Prevalência de anticorpos antifosfolípides em diabéticas gestacionais e pré-gestacionais

OBJETIVO: identificar e descrever a prevalência de anticorpos antifosfolípides (anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico) em gestantes diabéticas. MÉTODOS: estudo prospectivo de prevalência, realizado no período de julho de 2003 a março de 2004. Foram estudadas 56 gestantes diabéticas gestacionais e pré-gestacionais que ingressaram ao pré-natal e aceitaram participar do estudo. Nenhuma gestante foi excluída. Se um ou outro anticorpo estivesse presente, a gestante seria tratada com heparina e ácido acetilsalicílico. Foram caracterizados os perfis da gestante, a evolução da gestação e o recém-nascido. RESULTADOS: foram diagnosticados anticorpos antifosfolípides em apenas quatro gestantes das 56 estudadas, o que representou prevalência de 7% (IC 95% - 0,1-13,9). Nas gestantes diabéticas com anticorpos antifosfolípides a duração do diabetes foi de cinco anos ou mais. A idade variou de 27 a 38 anos, sendo uma primigesta, outra secundigesta e as outras duas multíparas. As gestantes com anticorpos antifosfolípides, que foram tratadas, tiveram recém-nascidos vivos, de termo, cujos pesos variaram entre 2.650 g e 4.000 g. CONCLUSÃO: a prevalência de anticorpos antifosfolípides em gestantes diabéticas gestacionais é baixa, e similar à população geral de grávidas. Está prevalência aumenta quando a gestante é diabética pré-gestacional.

Efeitos da ingestão de glicose sobre a circulação materno-fetal

OBJETIVOS: analisar o efeito da glicose na hemodinâmica materno-fetal pela avaliação doplervelocimétrica da circulação materno-fetal e fetoplacentária. MÉTODOS: trata-se de estudo realizado por único observador, no qual foram incluídas 31 gestantes clinicamente sadias entre a 28ª e a 36ª semana. Os parâmetros foram avaliados imediatamente antes e 60 minutos após a ingestão de 50 g de glicose. Foram utilizados como critérios de inclusão a avaliação clínica e laboratorial normal, a presença de feto único, a idade gestacional entre a 28ª e a 36ª semana de gestação confirmada por exame de ultra-sonografia e/ou a data da última menstruação, a glicemia de jejum menor ou igual a 110 mg/dL e o teste de sobrecarga após 50 g de glicose menor de 140 mg/dL. Como critérios de exclusão, adotaram-se a presença de malformação ou alterações de desenvolvimento fetal, o trabalho de parto, os antecedentes familiares de diabetes, as patologias próprias ou intercorrentes à gestação e o uso de fumo, álcool ou outras drogas. Foram avaliados os vasos maternos da artéria carótida comum e artérias uterinas, os vasos placentários da artéria umbilical e os vasos fetais da artéria cerebral média e aorta abdominal. Foram analisados os seguintes parâmetros em cada vaso: índice de resistência, índice de pulsatilidade, velocidade sistólica máxima, velocidade diastólica final e tempo de aceleração. A freqüência cardíaca fetal foi avaliada pelo modo M da ultra-sonografia. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student quando a variável diferença de antes e depois da ingestão de glicose apresentou distribuição normal no teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando a normalidade foi rejeitada, utilizamos o teste não-paramétrico de Wilcoxon, com o nível de significância sempre estabelecido de p<0,05. RESULTADOS: Observou-se a elevação da glicemia materna após a ingestão de 50 g de glicose (pré: 68,0±10,1 mg/dL e pós: 104,6±28,2 mg/dL; p<0,001) A freqüência cardíaca fetal diminuiu após a ingestão de glicose (pré: 137,9±6,1 bpm e pós: 134,5±6,9 bpm; p=0,01). Na artéria umbilical, houve aumento do índice de pulsatilidade (pré: 0,8±0,1 e pós: 0,9±0,2; p=0,03). Não foram encontradas alterações velocimétricas significativas nos demais vasos e dos demais índices investigados. CONCLUSÕES: apesar da variação dos níveis de glicemia materna e da freqüência cardíaca fetal, após a ingestão de glicose, não ocorreram alterações significativas de fluxo nos vasos arteriais: umbilical, cerebral média e aorta fetais e carótidas e uterina maternas. Concluímos que a concentração da glicose utilizada pode ser liberada sem interferência hemodinâmica no compartimento materno-fetal.

