Public Health: Zentrale Begriffe, Disziplinen und Handlungsfelder

In diesem einführenden Kapitel lernen wir die zentralen Begriffe, Disziplinen und Handlungsfelder von Public Health kennen. Ein Blick in das 19. Jh. zeigt, dass Public Health zu Beginn überraschenderweise weniger mit der Medizin als mit dem Ingenieurwesen zu tun hatte. Die Geschichte macht auch verständlich, warum heute der englische Begriff ,Public Health‘ auch im Deutschen gebräuchlich ist. Public Health und Medizin unterscheiden sich in ihrer Sicht auf Krankheit und Gesundheit. Anders als im medizinischen Denken steht in Public Health die Entstehung von Gesundheit (Salutogenese) und nicht die Entstehung von Krankheit (Pathogenese) im Mittelpunkt. Zu den Kernthemen von Public Health gehört u. a. die gesundheitliche Ungleichheit zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen, z. B. die Ungleichheit im Zusammenhang mit der sozialen Schichtzugehörigkeit und dem Geschlecht. Bei vielen Public-Health-Fragen spielen auch ethische Aspekte eine Rolle. Während in der Medizinethik die Arzt-Patient-Beziehung im Mittelpunkt steht, ist es in der Public-Health-Ethik das Verhältnis zwischen den Institutionen und den BürgerInnen. Wir schließen das Kapitel mit einem kritischen Blick auf die Public Health Genomics und ihrem Versprechen einer individualisierten Prävention. Schweizerische Lernziele: CPH 1–3, CPH 28–34

Epidemiologie

Die Epidemiologie ist eine Kernwissenschaft für Public Health: Sie ist unentbehrlich, um den Gesundheitszustand auf der Bevölkerungsebene zu beschreiben, Krankheitsursachen und damit Interventionsmöglichkeiten zu identifizieren und deren Wirksamkeit zu messen. Wörtlich übersetzt ist Epidemiologie die Lehre von dem, was „über das Volk kommt“ [von epi (gr.): über und démos (gr.): Volk]. Sie untersucht die Verteilung von Krankheiten, Todesfällen und anderen gesundheitlichen Ereignissen („Outcomes“) in Bevölkerungen oder Bevölkerungsgruppen, aber auch von Risikofaktoren und schützenden Faktoren (beide werden unter dem Begriff „Expositionen“ zusammengefasst). Die deskriptive Epidemiologie beschreibt dabei die Verteilung von Outcomes und Expositionen, die analytische Epidemiologie schließt aus den Verteilungsmustern auf mögliche Krankheitsursachen und setzt dazu epidemiologische Studiendesigns wie Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien ein. Bei der Betrachtung der Studienergebnisse stellen EpidemiologInnen systematische Überlegungen zu möglichen Verzerrungen und ihren Folgen sowie zur Ursächlichkeit (Kausalität) der beobachteten Zusammenhänge an. Die Ergebnisse solcher epidemiologischer Studien helfen, präventive Interventionsmaßnahmen zu erarbeiten und diese zu evaluieren. In diesem Abschnitt betrachten wir zuerst die Rolle der Epidemiologie in Public Health. Anschließend beschäftigen wir uns mit epidemiologischen Verfahren zum Messen und Vergleichen, schauen uns verschiedene epidemiologische Studientypen an und erörtern zum Schluss, wie Schlussfolgerungen aus epidemiologischen Untersuchungen gezogen werden können und welche möglichen Fehlerquellen hier auftreten können. Schweizerische Lernziele: CPH 5–12

Demografie

Demografie Marcel Zwahlen, Matthias Egger, Johannes Siegrist Die Frage „Wie viele sind wir?“ bewegt Regierungen bereits seit dem Altertum. Sie bildet die Grundlage der Demografie [von démos (gr.): Volk und grafé (gr.): Schrift, Beschreibung], die sich mit verschiedenen Merkmalen von Bevölkerungen beschäftigt. Dabei interessieren neben der Gesamtgröße der Bevölkerung, ihrer altersmäßigen Zusammensetzung und ihrer geografischen Verteilung auch die sozialen und Umweltfaktoren, die hier für Veränderungen verantwortlich sind. Die Daten zur fortlaufenden Beschreibung der Bevölkerung stammen mehrheitlich aus staatlichen Quellen, v. a. aus Volkszählungen, dem Geburten- und Sterberegister sowie repräsentativen Stichproben-Erhebungen. In diesem Abschnitt beschäftigen wir uns mit den Kennziffern, die DemografInnen zur Beschreibung einer Bevölkerung verwenden, z. B. dem Geburtenüberschuss, dem Wanderungssaldo, verschiedenen Sterberaten, der Lebenserwartung und potentiell verlorenen Lebensjahren. Abschließend betrachten wir häufig verwendete grafische Darstellungen, z. B. zur Altersstruktur einer Bevölkerung und erläutern zeitliche Trends in West- und Ostdeutschland sowie in der Schweiz. Schweizerische Lernziele: CPH 17–20

