Comparação dos padrões da frequência cardíaca fetal no segundo e terceiro trimestres da gestação

OBJETIVO: comparar os padrões da frequência cardíaca fetal (FCF) do segundo e terceiro trimestres da gestação. MÉTODOS: estudo prospectivo, comparativo, realizado no período de Janeiro de 2008 e Julho de 2009 com os seguintes critérios de inclusão: gestação única, feto vivo, ausência de intercorrências clínicas ou obstétricas, ausência de malformação fetal, com idade gestacional entre 24 e 27 semanas (segundo trimestre - 2ºT) ou entre 36 e 40 semanas (terceiro trimestre - 3ºT). Foram realizados os exames de cardiotocografia computadorizada (Sistema 8002 - Sonicaid) por período de 30 minutos e o perfil biofísico fetal. O Sistema 8002 analisa o traçado da FCF em períodos de 3,75 segundos (1/16 de minuto). Em cada período, a duração média dos intervalos de tempo entre sucessivos batimentos cardíacos fetais foi avaliada e mensurada em milisegundos (ms). A FCF média foi calculada em cada período, e também as diferenças entre períodos adjacentes. Os parâmetros incluíram: FCF basal, acelerações transitórias, duração dos episódios de alta variação, duração dos episódios de baixa variação e variação de curto prazo. Os resultados foram analisados pelos testes t de Student, teste do qui-quadrado e teste exato de Fischer. Foi adotado nível de significância de 0,05. RESULTADOS: dezoito gestações de 2ºT foram comparadas com 25 gestações de 3ºT. Houve diferença significativa nos parâmetros da FCF avaliada pela cardiotocografia computadorizada quando comparados os fetos de 2ºT e os de 3ºT em relação aos seguintes resultados: média da FCF basal (143,8 bpm versus 134,0 bpm, p=0,009), média do número de acelerações transitórias >10 bpm (3,7 versus 8,4, p<0,001) e >15 bpm (0,9 bpm versus 5,4 bpm, p<0,001), duração média dos episódios de alta variação (8,4 min x 15,4 min, p=0,008) e média da variação de curto prazo (8,0 ms versus10,9 ms, p=0,01). Em todos os exames o perfil biofísico fetal apresentou resultado normal. CONCLUSÕES: o presente estudo constata diferenças significativas nos padrões avaliados entre gestações de segundo e terceiro trimestres, e indica a influência da maturação do sistema nervoso autonômico na regulação da FCF.

Avaliação da evolução da área das valvas mitral e tricúspide fetal com ultrassonografia tridimensional

OBJETIVO: avaliar as áreas das válvulas atrioventriculares (tricúspide e mitral) de fetos normais por meio da ultrassonografia tridimensional (US3D) utilizando o método STIC (spatiotemporal image correlation). MÉTODOS: realizou-se estudo de corte transversal com 141 mulheres entre a 18ª e a 33ª semana de gestação. As medidas dos volumes cardíacos foram obtidas por um transdutor volumétrico transabdominal acoplado ao aparelho Voluson 730 Expert. Utilizou-se como referência o plano de quatro câmaras com a ROI (região de interesse) posicionada a partir dos ventrículos, sendo a área das valvas delimitada manualmente. Para conhecer a correlação das áreas valvulares com a idade gestacional, foram construídos diagramas de dispersão e calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r). Foram calculadas médias, medianas, desvios padrão (DP), valores máximo e mínimo. Para se determinar intervalos de referência das áreas valvulares em função da idade gestacional, seguiu-se o modelo de regressão linear simples, utilizando o método de Altman, com nível de significância de p<0,05. Para o cálculo da reprodutibilidade intraobservador, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e o gráfico de Bland-Altman. RESULTADOS: as áreas valvulares tricúspide e mitral se correlacionaram com a idade gestacional (r=0,80 para a tricúspide e r=0,79 para a mitral), sendo que a média aumentou da válvula tricúspide e mitral, respectivamente, de 0,22±0,10 cm² e de 0,23±0,10 cm² na 18º semana para 0,92±0,29 cm² e para 1,08±0,41 cm² na 33º semana de gestação. A reprodutibilidade intraobservador resultou em CCI=0,993 (IC95% 0,987; 0,996), com diferença média de 0,01 cm² (DP±0,2 cm² e IC95%±0,4 cm²). CONCLUSÃO: intervalos de referência para a área das valvares mitral e tricúspide entre a 18ªe a 33ª semana de gestação foram determinados pela US3D e se mostraram altamente reprodutíveis.

