Economias de escala e eficiência de gastos na saúde : novas evidências

Uma das mais importantes diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) é a descentralização da gestão dos serviços de saúde, visando uma maior proximidade dos agentes tomadores de decisão com a população local. Contudo, um dos argumentos contrários à descentralização é de que esta pode implicar em consideráveis perdas de escala. Este trabalho tem como objetivo investigar a existência de economias de escala no setor de saúde pública no Brasil. Alguns estudos empíricos nacionais já encontraram evidências de economias de escala na provisão de serviços públicos em geral, incluindo o caso específico do setor de saúde, como os trabalhos de Souza, Cribari-Neto e Stosic (2005) e Mattos et al. (2009). Este estudo busca acrescentar novas evidências a esse tema, a partir de uma nova investigação que difere das anteriores em metodologia. Inicialmente é calculado um score de eficiência (através do método DEA - Data envelopment analysis) com base em três variáveis de insumo (gastos em saúde, cobertura de esgoto e de abastecimento de água encanada) e três variáveis de produto (mortalidade infantil, internação por doenças infecciosas e taxa de acesso ao sistema de saúde). Após o cálculo deste score, analisa-se a relação entre tamanho da população e outras variáveis demográficas e a eficiência dos municípios na provisão de saúde. Para isso foi feita uma regressão usando dados de painel que inclui 537 dos 645 municípios do Estado de São Paulo ao longo do período 2002-2007, o que permite o controle do efeito fixo dos municípios, além do controle de características como renda per capita, violência, educação, entre outros. Os resultados confirmam aqueles já encontrados por outros pesquisadores a partir de outras metodologias, revelando que o tamanho do município é um importante determinante de sua eficiência na área de saúde. Assim sendo, por fim, investigam-se possíveis explicações para o forte impacto da escala na eficiência de gastos em saúde. A questão que surge é a identificação dos fatores que determinam essas economias de escala, que podem vir, por exemplo, dos gastos em infra-estrutura – como quantidade de leitos e estabelecimentos – ou de gastos com recursos humanos, equipamentos, materiais ou remédios. Parte desta questão é analisada ao se estimar um modelo de regressões aparentemente não correlacionadas, no qual se identificam diferenças relevantes na intensidade de utilização de diferentes categorias de insumos de acordo com o tamanho da população.

Evidências empíricas das políticas de sanemaneto básico sobre indicadores de saúde para municípios brasileiros

Este artigo propõe analisar o efeito de variáveis relacionadas ao saneamento básico sobre indicadores de saúde através de dados em painel de municípios brasileiros. Através de base de dados de DataSUS, IBGE e do SNIS, avaliamos se os indicadores de saneamento afetam indicadores de saúde como mortalidade e morbidade separados por faixa etária e tipos de doença nos municípios entre 2001 a 2008. Trabalhamos com diferentes amostras por conta do desbalanceamento do painel, dado que há dados faltantes de saneamento para municípios menores e de pior renda, estimando por modelo de efeitos fixos, e corrigimos o viés do desbalanceamento através do método de IPW, também estimando por primeiras diferenças. Os resultados mostram que não podemos descartar a importância do saneamento. Encontramos evidências do impacto das variáveis de esgotamento sanitário sobre a queda das internações de crianças por doenças, bem como efeito de indicadores de qualidade de água sobre determinadas doenças. Percebemos ainda a alta ineficiência do saneamento do país e a tendência de universalização do acesso à água no país, principalmente nas regiões urbanas. Calculamos ainda o custo e a eficiência do investimento do saneamento na melhora dos indicadores de esgoto, no qual são necessários os investimentos de R$ 19,14 per capita anualmente no setor para a diminuição de 1% nos casos de morbidade infantil.

