Estratégia anestesiológica para cesariana em paciente portadora de deficiência de fator XI: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A deficiência do fator XI é uma doença hematológica rara na população. A hemofilia C (deficiência do fator XI) ocorre em ambos os sexos e normalmente não apresenta qualquer sintomatologia, podendo manifestar-se apenas como hemorragia pós-cirúrgica. É uma doença autossômica recessiva, homozigótica ou heterozigótica, e sua gravidade depende dos níveis de fator XI. O objetivo desse relato foi apresentar a estratégia anestésica em paciente portadora de hemofilia C. RELATO do CASO: Paciente com 32 anos, gesta I/para 0, 39 semanas de gestação programada para cesariana eletiva. Paciente portadora de deficiência de fator XI. Exame clínico e laboratorial sem alterações. Conforme orientação do hematologista, no dia da cesárea a paciente usou prometazina 25 mg; hidrocortisona 500 mg, devido a reações transfusionais prévias, e plasma 10 mL-1.kg-1 num total de 700 mL. Após 2 horas foi submetida ao bloqueio subaracnóideo sob monitorização de rotina. Hidratação com RL 2000 mL. Procedimento anestésico-cirúrgico sem intercorrências. A paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências, sendo que no 3º DPO fez uso de plasma fresco congelado (PFC) 10.mL-1.kg-1 com o objetivo de evitar sangramento pós cirúrgico tardio. CONCLUSÕES: O objetivo do caso foi apresentar o protocolo anestésico para pacientes portadores de hemofilia C e alertar para a necessidade de investigação em caso de antecedente de sangramento pós-operatório, quando um estudo da coagulação deve ser realizado antes de qualquer procedimento invasivo e, se um TTPA prolongado for encontrado, torna-se imperativo pesquisar a deficiência desse fator.

Reavaliação da via aérea do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica após a redução do índice de massa corpórea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia e pode estar relacionada à obesidade. Diagnosticar uma intubação difícil contribui para o êxito da abordagem da via aérea, mas os parâmetros preditores de intubação difícil não estão bem estabelecidos. A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana e a presença da síndrome da apneia obstrutiva do sono são parâmetros que podem indicar uma intubação difícil. O tratamento cirúrgico da obesidade proporciona redução do índice de massa corpórea (IMC), com estabilização por volta de 2 anos. O objetivo desta pesquisa foi reavaliar os parâmetros descritos com os valores pré-cirúrgicos. MÉTODO: Cinquenta e um pacientes de ambos os sexos foram avaliados no período pré-operatório quanto a IMC, classificação de Mallampati, circunferência do pescoço, distância interincisivos, distância tireomentoniana e grau da síndrome de apneia obstrutiva do sono por meio da polissonografia. Após dois anos de cirurgia e redução do IMC < 35 kg.m-2, os preditores de intubação difícil foram reavaliados por outro médico anestesiologista com conhecimento do IMC prévio. Foram excluídos nove pacientes. Executou-se reavaliação dos parâmetros supracitados e, para os que não realizaram nova polissonografia, aplicou-se a escala de sonolência de Epiworth. RESULTADOS: Quarenta e dois pacientes foram reavaliados e mostraram redução do IMC e da circunferência do pescoço e aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana. Apenas um paciente apresentou redução na escala de Mallampati e somente quatro realizaram a polissonografia. CONCLUSÕES: A redução do IMC proporciona aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana e redução da circunferência do pescoço. O Mallampati permanece inalterado.

O paciente com infecção de vias aéreas superiores. Quando anestesiar?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesiar, com segurança, a criança com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) constitui um dos grandes desafios do anestesiologista. A finalidade deste artigo é discutir a validade de anestesiar e quando anestesiar a criança com IVAS. CONTEÚDO: Estão ressaltados a importância da história clínica na investigação pré-operatória, os fatores que contribuem para o aparecimento de complicações no per e no pós-operatório, assim como o tipo de cirurgia e a técnica anestésica que favorecem estas complicações. CONCLUSÕES: O conhecimento das alterações no trato respiratório que acontecem após IVAS, da importância da avaliação correta da gravidade dos sintomas, dos fatores que podem contribuir para o aparecimento de complicações e da melhor técnica anestésica possibilita a seleção de pacientes com menor risco de desenvolver complicações no período per-operatório.

