Konzepte und Komponenten für die Zugriffskontrolle in verteilten, heterogenen Krankenhaus-Informationssystemen am Beispiel des Mainzer Universitätsklinikums

In der Vergangenheit hat der Umfang der elektronischen Informationsverarbeitung in Krankenhäusern kontinuierlich zugenommen. Durch die vollständige Vernetzung stehen Daten und Funktionalität der Systeme technisch im gesamten Krankenhaus zur Verfügung. Dies erfordert im Gegenzug umfangreiche Maßnahmen zum Schutz der Daten vor unbefugter und unbemerkter Einsichtnahme und Manipulation. Art und Umfang dieser Maßnahmen sind in Deutschland gesetzlich geregelt und müssen durch die jeweiligen Krankenhäuser nach dem Stand der Technik und den aktuellen Möglichkeiten realisiert werden. Ziel der Arbeit war die Erstellung eines Konzepts für die datenschutzkonforme Nutzung informationsverarbeitender Systeme im Krankenhaus. Auf der Grundlage einer Zugriffspolitik für das Universitätsklinikum wurde ein Modell der Zugriffe und Zugriffsrechte entwickelt, das Strukturen, organisatorische Abläufe, Informationsflüsse und spezifische Rahmenbedingungen berücksichtigt. Darauf aufbauend wurde eine zentrale Zugriffskontroll-Architektur entworfen, deren Komponenten die interaktive Erfassung einer regel-basierten Zugriffspolitik sowie die Erfassung und Autorisierung von Nutzern ermöglichen und - mit Hilfe dieser Informationen und aktueller Informationen über die klinischen Abläufe - Zugriffsinformationen und -entscheidungen zur Verfügung stellen. Charakteristika und Bedürfnisse verteilter, heterogener Krankenhaus-Informationssysteme wurden besonders berücksichtigt. Der Entwurf beinhaltet formale Schnittstellen-Beschreibungen der Komponenten, sowie einen mehrstufigen Realisierungsplan und konkrete Anleitungen für die Administration der Zugriffpolitik. Teile des Konzepts wurden im Rahmen der Arbeit prototypisch implementiert.

Zur Geschichte des "Anilinblasenkrebses" bei Farbenarbeitern am Beispiel der Farbwerke Hoechst

Durch die Entwicklung der chemischen Industrie im 19. Jahrhundert traten völlig neue medizinische Probleme auf. 1895 postulierte Dr. Ludwig Rehn, ein Chirurg am Städtischen Krankenhaus in Frankfurt am Main, auf dem Chirurgenkongreß erstmals einen Zusammenhang zwischen dem Blasenkarzinom und seinem gehäuften Auftreten bei Arbeitern der organisch-chemischen Farbenfabriken. Er hatte bemerkt, daß er in relativ kurzer Zeit einige Patienten mit Blasenkrebs operiert hatte, die auffälligerweise alle in derselben Fabrik arbeiteten. Da diese Krankheit sehr selten war, versuchte er in Zusammenarbeit mit Heinrich Paul Schwerin das Phänomen zu ergründen. Einerseits mußte die schädliche Substanz selbst genau identifiziert werden, andererseits die Kanzerogenese aufgeklärt sowie eine Therapie gefunden bzw. prophylaktische Maßnahmen eingeleitet werden. Wie auch heute bei vielen neuen Entdeckungen dauerte es Jahrzehnte, bis Ärzte diese These anerkannten. Besonders starke Anfeindung erfuhr Ludwig Rehn von Fabrikärzten aufgrund ihrer Verpflichtung für das Wohlergehen der Arbeiter und ihrer Abhängigkeit von der wirtschaftlichen Prosperität der Fabriken, z. B. von Friedrich Wilhelm Grandhomme. Es ergab sich die bis heute bestehende Schwierigkeit, zwischen den Wünschen der produzierenden, arbeitsplätzeschaffenden Industrie und dem Schutz der Arbeitnehmer und der Umwelt einen Konsens herzustellen. Die Probleme Therapie und Prophylaxe sowie Identifikation aller Blasenkrebs verursachenden Substanzen sind auch im 21. Jahrhundert noch nicht völlig geklärt.