A curva de regressão da gonadotrofina coriônica humana é útil no diagnóstico precoce da neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar?

OBJETIVO: avaliar a utilidade da curva de regressão normal da gonadotrofina coriônica humana (hCG) no diagnóstico precoce de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar (NTG). MÉTODOS: estudo longitudinal, incluindo 105 pacientes com mola hidatiforme completa (MHC) acompanhadas no Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu, entre 1998 e 2005. Os títulos da hCG sérica foram mensurados quinzenalmente em todas as pacientes. Curvas individuais de regressão da hCG das 105 pacientes foram estabelecidas. A comparação entre a curva de regressão normal estabelecida em nosso serviço com as curvas individuais da hCG foi usada no rastreamento e diagnóstico (platô/ascensão) de NTG. O número de semanas pós-esvaziamento quando a hCG excedeu o limite normal foi comparado com o número semanas em que a hCG apresentou platô/ascensão. RESULTADOS: das 105 pacientes com MHC, 80 apresentaram remissão espontânea (RE) e 25 desenvolveram NTG. Das 80 pacientes com RE, 7 (8,7%) apresentaram, inicialmente, dosagem da hCG acima do normal, mas, no devido tempo, alcançaram a remissão. Todas as 25 pacientes com NTG apresentaram desvio da curva normal da hCG em 3,8±2,5 semanas e mostraram platô ou ascensão em 8,4±2,9 semanas (p<0,001). CONCLUSÕES: a curva de regressão normal da hCG pós-molar pode ser útil para diagnóstico de NTG.

Mola hidatiforme e doença trofoblástica gestacional

A mola hidatiforme é uma complicação relativamente infrequente da gravidez, mas com potencial para evolução para formas que necessitam de tratamento sistêmico e podem ser ameaçadoras da vida. Sob a denominação de mola hidatiforme há duas entidades histopatológicas e clínicas: a mola parcial e a completa. As diferenças entre estas duas formas são importantes, devido ao risco de evolução para formas persistentes, ou seja, mais alto para as completas. O diagnóstico da mola hidatiforme, seu tratamento e seguimento após o tratamento inicial sofreram alterações importantes nos últimos anos. O número de pacientes assintomáticas tem aumentado devido ao emprego de ultrassonografia no início da gravidez. Para a resolução da mola hidatiforme é necessário evitar o emprego de medicamentos que induzam contrações uterinas e usar a vácuo-aspiração. Deve ser prescrito o método contraceptivo hormonal logo após o esvaziamento da mola. O seguimento é baseado nas dosagens seriadas semanais de gonadotrofinas coriônicas. É importante que o método empregado detecte todas as formas das gonadotrofinas coriônicas (molécula intacta, hiperglicosilada, subunidade β livre e fragmento central da subunidade β).

Fatores de risco para macrossomia em recém-nascidos de uma maternidade-escola no nordeste do Brasil

OBJETIVO: determinar a frequência de macrossomia nos recém-nascidos vivos em um serviço obstétrico de referência e sua associação com fatores de risco maternos. MÉTODOS: foi realizado um estudo descritivo, transversal, incluindo 551 puérperas internadas no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida, em Campina Grande (PB), entre agosto e outubro de 2007. Foram incluídas no estudo as mulheres cujos partos foram assistidos na instituição, com recém-nascidos vivos de uma gestação única, abordadas no primeiro dia do período pós-parto. Foram analisadas as características sociodemográficas e nutricionais maternas, determinando-se a frequência de macrossomia (peso ao nascer >4.000 g) e sua associação com as variáveis maternas. A macrossomia foi classificada como assimétrica ou simétrica de acordo com o índice de Rohrer. A análise estatística foi realizada por meio do programa Epi-Info 3.5, calculando-se a razão de prevalência (RP) e o intervalo de confiança a 95% (IC 95%). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e todas as participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS: a média da idade materna encontrada foi de 24,7 anos e a idade gestacional média foi de 38,6 semanas. Ganho de peso gestacional excessivo foi observado em 21,3% das gestantes, sendo que 2,1% das participantes tinham o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou clínico). Encontrou-se uma frequência de 5,4% de recém-nascidos macrossômicos, dos quais 60% eram assimétricos. Não houve associação significativa entre macrossomia, idade materna e paridade. Verificou-se uma associação entre macrossomia e sobrepeso/obesidade pré-gestacional (RP=2,9; IC 95%=1,0-7,8) e na última consulta (RP=4,9; IC 95%=1,9-12,5), ganho ponderal excessivo (RP=6,9; IC 95%=2,8-16,9), diabetes clínico ou gestacional (RP=8,9; IC 95%=4,1-19,4) e hipertensão (RP=2,9; IC 95%=1,1-7,9). Na análise multivariada, os únicos fatores que persistiram significativamente em associação à macrossomia foram o ganho de peso materno excessivo durante a gestação (RR=6,9, IC 95%=2,9-16,9) e a presença de diabetes mellitus (RR=8,9; IC 95%=4,1-19,4). CONCLUSÕES: considerando que ganho de peso gestacional excessivo e diabetes mellitus foram os fatores mais fortemente associados à macrossomia, é importante que medidas para detecção precoce e acompanhamento adequado dessas condições sejam tomadas, visando à prevenção de eventos perinatais desfavoráveis.

