Farmacocinética das estatinas

As estatinas são agentes hipolipemiantes que exercem os seus efeitos através da inibição da HMG-CoA redutase, enzima fundamental na síntese do colesterol, levando a uma redução do colesterol tecidual e um conseqüente aumento na expressão dos receptores de LDL. Existem consideráveis diferenças entre as estatinas, no que tange às propriedades farmacocinéticas, bem como ao coeficiente de hidrofilicidade, via hepática de metabolização (especialmente, do citocromo P450 e isoenzimas), meia-vida plasmática e eficácia na redução lipídica. As estatinas também podem diferir na capacidade de interação com outras drogas que utilizam a mesma via de metabolização. Recentemente, muitos efeitos pleiotrópicos têm sido relatados com estas drogas, bem como propriedades antiinflamatórias, melhora na função endotelial e benefícios na hemostasia.

Farmacologia da niacina ou ácido nicotínico

Niacina ou ácido nicotínico é uma vitamina solúvel com propriedades hipolipemiantes. Niacina reduz triglicérides (20% - 50%), LDL (5% - 25%), e aumenta HDL (15% - 35%). O estudo Coronary Drug Project mostrou que o uso de niacina foi associado com redução de eventos coronários e mortalidade total, e mais recentemente, foi demonstrado que niacina combinada com outras drogas hipolipemiantes pode atenuar a progressão da aterosclerose coronária. A niacina parece reduzir a mobilização de ácidos graxos livres dos adipócitos, agindo em receptores específicos, diminuindo a formação de lipoproteínas ricas em triglicérides pelo fígado. Existem duas formas de niacina, uma de absorção rápida (cristalina), mais comumente associada com flushing, e outra de liberação extendida, recentemente referida como de melhor tolerabilidade. O uso de niacina pode associar-se com dispepsia, aumento dos níveis plasmáticos de enzimas hepáticas e também com modestas elevações na glicose e ácido úrico, ao menos na utilização de doses até 2g / dia da forma de liberação prolongada.

Resposta cronotrópica ao teste cardiopulmonar após o uso de cimetidina

OBJETIVO: Testar a hipótese, por meio de ensaio clínico randomizado, de que a administração de cimetidina altera a resposta cronotrópica ao exercício. MÉTODOS: Foram selecionados 24 indivíduos saudáveis, com idade entre 20 e 68 anos, não-atletas, os quais concordaram em ser submetidos a testes cardiopulmonares, após uso de placebo e de cimetidina, 400 mg, duas vezes ao dia, durante uma semana. Os testes foram realizados em esteira rolante, com protocolo de rampa com análises diretas dos gases expirados. Foi avaliada freqüência cardíaca máxima atingida, além da freqüência cardíaca de repouso e do limiar anaeróbico. RESULTADOS: Os indivíduos estudados foram igualmente distribuídos por sexo, com idade média (± desvio padrão) de 43 ±11 anos. Os exames com placebo e com cimetidina tiveram igual duração (578±90 seg vs 603±131 seg) e igual VO2 pico (35±8 ml/kg.min vs 35±8 ml/kg.min). A administração de cimetidina não apresentou efeito significativo na freqüência cardíaca de repouso (75±10 vs 74±8 bpm), no pico do esforço (176±12 vs 176±11 bpm) e, da mesma forma, também não houve diferença entre as variações das freqüências cardíacas (pico - repouso), nos dois estudos (101±14 vs 101±13 bpm). CONCLUSÃO: A administração de cimetidina por sete dias não altera a resposta cronotrópica ao exercício.

Análise de marcadores de estabilização da placa aterosclerótica após evento coronariano agudo

OBJETIVO: Avaliar o tempo para a estabilização da placa aterosclerótica nas síndromes coronarianas agudas (SCA) utilizando-se marcadores inflamatórios. MÉTODOS: Estudo prospectivo, quarenta pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST versus quarenta indivíduos sem doença coronariana. Proteína C-reativa (PCR), fibrinogênio, fator VIIIc, interleucina-6 e TNF (fator de necrose tumoral)-alfa foram coletados na internação, na alta hospitalar e após três e seis meses. RESULTADOS: Comparada ao controle, a PCR foi significativamente maior na internação e na alta, mas não após três e seis meses. Os níveis de fibrinogênio não apresentaram variações, exceto aos seis meses, quando foi significativamente menor que o controle. O fator VIIIc não diferiu do controle na internação, mas foi significativamente maior na alta, e sem diferenças aos três e seis meses. A IL-6 foi significativamente maior que o controle em todos os períodos. Entretanto, houve queda significativa dos seus níveis entre a alta e três meses. O TNF-alfa não foi significativamente diferente do controle em nenhum momento. Somente a IL-6 se correlacionou significativa e independentemente com eventos cardiovasculares futuros. CONCLUSÃO: Quanto a PCR e fator VIIIc, sugere-se estabilização da placa em até três meses; a análise da IL-6 sugere estabilização a partir do terceiro mês, apesar de permanecer elevada em relação ao controle em até seis meses. Apenas a IL-6 mostrou valor prognóstico de eventos futuros em um ano.

