Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde

A área de avaliação de programas, serviços e tecnologias em geral e na saúde, em particular, passa por um processo de expansão e diversificação conceitual e metodológica, bem como por uma crescente demanda para se constituir em instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, na implementação das políticas de saúde. Apoiando-se em uma revisão da literatura internacional especializada, e tomando por referência a década de 90, foram identificados os critérios nucleares que organizam os processos de avaliação, articulando-os com os recortes adotados pelas principais tipologias de avaliação, atualmente institucionalizadas nos países desenvolvidos, avaliação de programas, avaliação e garantia de qualidade em serviços e avaliação de tecnologias. A participação brasileira no desenvolvimento metodológico da área também é analisada.

Equivalência semântica da versão em português do instrumento Abuse Assessment Screen para rastrear a violência contra a mulher grávida

INTRODUÇÃO: Programas de investigação epidemiológica e de ação no âmbito da violência familiar estão em franca ascensão, requerendo instrumentos de aferição adaptados e vertidos para o português. O objetivo do estudo é avaliar a equivalência semântica entre o original em inglês e duas versões para o português do instrumento Abuse Assessment Screen (AAS) usado no rastreamento de casos de violência contra a mulher grávida e recomendar uma versão-síntese para uso corrente. MÉTODOS: O processo de avaliação de equivalência semântica envolveu quatro etapas: tradução, retradução, apreciação formal de equivalência e crítica final através de consultas com especialista na área temática. RESULTADOS: Para cada item do instrumento apresentam-se os resultados relativos às quatro etapas. O texto cobre cada passo do processo que levou à versão final. As duas versões mostraram-se bastante semelhantes, com 14 das 15 assertivas similares, embora a segunda versão tenha se mostrado mais adequada, ainda que para alguns itens tenha sido decidido juntar as duas versões ou mesmo utilizar um item oriundo da versão um. CONCLUSÃO: É importante usar mais de uma versão no processo, em várias etapas de avaliação e de crítica, e discutir a pertinência de se acrescentar uma etapa adicional de interlocução do instrumento com membros da população-alvo.

Tendência secular do crescimento pós-natal na cidade de São Paulo (1974-1996)

OBJETIVO: Caracterizar o crescimento linear nos primeiros cinco anos de vida, conhecer sua distribuição social, estabelecer sua tendência secular e analisar sua determinação, através de dados coletados por três inquéritos domiciliares realizados na cidade de São Paulo, SP, em 1974/75, 1984/85 e 1995/96. MÉTODOS: Os três inquéritos estudaram amostras probabilísticas da população residente na cidade com idades entre zero e 59 meses (1.008 crianças em 1974/75; 1.016 em 1984/85 e 1.280 em 1995/96). Crianças com menos de 24 meses foram medidas na posição deitada e crianças mais velhas na posição em pé. O padrão internacional de crescimento foi utilizado para avaliação da altura segundo a idade e o sexo da criança. O estudo da distribuição social do crescimento levou em conta tercis da renda familiar per capita em cada um dos inquéritos. A estratégia analítica, para estudar os determinantes da tendência secular do crescimento, empregou modelos hierárquicos de causalidade, análises multivariadas de regressão e procedimentos análogos aos utilizados para calcular riscos atribuíveis populacionais. RESULTADOS/CONCLUSÕES: No período de 22 anos, coberto pelos três inquéritos, a tendência secular do crescimento pós-natal na cidade de São Paulo foi positiva, contínua e aparentemente uniforme ao longo do tempo, correspondendo a um ganho médio total de 0,650 escores z da referência internacional de crescimento, ou cerca de 2,3 cm na idade de 30 meses. O maior ganho foi registrado para o terço mais pobre da população -- 3,3 cm ¾ e o menor para o terço mais rico -- 1,7 cm. Mudanças positivas em determinantes distais (renda familiar e escolaridade materna) e intermediárias (condições de moradia, saneamento do meio, acesso a serviços de saúde e antecedentes reprodutivos) do crescimento infantil, justificaram parte substancial do incremento de altura observado entre meados das décadas de 80 e de 90.

