Emprego concomitante da localização radioguiada da lesão e do estudo do linfonodo sentinela para o carcinoma invasor de mama não palpável

OBJETIVO: analisar o emprego concomitante da localização radioguiada de lesão não palpável e do estudo do linfonodo sentinela (LS) em mulheres com câncer de mama. MÉTODO: estudo prospectivo de 45 pacientes com carcinoma não palpável de mama. O radiofármaco utilizado foi o dextram marcado pelo 99mTc. Realizou-se injeção no sítio peritumoral, sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica, com auxílio de agulha de raquianestesia de gauge 18. A linfocintilografia, para visualização pré-operatória do local da lesão e do LS, foi feita em gama câmera convencional, com abdução de 90º do membro superior ipsilateral. A exérese da lesão primária e a do LS foram realizadas com auxílio de sonda de detecção de radiação gama. RESULTADOS: quanto à remoção do tumor primário, obteve-se taxa de sucesso em todos os casos. Houve necessidade de ampliação de margem cirúrgica em cinco pacientes. Em relação ao LS houve falha em quatro casos, com índice de localização de 93%. Não foram observadas complicações. CONCLUSÃO: os resultados obtidos parecem demonstrar que a utilização simultânea dos dois procedimentos constitui estratégia eficaz para o tratamento do câncer inicial de mama em uma única sessão

Comparação da linfocintilografia com dextrano 500 com a do fitato na pesquisa do linfonodo sentinela no câncer de mama

OBJETIVO: comparar a acurácia de dois radiocolóides na marcação do linfonodo sentinela (LNS) por imagem. MÉTODOS: as pacientes foram incluídas no período de maio de 2002 a abril de 2004. Neste estudo duplo-cego, a paciente foi submetida duas vezes ao mesmo exame, mas com fármacos diferentes, sendo que os fármacos, tecnécio-99m-dextrano 500 (dextrano) e tecnécio-99m-fitato (fitato), foram injetados, na mama, em quatro pontos na área peritumoral e no subcutâneo superficialmente ao tumor, com volume de 2 ml, contendo de 1,0 a 1,5 mCi, em alíquotas de 0,4 ml. Para a obtenção das imagens, duas horas após a injeção do radiofármaco, usamos gama-câmera com colimador de alta resolução. A drenagem linfática axilar foi identificada em imagens radiográficas estáticas, anterior e lateral. A estatística para pares discordantes foi realizada pelo teste de MacNemar e pelo teste Z para proporções. RESULTADOS: na análise das 40 pacientes, obtiveram-se 15 pares com imagens positivas iguais, 4 pares com imagens negativas e 21 pares com imagens distintas, seja porque uma era negativa, seja porque o número de LNS marcados era diferente. A análise do desempenho quanto ao sucesso e insucesso mostrou 35 e 27 imagens positivas e 5 e 13 imagens negativas, respectivamente para o dextrano e o fitato, sendo que das negativas 4 eram comuns. O estudo estatístico pelo teste de MacNemar mostrou p=0,026, com odds ratio (OR) = 0,11 e IC 95% 0,01de sucesso foi 67,5% para o fitato e 87,5% para o dextrano 500 e a avaliação da acurácia pelos percentuais também foi significante, com p=0,032. Pela ANOVA o número de LNS apontados, foi altamente significante, com p=0,008. CONCLUSÃO: este estudo demonstra que a linfocintilografia com dextrano 500 indica linfonodos com mais freqüência que o fitato, quando usados com a mesma metodologia, na obtenção da imagem do LNS de tumores da mama.

Linfonodo-sentinela no câncer de mama acessória: relato de caso

No último século, grandes avanços foram surgindo na forma de tratar o câncer de mama. A remoção radical da glândula e das estruturas adjacentes tem sido substituída por cirurgias conservadoras e a abordagem cirúrgica dos linfonodos axilares vem se tornando fundamental. Relatamos o caso de paciente com câncer de mama ectópica na axila esquerda e a identificação do linfonodo-sentinela pela técnica do azul patente. Discutimos os estudos relacionados à drenagem linfática do tecido mamário ectópico e a identificação do linfonodo-sentinela nesta rara situação.

