Experiência da atenção integral à saúde individual e familiar com enfoque na responsabilização, vínculo médico-paciente, ética e profissionalismo no Currículo Médico Integrado

INTRODUÇÃO: Visando atualizar suas práticas pedagógicas, atender as exigências da comunidade, da reestruturação do sistema de saúde e os avanços tecnológicos, a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas implementou uma grande reforma curricular para alunos ingressantes de 2001. OBJETIVO: Descrever uma experiência de ensino voltada à integração dos conhecimentos para atenção aos indivíduos nas diversas fases da vida, dentro da realidade de assistência primária à saúde, com ênfase no conhecimento, nas habilidades clínicas, na responsabilização e nas atitudes humanísticas e éticas. MÉTODOS: No novo currículo, a integração intra, inter e transdisciplinar foi estruturada em módulos interdepartamentais, inserção progressiva das disciplinas clínicas, contato mais cedo e progressivo do aluno com a sistema de saúde, preservando módulos integradores horizontais e verticais. A iniciação da prática clínica em Centros de Saúde tem, no quarto ano, 432 horas destinada a atendimentos clínico-ambulatoriais de assistência à criança, à mulher, ao adulto e ao idoso num contexto de saúde da família. A supervisão é realizada por professores, médicos assistentes da Faculdade e tutores selecionados entre os profissionais da rede primária de saúde. O Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde Pró-Saúde facilitou a inserção e a parceria do curso de medicina com as UBS. O conteúdo teórico é integrado em seminários ministrados em dois períodos semanais e avaliado por meio de provas teóricas (conhecimento cognitivo). As habilidades e competências nas atividades clínicas são avaliadas por meio de discussões teórico-práticas quinzenais ao longo do estágio, avaliações clínicas estruturadas de atendimentos à criança, mulher e adulto, além da composição de portfólio com planilha de atendimentos totais, casos selecionados para revisão e auto-crítica de aprendizado. RESULTADOS: O módulo foi avaliado na forma de fóruns semestrais de discussão, com participação de discentes, docentes, tutores e gestores. Os grupos foram unânimes em considerar plenamente atingidos os objetivos de responsabilização, vínculo e ética, e parcialmente atingida a integração dos conteúdos teórico-práticos e trabalho em equipe. CONCLUSÃO: O currículo integrado propiciou uma visão clínica abrangente da família. Permitiu que o estudante se responsabilizasse e criasse vínculo com o paciente, entendendo a resolutividade e demandas da atenção básica à saúde por meio de sua vivência.

Saúde Bucal no Âmbito Escolar e Familiar: da Autonomia à Transformação Social

RESUMO A promoção de saúde requer um trabalho com abordagens preventivas, educacionais, curativas e de controle da saúde pelo próprio indivíduo, sendo a motivação e a transformação social por meio da conscientização as únicas propostas viáveis para a diminuição das doenças bucais. O objetivo deste programa foi promover a saúde de forma ampla, atingindo vários atores sociais, e trabalhar a autonomia e a modificação de hábitos essenciais para alterações no fenômeno saúde-doença. Foi desenvolvido na rede pública de ensino do município de Patos (PB), com a participação de três eixos – a família, os educadores e as crianças –, tendo como ações as práticas de promoção e educação em saúde, análise do nível de conhecimento em saúde bucal, realização de tratamento restaurador atraumático, além de cursos de capacitação em saúde bucal para educadores e agentes comunitários de saúde. O projeto teve aceitação por todos os eixos assistidos e alcançou como resultado a melhoria nos níveis de saúde bucal e a criação de agentes multiplicadores de saúde, contribuindo para o desenvolvimento da autonomia e integralidade em saúde.