Avaliação da qualidade de serviço de saúde para adolescentes

OBJETIVO: Avaliar a qualidade técnico-científica do atendimento oferecido a adolescentes, gestantes adolescentes e seus filhos, por um serviço de saúde. MÉTODOS: Os dados para caracterização da clientela e dos critérios do atendimento de saúde foram coletados de 360 prontuários e comparados com padrões da Organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. RESULTADOS: Os resultados foram satisfatórios: no atendimento de adolescentes, na avaliação antropométrica e de maturação sexual; no pré-natal, o intervalo entre consultas, os registros de peso e de pressão arterial e as condutas nas intercorrências; no atendimento a crianças: na inserção precoce no serviço, o calendário vacinal atualizado, os registros de peso/desenvolvimento motor e a adequação nas condutas clínicas. Os resultados menos satisfatórios foram: baixo registro de condutas clínicas para adolescentes e elevado percentual de condutas inadequadas ou parcialmente adequadas; ingresso tardio ao pré-natal e baixa freqüência de registros de imunização antitetânica de gestantes; índices elevados de desmame precoce e sub-registro da estatura de crianças. CONCLUSÃO: O tipo de avaliação adotado é de fácil execução, permite avaliar a qualidade do atendimento prestado e possibilita o redirecionamento de atividades e condutas clínicas, no sentido de oferecer uma atenção à saúde mais qualificada e voltada às necessidades e demandas da população.

Avaliação da promoção do aleitamento materno nas maternidades públicas e privadas do Município de São Paulo

OBJETIVO: A OMS (Organização Mundial da Saúde) e o Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) lançaram, em 1992, uma estratégia para implementar os "dez passos para o sucesso da amamentação": a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). No Brasil, até junho de 2001, foram credenciados 183 hospitais como Amigos da Criança. Assim, objetivou-se avaliar e comparar as práticas de proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno em hospitais públicos e privados, tendo como referência os "dez passos". MÉTODOS: Foram pesquisados 45 hospitais do Município de São Paulo, SP. Foram colhidos dados sobre as práticas de alimentação infantil mediante entrevista com chefias de berçário de todos os hospitais públicos do município (26); dos hospitais privados, foi estabelecida uma amostra de 19, correspondentes a 1/3 do total. RESULTADOS: Mais de 1/4 dos hospitais públicos e mais de 1/3 dos privados não cumpriam qualquer passo da IHAC. Em apenas dois hospitais, ambos públicos, observou-se a adoção de pelo menos sete dos "dez passos". De modo geral, rotinas de proteção, promoção e apoio ao aleitamento foram encontradas com mais freqüência nos hospitais públicos do que nos privados. CONCLUSÕES: O estudo mostrou que práticas consideradas prejudiciais ao início e ao estabelecimento da amamentação -- separação desnecessária de mães e recém-nascidos, restrição na duração e freqüência das mamadas, uso de alimentos pré-lácteos e suplementos -- continuavam sendo observadas com alta freqüência nos hospitais públicos e privados do Município de São Paulo. Para alcançar os benefícios da amamentação para a saúde materno-infantil e o importante papel desempenhado pelas maternidades para o início precoce e para o sucesso da prática de amamentar, é necessário que os padrões estabelecidos pela IHAC sejam adotados

Avaliação da aderência aos anti-retrovirais em pacientes com infecção pelo HIV/Aids

OBJETIVOS: Avaliar a aderência aos anti-retrovirais e os principais fatores preditivos e os motivos para a má-aderência. MÉTODOS: Para avaliar a aderência aos medicamentos, realizou-se um estudo em uma amostra aleatória de 120 pacientes com infecção por HIV/Aids. A avaliação foi feita por auto-relato e complementada com uso de um diário e consulta à farmácia. Foi realizada análise univariada, e utilizados o teste de Student e do qui-quadrado. Calculou-se o odds-ratio como medida de absorção. RESULTADOS: Dos 120 pacientes avaliados, 87 (72,5%) eram homens e 33 (27,5%) eram mulheres com idade média de 35,5 anos. A maioria era de cor parda, tinha apenas o ensino fundamental, mas estava empregada, com renda de até dois salários-mínimos. O tempo médio de uso de anti-retrovirais foi de 12 meses. A principal indicação para início do tratamento foi a queda na contagem de linfócitos CD4+ a menos de 350 cels./mm³. A maioria estava em uso de três ou mais anti-retrovirais. Foram considerados aderentes 89 pacientes (74%). A principal causa de falhas foram os efeitos colaterais. O nível de escolaridade, a idade e o tempo de uso de anti-retrovirais foram importantes fatores de predição da aderência aos anti-retrovirais. CONCLUSÕES: Admite-se, baseado nas principais causas de falhas e nos fatores de predição de aderência encontrados, que, para melhorar essa aderência, é necessário o uso de esquemas com menos efeitos colaterais e um detalhamento minucioso e constante sobre o tratamento.