Descentralização e desempenho no setor de saúde : um estudo empírico para os municípios brasileiros

Este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos do processo de descentralização da gestão do serviço público de saúde, decorrente da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Emenda Constitucional nº 29, sobre o desempenho do setor. Foram utilizadas duas medidas de descentralização: um indicador de descentralização fiscal, que procura medir a autonomia municipal de arrecadação e gastos, e outro de descentralização administrativa, entendida como a autonomia municipal na gestão dos serviços de saúde. Os indicadores de qualidade de saúde utilizados para medir o desempenho do setor foram a taxa de acesso da população ao sistema de saúde, a taxa de internação por doenças infecciosas e parasitárias, as taxas de mortalidade infantil até 1 ano de idade e até 5 anos de idade e um indicador único (IDS), construído a partir da média ponderada dos quatro indicadores acima citados. As equações foram estimadas a partir do modelo de efeitos fixos, utilizando dados anuais dos municípios brasileiros para o período de 2000 a 2009, obtidos através do Departamento de Informações do SUS (DATASUS) e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) do Ministério da Saúde. Os resultados indicam que a descentralização – sobretudo a descentralização fiscal – tende a ter impacto positivo sobre o desempenho do setor saúde, mesmo quando a despesa municipal per capita com saúde é controlada, sugerindo que essa descentralização melhora não só a qualidade dos serviços de saúde, mas, também, a eficiência econômica do setor.

Educação ambiental em escolas públicas: fundamentos para o raciocínio ecológico

A organizaçao logica do pensamento ocidental caracteriza-se pela predominancia de valores estáticos, fragmentados e abstratos. A abstração do pensamento favoreceu o desenvolvimento de uma ciencia e tecnologia alheias a relação de interdependncia entre o homem e seu ecossistema. A soberania da ciencia fragmentada, apoiada por conceitos ideológicos, políticos e economicos capitalistas, tem permitido interferencias humanas desestabilizadoras em seu ambiente. Gerou ainda uma concepç~o de desenvolvimento que combina progresso, viol~ncia e destruiç~o. Estas concepcses refletem-se nos valores e formas de organizac.o , , da sociedade ocidental, perpetuando-se através de seus sistemas educativos, entre estes, a educaç~o em escolas publicas. A urgente necesidade da ativaç~o do equilibrio ecológico, através da integraç~o do homem aos ecossistemas naturais, principalmente em paises do terceiro mundo, requer uma revis~o de valores sociais, politicos e econ8micos e uma reo~ganizaç~o do pensamento ocidental voltando-o para bases holisticas e dinamicas. A escola pública no Brasil, pode vir a ser uma peça fundamental neste processo, aproveitando-se deste movimento para reestrutur.r as bases de seu sistema educativo.

Gestão da polícia militar: a cultura institucional como agente limitador da construção de uma polícia cidadã

Esta dissertação teve como objetivo compreender de que maneira a cultura organizacional da polícia militar influencia o modelo de gestão da instituição. O cotidiano institucional da policia militar é repleto de situações que servem de objeto de argüição sobre o processo de construção da identidade do policial militar como resultante de um comportamento normativo e disciplinar que consolida conceitos historicamente enraizados, os quais se repassam de geração a geração. O modo de agir do policial militar configura uma cultura institucional que reforça a crise de segurança instalada na sociedade. Frente a tal realidade, a gestão institucional passa a ser um importante objeto de investigação capaz de contribuir com mudanças no trabalho policial militar, pois ainda persiste no modus operandi da segurança pública uma ação tipicamente ligada ao controle da violência mediante o uso da violência. Presumivelmente, esse papel seria exercido através do cumprimento da doutrina que atualmente é ensinada nas academias militares. No entanto, essas formulações são usadas como anteparo e reforço de valores militares rígidos, configurando a cultura organizacional da instituição, de maneira que tais preceitos e as práticas que as acompanham são as referências principais do discurso teórico e dos argumentos ideológicos da Polícia Militar. Os resultados obtidos mostraram que as bases doutrinárias, transplantadas do exército brasileiro e que originaram as policias militares, persistem até os dias atuais nessa instituição e resultou na absorção da doutrina militar expressa no pensamento, símbolos, modus operandi e estrutura, o que a mantém sob controle rígido, atendendo às expectativas do Estado em detrimento do povo ou da própria policia; a cultura organizacional da polícia militar permanece quase inalterada desde suas origens, o que a coloca em dissonância com a realidade contemporânea; o modelo de gestão que a polícia militar utilizar foi construído a partir da base ideológica de suas origens, centrado na hierarquia e na disciplina, e que tem no cumprimento do regulamento o foco central da gestão; e que o modelo de gestão praticado pela polícia militar impede o cumprimento de sua missão institucional e social porque seu foco está deslocado, ou seja, ao invés de focar a solução dos problemas de segurança e defesa dos direitos da sociedade visa ao cumprimento linear, puro e simples do regulamento militar (Esse trecho está muito confuso!! Não consigo entender o que você quis dizer). A conclusão é que a cultura organizacional das polícias militares determina o modelo de gestão contemporâneo da instituição focado na militarização. É um modelo que privilegia a hierarquia e a disciplina (e ao apego ao regulamento), em detrimento do capital intelectual e da participação de seus membros e da sociedade na identificação e solUção dos seus objetivos e metas. Como resultado, a polícia militar se distanciou da solução de sua missão institucional e social, o que levou a sociedade a se ressentir de proteção e defesa de seus direitos.