Biostatistik

Wir lesen in einem Fachartikel, dass bei einer bestimmten Therapieform von 100 Behandelten nur halb so viele versterben wie bei einer anderen Form der Therapie. Ist dieser Unterschied statistisch gut abgesichert (statistisch signifikant)? Oder ist es möglich, dass er nur auf Zufall beruht? Es könnte z. B. sein, dass in der ersten Gruppe eine Person verstarb, in der zweiten jedoch zwei. In der ersten Gruppe starben damit tatsächlich nur halb so viele Menschen wie in der zweiten Gruppe. Wie stark unterscheidet sich der Therapieerfolg bei diesen beiden Behandlungsformen nun wirklich? Mit Hilfe der Statistik versuchen wir, über numerische Informationen Antworten auf solche Fragen zu erhalten. Statistik befasst sich mit dem Sammeln, Zusammenfassen, Darstellen und Interpretieren von Daten. Biostatistik ist der Zweig der Statistik, der diese Aufgaben in der Biomedizin und in Public Health übernommen hat. Wir lernen in diesem Kapitel die Grundprinzipien zur Zähmung der Variabilität kennen, d. h. wir erfahren, wie man trotz vorhandener statistischer Unsicherheit möglichst wahrheitsgemäße Schlussfolgerungen über Populationen und Patientengruppen ziehen kann. Statistik kommt dabei nicht ganz ohne mathematische Formeln aus. Sie wird daher von Vielen oftmals als schwierig oder unangenehm angesehen. Wir versuchen hier den mathematischen Formalismus auf das Nötigste zu beschränken. Schweizerische Lernziele: CPH 13–16

Gesundheitsökonomie

Nicht alle gesundheitlichen Ziele und Maßnahmen, die grundsätzlich wünschenswert wären, sind auch finanzierbar. Die Frage, wie begrenzte Ressourcen eingesetzt werden sollen, ist eine zentrale Herausforderung für die Gesundheitssysteme weltweit. Um hier Antworten zu finden, wendet die Gesundheitsökonomie wirtschaftswissenschaftliche Theorien und Methoden auf das Gesundheitssystem an. Zu den wichtigsten Aufgaben gehört dabei die Kosten-Nutzen-Bewertung gesundheitsbezogener Leistungen. In diesem Abschnitt beschreiben wir zuerst die zentralen gesundheitsökonomischen Studientypen und gehen dabei insbesondere der Frage nach, wie man den Nutzen medizinischer Maßnahmen quantifizieren kann. Anschließend erläutern wir, wie man Ergebnisse gesundheitsökonomischer Studien ausdrückt und interpretiert. Am Ende kommen wir dann zu unserer zentralen Frage: Wie viele Ressourcen wollen Gesellschaften für zusätzliche Gesundheit aufwenden? Schweizerische Lernziele: CPH 1, CPH 17, CPH 27

Gesundheitssysteme

Als Gesundheitssystem bezeichnet man die Gesamtheit der Einrichtungen, deren Aufgabe es ist, die Gesundheit einzelner Menschen und die der gesamten Bevölkerung zu erhalten, zu fördern und wiederherzustellen sowie Krankheiten vorzubeugen. Gesundheitssysteme können sehr verschieden organisiert und finanziert werden. Üblicherweise unterscheidet man Sozialversicherungsmodelle von nationalen Gesundheitsdiensten. Viele Gesundheitssysteme haben Elemente aus beiden Organisationsmodellen übernommen. In diesem Kapitel vergleichen wir zuerst die Organisation, die Kosten und die Qualität der Gesundheitssysteme verschiedener Länder und diskutieren dann ausführlich die Situation in der Schweiz und in Deutschland. Dabei beleuchten wir die Rolle, die der Staat in den jeweiligen Gesundheitssystemen übernimmt und betrachten die Organisation der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie Kosten, Vergütung und Finanzierung der Leistungen. Ein zentraler Aspekt im Hinblick auf die Qualität der Gesundheitssysteme ist die Patientensicherheit, mit der wir uns abschließend beschäftigen. Schweizerische Lernziele: CPH 4, CPH 21–26

