Papel da técnica endoscópica no tratamento cirúrgico do papiloma invertido nasossinusal

O papiloma invertido nasossinusal é uma neoplasia benigna com potencial de malignização e elevados índices de recidiva pós-operatória. Existe muito debate na literatura a respeito da melhor via de acesso cirúrgico: externa ou endoscópica endonasal. OBJETIVO: Demonstrar a eficácia da via endoscópica endonasal no tratamento do papiloma invertido nasossinusal. FORMA DO ESTUDO: Clínico retrospectivo. CASUÍSTICA E MÉTODO: Revisão de prontuário dos pacientes operados por papiloma invertido no HC/FMUSP entre janeiro de 1994 e abril de 2004. RESULTADOS: Vinte e oito pacientes traziam todas as informações estudadas, havendo nove casos de recidiva pós-operatória (32,1%), sendo um caso operado via endoscópica e oito pela via externa. DISCUSSÃO: A classificação proposta por Krouse para estadiamento do papiloma invertido nasossinusal auxilia no planejamento cirúrgico e também permite padronização para comparação de resultados pós-operatórios. A via endoscópica endonasal apresentou menor índice de recidiva tumoral que a via externa ao se comparar casos com o mesmo estadiamento tumoral. CONCLUSÃO: O uso do endoscópio no intra-operatório é uma importante ferramenta para se obter sucesso no tratamento do papiloma invertido nasossinusal.

Avaliação por tomografia computadorizada do envolvimento loco-regional do carcinoma espinocelular de corda vocal

No período de 1992 a 1998, foram avaliados, retrospectivamente, exames de tomografia computadorizada e prontuários de 22 pacientes com carcinoma espinocelular de corda vocal. Avaliou-se a concordância entre observadores para todos os casos e a acurácia e concordância entre os métodos para os casos operados, utilizando-se o índice kappa. A concordância foi excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens tireóide, cricóide, extensão extralaríngea e estadiamento linfonodal; ótima para o envolvimento tumoral das cordas vocais, comissura posterior e espaço paraglótico; boa para o envolvimento tumoral da supraglote, subglote e estadiamento tumoral; regular para o envolvimento tumoral da comissura anterior e cartilagem aritenóide. A utilização simultânea da avaliação clínica e tomográfica para o estadiamento T obteve acurácia e concordância com achados patológicos de 89,47% e 84,9%, respectivamente, sendo superior à análise clínica isolada ou tomográfica. A acurácia e concordância patológica da tomografia computadorizada para o estadiamento N foi de 100%, sendo superior à avaliação clínica.

Avaliação por Doppler colorido do carcinoma da mama: correlação com dados clínicos e histopatológicos

OBJETIVO: Avaliar a capacidade da ultra-sonografia com Doppler colorido em caracterizar a vascularização de carcinomas sólidos da mama e em correlacionar padrões de vascularização com o tamanho, estádio e grau histológico destes tumores. MATERIAIS E MÉTODOS: Sessenta e seis carcinomas da mama foram estudados com Doppler colorido. As características morfológicas e fluxométricas foram avaliadas antes da biópsia e correlações com aspectos clínicos, histopatólogicos e estadiamento tumoral foram avaliadas estatisticamente. RESULTADOS: Cinqüenta e dois tumores (79%) apresentaram vasos penetrantes, 63 (95%) mostraram vasos periféricos, 33 (50%) tinham vasos centrais e em dois tumores (3%) não foi observada vascularização. O número médio de vasos nos tumores foi de 11,9 ± 7,7 e na mama contralateral foi de 1,7 ± 2,5. Nenhuma associação foi evidenciada com as características histológicas. A distribuição dos vasos foi diferente em dois grupos de tumores. Não houve diferença na velocidade diastólica, na resistência e no índice de pulsatilidade dos tumores e da mama contralateral. A velocidade sistólica nos tumores foi de 11,74 ± 0,96 e na mama contralateral foi de 9,45 ± 0,55. O número de vasos aumentou com a progressão do estadiamento dos tumores. CONCLUSÃO: O padrão vascular dos carcinomas da mama identificado pelo Doppler colorido deve ser considerado com potencial característica importante na avaliação pré-operatória destes tumores, em conjunto com outros fatores prognósticos como o tamanho tumoral e o estádio da doença.