Associação entre doença periodontal e síndrome coronariana aguda

OBJETIVO: Analisar a relação entre a DP e SCA e verificar a associação entre a DP e periodontite em pacientes com SCA. MÉTODOS: Foram incluídos 58 pacientes com diagnóstico de SCA e 57 controles, sem história de doença arterial coronariana (DAC). Variáveis: hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, obesidade, história de DAC, tabagismo e polimorfismo genético do gene da interleucina-1beta. RESULTADOS: Fizeram parte do estudo 115 indivíduos. No grupo SCA, 58 pacientes foram avaliados, sendo 32 (55,2%) do sexo masculino e 26 (44,8%) do sexo feminino. No grupo controle, 57 indivíduos, sendo 32 (56,1%) do sexo masculino e 25 (43,9%) do sexo feminino. Verificou-se DP em 26 (44,8%) pacientes com SCA e em 15 (26,6%) pacientes do grupo controle (beta2 = 4,43, p = 0,04). Análise pela regressão logística, para a associação entre DP e SCA, demonstrou RC de 1,8 (IC 95%: 1,0-5,0); p = 0,24. A associação de periodontite com SCA apresentou RC: 4,5 (IC 95%: 1,3-15,6); p = 0,019. CONCLUSÃO: Não observamos associação independente entre a DP e SCA. Houve associação independente entre periodontite e SCA.

Perfil do tratamento da insuficiência cardíaca na era dos betabloqueadores

OBJETIVOS: A inibição dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso autônomo simpático aumentou a perspectiva de sobrevida desses pacientes, além de permitir substancial melhora na qualidade de vida. O objetivo deste trabalho foi avaliar a realidade do tratamento aplicado e seu impacto sobre a doença em pacientes acompanhados em um ambulatório especializado em insuficiência cardíaca(IC). MÉTODOS: Foram estudados 96 pacientes acompanhados no ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Os dados foram coletados durante a consulta ambulatorial a partir de prontuário médico e exame clínico. A escolha dos pacientes foi aleatória. RESULTADOS: A maior parte dos pacientes encontrava-se em classe funcional II (42,3%) e em estágio C de evolução (94,9%). A prescrição médica para os pacientes foi bastante próxima do preconizado pelas diretrizes. Aproximadamente 95% recebem inibidores do SRAA (inibidor de ECA - enalapril e captopril - ou antagonista dos receptores de angiotensina-losartan), enquanto 85% dos pacientes recebem, além desses, agentes betabloqueadores (carvedilol). A dose média prescrita também se aproxima das utilizadas nos grandes estudos, e atinge mais de 60% da dose máxima de cada medicação. Os dados hemodinâmicos encontrados mostram pacientes estáveis, apesar da intensidade da disfunção e do remodelamento ventricular destes. CONCLUSÃO: Pacientes portadores de IC acompanhados por equipe médica especializada têm prescrição médica mais próxima do preconizado. Esses pacientes, embora com características marcadas de gravidade da doença, conseguem estabilidade hemodinâmica e clínica com a otimização terapêutica adequada.

Envolvimento de auto-anticorpos na fisiopatologia da Doença de Chagas

A doença de Chagas é um sério problema de saúde na América Latina. Entre 25% e 30% dos pacientes infectados evoluem para a forma crônica (CCC), observando-se danos miocárdicos progressivos e, freqüentemente, morte súbita. Anticorpos com atividade para receptores de membrana acoplados a proteína G, adrenérgicos ou colinérgicos podem estar presentes no soro desses pacientes. No presente artigo serão discutidas a etiologia e a contribuição dos anticorpos na fisiopatologia da doença de Chagas.

Por que os portadores de cardiomiopatia chagásica têm pior evolução que os não-chagásicos?