Diagnóstico e manejo do câncer gástrico familiar

Embora a neoplasia gástrica maligna constitua-se numa das principais causas de mortalidade por câncer, as bases moleculares desta enfermidade permanecem ainda pouco compreendidas. Recentemente, a identificação de lesões gástricas difusas ocorrendo em famílias com padrão de transmissão tipicamente mendeliano, resultou no achado de um evento molecular único: mutações no gene da caderina-E. Esta entidade foi denominada câncer gástrico hereditário. Apesar de rara, a sua identificação deve ser suspeitada na prática clínica, já que é possível detectar-se casos precoces de câncer nestas famílias em alto risco. Como a análise mutacional do gene da caderina-E só é realizada em pouquíssimos centros no mundo, é importante tentar identificar estas famílias por meio de critérios de fácil acesso para qualquer profissional de saúde. Este trabalho comenta os critérios sugeridos pelo International Gastric Cancer Linkage Consortium (IGCLC), propostos em 1999, além de tentar estabelecer algumas diretrizes para o rastreamento das pessoas em risco.

Recorrência em pacientes portadores de melanoma cutâneo submetidos a biópsia de linfonodo sentinela: seguimento mediano de 37 meses

OBJETIVO: A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) representa um avanço na cirurgia oncológica para o microestadiamento do melanoma. Apresentamos nossa experiência dando ênfase para a recorrência. MÉTODO: A BLS foi realizada em 133 pacientes portadores de melanoma cutâneo localizado envolvendo linfocintilografia, mapeamento linfático e detecção gama intra-operatórios em todos os pacientes. O exame histopatológico foi realizado por HE e imunohistoquímica (IHC). RESULTADOS: Encontrou-se LS em 128 pacientes (96,2%). Micrometástase foi diagnosticada em 20 pacientes (15,6%). Houve nove recorrências, sendo quatro no grupo com LS negativo (108 pacientes). Neste grupo, houve uma recorrência sistêmica e três (2,8%) na região linfática de drenagem (falso negativo). No grupo com LS positivo (20 pacientes) ocorreram cinco recorrências. Houve diferença significativa de recorrência entre os grupos, tendo sido menor no grupo LS negativo (p=0,0048). Através de análise de regressão logística univariada a ulceração (p=0,029) e a positividade do LS (p=0,003) apresentaram significância estatística como fatores de risco. Porém, apenas a positividade do LS manteve singificância na análise multivariada (p=0,024). O seguimento mediano foi de 37 meses. CONCLUSÕES: Pacientes com LS positivo apresentam recorrência significativamente maior que pacientes com LS negativo. O índice de falso negativo foi de 2,8% e os pacientes não apresentaram seqüelas o que permite considerar a BLS como procedimento seguro para o microestadiamento do melanoma cutâneo.

Impacto prognóstico da recorrência local em pacientes com câncer inicial de mama submetidas a tratamento conservador

OBJETIVO: investigar o impacto da recorrência local no prognóstico de pacientes com câncer de mama em estágio inicial tratado com cirurgia conservadora. MÉTODO: foi realizado estudo de coorte retrospectivo incluindo 192 pacientes com câncer de mama em estágio inicial submetidas a tratamento conservador. Utilizando critérios clínicos e patológicos (tempo para recorrência, local da recorrência e tipo histológico) classificamos as pacientes em três grupos. O grupo de recorrência local verdadeira (RLV), o grupo de novo tumor primário (NP) e o grupo livre de recorrência local (LRL). Foi comparada a evolução entre os diferentes grupos. RESULTADOS: menor idade e uma maior proporção de pacientes na pré-menopausa foram observas no grupo NP. A presença de RLV foi o mais importante fator prognóstico sendo que 40% das pacientes deste grupo desenvolveram doença metastática sincrônica à recorrência local. Doença metastática ocorreu em 28,5% e 4,7% nos grupos NP e LRL, respectivamente (p< 0,0001). A taxa de sobrevida global em cinco anos foi de 75% no grupo RLV, 100% no grupo NP e 98,2% no grupo LRL (p< 0,0001). Tipo histológico, margens cirúrgicas, metástase em linfonodos axilares e expressão de receptores hormonais não foram preditores de recorrência local. Pacientes que não foram submetidas a hormonioterapia adjuvante e a idade foram os mais importantes fatores preditores de recorrência local. CONCLUSÃO: recorrência local verdadeira é um fator prognóstico em pacientes com câncer de mama inicial tratado com cirurgia conservadora. A idade é o mais importante fator na recorrência local neste grupo de pacientes. O alto risco recorrência local nestas pacientes é um fator limitante da cirurgia conservadora.