Impacto da idade materna sobre os resultados perinatais e via de parto

OBJETIVO: analisar a associação entre idade materna, resultados perinatais e via de parto. MÉTODOS: foram analisadas as informações de todas as pacientes atendidas no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia de um hospital universitário terciário do Maranhão, no período de Julho a Dezembro de 2006. Foram alocadas em três grupos: adolescentes (10 a 19 anos), adultas (20 a 34 anos) e mulheres de idade avançada (>35 anos). As variáveis estudadas foram cor, escolaridade, situação conjugal, renda familiar, paridade, número de consultas no pré-natal, idade gestacional no início do pré-natal, local do pré-natal, duração da gestação, tipo de parto, índice de Apgar no quinto minuto e peso ao nascer. Os dados foram processados no programa Epi-Info versão 3.4.1 e foram analisadas as associações entre as variáveis pela razão dos produtos cruzados, a Odds Ratio (OR), com intervalo de confiança (IC) de 95%. O nível de significância adotado foi de 0,05. RESULTADOS: em 2.196 pacientes, foi verificada frequência de 25% dos partos em adolescentes, 69% em adultas e 6% de mulheres em idade avançada. Entre as adolescentes foi verificado maior risco de prematuridade (OR=1,46;IC95%=1,14-1,88) e baixo peso ao nascer (OR=1,47; IC95%=1,13-1,90), maior frequência de partos normais entre todos os grupos (65,2%), além da associação com início tardio do pré-natal (OR=1,86; IC95%=1,43-2,43), menor número de consultas (OR=2,03;IC95%=1,57-2,63) e uso de abortivo no início da gestação (OR=2,34; IC95%=1,38-3,98). Em mulheres com idade avançada constatamos forte associação com diabetes mellitus (OR=9,00; IC95%=3,18-25,19), pré-eclâmpsia (OR=4,38; IC95%=3,02-6,34), ruptura prematura de membranas (OR=5,81; IC95%=3,08-10,89), além de maior chance do índice de Apgar no quinto minuto ser menor que sete (OR=2,90; IC95%=1,37-6,01) e maior frequência de parto operatório cesáreo (60,3%). CONCLUSÕES: a gravidez na adolescência esteve associada a início tardio e menor número de consultas no pré-natal, uso de abortivo no início da gestação, baixa escolaridade, ausência de companheiro, baixo peso ao nascer, prematuridade e menor incidência de desproporção céfalo-pélvica e pré-eclâmpsia. No grupo de gestantes com idade avançada houve maior freqüência de diabetes, pré-eclâmpsia, ruptura prematura das membranas, índice de Apgar no quinto minuto menor que sete e maior frequência de parto operatório cesáreo.

Aplicação de programa educativo multidisciplinar em gestações de alto risco devido a doenças endócrinas

