Quantificação de insuficiência protética mitral por diferentes métodos de avaliação pela ecocardiografia transesofágica

OBJETIVO: Avaliar os diferentes métodos de quantificação de insuficiência mitral (IM) ao ecocardiograma transesofágico (ETE) em pacientes com suspeita clínica de disfunção de prótese mitral. MÉTODOS: Foram estudados 15 pacientes, divididos em dois grupos, conforme a presença ou não de IM expressiva (grau importante) ao cateterismo cardíaco (Cate). A IM foi quantificada ao ETE pelos seguintes métodos, habitualmente empregados para IM de valvas nativas: avaliação subjetiva do jato regurgitante ao mapeamento de fluxo a cores, avaliação objetiva com base na área absoluta do jato regurgitante e na sua área relativa (área do jato/área do átrio esquerdo (AE)), e avaliação baseada na presença de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. RESULTADOS: A IM foi predominantemente de origem transprotética (14 pacientes) e de distribuição excêntrica (11 pacientes). Observou-se concordância estatisticamente significante (p<0,05) entre IM expressiva ao Cate (8 pacientes) e ao ETE pela avaliação subjetiva e presença de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. As avaliações pelas áreas absoluta (área de jato >7cm²) e relativa (área de jato >35% da área do AE) não mostraram concordância significante com o Cate, com nítida subestimação ao ETE pela área relativa. Houve, porém, concordância significante, quando considerado como IM expressiva, jato cuja área relativa foi >30% da área do AE. CONCLUSÃO: O ETE identificou adequadamente as IM protéticas angiograficamente expressivas, particularmente pelos métodos subjetivo e de fluxo sistólico reverso em veia pulmonar. É necessário cautela na utilização de critérios baseados na área do jato regurgitante, em virtude da subestimação da área na presença de jato excêntrico, freqüente em disfunção de prótese mitral.

Diagnóstico pela ecocardiografia transesofágica e evolução de 35 pacientes portadores de flail mitral valve

OBJETIVO: Descrever os achados ao ecocardiograma transesofágico e evolução clínica de portadores de flail mitral valve. MÉTODOS: No período de janeiro/93 a março/97, 1675 pacientes foram submetidos, em nossa instituição, a ecocardiograma transesofágico, sendo que em 35 casos foi feito o diagnóstico de flail mitral valve e, posteriormente, obtida sua evolução clínica. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou 12 a 87 anos (média 65±15) e 27 (77%) eram do sexo masculino. O folheto posterior foi o mais acometido (25 pacientes, 71%). O mecanismo do flail foi ruptura de cordoalha tendínea em todos os casos, exceto um, que apresentava importante alongamento e redundância de cordoalha. A etiologia foi prolapso e/ou degeneração mixomatosa em 15 pacientes, degenerativa em 9, isquêmica em 5, reumática em 4 e endocardite em 3. Regurgitação mitral de grau importante ocorreu em 25 (71%) pacientes e moderada em 10 (29%). O tempo médio de acompanhamento foi de 375±395 dias (1 a 1380). Foram submetidos a tratamento clínico 19 pacientes e a tratamento cirúrgico 16, sendo que em todos foi confirmado o diagnóstico transesofágico. O número total de óbitos (hospitalar e pós-hospitalar) foi alto (34%), tanto em pacientes submetidos a tratamento clínico quanto cirúrgico. Entre os sobreviventes, 17 estão em classe funcional (CF) I e 6 em CF II da NYHA. CONCLUSÃO: O diagnóstico de flail mitral valve ao ecocardiograma transesofágico é acurado, permitindo a definição de sua etiologia e mecanismo. A alta mortalidade à época do diagnóstico, provavelmente, se relaciona à gravidade da doença subjacente. Embora os pacientes não operados estejam evoluindo bem, a baixa CF observada nestes pacientes pode ser atribuída ao curto período de seguimento.