Avaliação do comprimento e área do corpo caloso fetal por meio da ultrassonografia tridimensional

OBJETIVO: determinar os valores de referência para o comprimento e a área do corpo caloso fetal entre a 20ª e 33ª semanas de gestação por meio da ultrassonografia tridimensional (US3D). MÉTODOS: foi realizado um estudo do tipo corte transversal com 70 gestantes normais entre a 20ª e 33ª semanas de gestação. Utilizou-se um aparelho da marca Accuvix XQ, equipado com transdutor convexo volumétrico (3 a 5 MHz). Para a obtenção do corpo caloso fetal, foi utilizado um plano transfrontal, com a sutura metópica como janela acústica. Para o cálculo do comprimento, utilizou-se a distância entre os pontos médios dos polos proximal e distal do corpo caloso. Para o cálculo da área, a delimitação manual da superfície externa do corpo caloso foi realizada. Para o comprimento e a área do corpo caloso, foram calculadas: as médias, as medianas, os desvios padrão e os valores máximo e mínimo. Para a correlação da área e do comprimento do corpo caloso com a idade gestacional e o diâmetro biparietal foram criados diagramas de dispersão, sendo a qualidade dos ajustes verificada pelo coeficiente de determinação (R²). Para a variabilidade intraobservador, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). RESULTADOS: a média do comprimento do corpo caloso variou de 21,7 mm (18,6 - 25,2 mm) a 38,7 mm (32,6 - 43,3 mm) entre a 20ªe 33ª semanas, respectivamente. A média da área do corpo caloso variou de 55,2 mm² (41,0 - 80,0 mm²) a 142,2 mm² (114,0 - 160,0 mm²) entre a 20ªe 33ª semanas, respectivamente. O comprimento e a área do corpo caloso foram fortemente correlacionados com a idade gestacional (R² = 0,7 e 0,7, respectivamente) e com o diâmetro biparietal (R² = 0,7 e 0,6, respectivamente). A variabilidade intraobservador foi adequada com CCI = 0,9 e 0,9 para o comprimento e área, respectivamente. CONCLUSÕES: valores de referência para o comprimento e área do corpo caloso fetal entre a 20ªe 33ª semanas foram determinados. A variabilidade intraobservador foi adequada.

Validade das tabelas de peso fetal clássicas para a população Portuguesa

OBJETIVO: avaliar a validade de várias tabelas de peso fetal, habitualmente usadas em Portugal, para classificar a sua população. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo. Foram analisados os registos de nascimentos no período de dois anos (Maio de 2008 a Abril de 2010), decorrentes de gestações unifetais com datação precisa por ecografia entre as 8ª e 14ª semanas de gestação, na mesma instituição. Após validação dos registos, foram analisados os percentis de peso gerados para cada semana de gestação completa, suavizados por uma função polinomial de dois graus, comparando-os com as tabelas mais usadas na instituição e no país, através do uso de Z-scores, valores de percentis, sensibilidade para detecção do percentil 10 (P10) da amostra e comparação de médias de peso. RESULTADOS: um total de 5.378 recém-nascidos (RN) foi registado no período; 2.195 (42%) RN corresponderam aos critérios de inclusão, com idade gestacional (IG) entre as 24ª e 42ª semanas, permitindo uma análise estatística entre as 34ª e as 41ª semanas. Foram detectadas diferenças no peso médio por IG entre tabelas e em relação à amostra, bem como diferenças entre os sexos. O P10 de outros trabalhos mostrou diferenças entre -288g na 37ªs (-11% nos dados de Lubchenco et al.) e +133g na 34ªs (+7,6% nos dados de Carrascosa et al.) em relação ao obtido na amostra. A sensibilidade para detecção de um RN abaixo do P10 na amostra variou, às 39ªs, entre 14,1e 100%, dependendo da tabela usada. DISCUSSÃO: as limitações deste tipo de valores de referência devem ser tidas em consideração, tentando minimizá-las, nomeadamente pela criação de valores locais/regionais ou nacionais, com a contemplação de outras variáveis, sobretudo o sexo do RN, em gravidezes rigorosamente datadas e pela validação in loco dos valores utilizados.