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, com prognóstico dependente de diferentes fatores preditores. OBJETIVO: A doença de Chagas é um preditor de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. O objetivo deste estudo é analisar se ela também prediz pior evolução para pacientes agudamente descompensados. MÉTODOS: Estudamos 417 pacientes hospitalizados por IC descompensada. A idade média foi de 51,8 anos, sendo 291 (69,8%) homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 133 (31,9%) chagásicos (CH) e 284 com outras etiologias. Num subgrupo de 63 pacientes (15,1% com doença de Chagas), dosaram-se citocinas e noradrenalina. RESULTADOS: Na internação, 24,6% necessitaram de inotrópicos, e em um ano a mortalidade foi de 54,7%. Os CH apresentaram maior mortalidade (69,2% vs. 47,9%, p < 0,001). Na comparação de dados, os CH eram mais jovens (47,6 vs. 53,8 anos, p < 0,001) e apresentavam, em média, PA sistólica (96,7 vs. 111,2 mmHg, p < 0,001), fração de ejeção (32,7 vs. 36,4%, p < 0,001), Na sérico (134,6 vs. 136,0, p = 0,026) mais baixos e TNF-alfa mais elevado (33,3 vs. 14,8, p = 0,001). A presença de hipotensão necessitando de inotrópicos, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE), os dados de função renal, os níveis de interleucina-6 e os de noradrenalina não diferiram nos dois grupos. CONCLUSÃO: Os pacientes chagásicos hospitalizados com IC descompensada tiveram pior prognóstico quando comparados com aqueles de outras etiologias. Esse fato pode dever-se ao maior comprometimento cardíaco (fração de ejeção mais baixa), maior instabilidade hemodinâmica (pressão sistólica e freqüência cardíaca mais baixas) e maior ativação do sistema renina angiotensina (sódio mais baixo) e das citocinas (TNF-alfa).

Marcadores inflamatórios da doença cardiovascular em idosos

A maior parte das informações sobre o papel dos marcadores inflamatórios como preditores de doença cardiovascular envolve apenas indivíduos de meia-idade. Nesta revisão foi avaliado o papel dos marcadores inflamatórios como preditores de doença cardiovascular em idosos. Foram consultadas as bases de dados do Medline (Pubmed) e a base de dados da Cochrane, utilizando as palavras-chave. Após o acréscimo dos seguintes filtros: Limits: Aged 65+ years, Humans, Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, Review, Clinical Trials, foram encontrados 554 artigos. Desses, foram selecionados 120 artigos e avaliados quanto à sua força de evidência (classificação de Oxford Centre for Evidence Based Medicine). Nos pacientes com >65 anos, a interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF α) e interleucina-10 (IL-10) têm se mostrado bons preditores de desfechos cardiovasculares. Em relação à proteína C-reativa (PCR), os dados são inconsistentes e ela parece ter menor poder como preditor em idosos, quando comparada aos indivíduos de meia-idade. Níveis de fibrinogênio parecem ser preditores de mortalidade, porém de uma forma não específica, ou seja, não apenas para mortalidade cardiovascular. Além disso, os marcadores inflamatórios também são indicadores de declínio funcional e mortalidade, independentemente da presença de doença cardiovascular. As evidências atuais são insuficientes para uso rotineiro dos marcadores inflamatórios, em idosos, já que existem poucos estudos nessa faixa etária, sendo a maioria deles de curta duração e com número reduzido de marcadores inflamatórios. A solicitação desses marcadores, de rotina, deve ser considerada individualmente.

Comparação de biomarcadores inflamatórios entre pacientes diabéticos e não-diabéticos com angina instável