Textura de bioprótese mitral, função ventricular esquerda e formação de trombo: análise por ecocardiografia transesofágica e aplicação de bioescore

OBJETIVO: Diante da hipótese da participação do estresse mecânico como causa de disfunção de bioprótese mitral, decidimos avaliar a relação da preservação da textura dos folhetos da bioprótese mitral com a função ventricular esquerda, adicionalmente à eventual formação de trombo em átrio esquerdo nos pacientes com disfunção ventricular esquerda desde o implante da bioprótese mitral. MÉTODOS: Estudados 40 pacientes com bioprótese mitral por ecocardiograma transesofágico multiplanar, que foram divididos em dois grupos: com disfunção ventricular esquerda (FE=0,40±0.09) desde o implante da bioprótese (20 pacientes: idade 47,75±11,10 anos e tempo de cirurgia 5,3±2,6 anos) e com função ventricular esquerda normal (FE=0,73±0.06) desde o implante (20 pacientes: idade 49,75±13,59 anos e tempo de cirurgia 5,7±3 anos). A textura dos folhetos da bioprótese foi analisada através de um escore ecocardiográfico transesofágico (Bioescore FACIME): 1) fusão de folhetos (escore 1 a 3); 2) aposição de tecidos (escore 1 a 3); 3) cálcio em folhetos (escore 1 a 5); 4) integridade dos folhetos (escore 1 a 3); 5) mobilidade dos folhetos (escore 1 a 4) e 6) Espessura dos folhetos (escore 1 a 3). A presença de trombos em átrio esquerdo foi avaliada pela varredura multiplanar do átrio e apêndice atrial esquerdos no estudo transesofágico. RESULTADOS: Não houve diferença significativa na textura dos folhetos da bioprótese mitral entre os dois grupos, tanto para o escore total (8,7±2,4 vs 7,9±2,1, p=0,259), quanto para cada item analisado. Maior incidência de trombos encontrada em átrio e apêndice atrial esquerdos nos pacientes com disfunção ventricular (65% vs 20%, p=0,004). CONCLUSÃO: A disfunção ventricular esquerda não foi fator protetor da textura dos folhetos da bioprótese em posição mitral no período pós-operatório tardio. Os pacientes com disfunção ventricular esquerda apresentam um ambiente mais propício à formação de trombos em átrio esquerdo.

Ecocardiografia transesofágica intraoperatória na cardiomiopatia hipertrófica septal

Relatamos caso de paciente portador de cardiomiopatia hipertrófica septal submetido a correção cirúrgica em que o emprego da ecocardiografia transesofágica intraoperatória proporcionou o planejamento da abordagem cirúrgica e o reconhecimento imediato do resultado operatório.

Segurança da ecocardiografia transesofágica em adultos: estudo em um hospital multidisciplinar

FUNDAMENTO: A ecocardiografia transesofágica (ETE) é um exame semi-invasivo amplamente utilizado e seu uso associado a sedativos poderá influenciar a segurança do procedimento. OBJETIVO: analisar aspectos da segurança da ETE associada ao uso de midazolam (MZ) e flumazenil (FL) e a influência de variáveis clínicas na taxa de eventos. MÉTODO: estudo prospectivo com 137 pacientes que realizaram ETE com MZ associado à sedação moderada. Analisamos as seguintes ocorrências: complicações com anestesia tópica, ao uso do MZ e complicações relacionadas ao procedimento. Análises uni e multivariada foram usadas para testar a influência das variáveis clínicas: idade, sexo, acidente vascular cerebral (AVC), miocardiopatia (MP), duração do exame, insuficiência mitral (IM) e dose de MZ. RESULTADOS: todos pacientes (65±16 anos; 58% masculino) completaram o exame. As doses médias de MZ e FL foram de 4,3±1,9 mg e 0,28±0,2 mg, respectivamente. A duração do exame e a fração de ejeção (FE) média foram de 16.4±6.1 minutos e 60±9%, respectivamente. O evento mais comum foi a hipóxia leve (SO2<90%), em 11 pacientes; 3 pacientes (2%) apresentaram hipóxia transitória por obstrução da via aérea superior na passagem da sonda, enquanto 8 (5,8%) apresentaram hipóxia devido ao uso do MZ. Hipotensão transitória (PAS<90 mmHg) ocorreu em 1 paciente (0,7%). A análise multivariada mostrou que insuficiência mitral (IM) importante, MP (FE<45%) e altas doses do MZ (>5mg) tiveram associação com tais eventos (p<0,001). A FE no grupo com MP foi de 40%, ao passo que, no grupo com insuficiência mitral (IM), esse percentual foi de 44%, podendo ser este um fator associado a eventos clínicos neste último grupo. CONCLUSÃO: ETE com sedação tem baixas taxas de eventos. Não se observou eventos graves e não houve a necessidade de interrupção dos exames.