O valor da fase sem contraste na tomografia computadorizada do abdome

OBJETIVO: Determinar o valor agregado da fase sem meio de contraste da tomografia computadorizada do abdome em pacientes sem diagnóstico determinado ou em estadiamento tumoral. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo e transversal em 100 pacientes consecutivos submetidos a tomografia computadorizada abdominal sem e com meio de contraste intravenoso. Dois examinadores avaliaram todos os exames, procurando estabelecer, através da fase com meio de contraste intravenoso (primeira análise) e posteriormente através da fase sem contraste (segunda análise), o diagnóstico principal e os secundários em função da indicação clínica do exame. Mediu-se a freqüência de mudança diagnóstica decorrente da análise combinada das fases pré- e pós-contraste intravenoso. Casos que tiveram mudança diagnóstica foram avaliados por especialistas clínicos para determinar se implicaria mudanças de conduta. RESULTADOS: Diagnósticos principal e secundário foram modificados em 1 e 18 casos, respectivamente (p = 1,000; p = 0,143). Os diagnósticos modificados foram: esteatose, definição de nódulo em adrenal, nefrolitíase, classificação de cistos renais e calcificação hepática. Nos casos em que a fase sem contraste modificou o diagnóstico, os especialistas mudaram sua conduta em 14/19 (73%) dos pacientes (p = 0,038). CONCLUSÃO: A fase sem contraste não modificou significativamente o diagnóstico principal ou secundário. Porém, as mudanças nos diagnósticos secundários influenciaram na conduta adotada pelos especialistas.

Quando a fase de equilíbrio pode ser suprimida nos exames de tomografia computadorizada de abdome?

OBJETIVO: Avaliar a necessidade de realização da fase de equilíbrio nos exames de tomografia computadorizada de abdome. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo, transversal e observacional, avaliando 219 exames consecutivos de tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso, realizados num período de três meses, com diversas indicações clínicas. Para cada exame foram emitidos dois pareceres, um avaliando o exame sem a fase de equilíbrio (primeira análise) e o outro avaliando todas as fases em conjunto (segunda análise). Ao final de cada avaliação, foi estabelecido se houve mudança nos diagnósticos principais e secundários, entre a primeira e a segunda análise. Foi utilizada a extensão do teste exato de Fisher para avaliar a modificação dos diagnósticos principais (p < 0,05 como significante). RESULTADOS: Entre os 219 casos avaliados, a supressão da fase de equilíbrio provocou alteração no diagnóstico principal em apenas um exame (0,46%; p > 0,999). Com relação aos diagnósticos secundários, cinco exames (2,3%) foram modificados. CONCLUSÃO: Para indicações clínicas como estadiamento tumoral, abdome agudo e pesquisa de coleção abdominal, a fase de equilíbrio não acrescenta contribuição diagnóstica expressiva, podendo ser suprimida dos protocolos de exame.

Câncer de vesícula biliar: experiência de 10 anos em um hospital de referência da Amazônia

OBJETIVO: Analisar os aspectos epidemiológicos-cirúrgicos dos pacientes com câncer de vesícula biliar (CAVB) atendidos em um Hospital Universitário de Belém/PA, no período de 1999-2009. MÉTODOS: estudo observacional, retrospectivo, descritivo-analítico de fonte secundária dos pacientes com diagnóstico de CAVB, no período de 1999-2009. Foram analisados 75 prontuários, sendo 34 pacientes estudados. As informações coletadas foram utilizadas para o estadiamento tumoral TNM do CAVB e para a caracterização clínico-cirúrgica da população estudada. RESULTADOS: 79% eram do sexo feminino, com média de idade de 66,2±11 anos e tempo de sintomatologia de 10,8±17,2 meses, não obtendo relação estatística com o estadio da doença. Dor no hipocôndrio direito, náuseas e icterícia predominaram como sinais/sintomas. A litíase biliar esteve presente em 91% dos casos, sendo positiva em 100% dos pacientes com estadios I/II. A sensibilidade ultrassonográfica para sugestionar o CAVB no pré-operatório foi 14,28%. A operação mais executada foi a colecistectomia simples, tendo como achado intra-operatório predominante, invasão hepática. O adenocarcinoma foi o tipo histológico preponderante, com destaque para os estadios III e IV. CONCLUSÃO: A série estudada apresentou alta incidência de litíase biliar, o adenocarcinoma com estadio avançado foi o mais prevalente. acarretando um pequeno índice de operações com intenção curativa, 30% dos pacientes operados, e uma taxa de mortalidade de 21%. A valorização dos sintomas e a investigação precoce por exames de imagem poderiam favorecer o tratamento, em fases iniciais do CAVB, proporcionando um melhor prognóstico para os pacientes operados.