Considerações sobre analgesia controlada pelo paciente em hospital universitário

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O rápido progresso obtido nas técnicas cirúrgicas e anestésicas nos últimos anos proporcionou extraordinário aumento das indicações de procedimentos invasivos. Por outro lado, com o envelhecimento da população, o período de recuperação pós-operatória passou a ser motivo de maior preocupação da equipe de saúde. Para tanto, novas técnicas de analgesia foram criadas e desenvolvidas e, dentre elas, destaca-se a Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP). em nosso país, o Serviço de Dor Aguda (SEDA) da Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos, do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, utiliza há muitos anos esta técnica de analgesia. Com a finalidade de atestar a qualidade do serviço prestado, a pesquisa objetiva verificar a eficácia e segurança do método, assim como identificar e caracterizar a população atendida. MÉTODO: de modo retrospectivo, foram avaliados 679 pacientes tratados pelo SEDA, exclusivamente com o método de ACP, durante três anos. Os pacientes foram incluídos na análise aleatoriamente, sem restrições quanto à idade, ao sexo, ao tipo de cirurgia e considerando-se unicamente a possibilidade de indicação da ACP. Foram estudados os seguintes atributos: sexo, idade, tipo de cirurgia, intensidade da dor, dias de acompanhamento, analgésicos utilizados, vias de administração, ocorrência de efeitos colaterais e complicações da técnica. RESULTADOS: 3,96% dos pacientes submetidos a cirurgias e 1,64% dos internados no período observado foram acompanhados com técnica ACP. A cirurgia torácica foi a mais freqüentemente atendida, com 25% dos pacientes. A morfina foi o medicamento mais utilizado (54,2%), sendo a via peridural a preferencial (49,5%). A escala numérica verbal média foi de 0,8 (0-10). Os efeitos colaterais ocorreram em 22,4% dos doentes tratados. CONCLUSÕES: Os resultados foram considerados excelentes quanto à qualidade da analgesia, embora com ocorrência de efeitos colaterais indesejáveis, tendo havido boa aceitação da técnica de analgesia pelas clínicas atendidas.

Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plasmaféresis é a técnica de tratamento de escolha para pacientes com anemia hemolítica grave. Uma de suas conseqüências é a depleção de colinesterase plasmática, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente na prática anestesiológica. RELATO do CASO: Paciente com 26 anos, estado físico ASA IV, gestação de 30 semanas e 3 dias, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência. Apresentou crise de falcização, sendo transfundida com derivado sangüíneo incompatível. Evoluiu com hemólise maciça, sendo admitida com hemoglobina de 3 g/dL e hematócrito de 10%, icterícia intensa, taquicardia, apatia e descoramento. Na avaliação hematológica concluiu-se ser situação de inexistência de sangue compatível para transfusão. Foi tratada com corticoterapia, imunoglobulinas e plasmaféresis. No segundo dia de internação, evoluiu com insuficiência renal aguda e edema pulmonar agudo, piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Indicada a resolução da gestação em decorrência do quadro clínico da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepôs. A paciente foi admitida na sala de operações consciente, dispnéica, pálida, ictérica, SpO2 de 91% em ar ambiente, freqüência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 µg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 µg.kg-1.min-1). Optou-se por anestesia geral balanceada, com alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) e atracúrio (35 mg) e isoflurano. Não se observou intercorrências anestésico-cirúrgicas. Ao final, a paciente foi encaminhada à UTI, sob intubação orotraqueal, e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após 3 horas. CONCLUSÕES: Este caso mostrou-se um desafio para a equipe, visto que a paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e alteração do coagulograma, condições que contra-indicam a anestesia regional; além disto, a plasmaféresis potencialmente depleta os estoques de colinesterases plasmáticas, o que interfere na anestesia. Entretanto, o arsenal medicamentoso disponível permitiu o manuseio seguro desta situação.