História familiar em segundo grau como fator de risco para câncer de mama

Objetivos: investigar a associação entre história familiar de câncer de mama em segundo grau e o risco de apresentar a doença. Métodos: estudo de caso-controle com casos incidentes. Foram avaliados 66 casos e 198 controles selecionados entre mulheres que realizaram mamografia em Serviço Privado de Radiodiagnóstico no período de janeiro de 94 a julho de 97. Casos e controles foram pareados quanto idade, idade da menarca, da primeira gestação e da menopausa, paridade, uso de anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal. Resultados: não houve diferença significativa entre casos e controles em relação a outros fatores de risco que não história familiar em segundo grau. As pacientes com câncer de mama apresentaram maior chance de ter história familiar em segundo grau comparadas aos controles (RC=2,77; IC 95%, 1,03-7,38; p=0,039). Conclusões: a neoplasia maligna de mama está associada à presença de história familiar em segundo grau para essa doença.

Prevalência de cândida na flora vaginal de mulheres atendidas num serviço de planejamento familiar

RESUMO Objetivo: avaliar a prevalência de Candida sp. e a distribuição de suas espécies na flora vaginal de mulheres numa clínica de planejamento familiar. Método: estudo transversal no qual se avaliaram prospectivamente 72 mulheres não-grávidas, com ou sem queixas específicas, sendo coletadas amostras de secreção vaginal para cultura de leveduras, efetuada a medição do pH vaginal e anotados dados de achados do exame ginecológico. Resultados: leveduras pertencentes ao gênero Candida foram encontradas em 18 casos (25%). A C. albicans foi a espécie mais prevalente (77,8%) e conseqüentemente 22,2% foram não-albicans. Entre as não-albicans a espécie mais prevalente foi a C. glabrata (16,7%) seguida pela C. parapsilosis (5,6%). Prurido e ardor foram os únicos sintomas relacionados significativamente com a presença de cândida. Foi observado que a C. glabrata, ao contrário da C. albicans, não causa corrimento clinicamente verificável ao exame ginecológico. Não foram verificadas associações de alguns fatores predisponentes (idade, escolaridade e uso de contraceptivos) com a presença ou não de cândida. Conclusões: nossos resultados sugerem: a) uma alta prevalência de Candida sp. entre as mulheres (25%); b) que as espécies não-albicans desempenham um papel importante no meio vaginal; c) que prurido e ardor são os sintomas mais comuns na presença de cândida e d) que a C. glabrata não costuma causar corrimento vaginal ao exame ginecológico. Finalmente, é importante observar que nossos resultados são consistentes com o que a literatura internacional tem mostrado nos últimos anos.

Recorrência da Crise Convulsiva após Terapia Anticonvulsivante com Sulfato de Magnésio em Pacientes com Eclâmpsia

Objetivos: determinar a freqüência de recorrência das crises convulsivas após tratamento com sulfato de magnésio, avaliando o tratamento adotado e o prognóstico materno. Casuística e Métodos: analisaram-se todos os casos de eclâmpsia atendidos no IMIP entre janeiro de 1995 e junho de 1998. Sulfato de magnésio e oxigenoterapia foram administrados para todas as pacientes, interrompendo-se a gravidez após estabilização do quadro clínico. Determinou-se a freqüência de complicações maternas de acordo com a presença ou não de recorrência da crise convulsiva, utilizando-se o teste chi² de associação, a um nível de significância de 5%. Resultados: doze pacientes apresentaram recorrência da eclâmpsia após sulfato de magnésio (10%), repetindo-se então metade da dose de ataque. Em 4 destas verificou-se nova recorrência, administrando-se então diazepam endovenoso. Depois do diazepam, uma paciente ainda teve crises repetidas, sendo então realizada infusão de fenitoína e, posteriormente, indução do coma barbitúrico (tionembutal). Essa paciente foi submetida a tomografia computadorizada, constatando-se hemorragia intracraniana. As complicações maternas foram significativamente mais freqüentes no grupo com recorrência: coma (16,7% versus 0,9%), acidose (50% versus 2,9%), edema agudo de pulmão (16,7% versus 2,9%), hemorragia cerebral (16,7% versus 0%) e insuficiência renal aguda (16,7% versus 1,9%). Ocorreram 3 casos de morte materna no grupo com recorrência (25%) e 2 no grupo sem recorrência (1,9%). Conclusões: a recorrência da crise convulsiva é pouco freqüente após uso do sulfato de magnésio (10%), porém associa-se a aumento da morbimortalidade materna, requerendo acompanhamento em UTI e realização de tomografia para exclusão de hemorragia cerebral.