Crescimento tumoral versus estadiamento no carcinoma epidermóide de língua e soalho da boca

OBJETIVO: Este estudo tem por objetivo avaliar a relação entre o tamanho do tumor, duração da sintomatologia e a evolução de pacientes com carcinoma epidermóide de língua e soalho bucal. MÉTODO: foram avaliados retrospectivamente 226 pacientes submetidos à ressecção de tumor primário de língua e/ou soalho da boca em combinação com esvaziamento cervical. Foi estimado o crescimento mensal do diâmetro tumoral médio (raiz quadrada da superfície/número de meses de evolução) e relacionado com a presença de metástases e recidiva local. A sobrevida livre de doença foi avaliada em relação ao tamanho do tumor e à duração dos sintomas. RESULTADOS: 16% dos tumores T1 e T2 e 11% dos tumores T3 e T4 apresentaram tempo de sintomatologia igual ou inferior a um mês. A mediana de crescimento do diâmetro tumoral foi de 0,81cm/mês. Não houve diferença no crescimento tumoral entre os pacientes pN+ ou pN0; 30 pacientes desenvolveram recidiva local, sendo 15 com crescimento tumoral menor do que 0,82cm/mês e 15 no grupo com crescimento ³ 0,82cm/mês. CONCLUSÕES: A taxa de crescimento tumoral não se relacionou com o intervalo livre de doença nos pacientes que apresentaram recidiva local. Os pacientes com tumores menos extensos e menor duração dos sintomas apresentaram maior sobrevida livre de doença. O tempo de sintomatologia e a estimativa de crescimento tumoral não apresentam valor prognóstico nos carcinomas epidermóides de língua e soalho oral.

Ressonância magnética no estadiamento dos tumores de colo uterino

O câncer de colo uterino é a maior causa de morte entre mulheres em todo o mundo, notadamente nos países em desenvolvimento. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia preconiza o estadiamento durante o ato operatório, porém nos casos mais avançados a abordagem terapêutica não é cirúrgica. Nestes casos, o estadiamento, em geral, é feito com o exame clínico ginecológico e exames básicos de imagem. Entretanto, essa forma de abordagem não expressa a real extensão da doença e não inclui importantes fatores prognósticos como volume tumoral, invasão estromal e acometimento linfonodal. A ressonância magnética está sendo cada vez mais utilizada para este fim, pois nos estádios iniciais seu desempenho pode ser comparado aos achados intra-operatórios e nos estádios avançados se mostra superior em relação à avaliação clínica. A ressonância magnética apresenta excelente resolução para diversas densidades das estruturas pélvicas, não utiliza radiação ionizante, é confortável, melhora o estadiamento, permite a detecção precoce de recidiva e a identificação de fatores prognósticos fidedignos que contribuem na decisão e predição dos resultados terapêuticos, com excelente custo-efetividade. Este artigo tem como objetivo revisar os aspectos da ressonância magnética mais importantes no estadiamento desta doença.

Contribuição da tomografia computadorizada no estadiamento do carcinoma de células escamosas da supraglote

OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivos avaliar a influência da tomografia computadorizada no estadiamento local da classificação TNM dos tumores da supraglote e avaliar a concordância interobservadores na detecção da extensão tumoral. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 39 pacientes com carcinoma de células escamosas da supraglote atendidos no Hospital Heliópolis entre 1988 e 1998. Os exames de tomografia computadorizada foram analisados por dois radiologistas individualmente. Para a avaliação da concordância interobservadores utilizou-se o índice kappa. RESULTADOS: A tomografia computadorizada foi determinante no estadiamento mais avançado em 38,5% dos casos, decorrente de extensão tumoral profunda não-identificada no exame clínico. CONCLUSÃO: A concordância interobservadores foi considerada ótima para as pregas vocais e subglote; boa para a supraglote, espaços paraglótico e pré-epiglótico, cartilagens cricóide e tireóide e para extensão tumoral extralaríngea; e regular para a base da língua.

