Evaluierung der Prothrombinase-induzierten Gerinnungszeit zum Monitoring der Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen und Heparinoiden

Da der gemeinsame Endpunkt vieler Erkrankungen ein thrombotisches Ereignis ist, spielt eine effiziente Antikoagulation eine zentrale Rolle in der heutigen Medizin. Jedoch sind die gängigen Tests zum Monitoring der Gerinnungshemmung nicht ideal. Neue Tests, wie z.B. die Prothrombinase-induzierte Gerinnungszeit (PiCT), sollen die bestehenden Nachteile ausräumen und somit eine bessere Therapieüberwachung gewährleisten.rnDie vorliegende Arbeit untersucht dieses neue Verfahren beim Monitoring von Heparinen und Heparinoiden im Vergleich zu zwei gängigen anti-Faktor Xa-Aktivität(aXa)-Tests bei Patienten mit unterschiedlichem Thromboserisiko (z.B. Schwangere, Adipöse, Niereninsuffiziente).rnDazu wurde bei 175 Proben von 102 Patienten (53 männlich, 49 weiblich, medianes Alter 64 Jahre) die gerinnungshemmende Aktivität des verabreichten Medikaments (UFH, Enoxaparin, Dalteparin oder Danaparoid) mit zwei chromogenen Assays und dem PiCT-Test gemessen.rnHierbei ließen sich insgesamt Werte von 0 bis 1,36 IE/ml aXa feststellen. Im Vergleich lieferten die aXa-Tests höhere Messwerte als PiCT bei allen Medikamenten außer UFH. Während die Ergebnisse der chromogenen Verfahren insgesamt sehr stark korrelierten (r = 0,86), war die Übereinstimmung mit den PiCT-Ergebnissen schwach bis deutlich (r = 0,40 bzw. r = 0,66). Die Faktoren Schwangerschaft, Adipositas und Niereninsuffizienz zeigten auf die Gesamtergebnisse keinen nennenswerten Einfluss. rnZusammenfassend kann gesagt werden, dass PiCT dennoch ein brauchbarer Test zum Monitoring der Antikoagulation sein könnte. Um den Nutzen des Tests v.a. in Bezug auf seine Aussagekraft bei Komplikationen zu beweisen, sind aber weitere klinische Studien notwendig.rn

Koronarintervention bei Hauptstammstenosen

In dieser Dissertation wurden die Daten von Patienten ausgewertet, die im Zeitraum vom 01. April 2004 bis zum 31. Mai 2005 an der Universitätsklinik Mainz eine Koronarintervention am Hauptstamm erhielten. Insgesamt wurde in dieser Zeit bei 73 Patienten (53 Männer und 20 Frauen) eine Hauptstammintervention durchgeführt. Das sind 6 % aller in diesem Zeitraum durchgeführten Interventionen. Es wurden sowohl Akutinterventionen als auch elektive Interventionen untersucht. Das Altersspektrum der Patienten reichte von 39- 87 Jahren. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug im Mittel 55%. Es lag bei zwei Patienten eine 1- Gefäß-, bei 16 Patienten eine 2-Gefäß- und bei 55 Patienten eine 3-Gefäßerkrankung vor. Zehn Patienten hatten einen geschützten Hauptstamm. Bei 38 Patienten (52%) lag eine Hauptstammbifurkationsstenose vor. In der Regel bekamen alle Patienten ASS und Clopidogrel zu Weiterführung der Antikoagulation nach dem Krankenhausaufenthalt verordnet. Nur bei drei Patienten wurde von diesem Schema abgewichen, da sie aufgrund von mechanischen Herzklappenprothesen Marcumar erhielten. Bei 72 von 73 behandelten Patienten konnte die LCA-Stenose mittels der Hauptstammintervention auf einen Stenosegrad unter 30% reduziert werden. Die Intervention war also in 99% der Patienten primär erfolgreich. Ein Follow-up liegt von 69 der 73 Patienten vor. Bei 52 Patienten liegt eine Kontrollangiographie vor und bei 21 Patienten liegt keine vor (zehn verstorbene Patienten, sieben Patienten mit nicht invasiver Kontrolle, vier Patienten ohne Follow-up). Im Kontrollzeitraum wurde bei 38 Patienten (52% des Gesamtkollektivs) keine erneute Intervention notwendig, sie erlitten keine Komplikationen und zeigten ein gutes Langzeitergebnis. Bei 29 der 66 Patienten, die das Krankenhaus lebend verließen, traten Spätkomplikationen auf und/oder es wurde eine Reintervention am Zielgefäß oder Nichtzielgefäß notwendig. Der durchschnittliche Restenosegrad des Zielgefäßes bei den Patienten, die eine invasive Kontrolle hatten, belief sich auf 24%. Eine Rezidivstenose, definitionsgemäß eine Restenose >50%, lag bei elf Patienten vor. Zu den frühen Komplikationen, die während der Intervention oder des Krankenhausaufenthaltes auftraten, zählten sieben Todesfälle, eine SAT und zehn Blutungsereignisse. Zu den Komplikationen, die während der Langzeitbeobachtung auftraten, gehörten fünf weitere Todesfälle (vier nicht kardial bedingt, einer kardial bedingt), ein Apoplex, eine SAT, vier Bypass-Operationen, drei NSTEMI und vier instabile AP. Insgesamt traten an Komplikationen Tod (12 Patienten), Apoplex (1 Patient), SAT (2 Patienten), Bypass-Operationen (4 Patienten), NSTEMI (3 Patienten), Blutungen (10 Patienten) und instabile Angina pectoris (4 Patienten) auf. Eine Reintervention des Zielgefäßes wurde bei 19 % und eine des Nichtzielgefäßes bei 18 % der Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass der Primärerfolg der Hauptstammstentimplantation insbesondere bei elektiven Patienten, die eine gute Intermediärprognose haben, groß ist und die Intervention mit geringen Komplikationen verbunden ist.