Avaliação da qualidade dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos em 1997-1998

OBJETIVO: Verificar a concordância entre as informações constantes no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) referentes a partos hospitalares e aquelas obtidas por inquérito seccional (padrão-ouro). MÉTODOS: Realizou-se inquérito por amostragem em 2.831 partos hospitalares ocorridos em dez maternidades do município de São Luís, MA, abrangendo cerca de 98% dos nascimentos hospitalares da cidade. O arquivo do Sinasc foi comparado com os dados do inquérito perinatal após a realização de linkage por programa de computador. Foram analisados: a cobertura estimada do Sinasc em relação aos nascimentos hospitalares verificados, o percentual de informação ignorada ou não preenchida e o grau de concordância entre as informações constantes no arquivo do Sinasc com o arquivo perinatal. Na medida da concordância, foram utilizados o indicador "kappa", no caso de variáveis qualitativas, e a correlação intraclasse, em se tratando de variáveis quantitativas. RESULTADOS: A cobertura estimada do Sinasc foi de 75,8% (IC95%; 73,3%-78,2%). Os campos do Sinasc que apresentaram boa confiabilidade foram: peso ao nascer, sexo, hospital de nascimento, tipo de parto e idade materna. As estimativas do baixo peso ao nascer foram semelhantes nas duas pesquisas e a concordância foi alta (kappa=0,94). Entretanto, a prematuridade foi mais alta no inquérito (11,2%) do que no Sinasc (1,7%), e a concordância foi baixa (kappa=0,09). CONCLUSÃO: A cobertura estimada do Sinasc foi baixa. A análise do arquivo do Sinasc mostrou que a cobertura estimada foi baixa; a taxa de baixo peso ao nascer parece ter boa validade e reprodutibilidade; e a taxa de prematuridade está subestimada.

Comportamentos de risco, auto-avaliação do nível de saúde e percepção de estresse entre trabalhadores da indústria

OBJETIVO: Identificar a prevalência e analisar a associação entre comportamentos de risco à saúde, percepção de estresse e auto-avaliação do nível de saúde, em trabalhadores da indústria. MÉTODOS: Estudo epidemiológico transversal, utilizando questionário previamente testado em estudo-piloto realizado em Santa Catarina, Brasil. Foram coletados dados sobre fumo, abuso de álcool, consumo de frutas e verduras, atividades físicas, percepção de estresse e auto-avaliação do nível de saúde de 4.225 trabalhadores (67,5% homens e 32,5% mulheres). Os sujeitos foram recrutados por meio de amostragem por conglomerados em três estágios (erro de 5%). A análise estatística incluiu o teste de qui-quadrado e a análise de regressão logística, para um nível de significância de p<0,05. RESULTADOS: A média de idade dos sujeitos foi de 29,7 anos (DP=8,6). A prevalência de fumantes foi de 20,6%, maior entre os homens (23,1%) que entre as mulheres (15,6%). A proporção de trabalhadores que abusaram de álcool foi alta (57,2% entre os homens e 18,8% entre as mulheres). Dos sujeitos, 46,2% não realizaram atividades físicas no lazer (67% das mulheres e 34,8% dos homens), e 13,9% referiram níveis elevados de estresse e dificuldade para enfrentar a vida. Aproximadamente 15% dos trabalhadores relataram nível de saúde regular ou ruim. Sexo, idade, estado civil, número de filhos, nível educacional e econômico estiveram significativamente associados à prevalência de comportamentos de risco. CONCLUSÕES: Mesmo considerando as limitações inerentes aos estudos transversais, e baseados em medidas auto-relatadas, os resultados sugerem elevada prevalência de abuso de bebidas alcoólicas e inatividade física de lazer. A associação observada entre sexo e comportamento de risco definiu um perfil bidimensional: nos homens os comportamentos de risco mais prevalentes tomaram a forma de risco direto/ativo (fumar, abuso de bebidas alcoólicas), e nas mulheres tomaram a forma de risco indireto/passivo (inatividade física, estresse).