Câncer do esôfago em paciente com megaesôfago chagásico

RACIONAL: O megaesôfago constitui problema de saúde pública em nosso país, pois acomete indivíduos em sua fase de maior produtividade. Os doentes com essa afecção podem apresentar em sua evolução associação com câncer do esôfago. OBJETIVO: Analisar os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com megaesôfago e câncer do esôfago. MÉTODOS: Foram avaliados de maneira retrospectiva 20 pacientes com megaesôfago e câncer (grupo 1) e 20 com câncer do esôfago (grupo 2). Estudaram-se os dados demográficos, hábitos (etilismo e tabagismo), tipo histológico do tumor, localização da lesão, diferenciação celular, estádio, tratamento e sobrevida. RESULTADOS: Não foi observada diferença entre os grupos, com relação à idade, sexo, localização da lesão, tipo histológico do tumor, diferenciação celular, estádio e sobrevida. Com relação aos hábitos de vida, a associação de etilismo e tabagismo foi observada em maior número de pacientes com câncer do esôfago sem o antecedente de megaesôfago. CONCLUSÃO: As características clínicas dos pacientes com megaesôfago e câncer não diferem daqueles com neoplasia maligna esofágica não associada ao megaesôfago, principalmente no que se refere ao prognóstico desfavorável frente ao tratamento instituído. Nos pacientes com megaesôfago o tumor pode se localizar em qualquer porção do órgão.

Contribuição da glicemia pós-desjejum para o controle glicêmico do paciente com diabetes melito tipo 2

Estudos epidemiológicos observaram que glicemias pós-prandiais (GPPs) elevadas são fator principal na ocorrência de doenças cardiovasculares. Sabe-se que a hemoglobina glicada (HbA1C) reflete a glicemia média dos últimos 2-3 meses, entretanto é controversa a contribuição relativa da glicemia de jejum (GJ) e GPP para o valor da HbA1C. OBJETIVO: Avaliar a contribuição da GJ e GPPs para o valor da HbA1C em pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2). MÉTODOS: Participaram 53 indivíduos com DM2, estáveis e em tratamento com antidiabéticos orais (n= 27) e/ou insulina (n= 26). Cada paciente comparecia a 3 visitas a intervalos de 2 meses. em cada visita era medida a GJ, as GPPs (2h pós-desjejum: GPD e pós-almoço: GPA) e a HbA1C, sendo fornecido o desjejum e o almoço segundo seus hábitos alimentares. Mediu-se a glicose plasmática pela glicose-oxidase e a HbA1C, pela cromatografia de troca iônica. Realizou-se a análise das associações pelo coeficiente de correlação de Spearman, com P< 0,05. RESULTADOS: A HbA1C correlacionou-se melhor em cada visita ao longo do estudo com a GPD (r: 0,66­0,48), a glicemia média (r: 0,64­0,41), a área abaixo da curva glicêmica (r : 0,64­0,46) e a GPP média (r: 0,59­0,41). CONCLUSÕES: A GPD mostrou-se um parâmetro eficaz adicional no monitoramento glicêmico dos pacientes com DM2.

Sistematização da assistência de enfermagem a paciente com luxação de coluna cervical: estudo de caso

Trata-se de um estudo de caso de paciente portador de luxação de coluna cervical. Sem comprometimento medular, no qual as autoras operacionalizaram o processo de enfermagem, segundo Modelo Conceitual de Horta, adaptando a Taxonomia I dos Diagnósticos de Enfermagem proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Os resultados demonstraram que as intervenções propostas ao caso contribuíram na sua reabilitação, prevenindo complicações, bem como ajudando-o a retomar ao seu ambiente social para reassumir a sua autonomia.

Percepção de enfermeiros recém graduados sobre sua autonomia profissional e sobre o processo de tomada de decisão do paciente

O estudo foi realizado junto a enfermeiros recém-graduados que atuam em um hospital público com os objetivos de descrever a percepção destes sobre sua autonomia profissional e sobre o processo de tomada de decisão do paciente. A estratégia adotada para obtenção dos dados foi a de grupo focal e o referencial metodológico a Grounded Theory. Dos resultados emergiram dois fenômenos: 1) Percebendo a fragilidade da autonomia do enfermeiro e do paciente. 2) Movendo-se em direção ao fortalecimento da autonomia do enfermeiro e do paciente. Isto possibilitou a identificação da categoria central: movimento empreendido por enfermeiros recém formados em direção ao fortalecimento de sua autonomia profissional e da autonomia do paciente. A compreensão da experiência nos permitiu ampliar o conhecimento sobre os enfrentamentos dos enfermeiros recém formados, favorecendo nossa atuação como professores de enfermagem.