Patientensicherheit

Ein zentraler Aspekt im Hinblick auf die Qualität der Gesundheitssysteme ist die Patientensicherheit. Untersuchungen aus Europa und den USA zeigen, dass es bei ca. 5–10 % der Patienten im Krankenhaus zu einem unerwünschten Ereignis kommt, das zu einem Schaden bei dem Patienten führt. Etwa die Hälfte dieser Ereignisse wird als vermeidbar angesehen. Besonders dramatisch ist, dass ca. 0,1 % der in ein Krankenhaus aufgenommenen Patienten aufgrund vermeidbarer unerwünschter Ereignisse versterben. In Deutschland sind dies jährlich etwa 17.000 und in der Schweiz ca. 1.200 PatientInnen, die auf diese Weise ihr Leben verlieren. Es handelt sich hierbei nicht um dramatische Einzelfälle, sondern um ein Systemproblem. In diesem Abschnitt erläutern wir, welche Begriffe im Bereich der Patientensicherheit eine zentrale Rolle spielen und zeigen Maßnahmen auf, mittels derer Fortschritte erzielt werden können. Schweizerische Lernziele: GME 35, GME 37, GMA 15

Grundlagen (der Prävention)

In diesem einführenden Kapitel diskutieren wir die Voraussetzungen, die den Menschen ein gesundes Leben ermöglichen. Wir definieren die Begriffe Soziale Determinanten der Gesundheit, Gesundheitsrelevante Ressourcen und Risikofaktoren. Es wird deutlich, dass Bedingungen (wie z. B. die Wohnverhältnisse) mit dem gesundheitsrelevanten Handeln der Menschen (z. B. ihren Lebensstilen) zusammenwirken. Abschließend erläutern wir die theoretischen Grundlagen von Prävention und Gesundheitsförderung (Pathogenese, Salutogenese) und ihre Interventionsformen. Schweizerische Lernziele: CPH 1–3

Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung schafft Lebensbedingungen, in denen sich Menschen gesund entwickeln können. Ein wichtiger Punkt hierbei ist die Stärkung der persönlichen Kompetenzen. In diesem Abschnitt erörtern wir zuerst die wichtigsten Perspektiven, Definitionen und Konzepten im Bereich der Gesundheitsförderung. Anschließend beschäftigen wir uns ausführlicher mit den beiden gesundheitsfördernden Settings Krankenhaus und Schule. Schweizerische Lernziele: CHP 28, CPH 35, CHP 38

Gesundheitsverhalten und Lebensstile

Ebenso wie in anderen Bereichen können sich Menschen auch in Bezug auf ihre Gesundheit unterschiedlich verhalten. Solches Gesundheitsverhalten kann sich positiv oder negativ auf die Gesundheit auswirken. Selbst Verhaltensweisen, die nicht direkt auf die Gesundheit eines Menschen ausgerichtet sind, können die Gesundheit beeinflussen: So kann sich Stress z. B. entscheidend auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität eines Menschen auswirken. Der Erwerb von Gesundheitskompetenz, d. h. von individuellen Fähigkeiten, die es ermöglichen, förderlich mit der eigenen Gesundheit und der Gesundheit Anderer umzugehen, kann zu einem persönlichen Gesundheitsgewinn und einer Verbesserung der Rahmenbedingungen für Gesundheit führen. In diesem Abschnitt definieren wir zuerst den Begriff des Gesundheitsverhaltens und betrachten drei Public Health-relevante Erklärungsmodelle für Gesundheitsverhalten. Wir beschäftigen uns mit einem häufig verwendeten Stressmodell, gehen den möglichen Ursachen von Stress nach, erfahren etwas über die durch Stress entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten und über Methoden zum adäquaten Umgang mit Stress. Abschließend gehen wir näher auf das Konzept des gesundheitsrelevanten Lebensstils ein und beschäftigen uns mit den verschiedenen Formen von Gesundheitskompetenz. Schweizerische Lernziele: CPH 1, CPH 33–36, CPH 65

Screening

Die Idee ist bestechend: Im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen wird bei Personen, die sich gesund fühlen festgestellt, ob ein frühes Stadium einer Erkrankung vorliegt. Der Krankheitsverlauf wird darauf durch die frühzeitig einsetzende Therapie günstig beeinflusst, sodass Komplikationen verhindert und die Sterblichkeit gesenkt werden. Ein solches Screening ist mehr als nur die Durchführung einer Vorsorgeuntersuchung. Es umfasst eine ganze Versorgungskette und sollte im Rahmen eines organisierten und evaluierten Screening-Programms stattfinden. In diesem Abschnitt geben wir zuerst einem kurzen geschichtlichen Überblick und definieren dann den Begriff „Screening“. Anschließend betrachten wir die Auswirkungen des Screenings und gehen auf mögliche Fallstricke bei der Evaluation von Screening-Programmen ein. Dabei zeigt sich, dass Screening nicht nur mit einem Nutzen, sondern immer auch mit unerwünschten Auswirkungen verbunden ist. Zum Schluss geben wir eine Übersicht über die in der Schweiz und in Deutschland durchgeführten Screening-Programme. Schweizerische Lernziele: CPH 10 –12