Experiência inicial no fechamento percutâneo da comunicação interatrial com a prótese de Amplatzer

OBJETIVO: Analisar a experiência inicial no fechamento percutâneo da comunicação interatrial ostium secundum (CIA OS) com a prótese de Amplatzer. MÉTODOS: Sete pacientes foram submetidos ao procedimento através da via venosa anterógrada, orientados pela ecocardiografia transesofágica (ETE) e sob anestesia geral. Uma criança era portadora de 2 CIA e de canal arterial (CA). As CIA medidas pelo ETE variaram de 8,7 a 20mm. Um ecocardiograma transtorácico foi realizado na manhã seguinte do procedimento. RESULTADOS: Oito próteses foram implantadas nos 7 pacientes com sucesso. Em um paciente, o CA foi ocluído na mesma sessão com mola de Gianturco, tendo surgido taquicardia supraventricular durante a oclusão de uma das CIA, controlada com adenosina. Todos receberam alta hospitalar na manhã seguinte, com oclusão total dos defeitos. CONCLUSÃO: O procedimento mostrou-se seguro, eficaz e versátil, podendo ser considerado como uma alternativa terapêutica inicial em pacientes selecionados com CIA OS.

Mixoma de átrio esquerdo: avaliação ecocardiográfica tridimensional

Mulher de 70 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, em acompanhamento ambulatorial por anemia crônica após cirurgia corretiva de angiodisplasia de jejuno proximal, apresentou imagem de mixoma em átrio esquerdo em exame ecocardiográfico transtorácico de rotina. Foi submetida a investigação ecocardiográfica transesofágica multiplanar e a estudo ecocardiográfico tridimensional. O ecocardiograma tridimensional propiciou melhor detalhamento anatômico da tumoração. A paciente foi submetida a exérese da massa, com confirmação anatomopatológica. O ecocardiograma tridimensional mostrou ser técnica que apresenta contribuição adicional à investigação diagnóstica das cardiopatias estruturais.

Achados ecocardiográficos em pacientes com suspeita diagnóstica de endocardite infecciosa

OBJETIVO: Avaliar os achados ecocardiográficos em pacientes com suspeita diagnóstica de endocardite infecciosa. MÉTODOS: Foram submetidos à investigação ecocardiográfica transtorácica e transesofágica 262 pacientes com suspeita diagnóstica de endocardite infecciosa. Analisadas imagens de vegetações, abscessos valvares e insuficiência periprotética aguda e avaliada a correlação com dados clínicos, laboratoriais, categoria diagnóstica e a evolução hospitalar. RESULTADOS: O diagnóstico de endocardite foi categorizado como definido em 127 (47,8%) episódios, possível em 81 (30,4%) e rejeitado em 58 (21,8%). Nos pacientes com o diagnóstico definido, foram identificadas 135 imagens de vegetações, 37 de abscesso e 6 de insuficiência periprotética. Vegetações foram mais freqüentes em pacientes com endocardite por estreptococos do grupo viridans e enterococos (p=0,02) e com duração dos sintomas < 10 dias (p= 0,001); abscesso mais freqüente em pacientes com duração dos sintomas < 10 dias (p= 0,001) e insuficiência periprotética associada à maior necessidade de tratamento cirúrgico (p=0,001). Nos pacientes com o diagnóstico possível de endocardite, foram identificadas 8 imagens ecocardiográficas consideradas compatíveis com vegetações e, nos pacientes com diagnóstico de endocardite rejeitado, não foram demonstradas vegetações, abscessos valvares e insuficiência periprotética. CONCLUSÃO: Nossos achados ecocardiográficos variaram de acordo com a categoria diagnóstica. A contribuição tanto para o diagnóstico quanto para a avaliação prognóstica deve levar em consideração a probabilidade pré-teste do diagnóstico de endocardite infecciosa.