Cardiopatia fetal e estratégias de enfrentamento

OBJETIVOS: Avaliar as estratégias de enfrentamento (coping) das gestantes frente ao diagnóstico de cardiopatia fetal. MÉTODOS: Foram entrevistadas 50 gestantes que receberam o diagnóstico de cardiopatia fetal. Para a coleta de dados utilizou-se uma entrevista semidirigida e o Inventário de Estratégia de Coping. A entrevista foi realizada, em média, 22 dias após terem recebido o diagnóstico. RESULTADOS: Ao investigar como se sentiam em relação ao bebê, 56,0% relataram preocupação e fragilidade, enquanto que as demais (44,0%) afirmaram estarem felizes e bem. As estratégias mais utilizadas pelas gestantes foram: resolução de problemas (73,0%), suporte social (69,1%), fuga/esquiva (62,7%), e a estratégia menos utilizada foi a de afastamento (17,3%). Constatou-se que as mulheres com companheiro, utilizaram mais a estratégia de resolução de problemas (p<0,05), assim como as que tinham entre 1 e 2 filhos (p<0,05). CONCLUSÕES: As estratégias de enfrentamento ativas, voltadas para a resolução de problemas e pela busca de suporte social, associadas à responsabilidade e à necessidade de cuidados específicos para a sobrevivência e o bem-estar do bebê, propiciaram uma relação mais próxima com a gestação, fortalecendo o vínculo materno-fetal.

Acurácia da estimativa ultrassonográfica do peso fetal e influência de fatores maternos e fetais

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da estimativa ultrassonográfica na predição do peso fetal e analisar fatores maternos e/ou fetais que interferem no resultado. MÉTODOS: Estudo prospectivo e transversal, que incluiu 106 pacientes, nas quais foram realizadas 212 avaliações pela ultrassonografia, por 2 observadores, no máximo 24 h antes do parto. Foram mensurados os seguintes parâmetros: diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur (CF).O peso fetal foi estimado utilizando-se a fórmula de Hadlock 4 parâmetros, e os resultados foram comparados com o peso no nascimento. Os fatores maternos avaliados foram peso materno, índice de massa corpórea (IMC) e distância entre a pele e o útero na ultrassonografia; e os fatores fetais: apresentação, posição, localização e espessura placentária, peso fetal e índice de líquido amniótico (ILA). RESULTADOS: Foi observada boa correlação entre o peso estimado e o peso no nascimento (R=0,97). Em 79,2% dos casos, a variação do peso fetal estimado, em relação ao peso no nascimento, foi de até 10% e, em 92,4% dos casos, de até 15%. O único fator materno que apresentou correlação positiva com o erro percentual na estimativa do peso fetal foi a distância entre a pele e o útero (R³0,56). A avaliação do peso fetal mostrou correlação negativa com o erro percentual (R=-0,36; p<0,001), com tendência significante em superestimar o peso no grupo abaixo de 1000 g (p<0,05). O ILA mostrou baixa relação negativa com o erro percentual (R=-0,21; p<0,001), sem diferença nos erros percentuais entre os diferentes grupos de ILA (p=0,516). CONCLUSÕES: A estimativa ultrassonográfica do peso fetal apresenta boa acurácia. O erro na estimativa do peso fetal é diretamente proporcional à distância entre a pele e o útero materno e inversamente proporcional ao peso fetal. O volume de líquido amniótico não interferiu significantemente na predição do peso fetal.