Reação anafilática ao corante azul patente durante a biópsia do linfonodo sentinela em câncer de mama inicial: relato de caso

A biópsia do linfonodo sentinela no tratamento do câncer de mama vem substituindo a linfadenectomia em casos iniciais. Este tratamento pode ser realizado com o corante azul vital e/ou radiofármaco. Há relatos de reações alérgicas ao corante com diferentes graus de severidade. Relata-se um caso de reação anafilática severa após injeção intradérmica do corante azul patente, em paciente com diagnóstico de carcinoma ductal in situ. O corante azul patente, apesar de facilitar a detecção do linfonodo, apresenta risco de desencadear reações anafilactóides. É necessário que a equipe envolvida tenha preparo para diagnosticar e tratar esta complicação.

A pesquisa do linfonodo sentinela para o câncer de mama na prática clínica do ginecologista brasileiro

O estudo histopatológico dos linfonodos axilares continua sendo o melhor parâmetro para a avaliação do prognóstico do câncer de mama. No entanto, como em cerca de 80% das pacientes com tumores de até 2 cm os linfonodos não apresentam comprometimento neoplásico, foi proposta, há alguns anos, a dissecção do linfonodo sentinela, reduzindo a morbidade cirúrgica nas pacientes com resultado negativo. Recentemente, esta técnica cirúrgica disseminou-se no Brasil, mas existem duas questões importantes: qual a probabilidade de resultado falso-negativo, ou seja, deixar de identificar um linfonodo comprometido pelo câncer, e se o subestadiamento pelo resultado falso-negativo exporia a paciente ao risco de recidiva axilar ou mesmo metástase a distância, pela utilização de terapia cirúrgica e adjuvante menos agressiva. A revisão da literatura mostra que a taxa de falsos-negativos varia de 5 a 10%, sendo o principal fator associado à falta de experiência do cirurgião. Embora as recidivas axilares sejam raras, não é ainda possível avaliar o efeito a longo prazo de deixar de retirar linfonodos comprometidos, devido ao curto período de seguimento. Portanto, a recomendação é que o linfonodo sentinela só seja realizado por cirurgiões com experiência comprovada pela pequena taxa de resultados falso-negativos.

Metástase oculta em linfonodo sentinela no câncer de mama em estádios iniciais

OBJETIVO: a identificação e biópsia do linfonodo sentinela (LS) no câncer de mama em estádio inicial vêm substituindo a dissecção axilar total. Neste estudo, será apresentada a técnica de processamento do LS, visando o diagnóstico de metástase oculta com base no exame histológico e imuno-histoquímico. MÉTODOS: entre os anos de 2002 e 2005, 266 linfonodos sentinelas foram dissecados em 170 pacientes com câncer de mama em estádio inicial. Foram incluídos apenas os linfonodos considerados negativos durante análise intra-operatória por citologia. Os linfonodos foram seccionados tranversalmente em quatro ou cinco fatias e incluídos em parafina. Em cada bloco de parafina, dois cortes histológicos com 4 µm de espessura foram montados em lâminas para microscopia de luz e corados pela técnica da hematoxilina-eosina e imunoperoxidase (citoqueratina AE1/AE3). RESULTADOS: a avaliação histológica convencional identificou metástase no LS de 22 pacientes (12,9%). Em seis destas (3,5%), o acometimento foi do tipo micrometástase. Já a metástase oculta diagnosticada exclusivamente pela imuno-histoquímica ocorreu em 16 pacientes (9,4%). Em 11 destas (6,5%) foram detectadas células tumorais isoladas e em cinco (2,9%), micrometástases. CONCLUSÕES: a associação do exame histológico de parafina e imuno-histoquímica aumenta a capacidade de identificar metástase oculta no LS de pacientes com câncer de mama em estádios iniciais.

Fatores clínico-patológicos de predição do acometimento axilar em pacientes com metástases de câncer de mama no linfonodo sentinela