Efetividade clínica e segurança do tratamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum, com a prótese Amplatzer®

OBJETIVOS: Analisar a eficácia clínica e segurança da prótese Amplatzer® na oclusão percutânea da comunicação interatrial tipo ostium secundum. MÉTODOS: Foram submetidos ao procedimento orientados pela ecocardiografia transesofágica (ETE) e sob anestesia geral 49 pacientes e acompanhados clinicamente por um período de 12 meses. RESULTADOS: O defeito apresentou-se como orifício único em 91,8% dos casos. As médias dos diâmetros longitudinal e transverso corresponderam a 14,3 ± 5,0 mm e 14,4 ± 4,9 mm. A média dos diâmetros estirados foi de 19,3 ± 5,1 mm e das próteses de 20,3 ± 4,9 mm. Houve sucesso técnico em 97,9% dos casos. Observou-se fluxo residual imediato em 54,1% sendo 45,8% mínimos ou pequenos e 8,3% moderados caindo para 25% após 24h (p = 0,0002). Ao final de 13,1 ± 1,3 meses a incidência do fluxo residual global reduziu-se para 14,6% sendo apenas 4,1% moderados. Houve significante redução do diâmetro diastólico do ventrículo direito nas diversas fases do seguimento clínico (p < 0,001). CONCLUSÃO: O procedimento com a prótese Amplatzer® mostrou-se eficaz e seguro constituindo-se numa opção para o tratamento da comunicação interatrial tipo ostium secundum em casos selecionados.

Efetividade da prótese de Amplatzer™ para fechamento percutâneo do defeito do septo interatrial tipo Ostium Secundum

OBJETIVO: Avaliar a efetividade da prótese de Amplatzer® para tratamento de comunicação interatrial tipo ostium secundum (CIA OS). MÉTODOS: Estudo de coorte histórica entre novembro de 1998 e setembro de 2005, em que foram realizados 101 procedimentos para oclusão percutânea de CIA OS em nossa instituição. Os procedimentos foram efetuados no laboratório de hemodinâmica, sob anestesia geral e com monitorização por ecocardiografia transesofágica (ETE). Os pacientes foram acompanhados clinicamente e com ecocardiografia em 30 dias, seis meses e depois anualmente. O resultados são apresentados em média, desvio padrão e porcentual, e a sobrevida livre de eventos foi estimada pela curva de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Dos 101 pacientes, 60 (59,4%) eram mulheres. As médias para idade, peso, altura, índice de massa corporal e superfície corporal foram, respectivamente, de 24,3 + 18,31 anos, 51,88 + 23,76 kg, 140,59 + 39,3 cm, 23,18 + 18,9 kg/m², e 1,24 + 0,21 m². A prevalência de aneurisma do septo interatrial foi de 4,95%, e 98 casos eram de defeito único. O diâmetro das CIAs foi de 21,47 + 6,96 mm pela angiografia e de 21,22 + 7,93 mm pela ETE. As próteses implantadas mediam 23,92 + 7,25 mm, variando de 9 mm a 40 mm. O tempo de procedimento foi de 90,47 + 26,67 minutos e a média de internação hospitalar, de 2,51 + 0,62 dias. Os seguimentos clínico e ecocardiográfico ocorreram com 12,81 + 8,41 meses e todas as próteses estavam bem ancoradas e sem shunt residual. O sucesso do procedimento foi de 93% (94/101). Em cinco casos não se conseguiu liberação adequada do dispositivo e dois pacientes apresentaram CIA residual. Não foram registradas complicações maiores. CONCLUSÃO: A prótese de Amplatzer® mostrou-se efetiva para o tratamento percutâneo de CIA OS.