Avaliação da influência da temperatura sobre o desenvolvimento de Aedes albopictus

OBJETIVO: Verificar a influência da temperatura sobre os estágios de desenvolvimento de Aedes albopictus sob condições de laboratório. MÉTODOS: Foi avaliado o período de desenvolvimento dos estágios de ovo, larva e pupa em quatro temperaturas constantes de 15ºC, 20ºC, 25ºC e 30ºC em câmaras climatizadas com umidade relativa do ar oscilando entre 70% e 85% e fotoperíodo de CE 12:12 horas. Pela análise de variância, foram testados os efeitos das quatro temperaturas constantes. RESULTADOS: O período de incubação dos ovos compreendeu 38,38; 19,09; 13,10; e 10,44 dias; o período larval dos indivíduos machos atingiu 30,13; 13,83; 7,36; e 5,57 dias; o período larval para fêmeas apresentou duração de 33,22; 15,00; 8,06; e 6,16 dias; o período pupal em machos compreendeu 8,01; 4,92; 2,40; e 1,76 dias, enquanto nas fêmeas foi de 8,15; 5,11; 2,60; e 1,88 dias sob as temperaturas de 15ºC, 20ºC, 25ºC e 30ºC, respectivamente. Em todos os estágios de desenvolvimento, foram encontradas diferenças significativas, entre as temperaturas avaliadas, em torno de 5% no tempo de desenvolvimento. O período de desenvolvimento foi inversamente relacionado à temperatura, com o período larval mais breve em machos que em fêmeas. Nas temperaturas de 20ºC a 30ºC, o desenvolvimento foi mais breve e com maior viabilidade que a 15ºC. CONCLUSÕES: Nas condições em que foram realizados os experimentos, a temperatura afetou de forma significativa e inversamente proporcional os estágios imaturos de Aedes albopictus. Esses resultados mostram que os estágios imaturos são mais suscetíveis durante os períodos de baixas temperaturas devido ao maior tempo necessário para completar o desenvolvimento, informação que pode ser utilizada em estratégias de controle.

Projeto Bambuí: avaliação de serviços odontológicos privados, públicos e de sindicato

OBJETIVO: Partindo do princípio de que um dos objetivos dos serviços odontológicos públicos é reduzir os efeitos das desigualdades sociais sobre a saúde bucal, investigou-se se essas desigualdades estão presentes entre usuários dos serviços odontológicos públicos, privados e de sindicato. MÉTODOS: A população estudada foi constituída por uma amostra representativa de adultos residentes na cidade de Bambuí, MG. Os participantes foram entrevistados por meio de um questionário estruturado. RESULTADOS: Entre os 1.664 moradores amostrados, 1.382 (83,1%) participaram do inquérito de saúde bucal. Destes, 656 preenchiam os critérios de inclusão (idade >18 anos, presença de pelo menos um dente natural e visita ao dentista pelo menos uma vez na vida) e participaram do trabalho. Os usuários dos serviços privados estavam mais satisfeitos com a aparência dos dentes (ORaj=3,03; IC95%=1,70-5,39) e com a mastigação (ORaj=2,27; IC95%=1,17-4,40) do que os usuários de serviços públicos. Aqueles também percebiam menos necessidade atual de tratamento odontológico (ORaj=0,39; IC95%=0,18-0,86) e receberam com mais freqüência tratamento restaurador (ORaj=9,57; IC95%=4,72-19,43) ou preventivo (ORaj=5,57; IC95%=2,31-13,40) na última visita ao dentista. Aqueles que usaram os serviços do sindicato também receberam mais tratamentos restauradores (ORaj=8,51; IC95%=2,80-25,92) e preventivos (ORaj=11,42; IC95%=3,49-37,43) na última visita ao dentista do que os usuários de serviços públicos. Nenhuma diferença foi encontrada em relação à satisfação com a aparência dos dentes, à capacidade de mastigação e à percepção de necessidade de tratamento odontológico. CONCLUSÃO: Os serviços públicos odontológicos, com base no estudo da comunidade local, aparentemente não têm conseguido reduzir as desigualdades sociais com referência à saúde bucal.

Efeito de estresse ambiental sobre a pressão arterial de trabalhadores

OBJETIVO: Analisar o comportamento de pressão arterial (PA) e a freqüência cardíaca (Fc) de indivíduos ao longo da jornada de trabalho em dois ambientes com estresses ambientais distintos. MÉTODOS: Foram avaliados 46 funcionários, trabalhadores de uma indústria processadora de madeira, de Botucatu, SP, sendo 27 funcionários da linha de produção (esforço físico moderado-intenso, altas temperaturas e elevados níveis de ruído) (G1), e 19 da administração (sem esforço físico, salas aclimatadas, baixos níveis de ruído) (G2). Todos foram submetidos a avaliação antropométrica da composição corporal (obesidade e adiposidade) e bioquímica do sangue (lipidemia) e, adicionalmente, o registro da PA e da Fc em três momentos do turno de serviço: início, meio e fim. RESULTADOS: Houve semelhança na variação da PA entre G1 e G2, mas com maiores elevações de PA e Fc em G1. Os resultados mostraram grande variabilidade na resposta da PA, levando à subdivisão dos grupos G1 e G2 em respondedores (GR, aumento maior de 10% na PA média) e não respondedores (GN). Os subgrupos GR e GN apresentaram semelhanças nos padrões antropométrico e bioquímico diferindo apenas na resposta pressórica e no caso do GR1 na história familiar de hipertensão. Comparando os subgrupos GR1 e GR2, foi constatado que os primeiros apresentaram maiores variações de PA e Fc que os segundos. CONCLUSÕES: A variação individual da resposta pressórica e da Fc conforme o tipo de estresse ambiental indica ser este um fator adicional a ser considerado na avaliação da pressão arterial e, talvez, na gênese da hipertensão arterial de operários.