Explicações de crianças internadas sobre a causa das doenças: implicações para a comunicação profissional de saúde-paciente

Esta pesquisa pretendeu estudar o desenvolvimento cognitivo e as explicações sobre a causalidade das doenças em crianças hospitalizadas, particularmente a influência nas explicações da experiência com doenças e da escolaridade. Participaram da pesquisa cinqûenta crianças brasileiras internadas em um hospital público, com diferentes diagnósticos e idade variando entre cinco e nove anos. O desenvolvimento cognitivo e as concepções sobre as causas das doenças foram avaliados dentro de um referencial piagetiano. Como em estudos anteriores, as crianças processaram as informações numa seqüência cognitiva previsível. Entretanto, as crianças internadas mostraram atraso na aquisição da conservação, e explicações com poucos elementos subjetivos, sem referências à própria doença. As causas atribuídas às doenças foram similares às apontadas por crianças de outros países. Foi estatisticamente significativa a relação entre a complexidade das explicações e o número de internações. A maioria da amostra, independente da idade e nível cognitivo, atribuiu o adoecimento à desobediência, possível mecanismo adaptativo ao desamparo, resultado que parece trazer implicações a serem consideradas quando se abordam pacientes infantis.

Uso de Polietigel® intra-orbitário em paciente com atrofia hemifacial progressiva: relato de caso

O objetivo é relatar o caso de portadora de atrofia hemifacial progressiva, atendida na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP: A paciente do sexo feminino, 43 anos, branca, queixava-se de afundamento progressivo do olho esquerdo e região orbitária há aproximadamente 10 anos, com dor na região periorbitária ipsilateral e diminuição da acuidade visual. O exame tomográfico confirmou a hipótese e o tratamento foi feito com injeção de Polietigel® na órbita, com bom resultado estético e melhora da função palpebral. O Polietigel pode ser uma alternativa para o tratamento do enoftalmo na síndrome de Parry-Romberg.

Síndrome de ativação macrofágica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil

A hemofagocitose reativa ou síndrome de ativação macrofágica (SAM) é uma complicação das doenças inflamatórias sistêmicas, causada por expansão de células T e macrófagos, com produção maciça de citocinas pró-inflamatórias, ocorrendo mais freqüentemente na artrite idiopática juvenil sistêmica e raramente no lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ). OBJETIVO: Relatar um caso de LESJ que evoluiu com SAM precipitada por infecção e infarto esplênico, com desfecho fatal. RELATO DE CASO: Uma menina de 7 anos, com diagnóstico de LESJ desde os 5 anos, evoluiu com artrite em atividade, alopecia intensa, citopenias, cefaléia, infecções respiratórias recorrentes e elevação intermitente de transaminases. Os anticorpos anti-DNA e anticardiolipina IgG e IgM foram identificados e a biópsia renal evidenciou glomerulonefrite lúpica de classe III. A paciente foi tratada com pulso de metilprednisolona, prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina. Após dois anos, na vigência de pneumonia apresentou abdome agudo e convulsões, evoluindo para o choque hemorrágico fatal após esplenectomia, que evidenciou infarto esplênico e infiltração maciça por macrófagos hemofagocíticos CD163+. CONCLUSÃO: A revisão do desfecho sugere a SAM precipitada por infecção e sobreposta a atividade inflamatória do lúpus com febre persistente, citopenias, disfunção hepática, hepatomegalia e esplenomegalia, como efeitos do excesso de produção de citocinas. Os anticorpos anticardiolipina podem ter tido papel precipitante na coagulopatia, que resultou infarto esplênico e choque hemorrágico.

Intervenção coronariana percutânea em artéria coronariana única em paciente com angina instável de alto risco

No presente caso, relatamos a realização de angioplastia coronariana com implante de stent na artéria coronariana direita de paciente com quadro de angina instável de alto risco, portadora de artéria coronariana única com origem no seio coronariano direito. As artérias descendente anterior e circunflexa originavam-se isoladamente no terço proximal da artéria coronariana direita. Trata-se de rara anomalia coronariana com poucos relatos de intervenção coronariana percutânea na literatura. Este caso ilustra a necessidade da avaliação anatômica pormenorizada do trajeto das artérias coronarianas, precedendo a realização da angioplastia transluminal percutânea, objetivando-se a prevenção de complicações.