Koronarintervention bei Hauptstammstenosen

In dieser Dissertation wurden die Daten von Patienten ausgewertet, die im Zeitraum vom 01. April 2004 bis zum 31. Mai 2005 an der Universitätsklinik Mainz eine Koronarintervention am Hauptstamm erhielten. Insgesamt wurde in dieser Zeit bei 73 Patienten (53 Männer und 20 Frauen) eine Hauptstammintervention durchgeführt. Das sind 6 % aller in diesem Zeitraum durchgeführten Interventionen. Es wurden sowohl Akutinterventionen als auch elektive Interventionen untersucht. Das Altersspektrum der Patienten reichte von 39- 87 Jahren. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug im Mittel 55%. Es lag bei zwei Patienten eine 1- Gefäß-, bei 16 Patienten eine 2-Gefäß- und bei 55 Patienten eine 3-Gefäßerkrankung vor. Zehn Patienten hatten einen geschützten Hauptstamm. Bei 38 Patienten (52%) lag eine Hauptstammbifurkationsstenose vor. In der Regel bekamen alle Patienten ASS und Clopidogrel zu Weiterführung der Antikoagulation nach dem Krankenhausaufenthalt verordnet. Nur bei drei Patienten wurde von diesem Schema abgewichen, da sie aufgrund von mechanischen Herzklappenprothesen Marcumar erhielten. Bei 72 von 73 behandelten Patienten konnte die LCA-Stenose mittels der Hauptstammintervention auf einen Stenosegrad unter 30% reduziert werden. Die Intervention war also in 99% der Patienten primär erfolgreich. Ein Follow-up liegt von 69 der 73 Patienten vor. Bei 52 Patienten liegt eine Kontrollangiographie vor und bei 21 Patienten liegt keine vor (zehn verstorbene Patienten, sieben Patienten mit nicht invasiver Kontrolle, vier Patienten ohne Follow-up). Im Kontrollzeitraum wurde bei 38 Patienten (52% des Gesamtkollektivs) keine erneute Intervention notwendig, sie erlitten keine Komplikationen und zeigten ein gutes Langzeitergebnis. Bei 29 der 66 Patienten, die das Krankenhaus lebend verließen, traten Spätkomplikationen auf und/oder es wurde eine Reintervention am Zielgefäß oder Nichtzielgefäß notwendig. Der durchschnittliche Restenosegrad des Zielgefäßes bei den Patienten, die eine invasive Kontrolle hatten, belief sich auf 24%. Eine Rezidivstenose, definitionsgemäß eine Restenose >50%, lag bei elf Patienten vor. Zu den frühen Komplikationen, die während der Intervention oder des Krankenhausaufenthaltes auftraten, zählten sieben Todesfälle, eine SAT und zehn Blutungsereignisse. Zu den Komplikationen, die während der Langzeitbeobachtung auftraten, gehörten fünf weitere Todesfälle (vier nicht kardial bedingt, einer kardial bedingt), ein Apoplex, eine SAT, vier Bypass-Operationen, drei NSTEMI und vier instabile AP. Insgesamt traten an Komplikationen Tod (12 Patienten), Apoplex (1 Patient), SAT (2 Patienten), Bypass-Operationen (4 Patienten), NSTEMI (3 Patienten), Blutungen (10 Patienten) und instabile Angina pectoris (4 Patienten) auf. Eine Reintervention des Zielgefäßes wurde bei 19 % und eine des Nichtzielgefäßes bei 18 % der Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass der Primärerfolg der Hauptstammstentimplantation insbesondere bei elektiven Patienten, die eine gute Intermediärprognose haben, groß ist und die Intervention mit geringen Komplikationen verbunden ist.