Avaliação em promoção da saúde: foco no "município saudável"

Sendo o movimento de cidades/municípios saudáveis uma estratégia de promoção da saúde, elaborou-se um trabalho de atualização de informações com o objetivo de contextualizar o debate da avaliação no campo da promoção da saúde, apontando os princípios que devem nortear o estabelecimento de um processo avaliativo e problematizar este tema quanto aos projetos de cidades/municípios saudáveis. Propõe-se uma tipologia que classifica os artigos indexados nas bases de dados MedLine e Lilacs, entre 1985 e 2000, sobre o tema "cidades/municípios saudáveis" de acordo com a ênfase de cada artigo analisado. Os artigos que enfatizam iniciativas de avaliação de projetos são analisados com maior detalhamento, tabulando-os em função da metodologia utilizada, dos instrumentos aplicados, dos indicadores produzidos, dos resultados obtidos e da análise crítica do modelo adotado. Destacam-se iniciativas de avaliação de "cidades/municípios saudáveis", que se aproximariam mais dos princípios da "promoção da saúde", e que adotam a avaliação, mas como instrumento de construção de capacidades e fortalecimento de grupos populacionais envolvidos com projetos nessa temática.

Consumo infantil de alimentos industrializados e renda familiar na cidade de São Paulo

OBJETIVO: Descrever o consumo infantil de alimentos industrializados e a relação com a renda familiar per capita, com base em inquérito domiciliar. MÉTODOS: O consumo alimentar de uma amostra probabilística da população infantil residente na cidade de São Paulo, entre zero e 59 meses de idade (n=718), foi estudado em 1995/1996 por meio de inquérito recordatório de 24h. Analisou-se a relação entre o consumo de 24 alimentos industrializados e a renda familiar per capita, distribuída em quartis. RESULTADOS: O consumo de açúcar foi maior entre as crianças de menor renda, enquanto achocolatados, chocolates, iogurte, leite em pó modificado e refrigerantes foram mais consumidos por crianças de maior renda familiar per capita (p<0,05). CONCLUSÕES: Concluiu-se que a renda familiar per capita influencia o consumo de alguns alimentos industrializados.

Expectativa de desempenho social de pacientes psiquiátricos internados em hospital geral

OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, o desempenho de atividades socialmente esperadas de pacientes psiquiátricos durante o primeiro ano após a alta de uma enfermaria psiquiátrica em hospital geral; e avaliar a expectativa do próprio paciente e a do familiar em relação a esse desempenho. MÉTODOS: O estudo foi realizado em um hospital geral localizado em Ribeirão Preto, SP. Foi aplicada a Escala de Katz ao paciente e ao familiar informante, durante a internação, referindo-se à semana que antecedeu a admissão e um, seis e 12 meses após a alta hospitalar, referindo-se à semana anterior. Concluíram o estudo, 55 pacientes (33 do sexo feminino e 22 do sexo masculino) e seus respectivos familiares informantes dentre as 86 díades que iniciaram o estudo. Os escores das escalas de desempenho e expectativa foram comparados pela análise de variância (ANOVA) e pelo teste t de Student. RESULTADOS: A expectativa não mostrou variação significativa na avaliação do paciente ou do familiar. Nas duas avaliações, a expectativa foi significativamente maior que o desempenho. Entretanto, foi observada melhora significativa no desempenho de atividades socialmente esperadas em relação à pré-internação, desde o primeiro mês após a alta. Essa melhora se manteve ao longo do primeiro ano, tanto na avaliação do paciente como na da família. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que a internação em uma enfermaria psiquiátrica, em hospital geral, além de reduzir os sintomas psiquiátricos, colabora para a melhora no desempenho de atividades socialmente esperadas. Esse nível de desempenho manteve-se constante durante o primeiro ano após a alta, embora variáveis demográficas e clínicas possam influir nesses resultados.