Leben mit Phenprocoumon — optimal versorgt? : Untersuchung der Qualität und Effektivität der Phenprocoumon-Therapie im ambulanten Sektor

In Deutschland wird zur oralen Vitamin-K-Antagonistentherapie überwiegend der Wirkstoff Phenprocoumon (PPC) eingesetzt und die meisten Patienten werden durch ihren Hausarzt betreut. In einer deskriptiven, nicht-interventionellen Studie wurde die Ist-Situation der Versorgung von PPC-Patienten im ambulanten Sektor untersucht. Ziel war es, die Qualität und Effektivität der bisherigen Standardtherapie zu evaluieren. In Anbetracht der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien (NOAC) ist die Untersuchung der PPC-Therapie von besonderem Interesse. Dem „Throughput-Modell“ folgend sollten „Input“- und „Outcome“-Parameter analysiert werden. rnIn einer klinischen Studie wurden 50 ambulant behandelte Patienten mit PPC-Therapie jeweils über einen Zeitraum von 3 Jahren retrospektiv beobachtet. In 5 niedergelassenen Arztpraxen in Rheinland-Pfalz wurden dazu 10 Patienten pro Praxis rekrutiert. Anhand der Patientenakte wurde eine Dokumentenanalyse durchgeführt. Die Selbstmedikation wurde mit einem eigens erstellten Fragebogen erfasst. rnIm Studienkollektiv wurden im Median 3 Comorbiditäten ermittelt. Die mediane Wochendosis betrug 4,0 Tabletten à 3 mg PPC. Die Patienten wurden im Median mit weiteren 15 verschiedenen Wirkstoffen therapiert, einer davon wurde in Selbstmedikation eingenommen. Im gesamten Beobachtungszeitraum fanden pro Patient im Median 57 Arztbesuche statt, die durch die Phenprocoumon-Therapie bedingt waren. INR (International normalized ratio)-Messungen (Median 47) waren der häufigste Grund für die Arztbesuche, so dass ein 3-Wochen-Rhythmus vom Gesamtkollektiv zu 97% erreicht wurde. Die „stabile“ INR-Einstellung wurde im Median nach 94 Tagen erreicht. Die prozentuale Rate (INR (%)) für die Einhaltung des INR-Zielbereiches (ZSB) erreichte internationale Benchmark-Werte, was auf eine gute Versorgungsqualität hindeutete. Die genauere Analyse ergab jedoch große interindividuelle Schwankungen. Während der „stabilen“ INR-Einstellung wurden bessere Ergebnisse als im Gesamtbeobachtungszeitraum erzielt. Drei Patienten (6%) erreichten die „stabile“ INR-Einstellung innerhalb von 3 Jahren nie. Die Auswertung für den erweiterten ZSB (ZSB ± 0,2) ergab bessere INR (%)-Ergebnisse als für den ZSB. Die Zeit im INR-ZSB (TTR (%)) erreichte mit 75% höhere Werte als INR (%) im ZSB mit 70%. Tendenziell war das Patientenkollektiv eher unter- als übertherapiert (Median „Under-INR“ 18% bzw. „Over-INR“ 8%). Erkrankungen und Impfungen stellten die wichtigsten der zahlreichen Einflussfaktoren für INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB dar. Patienten, die Comedikation mit hohem Interaktionspotential einnahmen, erreichten in den INR-Qualitätsindikatoren schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne potentiell interagierende Comedikation (Mann-Whitney-U-Test; p-Wert=0,003 für TTR (%), p=0,008 für INR (%)). In Zeitintervallen der „stabilen“ INR-Einstellung war der Unterschied nur für TTR (%) auffällig (Mann-Whitney-U-Test; p=0,015). Für den erweiterten ZSB waren die Unterschiede bezüglich beider INR-Qualitätsindikatoren nicht auffällig. Insgesamt wurden 41 unerwünschte Ereignisse (UAW) beobachtet, davon 24 (59%) in der Phase der „stabilen“ INR-Einstellung (21 leichte Blutungen, 1 schwere Blutung, 2 thromboembolische Ereignisse (TE)). Je 4 leichte Blutungen (19%) wurden in einen möglichen bzw. sicheren kausalen Zusammenhang mit der VKA-Therapie gebracht, wenn ein Zeitintervall von 3 Tagen zwischen der INR-Messung und Auftreten der UAW geprüft wurde. Ein TE wurde als sicher kausal gewertet. Von insgesamt 5 Krankenhausaufenthalten waren 3 bzw. 2 durch Blutungen bzw. TE veranlasst. Des Weiteren wurde im 3-Tage-Zeitintervall für 4 INR-Shifts hin zu Werten außerhalb des ZSB eine Interaktion mit verordneter CM als in sicherem oder möglichem kausalen Zusammenhang bewertet. Bei 49% der beobachteten Grippeimpfungen wurde ein INR-Shift festgestellt, der in ca. 60% der Fälle zu einem subtherapeutischen INR-Wert führte. Insgesamt war das klinische Ergebnis nicht optimal. rnDas „Outcome“ in Form der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (LQ) wurde retrospektiv-prospektiv mittels SF-36-Fragebogen ermittelt. Die Patienten zeigten gegenüber der Normalbevölkerung einen Verlust an LQ auf körperlicher Ebene bzw. einen Gewinn auf psychischer Ebene. Das humanistische Ergebnis erfüllte bzw. übertraf damit die Erwartungen. rnInsgesamt wiesen die Ergebnisse darauf hin, dass Qualität und Effektivität der Antikoagulationstherapie mit PPC im ambulanten Sektor weiterer Optimierung bedürfen. Mit intensivierten Betreuungsmodellen lässt sich ein besseres Outcome erzielen. rn