O controle externo sobre as agências reguladoras de Estado : limites e (im)possibilidades

Com a criação das primeiras entidades reguladoras de infraestrutura, década de 90, surgiu uma nova maneira estratégica de o Estado atuar com intuito de melhorar a governança pública. O Estado brasileiro, que era responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social, buscou se redefinir frente ao modelo de entidades reguladoras que emergia. Em decorrência dessa nova fisionomia estatal, a descentralização funcional ganhou ênfase resultando no aparecimento de estruturas mais flexíveis e autônomas sob a natureza de direito público com a finalidade de atuar em setores típicos de Estado. Assim, foram criadas as primeiras agências reguladoras brasileiras com objetivo de normatizar, incentivar e regular setores essenciais à sociedade. Por consequência de tais inovações, diversas áreas administrativas tiveram de serem adaptadas, sobretudo as relacionadas à atividade de controle no âmbito administrativo. Para tanto, tornou-se necessário conciliar, dentro de um escopo sistematizado, mecanismos capazes de atender as demandas oriundas do recente Estado regulador brasileiro. Com efeito, a função controle adquire relevo no sentido de evitar que tais agências reguladoras apartem-se de limites impostos por lei ou de que divirjam de suas missões institucionais. Assim, o presente trabalho investiga a atuação do controle externo exercido pelo Tribunal de Contas da União (TCU) no desempenho das agências reguladoras de Estado. Diante de o assunto permear várias áreas epistemológicas, entende-se que abordá-lo sob o enfoque interdisciplinar pode estender em contribuições sobre o objeto investigado. Nesse contexto, esta dissertação visa incorporar, também, outras áreas de conhecimento. Longe de defender um isomorfismo para o arranjo regulatório brasileiro ou de promover uma saída paradigmática, esta pesquisa busca, com amparo na metodologia qualitativa e sob os enfoques exploratórios e descritivos, reunir conhecimentos e constatações no sentido de propiciar maior aproximação acerca do assunto e concorrer para o delineamento de diretrizes futuras do controle externo sobre a regulação brasileira. Destaca-se que tanto a regulação como o controle sobre o ambiente regulatório são assuntos que se encontram em desenvolvimento no contexto brasileiro, o que enseja a pertinência desta pesquisa. Em face do exposto, esta dissertação visa investigar o estado atual do controle exercido pelo TCU sobre o desempenho nas agências reguladoras de Estado – infraestrutura - com intuito de analisar e promover um debate sobre limites e (im)possibilidades dessa atuação.