Hipertrigliceridemia familiar grave durante a gestação

A presença de hipertrigliceridemia grave durante a gravidez é rara, mas comporta grande possibilidade de desenvolver complicações, como a pancreatite aguda, que coloca em risco a mãe e o feto. Apresentamos o relato da evolução da gestação de uma paciente portadora de hipertrigliceridemia grave que havia apresentado pancreatite aguda dois meses antes da fecundação. Foi tratada durante o pré-natal com dieta e 3,0 g de ácidos graxos de cadeia ômega-3 (ácidos eicosapentaenóico 14% e docosahexaenóico 11,13%). Os níveis de triglicerídeos foram mantidos abaixo de 800 mg/dl, sendo este limite considerado seguro para evitar o desenvolvimento de pancreatite aguda. A gestação evoluiu, sem intercorrências, para parto vaginal, a termo. O recém-nato não apresentou alterações morfológicas ao nascimento. Concluímos que, nesta paciente grávida e portadora de hipertrigliceridemia grave, uma dieta adequada e o emprego de ácidos graxos de cadeia ômega-3 foram eficazes em prevenir a pancreatite aguda. Esta abordagem terapêutica pode ser uma alternativa para as gestantes portadoras de hipertrigliceridemia familiar.

Detecção de Doenças Sexualmente Transmissíveis em Clínica de Planejamento Familiar da Rede Pública no Brasil

Objetivo: analisar a prevalência da gonorréia, infecção por clamídia, sífilis e infecção por HIV entre as mulheres de uma clínica de planejamento familiar em função da presença de sintomas de DST e de comportamentos de risco. Métodos: mulheres com as idades entre 18 e 30 anos que freqüentavam os serviços de uma clínica de planejamento familiar da rede pública no Brasil foram testadas para a gonorréia e infecção por clamídia, com o uso do teste de amplificação do DNA na urina, para a sífilis e a infecção por HIV por meio de exames de sangue. Foram feitas a todas as participantes perguntas sobre comportamento de demanda de serviços de saúde, a presença de sintomas de DST e comportamentos de risco para as doenças sexualmente transmissíveis. Resultados: a infecção por clamídia foi encontrada em 11,4%, a sífilis em 2%, a gonorréia em 0,5% e a infecção por HIV em 3%. Aproximadamente 60% das mulheres que estavam infectadas por clamídia não apresentavam sintomas. Mulheres que nunca usavam preservativos apresentaram um risco de DST muito mais alto do que aquelas que sempre ou na maioria das vezes usavam preservativos. Houve tendência para as mulheres que nunca haviam feito uso de qualquer método anticoncepcional de apresentar risco mais alto para as DST do que as mulheres que usavam um método anticoncepcional (p=0,09). Muito poucas mulheres reportaram problemas com o uso de álcool ou de drogas ilegais, mas entre aquelas que reportaram tal uso, o risco de DST foi muito alto, particularmente para o uso de maconha. Conclusões: os achados mais significativos foram as altas taxas de doenças numa população de mulheres que reportaram de modo geral comportamentos de baixo risco de saúde. Com base nos nossos achados é essencial que se ofereça o rastreamento de DST/HIV a todas as mulheres com menos de 30 anos que visitam uma clínica de planejamento familiar. Se não se fizer esse rastreamento mais da metade das mulheres infectadas não serão identificadas ou tratadas. Considerando-se a alta sensibilidade e especificidade da nova tecnologia disponível para o rastreamento da infecção por clamídia, gonorréia e infecção por HIV, e a facilidade de se coletarem espécimes de urina para o diagnóstico, mais esforços devem ser dirigidos para a vigilância das populações de risco, para que a prática clínica corrente possa refletir o risco verdadeiro das populações servidas.