Expressão imunohistoquímica do marcador tumoral CD34 e P27 como fator prognóstico em adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado após prostatectomia radical

OBJETIVO: Analisar a expressão imunoistoquímica do marcador CD34 e p27, como fator prognóstico em pacientes com neoplasia de próstata localizada. MÉTODOS: Análise de 100 casos de pacientes portadores de neoplasia prostática localizada submetida à cirurgia curativa. Realizou-se o preparo histológico habitual, seguido da reação imunoistoquímica para a detecção do acúmulo da proteína CD34 e p27 seguida de análise estatística. RESULTADOS: Na avaliação do marcador P27 e na correlação com as variáveis, observou-se diferença significativa no escore de Gleason com expressão positiva (P27 positivo) relacionada com PSA médio mais baixo (p=0,091), escore de Gleason mais baixo (p<0,0001) e menor área de tumor no CD34 (p=0,036). Correlacionando-se o marcador CD34 na área tumoral observou-se quanto menor o CD34 positivo menor é o valor do PSA (p<0,0001), e menor é o escore de Gleason (r=0,5726 ; p<0,0001) e quanto maior o CD34 positivo maior é o estadiamento (r=0,3305 ; p<0,0001) e a chance de recidiva (p=0,002). Os pacientes com estadiamento mais alto, também tinham maior área CD34 positivo (p<0,0001). CONCLUSÃO: Os marcadores P27 e CD34 estão associados com os eventos próprios ao câncer de próstata; contudo, apenas o CD34 foi capaz de determinar a possibilidade de recidiva bioquímica.

Reatividade linfonodal e densidade microvascular nas metástases cervicais de carcinoma epidermóide com tumor primário oculto

INTRODUÇÃO: A neoangiogênese e a resposta imunológica são mecanismos importantes no desenvolvimento das metástases. OBJETIVO: Avaliar a reatividade linfonodal e a densidade microvascular nas metástases cervicais de carcinoma epidermóide com tumor primário oculto, considerando a sua relação com outras variáveis histológicas e clínicas. TIPO DE ESTUDO: Série de casos, retrospectiva. CASUÍSTICA E MÉTODO: 19 pacientes submetidos a esvaziamento cervical entre 1983 e 2000. Os linfonodos foram reavaliados quanto ao tipo de reatividade, considerando a área cortical e paracortical. Nas metástases foi avaliado o grau de diferenciação, desmoplasia, necrose, e densidade microvascular (CD34). Foi estabelecida a relação entre as diferentes variáveis histológicas e clínicas, incluindo o estadiamento e a evolução dos pacientes. RESULTADOS: A densidade microvascular apresentou mediana de 91 vasos/mm2, variando de 28 a 145. A reatividade paracortical foi mais freqüente nos pacientes com menos de 55 anos (90% x 44%, p= 0,05). A sobrevida livre de doença foi de 52% em 3 anos, sendo similar entre os pacientes com maior ou menor densidade microvascular tumoral. CONCLUSÕES: A densidade microvascular nas metástases de tumor primário oculto apresenta grande variação individual. Não foi possível estabelecer relação entre a densidade microvascular e as variáveis clínicas e histológicas estudadas.

O papel do Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-alfa) no processo de erosão óssea presente no colesteatoma adquirido da orelha média

O colesteatoma adquirido da orelha média causa erosão óssea, com altas taxas de morbidade e mortalidade. O TNF-alfa (TNF-alfa) lambda uma das principais citocinas envolvidas neste processo. OBJETIVO: Avaliar o papel do TNF-alfa na reabsorsão óssea e a ação dele no colesteatoma. MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizado um levantamento e uma revisão crítica da literatura. RESULTADOS: Todos os autores estudados concordam com a importância do TNF-alfa no processo de reabsorção óssea presente no colesteatoma e com o grau de destruição observado. Diferentes trabalhos demonstraram que o TNF-alfa é capaz de provocar erosão óssea, através de diferentes vias de ação. Ele pode estimular a diferenciação e a maturação dos osteoclastos ou, ainda, agir na matriz óssea expondo-a à ação dos osteoclastos. Existe a possibilidade de inibir a ação do TNF-alfa, diminuindo seus efeitos e prevenindo a perda óssea em doenças como a artrite reumatóide. Não existe, entretanto, trabalhos específicos em colesteatoma. Não existe consenso sobre a sua localização. Estas diferenças, provavelmente, ocorrem devido à distribuição dos receptores. CONCLUSÃO: O TNF-alfa, presente no colesteatoma promove a reabsorsão óssea, juntamente com outras citocinas (RANKL e IL-1), estando relacionado com a presença de complicações.