Educação, Estado e cidadania: uma reflexão sobre a realidade atual do sistema educacional brasileiro

o objetivo central desse trabalho é desenvolver uma reflexão geral sobre a relação entre Estado, cidadania e educação e trazê-la para a realidade educacional bras ileira, com uma preocupaçao de atualidade. Parte-se de uma discussão dos conceitos formulados por Antonio Grams ci para o estudo'da superestrutura social, chegando-se aos conceitos de reforma intelectual e moral e de Estado "ético e educador", que permitem pensar o ensino público, obrigatório e gratuito, ministrado pela escola única e comum, como um "dever" do Estado burguês, democrata e re publicano - "elemento primordial" da extensão da cidada nia. Um estudo da ação pedagógica do Estado francês da Terceira República~ desenvolvido a partir de depoimentos de professores do ensino primário da época, evidencia as implicações ideológicas do ensino público quando é promo vido por um Estado "ético e educador", por meio de uma escola que é eficazmente "constitutiva de cidadania". A análise das especificidades e impasses da constituição (ou da não constituição) da cidadania na sociedade brasileira fundamenta uma reflexão sobre as condições atuais da educação pública no Brasil, em que se des tacam tematicamente duas questões: o significado social do ensino profissionalizante e a seletividade da escola elementar, analisada prioritariamente a partir dos fatores externos à escola que a determinam ou seja, as condi çoes de vida das classes subalternas, brevemente enfocados com base na interpretação de dados estatísticos relativos ã evasio escolar e ao poder aquisitivo do s~lirio mínimo. A conjuntura presente de transformaçio política e institucional da sociedade brasileira é avaliada como pr~ pícia ã retomada da luta pela instrução elementar pública e gratuita numa escola única e comum, pelo prolongamento da escolaridade, pela melhor qualidade do ensino, de tal modo que a escola possa finalmente dar a sua contribuição imprescindível à extensão da cidadania a todos os brasileiros.

Análise da agenda do financiamento do SUS: diferentes contextos, mesmas escolhas?

O estudo aborda o tema do financiamento do SUS, procurando fazer uma reconstrução histórica evidenciando os embates intra Poder Executivo, entre as áreas de Saúde e Fazenda e procurando compreender quais foram os fatores que refletiram nas dificuldades de resolução da questão durante todo o período que se seguiu criação do SUS na Constituição Federal de 1988. Para isso, procuramos entender quais foram os constrangimentos e restrições impostas a essa política, especialmente nos governo de Fernando Henrique Cardoso e Lula. Procuramos entender em que medida os diferentes contextos sociais, políticos e econômicos desses governos levaram à opção pela não priorização do equacionamento da insuficiência de recursos. Nesse sentido, procuramos compreender se houve um caráter de continuidade entre esses governos. Destacamos todas as dificuldades de caráter financeiro enfrentadas por essa política universal na década de 90 até 2010, a luta pela ampliação de recursos e as soluções que se apresentaram, especialmente a CPMF, Emenda Constitucional n.º 29, bem como sua regulamentação. Ressaltamos também o papel do Executivo e do Legislativo na produção de legislação em saúde, bem como os conflitos entre as áreas de Saúde e Fazenda e o papel dos órgãos de fiscalização e controle (Tribunal de Contas da União e Ministério Público Federal). Como resultados, apresentamos as evidências de que houve continuidade na abordagem do tema do financiamento do SUS nos governos FHC e Lula e de que a agenda que prevaleceu foi a da área econômica. Apesar disso, a área de saúde conseguiu preservar-se como direito social universal e obteve muitos avanços.

O mercado sobe a favela: um estudo sobre o Santa Marta pós-UPP

O presente estudo de caso teve por objetivo identificar como a implantação da Unidade de Polícia Pacificadora na favela Santa Marta, na Zona Sul do Rio de Janeiro, alterou a interação do mercado com esta comunidade e como isso afetou as relações sociais na favela a partir da percepção dos moradores. O intuito era perceber como o mercado interno, seja ele formal ou informal, tem respondido à nova conjuntura e como atores do mercado externo, como Firjan, Light, entre outros, vêm atuando no local. Ademais, buscou-se analisar como essa nova dinâmica do mercado, viabilizada pela maior presença do estado no Santa Marta, influenciou a sociabilidade local. Para tal, por meio de pesquisa de campo, foram realizadas observações participantes e entrevistas semi-abertas com representantes de empresas que atuam na comunidade, empreendedores locais, moradores e lideranças. Concluiu-se que a expansão do mercado interno e da atuação do mercado externo na comunidade, permite que alguns benefícios cheguem; contudo, essa nova conjuntura tem gerado inseguranças nos moradores que sentem que tiveram espaços de lazer restringidos com o aumento do turismo e eventos festivos para o público externo, receiam não ter condições de arcar com o aumento do custo de vida e conseqüente empobrecimento e temem que venham a sofrer um processo de remoção branca causada pela pressão do mercado. Assim, alguns terão condições de aproveitar e até se desenvolver com as oportunidades que têm surgido com a expansão do mercado, enquanto outros, provavelmente, não terão capacidade e sofrerão uma nova exclusão.