Desnutrição protéico-energética no paciente gastrectomizado

Racional - A gastrectomia traz conseqüências nutricionais inevitáveis mas atenuáveis, dependendo da dietoterapia pós-operatória. Embora observada, essa desnutrição protéico-energética é pouco dimensionada, provavelmente, pela falta de consenso metodológico. Objetivo - Avaliar o grau de desnutrição protéico-energética do paciente gastrectomizado, utilizando-se de indicadores isolados ou combinados. Pacientes e Métodos - Foram estudados 71 pacientes com gastrectomia parcial (n = 53) ou total (n =18) em pós-operatório de 6 a 24 meses e 24-60 meses. Os dados dietéticos, composição corporal e bioquímicos foram analisados de acordo com o tipo de gastrectomia e tempo pós-operatório. Resultados - A cirurgia foi conseqüência de complicações de úlcera péptica (68%) ou a câncer gástrico (32%). A perda de peso foi referida por 70% dos pacientes, sendo maior no grupo gastrectomia total (16 ± 5 kg) do que no grupo gastrectomia parcial (10 ± 6 kg). em geral, os pacientes apresentaram déficit antropométrico, albuminemia normal e baixa ingestão calórica, sugerindo deficiência energética crônica. A redução de hemoglobina, hematócrito e ferro ocorreu em maior intensidade e mais precocemente no grupo gastrectomia total. Assim, quando se associou hemoglobina aos indicadores albumina, linfócitos circunferência do braço e prega cutânea subescapular, a prevalência de desnutrição protéico-energética foi maior e em maior intensidade do que na ausência da hemoglobina. Conclusão - A gastrectomia resultou em desnutrição protéico-energética do tipo marasmática, acompanhada de anemia, mais intensa e precoce na gastrectomia total e gradativa na gastrectomia parcial, assemelhando-se à gastrectomia total no pós-operatório tardio.

Método simplificado para manutenção da concentração sangüínea de propofol em nível aproximadamente constante, associado ao óxido nitroso no paciente pediátrico

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manutenção de concentração sangüínea alvo-controlada em níveis aproximadamente constantes do propofol é uma técnica que pode ser empregada de modo simplificado na sala de cirurgia. A finalidade desta pesquisa é comparar clínica e laboratorialmente a infusão de propofol em crianças usando os atributos farmacocinéticos de Short e de Marsh. MÉTODO: Foram estudados 41 pacientes com a idade de 4 a 12 anos, de ambos os sexos, estado físico ASA I ou II, distribuídos em dois grupos S (20 pacientes) e M (21 pacientes). No Grupo S utilizaram-se os atributos farmacocinéticos de Short, e no Grupo M, os atributos farmacocinéticos de Marsh. A indução anestésica foi feita com bolus de alfentanil 30 µg.kg-1, propofol 3 mg.kg-1 e pancurônio, 0,08 mg.kg-1 por via venosa. Procedeu-se a intubação traqueal e a manutenção com N2O/O2 (60%) em ventilação controlada mecânica. No grupo S a infusão de propofol foi de 254 (30 min) seguido de 216 µg.kg-1.min-1 por mais 30 min. No grupo M a infusão de propofol foi de 208 (30 min) seguido de 170 µg.kg-1.min-1 por mais 30 min. Através do atributo farmacocinético específico a cada grupo a meta foi a obtenção da concentração-alvo de 4 µg.kg-1 de propofol. Foram colhidas três amostras sangüíneas (aos 20, 40 e 60 minutos) para a dosagem do propofol pelo método da Cromatografia Líquida de Alta Performance. RESULTADOS: Os Grupos S e M foram considerados similares quanto à idade, altura, peso e sexo (p > 0,05). Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos estudados para os parâmetros: PAS, PAD, FC, FiN2O, SpO2 da hemoglobina e P ET CO2 no final da expiração. A comparação entre grupos no número de bolus repetidos de alfentanil não foi estatisticamente significativa. O índice bispectral (BIS) não apresentou diferença estatisticamente significativa entre M0 (vigília) e os demais momentos em ambos os grupos. Os valores Medianos da Performance do Erro (MPE) e os valores Medianos Absolutos da Performance do Erro (MAPE) mostraram diferenças estatísticas significativas entre os grupos no momento 60. Valores medianos da concentração sangüínea de propofol (µg.kg-1) mostraram diferenças estatísticas significativas entre M e S no momento 60 e entre os momentos 40 e 60 no grupo S. CONCLUSÕES: A anestesia com propofol usando os atributos farmacocinéticos de Marsh (Grupo M) apresentou menor erro no cálculo da concentração-alvo de propofol de 4 µg.kg-1. Além disso, utiliza menor quantidade de propofol para obter resultados clínicos semelhantes. Por todas essas qualidades deve ser a preferida para uso em crianças ASA I e com idades entre 4 e 12 anos.