OBJETIVOS: avaliar os fatores clínicos, patológicos e imunoistoquímicos podem ser indicativos de comprometimento metastático de outros linfonodos em pacientes com carcinoma de mama submetidas à biópsia do linfonodo sentinela (BLNS). MÉTODOS: estudo retrospectivo de 1.000 pacientes sucessivas com biópsia do LS, de 1998 a 2008. Foram avaliados: idade, tamanho do tumor, grau histológico, invasão angiolinfática, o status de receptores hormonais e HER-2, o tamanho da metástase e número de LS positivos. As associações entre as características dos tumores e os tipos de metástases foram avaliadas com testes de razão de verossimilhança corrigida com χ2 para amostras insuficientes. RESULTADOS: a idade média foi 57,6 anos, e o tamanho médio do tumor foi de 1,85 cm. Um total de 72,2% LS foram negativos e 27,8% foram positivos, mas em 61,9% dos casos, o LS foi o único positivo; com 78,4% de macrometástases, 17,3% de micrometástases e 4,3% de células tumorais isoladas (CTI). O tamanho do tumor foi fator preditivo de metástases em linfonodos não-sentinela. Após 54 meses de acompanhamento, não houve recidivas em pacientes com CTI, no grupo de micrometástases houve uma recorrência local e duas sistêmicas, e no grupo de macrometástases ocorreram quatro locais e 30 a distância. CONCLUSÕES: dos parâmetros clínicos estudados, apenas o tamanho do tumor foi correlacionado com comprometimento metastático de linfonodos axilares. O tamanho das metástases e do número de LS positivos também aumenta diretamente a possibilidade de recidiva sistêmica. As diferentes taxas de recidiva indicam que o significado biológico desses tipos de metástases é diferente e que os pacientes com metástases nos LS também podem ter diferentes riscos de comprometimento metastático de outros linfonodos axilares.

Injeção intraoperatória de dextran-500-99m_tecnécio para identificação do linfonodo sentinela em câncer de mama

OBJETIVO: avaliar a eficácia da injeção intraoperatória para identificação do LS em câncer de mama com o uso do Dextran 500-99m-tecnécio (Tc) e analisar o tempo para marcação do linfonodo sentinela (LS) axilar. MÉTODOS: estudo prospectivo realizado entre abril de 2008 e junho de 2009 que incluiu 74 biópsias de LS em pacientes com câncer de mama em estádios T1N0 e T2N0. Após a indução anestésica, injetou-se de 0,5 a 1,5 mCi (18 a 55 MBq) de Dextran 500-99m-Tc filtrado 0,22 µm num volume de 5 mL de acordo com a técnica de injeção subareolar para a biópsia do LS. Após a marcação com o radiofármaco injetou-se 2 mL de azul patente. O tempo entre a injeção e a marcação na região axilar, a contagem com o probe do LS in vivo, ex vivo, background e o número de LS identificados foram documentados. Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva pelo programa SPSS, versão 18. RESULTADOS: identificamos o LS em 100% dos casos. A taxa de identificação com o probe foi de 98% (73/74 casos). Um caso (1,35%) estava marcado apenas com o azul. A dose média do radiofármaco aplicada foi 0,97 mCi±0,22. O tempo para marcação na região axilar, após a injeção subareolar, foi de 10,7 minutos (±5,7 min. ). Foram identificados, em média, 1,66 linfonodos marcados com o radioisotopo. CONCLUSÃO: o procedimento para identificação do LS com injeção intraoperatória do radiofármaco é oncologicamente seguro, apresentando conforto ao paciente e agilidade à equipe cirúrgica.

Linfonodo sentinela intramamário comprometido e axila livre: esvaziamento axilar ou conduta conservadora?

A pesquisa do linfonodo sentinela constitui tratamento padrão para pacientes portadoras de câncer de mama e axila clinicamente negativa. A presença do linfonodo sentinela (LS) extra-axilar e intramamário (IM) ocorre em até 2,6% dos casos, e na presença do LS IM metastático, a positividade axilar pode alcançar até 81%. Na associação do LS IM metastático ao LS axilar não metastático, não há conduta padronizada, visto um limitado número de casos descritos. Adicionamos dois casos à literatura, observando, em um deles, a presença de doença metastática axilar na linfadenectomia complementar. A utilização de nomograma demonstrou que o risco de doença metastática axilar era inferior a 10%, e a adição destes casos à literatura mostrou que, nesta situação, a taxa de doença metastática axilar é de 6,25%. Discutimos os prós e contras da linfadenectomia axilar complementar nesta situação.

A importância da linfocintilografia no tratamento do carcinoma de células de Merkel

O carcinoma de Células de Merkel constitui neoplasia cutânea maligna, rara e grave, de origem neuroendócrina, com comprometimento linfonodal em metade dos pacientes e metástases disseminadas em 20% quando do diagnóstico anatomopatológico. Seu tratamento não está completamente estabelecido, entretanto a pesquisa do linfonodo sentinela vem sendo considerada indispensável e pode trazer benefícios na condução terapêutica dos pacientes.

Punção aspirativa de linfonodo axilar guiada pela ultrassonografia é eficaz como método de predição de acometimento linfonodal em pacientes com câncer de mama?