FUNDAMENTO: Poucos estudos compararam a atividade inflamatória entre pacientes diabéticos e não-diabéticos com síndrome coronariana aguda, e ainda não foi publicado nenhum somente com portadores de angina instável (AI). OBJETIVO: Este estudo teve dois objetivos. Em primeiro lugar, comparar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e interleucina - 6 (IL-6) em pacientes diabéticos e não-diabéticos com angina instável (AI) para determinar se a diferença na atividade inflamatória justifica o pior prognóstico nos pacientes diabéticos. Em segundo, avaliar a correlação entre os marcadores inflamatórios e o perfil metabólico em pacientes diabéticos e entre a resposta inflamatória e os desfechos hospitalares, como morte, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e tempo de hospitalização. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo de 90 pacientes consecutivos admitidos na Unidade de Dor Torácica com angina instável. Os pacientes foram divididos em dois grupos: diabéticos e não-diabéticos. Os níveis séricos de PCR e IL-6, o perfil metabólico e a contagem de leucócitos foram obtidos na chegada ao hospital. RESULTADOS: Dos pacientes analisados, 42 (47%) eram diabéticos (idade 62 ± 9) e 48 (53%) não eram diabéticos (idade 63 ± 12). Não foram encontradas diferenças entre a mediana da PCR (1,78 vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) e da IL-6 (0 vs. 0 pg/ml, p = 0,31) entre os dois grupos. Houve uma correlação positiva entre PCR e colesterol total (rs = 0, 21, p = 0, 05), PCR e colesterol LDL (r s = 0,22, p = 0,04) e PCR e contagem de leucócitos (r s = 0,32, p = 0,02) nos dois grupos. Nenhuma associação foi encontrada entre os marcadores inflamatórios e os desfechos hospitalares. CONCLUSÃO: Não encontramos diferença na atividade inflamatória entre os pacientes diabéticos e não-diabéticos com AI, o que indica que esse quadro clínico pode equilibrar a atividade inflamatória entre os dois grupos e aumentar a concentração de marcadores inflamatórios de fase aguda, independentemente do estado metabólico.

Avaliação do grau de inflamação vascular em pacientes com síndrome metabólica

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica é definida com um conjunto de fatores de risco cardiovasculares relacionados à obesidade visceral e resistência insulínica, que levam a um aumento da mortalidade geral, especialmente cardiovascular. Os marcadores inflamatórios são considerados fatores de risco emergentes e podem ser potencialmente utilizados na estratificação clínica das doenças cardiovasculares estabelecendo valores prognósticos. OBJETIVO: Esta pesquisa tem por objetivo avaliar quais componentes da síndrome metabólica apresentam aumento de IL-6 e PCR-AS, identificando o marcador que melhor expressa o grau de inflamação, e qual componente isoladamente apresenta maior interferência nos marcadores inflamatórios estudados, a fim de identificar outros fatores de risco importantes na determinação da inflamação arterial. METODOLOGIA: Foram selecionados 87 pacientes, entre 26 e 85 anos, hipertensos, diabéticos e dislipidêmicos que obedecessem aos critérios necessários ao diagnóstico de certeza da síndrome metabólica. Os pacientes foram avaliados através da MAPA de 24h e submetidos a dosagens de PCR-AS e IL-6, entre outras variáveis metabólicas. RESULTADOS: Os pacientes que apresentaram PCR > 0,3mg/dl mostraram correlação significativa (p<0,05) com perímetro abdominal >102/88 cm em 83,7%; glicemia > 110mg/dl em 88%; e IMC > 30kg/m² em 60,5% dos indivíduos estudados. CONCLUSÃO: Concluiu-se que a PCR foi o marcador inflamatório de maior expressão em relação às variáveis estudadas, sendo tabagismo, albuminúria, história de cardiopatia pessoal prévia, IMC, perímetro abdominal e hiperglicemia as de maior relevância estatística. A interleucina-6 não mostrou correlação com nenhuma variável estudada.

Alterações na produção de IL-10 e TNF-α no músculo esquelético em ratos com insuficiência cardíaca secundária ao infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: Estudos recentes demonstram que a expressão de mediadores inflamatórios, como as citocinas, é um importante fator de desenvolvimento e progressão da insuficiência cardíaca (IC), principalmente na presença de disfunção ventricular esquerda. Essas alterações têm sido demonstradas tanto no plasma como no músculo cardíaco e, mais recentemente, no músculo esquelético de ratos e pacientes com IC. OBJETIVO: Investigar a produção e expressão do fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-10 (IL-10) no músculo sóleo e extensor digital longo (EDL) em animais com disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Utilizaram-se ratos Wistar machos que foram submetidos à ligadura da artéria coronária esquerda sem posterior reperfusão. Quatro semanas após esse procedimento, os animais foram submetidos à análise ecocardiográfica e divididos nos seguintes grupos experimentais: falso operado (Sham) e IM. Mantiveram-se em observação por um período adicional de 8 semanas. RESULTADOS: O nível da citocina TNF-α aumentou 26,5% (p < 0,05), e sua expressão gênica, 3 vezes (p < 0,01). O nível de IL-10 apresentou diminuição de 38,2% (p < 0,05). Ambas as alterações ocorreram apenas no músculo sóleo, sem alterações no EDL. A diminuição (36,5%, p < 0,05) na razão IL-10/ TNF-α deveu-se tanto ao aumento dos níveis teciduais do TNF-α quanto à diminuição da IL-10 dos níveis teciduais. CONCLUSÃO: Nossos resultados demonstraram alterações relevantes na razão IL-10/ TNF-α, o que pode ter um papel aditivo na avaliação da deterioração e progressão do quadro da disfunção ventricular esquerda pós-IM. Além disso, nosso estudo sugere que essas alterações parecem estar relacionadas ao tipo de fibra muscular.