Schwannoma vestibular: involução tumoral espontânea

A história natural dos schwannomas vestibulares ainda não está totalmente elucidada, mas sua maioria tende a apresentar crescimento lento, muitos permanecendo sem sintomas durante toda a vida do paciente. Cerca de 69% deste tipo de tumor diagnosticados não apresentam crescimento e, destes, 16% chegam a apresentar regressão tumoral. Considerando os tumores que apresentam crescimento, cerca de 70% crescem menos de 2 mm ao ano. O avanço nos métodos de diagnóstico por imagem, particularmente à ressonância magnética com contraste de gadolínio, permite o diagnóstico cada vez mais de lesões com sintomas mínimos e tamanhos menores. O tratamento de escolha para estes tumores ainda é a ressecção completa do tumor. As técnicas cirúrgicas apresentaram grande avanço nas últimas décadas, o que possibilitou diminuição da mortalidade. Assim, a cirurgia, que antes tinha como objetivo apenas a ressecção completa do tumor, agora visa também à preservação da audição e da função do nervo facial. Considerações finais: Considerando-se sua história natural, abre-se a possibilidade de uma conduta conservadora já que o ritmo de crescimento no primeiro ano após o diagnóstico prediz o comportamento do tumor nos próximos anos. A conduta conservadora não implica em repúdio à cirurgia, devendo ser utilizada em casos de aumento tumoral, piora dos sintomas ou desejo do paciente. Além disso, em relatos de literatura não há diferença estatisticamente significante entre os pacientes submetidos à cirurgia logo após o diagnóstico ou após conduta conservadora inicial, no que diz respeito às seqüelas pós-operatórias.

Avaliação de fatores demográficos e estadiamento clínico nos pacientes submetidos a resgate cirúrgico por carcinomas epidermóides de orofaringe

O tratamento clássico do carcinoma epidermóide das vias aéreas digestivas superiores (VADS) é a cirurgia, associada ou não à radioterapia pós-operatória. As recidivas loco-regionais constituem a principal falha no tratamento inicial e o diagnóstico precoce favorece a indicação de cirurgia de resgate. OBJETIVO: Análise descritiva dos dados demográficos e de estadiamento no resgate cirúrgico dos tumores de orofaringe. CASUÍSTICO E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 78 pacientes, submetidos à cirurgia em todos os casos e a radioterapia complementar em 37 destes. RESULTADOS: Predomínio do gênero masculino em 70 casos, com idade média de 54,2 anos e etnia branca em 54 pacientes. O pacientes foram estadiados em T3 e T4 em 38 casos. Dos 78 pacientes, 40 eram pescoço N0. Trinta e cinco pacientes desenvolveram recidiva loco-regional e à distância. Das recidivas loco-regionais, 17 deles foram submetidos ao resgate cirúrgico, sendo que 12 pacientes foram reestadiados na recidiva em T1; 2 em T2 e quanto ao N, 2 eram N2a e 2 eram N2b. A idade média dos pacientes submetidos ao resgate foi de 52,8 anos, com predomínio na etnia branca e gênero masculino. CONCLUSÃO: O resgate predominou em estádios I e II com controle da doença em 58,8%.

Análise de concordância entre informações referidas e observadas acerca do estadiamento pubertário entre escolares do sexo feminino

OBJETIVO: Objetivou-se testar a confiabilidade da informação referida acerca do grau de desenvolvimento mamário e dos pêlos pubianos, entre jovens do sexo feminino de diferentes níveis socioeconômicos. MATERIAL E MÉTODO: Foram estudadas 445 escolares matriculadas em três estabelecimentos de ensino da cidade de Ribeirão Preto, SP, Brasil. Após observação de fotos dos diferentes estádios de desenvolvimento, segundo padronização de Tanner, as participantes se autoclassificaram em relação aos mesmos. Essas informações foram comparadas com as obtidas por exame físico, realizado imediatamente após a autoclassificação. RESULTADOS: Os percentuais de concordância entre as informações referidas e observadas acerca do desenvolvimento mamário variaram entre 57,3% e 65,2%. Em relação aos pêlos pubianos, os valores oscilaram entre 65,4% e 73,5%. Quando considerados simultaneamente, os valores não ultrapassaram 50,0%. Percentuais elevados de concordância foram observados em estágios correspondentes a etapas críticas do desenvolvimento pubertário, tais como M2, M4 e P4. CONCLUSÕES: Evidencia-se a possibilidade de detecção de etapas significativas do desenvolvimento, como o início da puberdade, a ocorrência da menarca e a desaceleração do final do crescimento estatural. As baixas concordâncias verificadas na análise simultânea das duas variáveis pesquisadas apontam para a necessidade de se aperfeiçoarem metodologias capazes de substituir, com confiabilidade, o exame físico pela auto-avaliação do desenvolvimento pubertário, na realização de estudos de campo.