OBJETIVO: Avaliar a viabilidade e acurácia diagnóstica da ultrassonografia pré-operatória combinada com biopsia por agulha fina (US-PAAF) e do exame clínico da axila em pacientes com câncer de mama. MÉTODOS: Neste estudo prospectivo 171 axilas de pacientes com câncer de mama foram avaliadas pelo exame clínico e ultrassonografia (US) com e sem biopsia por agulha fina (PAAF). Os linfonodos com espessura cortical maior que 2,3 mm na ultrassonografia foram considerados suspeitos e submetidos a US-PAAF. RESULTADOS: A análise de regressão logística não mostrou correlação estatisticamente significativa entre exame clínico e axilas positivas no exame patológico. Em relação à avaliação axilar com US, o risco de achados anatomopatológicos positivos aumentou 12,6 vezes, valor Kappa de Cohen foi de 0,12 para exame clínico, 0,48 para US e 0,80 para US-PAAF. A acurácia foi de 61,4% para o exame clínico, 73,1% para os US e 90,1% para US-PAAF. Análise Receiver Operating Chracteristics (ROC) mostrou que uma espessura de 2,75 mm cortical correspondeu à mais elevada sensibilidade e especificidade na predição metástase axilar (82,7 e 82,2%, respectivamente). CONCLUSÕES: A US combinada com aspiração por agulha fina é mais precisa que o exame clínico na avaliação do status axilar no pré-operatório em mulheres com câncer de mama. Aquelas que são US-PAAF positivo podem ser direcionadas para esvaziamento linfonodal axilar imediatamente, e somente aqueles que são US-PAAF negativos devem ser considerados para biópsia de linfonodo sentinela.

Estudo da drenagem linfática e eficácia da tomografia computadorizada na detecção de metástases linfonodais em pacientes clinicamente N0 com carcinoma espinocelular de boca e orofaringe

O exame clínico não é suficiente para avaliar, com precisão, o envolvimento linfonodal em carcinomas de boca e orofaringe. Avaliamos 21 pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe, estadiados clinicamente como N0. Em todos os pacientes foi feita tomografia computadorizada de face e pescoço, e linfocintilografia. A sensibilidade e a especificidade da tomografia computadorizada foram de 16% e 73% para o lado homolateral, e 0% e 90% para o contralateral, respectivamente. Drenagem linfática foi vista em 76,2% dos casos. A não-migração ocorreu em casos de difícil injeção do radiofármaco, como fossa amigdaliana e região retromolar. A migração bilateral ocorreu apenas em casos de soalho bucal, em que havia envolvimento da linha mediana. A partir desses resultados conclui-se que a tomografia computadorizada foi menos eficiente que o exame clínico. Porém, o tomógrafo utilizado foi o não-helicoidal e, portanto, a eficácia do tomógrafo helicoidal não foi avaliada. A linfocintilografia foi útil na avaliação de pacientes clinicamente N0 e estamos utilizando o método para avaliar linfonodo sentinela nos carcinomas de boca.

Estudo do efeito do uso de colimador na sonda gama utilizada em cirurgia radioguiada

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho consiste em estudar a influência da resolução espacial da sonda gama Europrobe que é utilizada em cirurgia radioguiada. MATERIAIS E MÉTODOS: Na técnica de cirurgia radioguiada, após a injeção de um radiotraçador no tumor primário, é utilizada uma sonda detectora de radiação gama a fim de determinar a localização do linfonodo sentinela. Para simular a região dos pontos de injeção do radiotraçador e o linfonodo sentinela, duas fontes de Tc-99m, com 20,42 MBq e 0,70 MBq, foram posicionadas no interior de um recipiente preenchido com água. Em seguida, com a janela de entrada da sonda coberta com um colimador, realizou-se varredura sobre a superfície da água. Assim, foi possível registrar a taxa de contagens variando-se a distância lateral da sonda em relação às duas fontes, as quais foram separadas por uma distância variando entre 30 mm e 60 mm. RESULTADOS: Os resultados mostraram que o uso do colimador contribui para melhorar a resolução espacial da sonda, permitindo a identificação do linfonodo sentinela distante até 30 mm do ponto de injeção. CONCLUSÃO: Esse estudo permite concluir que a sonda Europrobe, quando utilizada com capa colimadora com orifício central de 3,5 mm de diâmetro, é capaz de identificar o linfonodo sentinela posicionado a até 30 mm de distância em relação à região do ponto de injeção do radiotraçador.