Uma estratégia para redução de risco cardiovascular em pacientes transplantados renais

FUNDAMENTO: A doença cardiovascular representa a principal causa de morbidade, mortalidade e perda de função do enxerto em receptores de transplante renal (RTR). O tratamento agressivo dos fatores de risco é fortemente recomendado. Entretanto, há um gap entre a terapia baseada em evidência recomendada e o manejo cardiovascular eficaz nesta população. OBJETIVO: Estabelecer uma estratégia de controle de fatores de risco cardiovascular para RTR. MÉTODOS: O risco cardiovascular de 300 RTR de uma Unidade de Transplante Renal foi avaliado através dos critérios de Framingham. Intervenções nos fatores de risco modificáveis foram sugeridas aos médicos assistentes através de cartas anexadas aos prontuários dos pacientes, incluindo modificações no estilo de vida, controle de pressão arterial e uso de tratamento anti-plaquetário e hipolipemiante. Os perfis dos fatores de risco foram re-avaliados depois de 6 e 12 meses. RESULTADOS: A maioria dos pacientes apresentava alto risco cardiovascular (58%). Após 12 meses, a proporção de pacientes recebendo tratamento anti-plaquetário, anti-hipertensivo ou hipolipemiante tinha aumentado de forma significante (29 para 51%, 83 para 92% e 3 para 46%, p < 0,001, respectivamente). Os níveis de colesterol total e triglicérides diminuíram (de 237 para 215 mg/dl, p = 0,001 e 244 para 221 mg/dl, p = 0,03). Embora uma redução não-significante nos níveis de LDL-colesterol tenha sido observada (136 para 116 mg/dl, p = 0,12), os pacientes que iniciaram terapia com estatinas nos primeiros 6 meses do estudo apresentaram uma redução significante de 25% no LDL-colesterol (159 para 119 mg/dl, p < 0,001). A proporção de pacientes com avaliação completa de lipídios no plasma também aumentou (27% para 49%, p < 0,001). CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que uma estratégia simples e de baixo custo melhora de forma significante o perfil de risco cardiovascular de RTR, potencialmente traduzindo-se em benefícios definidos sobre a função do enxerto a longo prazo e expectativa de vida.

Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa com múltiplos fatores de risco envolvidos em sua gênese, tornando difícil a prevenção e o manejo. OBJETIVO: Identificar as principais etiologias e os fatores de risco na insuficiência cardíaca; comparar características clínicas e demográficas dos pacientes conforme a etiologia; analisar se o tratamento utilizado está de acordo com o preconizado pelas diretrizes brasileiras. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Os pacientes foram reunidos em quatro grupos, conforme etiologia, para comparação: cardiomiopatia chagásica, cardiomiopatia hipertensiva, cardiomiopatia dilatada e outras e cardiomiopatia isquêmica. Os testes de Qui-quadrado e Exato de Fisher, a ANOVA e o teste de Kruskal-Wallis foram utilizados na análise dos grupos e das formas de tratamento. RESULTADOS: Foram analisados 144 prontuários de pacientes, com média de idade 61 ± 15 anos, sendo 54,2% do sexo masculino. A cardiomiopatia chagásica destacou-se como principal etiologia (41%). Hipertensão arterial (48,6%), anemia (22,9%), doença coronariana (19,4%), dislipidemia (17,3%) e diabete (16,6%) foram os principais fatores de risco. Os hipertensos apresentaram prevalência maior do sexo feminino (p=0,044) e maior frequência de estertores pulmonares (p<0,01). A frequência cardíaca foi menor nos chagásicos (p<0,001). Os medicamentos prescritos foram diuréticos (81,2%), inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (77,7%), betabloqueadores (45,8%), espironolactona (35,4%), digitálicos (30,5%) e vasodilatadores (8,3%). CONCLUSÃO: A cardiomiopatia chagásica foi a principal causa de insuficiência cardíaca. Não se observou diferenças clínicas entre pacientes dos quatro grupos etiológicos.