Avaliação da vitalidade fetal em gestações complicadas pela plaquetopenia materna moderada ou grave

OBJETIVO: Analisar os resultados da avaliação da vitalidade fetal em gestações complicadas por plaquetopenia materna moderada ou grave. MÉTODOS: No período de abril de 2001 a julho de 2011, foram analisados, retrospectivamente, os dados de prontuários de 96 gestantes com diagnóstico de plaquetopenia na gestação. Foram analisados os seguintes exames de avaliação da vitalidade fetal realizados no período anteparto: cardiotocografia, perfil biofísico fetal, índice de líquido amniótico e doplervelocimetria das artérias umbilicais. RESULTADOS: Foram analisadas 96 gestações com os seguintes diagnósticos: plaquetopenia gestacional (n=37, 38,5%), hiperesplenismo (n=32, 33,3%), púrpura trombocitopenica imune (PTI, n=14, 14,6%), plaquetopenia imune secundária (n=6, 6,3%), aplasia medular (n=3, 3,1%) e outros (n=4, 4,1%). A cardiotocografia apresentou resultado normal em 94% dos casos, o perfil biofísico fetal com índice 8 ou 10 em 96,9% e o índice de líquido amniótico >5,0 cm em 89,6%. A doplervelocimetria da artéria umbilical apresentou resultado normal em 96,9%. Na análise dos principais grupos de plaquetopenia, constatou-se que o diagnóstico de oligohidrâmnio foi significativamente mais frequente no grupo com PTI (28,6%) quando comparado aos demais (gestacional: 5,4% e hiperesplenismo: 9,4%, p=0,04). CONCLUSÕES: O presente estudo permitiu concluir que, nas gestações complicadas pela plaquetopenia materna moderada ou grave, apesar do bem-estar fetal manter-se preservado na grande maioria dos casos, em gestantes com PTI é importante o seguimento da vitalidade fetal com ênfase na avaliação do volume de líquido amniótico, devido à sua associação com a oligohidramnia.

Lesão vascular da placenta condicionando RCIU e hidropisia fetal não imune em gestação gemelar

As lesões vasculares da placenta constituem um grupo de entidades distintas, mas inter-relacionadas, em que se incluem os corioangiomas e a corangiomatose multifocal difusa. O corioangioma é uma lesão nodular expansiva com incidência de cerca de 1%. A corangiomatose multifocal difusa é rara (0,2%) e predominante em placentas em idade gestacional inferior a 32 semanas. Os autores apresentam um caso de gestação gemelar monocoriônica/biamniótica, no qual um dos fetos, à 26ª semana de gestação, apresentou quadro de restrição de crescimento intrauterino, hidropisia e anemia associado à formação tumoral da placenta com vascularização aumentada verificada pela doplervelocimetria. O estudo anatomopatológico da placenta permitiu o diagnóstico de corangiomatose multifocal difusa. Este raro caso de corioangiomatose multifocal difusa com forma de apresentação pré-natal mimetizando a de um corioangioma comprova que a detecção ultrassonográfica de um tumor da placenta com vascularização aumentada deve suscitar outras hipótese diagnóstica, além do corioangioma.