Avanços e desafios na gestão municipal do SUS: um retrato das contratações de pessoas e serviços no Estado de São Paulo

O papel dos municípios na garantia da provisão de serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde é crescente, sendo cada vez mais necessário repensar novas formas de financiamento e apoio para fortalecer uma gestão mais eficiente e racional. Esse trabalho vem no sentido de identificar como os municípios estão garantindo essa provisão, dentro de um cenário de restrição orçamentária imposto pelos limites com despesas de pessoal. A metodologia conta com uma primeira abordagem exploratória dos gastos municipais, que revelaram impactos, sendo o principal o aumento das despesas com terceiros após a aprovação da Lei de Responsabilidade Fiscal. A partir dessa análise foi elaborada uma amostra representativa dos municípios do Estado de São Paulo, para detectar como eles conduzem a execução da política de saúde, por meio de entrevistas e de levantamento de informações sobre as formas de contratação de pessoas e serviços no âmbito municipal, ambas recolhidas junto a gestores municipais. Os resultados reforçam a necessidade de investimentos que contemplem as desigualdades intermunicipais e o questionamento no estabelecimento de limites iguais em realidades totalmente desiguais.

Implantação de cadeia de custódia de vestígios: implicações para a gestão da polícia civil do Distrito Federal

O presente trabalho, de caráter exploratório e descritivo, teve por objetivo identificar requisitos, obstáculos e repercussões decorrentes da implantação de Cadeia de Custódia de Vestígios (CC) para a gestão da Polícia Civil do Distrito Federal (PCDF), que nessa unidade federativa acolhe e gerencia os institutos responsáveis pela atividade pericial oficial de natureza criminal. Primeiramente, foi realizada análise de referencial teórico visando estabelecer categorias de conteúdo. Posteriormente foram analisados normas e documentos da Secretaria Nacional de Segurança Pública e da PCDF, bem como realizadas entrevistas semiestruturadas com Dirigentes da PCDF. A técnica de tratamento de dados adotada foi a de análise de conteúdo, mediante abordagem qualitativa dos elementos de mensagem. Foram erigidas quatro categorias análise de conteúdo: elementos de identificação, legitimação e pertinência; elementos de supervisão, controle e responsabilização; elementos de gerência; e elementos operacionais, inerentes ao fomento das atividades. O resultado das análises dos documentos e das entrevistas ratificaram as categorias análise de conteúdo propostas, sendo observada maior relevância nos seguintes elementos: os procedimentos de CC são de grande relevância para a missão da Polícia Civil do Distrito Federal, proporcionam maior transparência e accountability formal e informal dos serviços prestados, e propiciam a valorização da instituição policial ante aos seus próprios servidores, estimulando-os. A Polícia Civil do Distrito Federal demonstrou precariedades materiais e procedimentais para implementação de CC, fazendo-se necessárias a aquisição e/ou edificação de instalações apropriadas, a aquisição de sistemas informatizados e de equipamentos. A aquisição de competência faz-se necessária para que os órgãos policiais possam prover o desenvolvimento e a implementação de novos procedimentos de custódias. Os procedimentos de CC demandarão mudanças de procedimentos de todos os servidores policiais que tomarem contato com vestígios materiais de crime. O convencimento do nível estratégico, o ritmo da implantação e a resistência dos policiais em adotarem novos procedimentos são os principais obstáculos para a implantação da Cadeia de Custódia de Vestígios.