Reserva de fluxo coronariano na anemia falciforme

FUNDAMENTO: Pacientes com anemia falciforme (FAL) apresentam freqüentemente episódios de dor precordial, possuem alterações eletrocardiográficas em repouso e exibem alterações da estrutura e das funções cardíacas. OBJETIVO: Avaliar o efeito dos episódios repetitivos de vaso-oclusão sobre a microcirculação coronariana. MÉTODOS: Pacientes estáveis com FAL (n = 10, cinco mulheres, 24,4 + 5,4 anos) foram submetidos a medida das velocidades de fluxo coronariano e da reserva de fluxo coronariano (RFC) na artéria coronária descendente anterior por meio de ecocardiografia transesofágica em estado basal e após hiperemia máxima, obtida com adenosina intravenosa. Esses pacientes foram comparados a pacientes com traço falciforme (TRA, n = 10, cinco mulheres, 27,7 + 3,2 anos), anemia ferropriva (FER, n = 8, oito mulheres, 26,6 + 5,2 anos) e grupo controle (NOR, n = 10, cinco mulheres, 26,3 + 6,3 anos). RESULTADOS: O grupo FAL apresentou aumento das velocidades de fluxo coronariano diastólico (p < 0,01) em estado basal e durante hiperemia máxima (67,3 + 14,0 cm/s e 198,2 + 37,9 cm/s, respectivamente), quando comparado aos três outros grupos (TRA, 34,4 + 11,9 cm/s e 114,7 + 36,4 cm/s; FER, 42,4 + 10,4 cm/s e 141,0 + 18,7 cm/s e NOR, 38,1 + 10,0 cm/s e 126,8 + 24,6 cm/s). Entretanto, a RFC foi normal no grupo FAL (3,0 + 0,7) e comparável (p = 0,70) aos demais grupos (TRA, 3,4 + 0,8; FER, 3,5 + 1,2 e NOR, 3,4 + 0,8). CONCLUSÃO: Apesar de maiores velocidades de fluxo coronariano já em estado basal e também durante hiperemia máxima, a RFC é normal na FAL, o que sugere integridade da microcirculação coronariana. Os episódios de vaso-oclusão não são responsáveis pelos achados cardiológicos da doença.

Trombose aguda de prótese mecânica mitral tratada efetivamente com trombólise

Mulher com 61 anos de idade, portadora há 11 anos de prótese mecânica, foi internada com dispnéia súbita, palidez e fibrilação atrial. A avaliação diagnóstica incluiu ecocardiografia transesofágica, que demonstrou restrição importante da mobilidade de um dos folhetos da prótese mitral e imobilidade do outro, juntamente com imagem de espessamento compatível com trombo aderido à valva. Foi feito o diagnóstico de trombose de prótese mecânica mitral e instituída terapia trombolítica (rtPA) com sucesso. A paciente está em acompanhamento há mais de um ano, com evolução satisfatória.

Trombo em trânsito no interior do átrio direito: relato de caso e revisão da literatura

Trombos móveis no átrio direito são raros e associados a altas taxas de embolia pulmonar e de mortalidade. Neste relato é apresentado um caso de trombo em trânsito nas câmaras direitas, com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar, diagnosticado por ecocardiografia transesofágica, com boa evolução após anticoagulação. São também discutidas suas formas de apresentação, tratamento e evolução.