Gestações complicadas por sífilis materna e óbito fetal

OBJETIVO: Descrever as características de gestações complicadas por sífilis materna e óbito fetal. MÉTODOS: Foi feito um estudo retrospectivo descritivo conduzido por revisão de prontuários de 48 gestantes com sífilis materna e desfecho de óbito fetal, admitidas no período 2005-2008, no Hospital Geral de Nova Iguaçu, Baixada Fluminense, Estado do Rio de Janeiro. O peso ao nascer >500 g e o óbito fetal documentado por declaração de óbito foram os critérios de inclusão. Os seguintes aspectos foram analisados: sociodemográficos, antecedentes reprodutivos, aspectos da gestação atual, cuidados de pré-natal, realização e resultados do teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), presença de intercorrências na gestação, além da sífilis, sendo as mortes fetais classificadas como materna, placentária ou fetal. Os resultados foram apresentados por porcentagem, média, desvio padrão (DP) e valor máximo e mínimo. RESULTADOS: A média de idade materna foi de 22,7 anos (DP=0,9 anos) e pelo menos metade das pacientes tinham baixo grau de escolaridade. Na admissão hospitalar, 68,8% do grupo se encontrava no terceiro trimestre e com média de idade gestacional de 29,2 semanas (DP=0,5); mais de 50% estava em trabalho de parto. A grande maioria dos casos de óbito fetal (93%) ocorreu antes da hospitalização materna. Entre as pacientes que frequentaram o pré-natal (54,2%), 30,8% não realizaram o VDRL, 30,8 e 15,4% tiveram resultado reativo e não-reativo, respectivamente e nenhuma teve mais de um VDRL no pré-natal. No momento do parto, a maioria das pacientes (95,8%) realizou o VDRL. No geral, a titulação do VDRL variou de 1:1 a 1:512, predominando titulações >1:4 (91,7%). Em 23% dos casos foram encontradas outras condições relacionadas ao óbito fetal, além da sífilis. CONCLUSÕES: A infecção foi a principal causa clinicamente identificada do decesso fetal nesta série de casos. O desfecho de feto morto ocorreu no pré-termo e na presença de títulos altos de infecção materna, sugestivos de sífilis recente.

Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco

OBJETIVO: Analisar a influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal em gestações de alto risco. MÉTODOS: Estudo prospectivo de agosto de 2009 a agosto de 2010, com os seguintes critérios de inclusão: puérperas até o 5º dia; gestação de alto risco (caracterizada por complicações médicas ou obstétricas durante a gravidez); feto único e vivo no início do trabalho de parto; parto na instituição; peso materno aferido no dia do parto, e presença de intercorrência clínica e/ou obstétrica caracterizando a gravidez como de alto risco. O estado nutricional foi avaliado pelo índice de massa corporal pré-gestacional e no final da gestação, sendo as pacientes classificadas em: baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade. Para avaliação do consumo energético foi aplicado o Questionário de Frequência de Consumo Alimentar. Foram investigados o ganho de peso materno, dados do parto e resultados perinatais, investigando-se o crescimento fetal pela ocorrência de neonatos pequenos para a idade gestacional e grandes para a idade gestacional. RESULTADOS: Foram incluídas 374 gestantes que constituíram 3 grupos de estudo, de acordo com a adequação do peso do recém-nascido: idade gestacional adequada (270 casos, 72,2%), pequenos para a idade gestacional (91 casos, 24,3%) e grandes para a idade gestacional (13 casos, 3,5%). Na análise univariada, as mulheres com neonatos pequenos para a idade gestacional apresentaram média significativamente menor do índice de massa corporal pré-gestacional (23,5 kg/m², p<0,001), do índice no final da gestação (27,7 kg/m², p<0,001) e maior proporção de baixo peso materno pelo índice no final da gestação (25,3%, p<0,001). As mulheres com neonatos grandes para a idade gestacional apresentaram média significativamente maior do índice de massa corporal pré-gestacional (29,1 kg/m², p<0,001), do índice no final da gestação (34,3 kg/m², p<0,001) e maior proporção de sobrepeso (30,8%, p=0,02), e obesidade (38,5%, p=0,02) pelo índice pré-gestacional, e obesidade pelo índice no final da gestação (53,8%, p<0,001). Pela análise multivariada, foram identificados como fatores independentes para neonatos pequenos para a idade gestacional o valor do índice de massa corporal no final da gestação (OR=0,9; IC95% 0,8-0,9, p<0,001) e a presença de hipertensão arterial (OR=2,6; IC95% 1,5-4,5, p<0,001); e identificados como fatores independentes para neonatos grandes para a idade gestacional o diagnóstico de diabetes mellitus (OR=20,2; IC95% 5,3-76,8, p<0,001) e a obesidade pelo índice de massa corporal no final da gestação (OR=3,6; IC95% 1,1-11,7, p=0,04). CONCLUSÃO: O estado nutricional materno no final da gravidez de alto risco está associado de forma independente ao crescimento fetal, sendo o índice de massa corporal materno no final da gestação um fator protetor para o neonato pequeno para a idade gestacional e a obesidade fator de risco para o neonato grande para a idade gestacional.