Kalorimetrische Tieftemperaturdetektoren für niederenergetische (E 1 MeV/amu) Schwerionen und ihr erster Einsatz in der Beschleuniger-Massenspektrometrie zur Spurenanalyse von 236 U

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden zum ersten Mal kalorimetrische Tieftemperatur-Detektoren in der Beschleuniger-Massenspektrometrie (Accelerator Mass Spectrometry AMS), einer Standard-Methode zur Bestimmung kleinster Isotopenverhältnisse, eingesetzt, um das Isotopenverhältnis von 236U zu 238U zu bestimmen. Das Uran-Isotop 236U entsteht in der Neutroneneinfang-Reaktion 235U(n,gamma)236U und kann daher als Monitor-Nuklid für Neutronenflüsse verwendet werden. Die Detektoren bestehen aus einem Saphir-Absorber, auf den ein supraleitender Aluminium-Film aufgedampft ist, der als Thermistor dient. Ein energetisches Schwerion deponiert seine kinetische Energie als Wärme im Absorber, dessen Temperaturänderung durch die Widerstandsänderung des Supraleiters nachgewiesen wird. Mit solchen Detektoren konnte in vorhergehenden Experimenten bei GSI in einem Energiebereich von E = 5 - 300 MeV/amu für eine Vielzahl von Ionen von Neon bis Uran eine relative Energieauflösung von (1 - 4) E-3 erreicht werden. Der für die Beschleuniger-Massenspektrometrie typische Energiebereich liegt bei E = 0.1 - 1 MeV/amu. Im ersten Schritt wurde daher die systematische Untersuchung der Detektoreigenschaften auf diesen Energiebereich ausgedehnt. Diese Untersuchungen sowie die AMS-Messungen wurden am Tandem-Beschleuniger VERA des Instituts für Isotopenforschung und Kernphysik der Universität Wien durchgeführt. In einem Energiebereich von 10 - 60 MeV konnte für verschiedene Ionen (13C, 197Au, 238U) zunächst eine relative Energieauflösung von DeltaE/E = 7 E-3 erreicht werden. Dies übertrifft die Auflösung konventioneller Ionisations-Detektoren um ca. eine Größenordnung. Durch eine Verbesserung thermischer und elektronischer Rauschbeiträge konnte in einem zweiten Experiment für Uran der Energie 17 MeV die Auflösung auf DeltaE/E = 4.6 E-3 verbessert werden. Die Energie-Response des Detektors war linear über den gesamten beobachteten Energiebereich und unabhängig von der Ionenmasse; bis auf ein Niveau von 0.1 % wurde kein Pulshöhendefekt beobachtet. Diese Ergebnisse zeigen, daß solche Detektoren ein wertvolles Werkzeug in der Schwerionenphysik im Bereich relativ niedriger Ionenenergien darstellen. Mit der erreichten Energieauflösung war es möglich, für mehrere Proben aus natürlichem Uran das Isotopenverhältnis 236U/238U zu bestimmen: Um einen Material-Standard für Uran in der AMS zu etablieren, wurde das Isotopenverhältnis 236U/238U für zwei Proben aus der Mine ''K.u.K. Joachimsthal'' möglichst präzise bestimmt. Die Ergebnisse in der vorliegenden Arbeit stimmen gut mit früheren Messungen überein, die mit einem konventionellen Detektorsystem durchgeführt wurden. Sowohl der statistische als auch der systematische Fehler konnten deutlich reduziert werden. Für eine weitere Probe, extrahiert aus dem Wasser einer Uran-haltigen Quelle in Bad Gastein, wurde ein Isotopenverhältnis von 6.1 E-12 gemessen. Dies stellt das kleinste bislang für 236U/238U gemessene Isotopenverhältnis dar und bedeutet eine Steigerung der Sensitivität um eine Größenordnung. Die erreichte Energieauflösung ermöglicht es außerdem, die Detektoren zur direkten Massenidentifikation von schweren Ionen mittels einer kombinierten Energie-Flugzeit-Messung einzusetzen. In ersten Test-Messungen im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde eine Massenauflösung von DeltaM/M = (8.5 - 11.0) E-3 erreicht. In einem ersten Test für den Einsatz dieser Detektoren zum Nachweis sog. ''superschwerer Elemente (Z >= 112)'' erlaubte der große dynamische Bereich, die Reaktionsprodukte und ihre nachfolgenden Alpha-Zerfälle mit hoher Energieauflösung simultan und zeitaufgelöst nachzuweisen.