Influência da preservação de pele em cirurgia conservadora por câncer de mama sobre as taxas de recorrência local e a distância

OBJETIVO: avaliar a taxa de recorrência local, regional e a distância de nova técnica cirúrgica para tratamento conservador do câncer de mama de estádio inicial. A técnica é baseada na ressecção segmentar com dissecção axilar e preservação de pele por incisão periareolar única. MÉTODOS: cento e dezenove pacientes com câncer de mama de estádio I e II foram incluídas neste estudo. O grupo estudo foi constituído por 57 pacientes que se submeteram à cirurgia pela técnica proposta e 62 pacientes submetidas a quadrantectomia clássica constituíram o grupo controle. A radioterapia pós-operatória e o boost foram realizados em ambos os grupos. A média de seguimento foi de 50,1 meses para o grupo estudo e 51,2 para o grupo controle. As taxas de recidiva, sobrevida global e sobrevida livre de doença foram analisadas e comparadas entre os dois grupos. RESULTADOS: a taxa de recidiva local no período foi de 3,5% para o grupo estudo e 4,8% para o grupo controle. Não houve diferença significativa entre os grupos nas taxas de sobrevida livre de doença e sobrevida global. CONCLUSÕES: a técnica de ressecção segmentar com dissecção axilar por incisão única periareolar, preservando pele, não mostrou diferença, em relação à quadrantectomia clássica, nas taxas de recidiva, sobrevida global e sobrevida livre de doença.

Infecção por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em mulheres atendidas em serviço de planejamento familiar

OBJETIVO: estudar a prevalência de infecções por Chlamydia trachomatis (CT) e Neisseria gonorrhoeae (NG) entre mulheres adolescentes e jovens em ambulatório de planejamento familiar. MÉTODOS: um total de 230 mulheres com idade menor ou igual a 24 anos e antecedente de até quatro parceiros sexuais foram acompanhadas por até 48 meses, com coletas de urina para pesquisa de CT e NG pelo método da reação em cadeia da polimerase nos meses 1, 12, 24, 36 e 48. As variáveis estudadas foram faixa etária, escolaridade, estado marital, número de gestações, abortos e filhos vivos, idade de início da vida sexual, uso anterior e atual de condom, uso anterior de dispositivo intrauterino, número de parceiros nos últimos seis meses e tempo de seguimento. Realizou-se análise bivariada das variáveis segundo os testes positivos para CT e NG e análise múltipla por regressão logística. RESULTADOS: a frequência de infecções por CT foi de 13,5% e por NG de 3%, duas mulheres apresentaram ambos os testes positivos. O antecedente de uso de dispositivo intrauterino foi associado aos testes positivos para NG. CONCLUSÕES: as prevalências de infecção por CT e NG foram altas na faixa etária estudada e o rastreamento de mulheres jovens deve ser considerado em nossos serviços para controle da disseminação e prevenção de sequelas das doenças sexualmente transmissíveis.

Lipodistrofia parcial familiar do tipo Dunnigan: atenção ao diagnóstico precoce

A lipodistrofia parcial familiar tipo Dunnigan é uma doença autossômica dominante rara. Em sua forma clássica, é resultante de uma mutação missense heterozigótica no gene LMNA, que codifica a proteína nuclear denominada lâmina tipo A/C. Caracteriza-se pelo desaparecimento progressivo do tecido adiposo subcutâneo nos membros, região glútea, abdome e tronco, que se inicia na puberdade, acompanhado de acúmulo de gordura em outras áreas, como a face, queixo, grandes lábios e região intra-abdominal, conferindo o aspecto de hipertrofia muscular e simulando o fenótipo de síndrome de Cushing. Mulheres afetadas são particularmente predispostas à resistência à insulina e suas complicações, incluindo sinais da síndrome dos ovários policísticos. Com o objetivo de alertar para o diagnóstico precoce, que possibilita a adoção de medidas que minimizam os graves distúrbios metabólicos vinculados à desordem, relatamos o caso de uma paciente em que a investigação foi realizada somente ao final da quinta década de vida. A aparente hipertrofia muscular e o acentuado depósito de gordura nos grandes lábios possibilitam aos médicos ginecologistas a suspeita diagnóstica.