Hidropisia fetal não imune: experiência de duas décadas num hospital universitário

OBJETIVO: Identificar a etiologia da hidropisia fetal não imune em gestantes diagnosticadas e encaminhadas para acompanhamento pré-natal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com análise dos casos de hidropisia fetal não imune que foram acompanhados entre março de 1992 e dezembro de 2011. Os casos tiveram confirmação diagnóstica pela presença de edema de subcutâneo fetal (≥5 mm) com derrame em pelo menos uma cavidade serosa por meio da ultrassonografia obstétrica, e a investigação etiológica foi realizada com pesquisa citogenética (cariótipo), infecciosa (sífilis, parvovírus B19, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, adenovírus e herpes simples), hematológica e metabólica (erros inatos), além de com ecocardiografia fetal. Foram excluídas as gestações gemelares. A análise estatística foi efetuada pelo teste do χ² para aderência (software R 2.11.1). RESULTADOS: Foram incluídas 116 pacientes com hidropisia fetal não imune, sendo que 91 casos (78,5%) tiveram a etiologia elucidada e 25 casos (21,5%) foram classificados como causa idiopática. A etiologia cromossômica foi a que apresentou maior número de casos, totalizando 26 (22,4%), seguida da etiologia linfática com 15 casos (12,9%, sendo 11 casos de higroma cístico), da etiologia cardiovascular e da infecciosa com 14 casos cada (12,1%). Os demais casos tiveram etiologia torácica em 6,9% (oito casos), síndromes malformativas em 4,3% (cinco casos), tumores extratorácicos em 3,4% (quatro casos), metabólica em 1,7% (dois casos), hematológica, gastrintestinal e geniturinária em 0,9% cada (um caso cada). No período pós-natal, foram seguidos 104 casos por até 40 dias de vida, 12 casos tiveram morte fetal intrauterina. A sobrevida desses 104 recém-nascidos foi de 23,1% (24 sobreviveram). CONCLUSÃO: a etiologia da hidropisia diagnosticada na gestação deve tentar ser esclarecida, uma vez que está associada a um amplo espectro de doenças. É especialmente importante para determinar se uma condição potencialmente tratável está presente e para identificar doenças com risco de recorrência em futuras gestações para aconselhamento pré-concepcional adequado.

Dificuldades para a identificação da causa do óbito fetal: como resolver?

OBJETIVO: Identificar as causas dos óbitos fetais (OF) e avaliar as causas deste desfecho. Propor o emprego do sistema Relevant Condition of Death (ReCoDe) na elucidação das causas de OF para minimizar o número de causas desconhecidas. MÉTODOS: Estudo transversal relacionado às mortes fetais atendidas em um hospital universitário especializado do Sul do Brasil, de Janeiro de 2000 a dezembro de 2009. Os dados foram coletados das Declarações de Óbito, dos prontuários maternos e dos laudos de estudo dos fetos e anexos, sendo os achados comparados. A análise dos dados foi realizada pelo programa SPSS versão 17.0. RESULTADOS: Foram incluídos neste estudo 111 fetos e suas respectivas mães. A comparação entre o diagnóstico das causas encontradas nos laudos do exame dos fetos e anexos e o diagnóstico clínico foi de 74 (66,7%) e 73 (65,8%), respectivamente. Em 48,7% dos casos, ambas encontraram uma potencial causa e 16,2% permaneceram desconhecidas. Utilizando-se a classificação ReCoDe, somente 9,9% dos OFs ficaram como "não classificados". CONCLUSÕES: Os laudos da autópsia fetal e exame anatomopatológico e as avaliações clínicas não apresentaram diferenças significativas na identificação da causa do OF. Ao se comparar os resultados do ReCoDe com as causas de óbito da clínica/patologia, verificou-se que ela é uma ferramenta importante no esclarecimento da causa mortis, reduzindo a quantidade daqueles OFs que permaneceram sem uma possível etiologia.