Übergangsmomente zwischen angeregten Zuständen mit der RI-CC2-Methode: Implementierung und Anwendung auf Triplett-Excimere

Die Themengebiete dieser Arbeit umfassen sowohl methodische Weiterentwicklungen im Rahmen der ab initio zweiter Ordnungsmethoden CC2 und ADC(2) als auch Anwendungen dieser Weiterentwick-lungen auf aktuelle Fragestellungen. Die methodischen Erweiterungen stehen dabei hauptsächlich im Zusammenhang mit Übergangsmomenten zwischen angeregten Zuständen. Durch die Implementie-rung der selbigen ist nun die Berechnung transienter Absorptionsspektren möglich. Die Anwendungen behandeln vorwiegend das Feld der organischen Halbleiter und deren photo-elektronische Eigen-schaften. Dabei spielen die bislang wenig erforschten Triplett-Excimere eine zentrale Rolle.rnDie Übergangsmomente zwischen angeregten Zuständen wurden in das Programmpaket TUR-BOMOLE implementiert. Dadurch wurde die Berechnung der Übergangsmomente zwischen Zustän-den gleicher Multiplizität (d.h. sowohl Singulett-Singulett- als auch Triplett-Triplett-Übergänge) und unterschiedlicher Multiplizität (also Singulett-Triplett-Übergänge) möglich. Als Erweiterung wurde durch ein Interface zum ORCA Programm die Berechnung von Spin-Orbit-Matrixelementen (SOMEs) implementiert. Des Weiteren kann man mit dieser Implementierung auch Übergänge in offenschaligen Systemen berechnen. Um den Speicherbedarf und die Rechenzeit möglichst gering zu halten wurde die resolution-of-the-identity (RI-) Näherung benutzt. Damit lässt sich der Speicherbedarf von O(N4) auf O(N3) reduzieren, da die mit O(N4) skalierenden Größen (z. B. die T2-Amplituden) sehr effizient aus RI-Intermediaten berechnet werden können und daher nicht abgespeichert werden müssen. Dadurch wird eine Berechnung für mittelgroße Moleküle (ca. 20-50 Atome) mit einer angemessenen Basis möglich.rnDie Genauigkeit der Übergangsmomente zwischen angeregten Zuständen wurde für einen Testsatz kleiner Moleküle sowie für ausgewählte größere organische Moleküle getestet. Dabei stellte sich her-aus, dass der Fehler der RI-Näherung sehr klein ist. Die Vorhersage der transienten Spektren mit CC2 bzw. ADC(2) birgt allerdings ein Problem, da diese Methoden solche Zustände nur sehr unzureichend beschreiben, welche hauptsächlich durch zweifach-Anregungen bezüglich der Referenzdeterminante erzeugt werden. Dies ist für die Spektren aus dem angeregten Zustand relevant, da Übergänge zu diesen Zuständen energetisch zugänglich und erlaubt sein können. Ein Beispiel dafür wird anhand eines Singulett-Singulett-Spektrums in der vorliegenden Arbeit diskutiert. Für die Übergänge zwischen Triplettzuständen ist dies allerdings weniger problematisch, da die energetisch niedrigsten Doppelan-regungen geschlossenschalig sind und daher für Tripletts nicht auftreten.rnVon besonderem Interesse für diese Arbeit ist die Bildung von Excimeren im angeregten Triplettzu-stand. Diese können aufgrund starker Wechselwirkungen zwischen den π-Elektronensystemen großer organischer Moleküle auftreten, wie sie zum Beispiel als organische Halbleiter in organischen Leucht-dioden eingesetzt werden. Dabei können die Excimere die photo-elktronischen Eigenschaften dieser Substanzen signifikant beeinflussen. Im Rahmen dieser Dissertation wurden daher zwei solcher Sys-teme untersucht, [3.3](4,4’)Biphenylophan und das Naphthalin-Dimer. Hierzu wurden die transienten Anregungsspektren aus dem ersten angeregten Triplettzustand berechnet und diese Ergebnisse für die Interpretation der experimentellen Spektren herangezogen. Aufgrund der guten Übereinstimmung zwischen den berechneten und den experimentellen Spektren konnte gezeigt werden, dass es für eine koplanare Anordnung der beiden Monomere zu einer starken Kopplung zwischen lokal angereg-ten und charge-transfer Zuständen kommt. Diese Kopplung resultiert in einer signifikanten energeti-schen Absenkung des ersten angeregten Zustandes und zu einem sehr geringen Abstand zwischen den Monomereinheiten. Dabei ist der angeregte Zustand über beide Monomere delokalisiert. Die star-ke Kopplung tritt bei einem intermolekularen Abstand ≤4 Å auf, was einem typischen Abstand in orga-nischen Halbleitern entspricht. In diesem Bereich kann man zur Berechnung dieser Systeme nicht auf die Förster-Dexter-Theorie zurückgreifen, da diese nur für den Grenzfall der schwachen Kopplung gültig ist.