Gesundheitsförderung und Prävention in der Arztpraxis

Gesundheitsförderung und Prävention sind wichtige Aufgaben in der Hausarztpraxis. Das bestehende Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt erleichtert es, die PatientInnen in der Sprechstunde auf ihr Gesundheitsverhalten anzusprechen, z.B. auf Rauchen, risikoreichen Sex oder übermäßigen Alkoholkonsum. Weitere Gesundheitsrisiken werden in der periodischen Gesundheitsuntersuchung (Check-up) erfasst. In diesem Abschnitt besprechen wir die Beratung in der Arztpraxis, diskutieren über periodische Gesundheitsuntersuchungen und loten die Grenzen von Prävention und Gesundheitsförderung in diesem Setting aus. Schweizerische Lernziele: CPH 31

Wasser (Umwelt)

Das Anrecht auf sauberes Wasser gehört zu den grundlegenden Menschenrechten. Sauberes Trinkwasser und ein funktionierendes Abwassersystem sind von zentraler Bedeutung für die menschliche Gesundheit und daher entscheidende Komponenten einer wirksamen Politik zum Schutz der Gesundheit. Wichtige Aspekte sind hierbei die mikrobiologische Qualität des Wassers und das Vorhandensein von genügend Wasser für persönliche Hygiene und Lebensmittelhygiene (Quantität). In diesem Abschnitt erörtern wir die Bedeutung der Trinkwasserversorgung sowie der Abwasserentsorgung für die Prävention von Infektionskrankheiten weltweit. Anschließend gehen wir auf mögliche chemische Verunreinigungen des Trinkwassers ein und betrachten die Trinkwasseraufbereitung und -qualitätskontrolle im deutschsprachigen Raum. Schweizerische Lernziele: CPH 44, CPH 58

Klima (Umwelt)

Der Klimawandel stellt die Menschen und Institutionen, die sich mit der globalen Gesundheit im 21. Jahrhundert beschäftigen, vor neue Herausforderungen. Zum einen führen immer häufiger auftretende Extremereignisse wie Hitzewellen, Stürme und Überschwemmungen zu direkten Gesundheitsbeeinträchtigungen. Andererseits kann es durch ökologische Veränderungen und soziale Instabilität zu einer indirekten Beeinflussung der Gesundheit kommen. So führen schon jetzt klimatische Veränderungen in bestimmten Gebieten der Erde zu akuten Nahrungsmittelknappheiten. Infolge des Hungers sind die Menschen in ihrer Abwehr geschwächt und können dadurch leichter Infektionskrankheiten zum Opfer fallen. In diesem Abschnitt erörtern wir die physikalischen Grundlagen des Klimawandels und gehen anschließend auf die ökologischen und gesundheitlichen Folgen ein. Schließlich beschreiben wir die wichtigsten politischen Aspekte dieses Themas einschließlich der Maßnahmen zur Reduktion von Treibhausgasemissionen. Schweizerische Lernziele: CPH 45

Herz-Kreislauf-Krankheiten

Rund ein Drittel der weltweiten Todesfälle sind auf Herz-Kreislauf-Krankheiten zurückzuführen. In den industrialisierten Ländern sind sie die häufigste Todesursache. Den größten Anteil hat dabei die koronare Herzkrankheit, gefolgt vom Schlaganfall und der Herzinsuffizienz. In westlichen Industrienationen dürfte jede zweite Person im Lauf ihres Lebens an Herz-Kreislauf-Krankheiten erkranken. Da das Risiko mit zunehmendem Alter zunimmt, wird die Anzahl von Herz-Kreislauf- Erkrankungen aufgrund der demografischen Entwicklung in Zukunft weiter ansteigen. In diesem Abschnitt betrachten wir zuerst die epidemiologische Bedeutung der Herz-Kreislauf-Krankheiten und schauen hier insbesondere auf die globale Bedeutung, die geografischen Unterschiede sowie die sich derzeit entwickelnden zeitlichen Trends. Anschließend erörtern wir, welche Risikofaktoren zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten beitragen und mit welchen präventiven Maßnahmen diese Erkrankungen zu verhindern sind. Schweizerische Lernziele: CPH 34–35, CPH 37, CPH 40–41