OBJETIVO: avaliar a aplicação de um programa de intervenção multidisciplinar educativo em mulheres com gestação de alto risco devido a doenças endócrinas. MÉTODOS: avaliamos retrospectivamente a aplicação de um programa educativo multidisciplinar em 185 gestantes com doenças endócrinas referenciadas para uma maternidade especializada em gestação de alto risco. As gestantes receberam atenção pré-natal multidisciplinar por times compostos por endocrinologistas, obstetras, ultrassonografistas, enfermeiras e nutricionistas. Informações orais e escritas sobre hábitos saudáveis, cuidados com diabetes, uso de adoçantes artificiais e exercícios na gestação foram passadas na primeira consulta endocrinológica. Plano nutricional individualizado foi feito em primeira visita à nutricionista. Nas reavaliações mensais com nutricionista e quinzenais com endocrinologista, as informações sobre mudanças saudáveis no estilo de vida eram reforçadas e o peso registrado. O grau de aderência à dieta e atividade física foi autorreferido. Comparou-se o peso semanal antes e após a intervenção multidisciplinar, peso fetal ao nascimento, taxa de macrossomia e baixo peso, e a frequência de parto cesário nas quatro categorias de índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional (<18,5; 18,5 a 24,9; 25 a 29,9 e >30 kg/m²). RESULTADOS: a principal patologia de encaminhamento foi o diabetes (84,9%). Um terço das gestantes (31,2%) era composto por portadoras de sobrepeso e 42,5% tinham obesidade pré-gestacional. A maior parte das gestantes foi vista pela primeira vez pela equipe multidisciplinar no terceiro trimestre (64,1%), e 50,5% delas excederam o ganho de peso recomendado para toda a gestação à primeira avaliação. Gestantes obesas excederam o ganho de peso recomendado em 62,5% dos casos. Após a intervenção multidisciplinar, o percentual de gestantes que excedeu o ganho de peso semanal recomendado reduziu em todas as categorias de IMC pré-gestacional (IMCPG), embora diferença estatisticamente significativa tenha sido encontrada apenas no grupo com IMCPG normal (40,6 versus 21,9%, p=0,03). Média do peso fetal ao nascer foi similar entre as categoriais de IMC (p=0,277); entretanto, macrossomia foi mais frequente nas mulheres com sobrepeso e obesidade pré-gestacional. Cesariana foi a via mais frequente de parto, independentemente do IMCPG. CONCLUSÕES: em gestações de alto risco devido a doenças endócrinas, abordagem multidisciplinar educativa limita o excessivo ganho de peso semanal apesar da idade gestacional avançada.

Comparação entre os índices doplervelocimétricos na predição de recém-nascidos pequenos para idade gestacional em gestantes com síndromes hipertensivas

OBJETIVO: determinar o melhor parâmetro doplervelocimétrico para predição de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (RNPIG), em gestantes com síndromes hipertensivas. MÉTODOS: realizou-se um estudo transversal, envolvendo 129 mulheres com pressão sanguínea elevada, as quais foram submetidas à doplervelocimetria, até quinze 15 dias antes do parto. Mulheres com gravidez múltipla, malformações fetais, sangramento genital, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura das membranas, tabagismo, uso ilícito de drogas e doenças crônicas foram excluídas. A curva ROC para cada parâmetro doplervelocimétrico foi construída para predição de RNPIG. Foram calculadas: a sensibilidade (S), especificidade (E), razão de verossimilhança positiva (RVP) e negativa (RVN). RESULTADOS: a área sob a curva ROC do índice de resistência da artéria cerebral média foi de 52% (p=0,79), com S, E, RVP e RVN de 25,0, 89,1, 2,3 e 0,84%, respectivamente, para um índice de resistência menor que 0,70. Enquanto a área sob a curva ROC para o índice de resistência da artéria umbilical foi 74% (p=0,0001), com S=50,0%, E=90,0%, RVP=5,0, RVN=0,56, para um índice de resistência maior ou igual a 0,70. A área sob a curva ROC para a relação do índice de resistência da artéria umbilical/artéria cerebral média foi 75% (p=0,0001), para uma relação maior que 0,86, a S, E, RVP e RVN foram de 70,8, 80,0, 3,4 e 0,36%, respectivamente. Quanto à relação do índice de resistência da artéria cerebral média/artéria uterina, a área sob a curva ROC foi 71% (p=0,0001), encontrando-se S=52,2%, E=85,9%, RVP=3,7 e RPN=0,56, quando a relação foi menor que 1,05. Quando foram comparadas as áreas dos parâmetros doplervelocimétricos entre si, observou-se que apenas as relações artéria umbilical/artéria cerebral média e artéria cerebral média/uterinas e o índice de resistência da artéria umbilical parecem ser úteis na predição do RNPIG. CONCLUSÃO: em pacientes com pressão sanguínea elevada durante a gravidez, com exceção do índice de resistência da artéria cerebral média, os outros parâmetros doplervelocimétricos podem ser utilizados na predição do RNPIG. A relação artéria umbilical/cerebral média parece ser a mais recomendada.