Einfluss einer klinisch-pharmazeutischen Betreuung auf klinische, soziale und ökonomische Ergebnisse bei elektiven herzchirurgischen Patienten

Die Pharmazeutische Betreuung erfolgt mit dem Ziel der Identifikation, Vermeidung und Lösung von Arzneimittelbezogenen Problemen (AbP). In einer prospektiven, randomisierten Studie sollte geprüft werden, ob durch klinisch-pharmazeutische Betreuung bei multimorbiden Patienten mit Polymedikation die Dauer eines AbP verkürzt und ob durch einen individuellen, bebilderten Medikationsplan das Patientenwissen zur aktuellen stationären Medikation verbessert werden kann. In die Studie wurden 244 herzchirurgische Patienten eingeschlossen (≥65 Jahre, ≥5 Arzneimittel). Die Patienten wurden in vier Gruppen randomisiert. Es gab keine statistischen Unterschiede bezüglich der Patientenmerkmale Alter, Geschlecht, Aufnahmediagnose, Anzahl an Arzneimitteln bei der Aufnahme oder stationäre Verweildauer. Das Patientenwissen zur stationären Medikation wurde mittels Fragebogen bei 188 Patienten ermittelt (Rücklaufquote 78%). Zur objektiven Evaluation des Patientenwissens wurden die Patientenangaben zu Einnahmegründen, Arzneimittelbezeichnung, Stärke und Dosierung und zur Therapiedauer gerinnungshemmender Arzneimittel mit der tatsächlichen Medikation verglichen. Insgesamt wurden 1335 AbP bei 235 Patienten detektiert. Durch klinisch-pharmazeutische Betreuung konnten mehr AbP erkannt, frühzeitig gelöst und deren Dauer im Median von 4 auf 2 Tage signifikant (p-Wert<0,001) reduziert werden. Ein bebilderter Medikationsplan verbessert das Patientenwissen über die stationäre Medikation subjektiv und objektiv und erhöht die Motivation der Patienten, die Arzneimittel entsprechend den Einnahmehinweisen auf dem Medikationsplan einzunehmen.

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) bei Patienten und in der aquatischen Umwelt

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) treten als Erreger von nosokomialen Infektionen immer häufiger auf und schränken die Therapiemöglichkeiten deutlich ein. In den eigenen Untersuchungen wurde das Vorkommen von Vancomycin-resistenten Enterococcus faecium (VREf) bei Patienten und in der aquatischen Umwelt (Abwasser und Oberflächenwasser) über einen Zeitraum von sechs Jahren (2004 bis 2009) untersucht. Eine Genotypisierung mittels Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE) von 294 VREf sollte Aufschluss über genetische Verwandtschaften geben. rnEs konnte gezeigt werden, dass VREf in der aquatischen Umwelt weit verbreitet sind. In Bezug auf ihre genetische Diversität zeigten sie ein breites Spektrum an Variabilität. Ebenso konnte im zeitlichen Auftreten von VREf-Typen eine Dynamik beobachtet werden, wodurch sich Veränderungen der Population mit zeitlichem Wechsel ergaben. Enge Verwandtschaften zwischen VREf von Patienten und VREf aus der aquatischen Umwelt konnten nachgewiesen werden. Für zwei VREf gelang der Nachweis des Eintrags in die aquatische Umwelt, von Patienten aus dem Krankenhaus als Eintragsquelle ausgehend, während Zeiten eines Ausbruchs mit nosokomialen Erregern auf den Stationen. rnZusätzlich zur VREf-Population wurden außerdem die Wirkungsweise und Effizienz einer Elektroimpulsanlage untersucht, um ein zukunftsorientiertes Verfahren zur Desinfektion von bakteriell belasteten Abwässern zu entwickeln. Weiterführend wurde getestet, inwiefern sich verschiedene klinisch relevante VREf durch ein gepulstes elektrisches Feld abtöten lassen. rnEs konnte gezeigt werden, dass das synergistische Zusammenwirken des elektrischen Feldes und der Prozesstemperatur die Höhe der Keimzahlreduktion der Enterokokken beeinflussen. Dabei wurde eine isolatabhängige Elektroresistenz der VREf gegenüber gepulsten elektrischen Feldern bewiesen. Die untersuchten VREf ließen sich, im Gegensatz zu einem Vancomycin-sensiblen Stamm, nicht effizient durch die Elektroimpulsanlage abtöten, was den praktischen Einsatz einer solchen Elektroimpulsanlage als wirkungsvolles Desinfektionsverfahren in Frage stellte.