Pharmakovigilanz bei Patienten mit Phenprocoumon-Therapie : Untersuchungen zu potentiellen Interaktionen und Betreuungsqualität

Zur Verbesserung der Sicherheit und Effektivität der Phenprocoumon-Therapie wurden drei unterschiedliche Untersuchungen durchgeführt.rnZunächst wurde auf Grundlage bekannter Datenbanken und Informationsquellen zu Arznei-mittelinteraktionen (Drugdex, Abda Datenbank, Marcumar® Fachinformation, Coumarin-Interaktionsliste der Federatie van Nederlandse Trombosediensten, Review zu Warfarin-Interaktionen) eine handlungsorientierte Interaktionsdatenbank für Phenprocoumon erstellt. Dazu wurden in einer Übersichtstabelle relevante Informationen zu potentiellen Interaktionen für insgesamt 375 Arzneimittel zusammengestellt. Diese Tabelle wurde durch ein dreiköpfiges Expertenteam begutachtet und die potentiellen Interaktionspartner fünf verschiedenen Schweregraden und Stufen klinischer Relevanz zugeordnet. Für fast 50% der potentiellen Interaktionspartner wurden Handlungen als nicht erforderlich erachtet. Für die restlichen potentiellen Interaktionspartner wurden Handlungen zum klinischen Management der Interaktion in Abhängigkeit vom zeitlichen Zusammenhang mit der Phenprocoumon-Einnahme festgelegt. rnAnschließend wurde in einer Anwendungsbeobachtung der Zusammenhang zwischen der zusätzlichen Einnahme potentiell interagierender Arzneimittel (in der entwickelten Datenbank eingestuft mit dem Schweregrad „hoch“ und „sehr hoch“) und der Häufigkeit von Änderungen der Phenprocoumon-Wochendosis an 116 Patienten untersucht. Das relative Risiko für eine Dosisanpassung war bei Patienten in der Interaktions-Gruppe (n=23) signifikant erhöht (RR=1,9; p<0,001). Als weitere potentielle Einflussfaktoren stellten sich zunehmendes Alter (Alter 80-85 Jahre: RR=2; p<0,05), vielfache Komorbiditäten (4 Komorbiditäten: RR=2,1; p<0,05) und eingeschränkte Nieren- (RR=1,47; p>0,05) und Leberfunktion (RR=1,3; p>0,05) heraus.rnZur Untersuchung der Betreuungsqualität von VKA-Patienten im Thrombosedienst Mainz wurden retrospektiv die Daten von 118 Patienten ausgewertet. Als Qualitätsparameter wurden die prozentuale Häufigkeit von INR-Werten im Zielbereich, die TTR (Time in Therapeutic Range), die Dauer der NMH-Therapie, die Zeit bis zum Erreichen des Zielbereichs und der durchschnittliche Abstand zwischen zwei Kontrollterminen ermittelt. Im Median lag jeder Patient mit 73% der gemessenen INR-Werte und im individuellen Zielbereich. Die TTR betrug im Median 80%. Die Patienten benötigten 7 Tage zum Erreichen des Zielbereiches. Die NMH-Therapie wurde über 8 Tage durchgeführt. Die Patienten kamen im Median alle 11 Tage zu einem Kontrolltermin. Im Benchmark zu international publizierten Qualitätskenn-zahlen zur VKA-Therapie ist die Betreuungsqualität im Thrombosedienst Mainz als sehr gut einzustufen.rn