Avaliando o avaliador: evidências de um experimento de campo sobre as auditorias da CGU

O Brasil praticamente alcançou a provisão universal dos serviços públicos de educação, saúde e assistência social nos últimos anos, mas a qualidade desses serviços ainda está bem atrás da maioria dos países desenvolvidos. As instituições de controle são atores relevantes nesse contexto, pois é seu dever avaliar a efetividade e a eficiência da provisão desses serviços públicos. Entretanto, pouco se sabe sobre a efetividade dessas instituições, especialmente no Brasil. Os artigos de Olken (2007), Reinikka e Svensson (2004) e Di Tella & Schargrodsky (2000) trazem alguns elementos para essa discussão, ao mostrar como e onde políticas de boas práticas podem funcionar em outros países. No Brasil, estudos empíricos sobre essas políticas são escassos. Nesta tese, meu principal objetivo é trazer evidências sobre a efetividade da auditoria pública no Brasil. Utilizando um experimento de campo, eu avalio a efetividade do trabalho de auditoria da Controladoria-Geral da União (CGU) no âmbito do Programa de Fiscalização a partir de Sorteios Públicos. Os principais tópicos discutidos aqui são relativos à gestão de programas em nível local e aos processos licitatórios a eles associados. Os municípios no grupo de tratamento são submetidos a um aumento na probabilidade de receber uma auditoria, enquanto os de controle permanecem com probabilidade inalterada. Os resultados sugerem que os gestores locais são sensíveis ao tratamento quando focamos as licitações, mas não quando a questão é a gestão de programas. Em seguida ao experimento, utilizo um modelo "Fora da Amostra" para sugerir um mecanismo de alocação de recursos financeiros e humanos, para melhorar os níveis de eficiência do trabalho de campo da CGU

O processo de implementação de reformas gerenciais na educação básica: São Paulo (2007-2010) e Minas Gerais (2004-2010) em perspectiva comparada

O estudo do processo de implementação era considerado o missing link na teoria de políticas públicas. O despertar do interesse pelo tema vem do início da década de 1970 após uma série de fracassos de programas públicos voltados ao combate da pobreza nos Estados Unidos da América. O pequeno número de estudos em relação ao tema gestão da educação pública no Brasil também pode ser observado. A maior parte dos autores brasileiros tem se limitado à análise de uma ou duas inovações e seus impactos sobre a melhoria da qualidade da educação. As reformas educacionais recentes, no entanto, compreendem vários componentes inovadores que vêm sendo implementados em conjunto. A presente tese realiza uma investigação sobre o processo de implementação de reformas gerenciais da educação em dois importantes estados brasileiros: Minas Gerais e São Paulo. O foco do estudo é o processo de implementação, ou seja, a ação de múltiplos agentes do poder executivo com vistas em operacionalizar cada um dos componentes integrantes da reforma. Este estudo conclui que a eficácia da implementação está diretamente ligada à natureza do componente gerencial em questão e ao estilo de implementação que ele exige. Os componentes cuja implementação depende exclusivamente do alto escalão estão diretamente ligados à força política do governo e à qualidade dos quadros centrais da reforma. Já para aqueles componentes cuja eficácia da implementação demanda a atuação direta dos professores, os governos devem atuar na estruturação da gerência intermediária para que ela exerça efetivamente as funções de intermediação, apoio e monitoramento dos professores in loco.

Perfil dos prefeitos e o padrão de gastos locais : evidências para municípios brasileiros

Este artigo examina a relação entre informações acerca do background dos prefeitos brasileiros e o padrão dos seus respectivos gastos. Usando dados das eleições de 1996, 2000, 2004 e 2008, busca-se investigar se o nível educacional e a ocupação prévia desses governantes afetam a maneira como os mesmos realizam os gastos municipais. Os resultados sugerem que prefeitos cuja ocupação anterior tenha sido político, em média, gastam menos (entre 1.8% e 2.0%) do que prefeitos com algumas outras experiências. Os dados apontam ainda que o nível de escolaridade dos prefeitos não tem efeitos sobre o nível de gastos. Políticos de carreira, uma vez no executivo local, gastam menos em urbanismo (entre 3.32% e 8.95% sobre o percentual gasto com urbanismo) e saúde (entre 1.55%. e 3.9% sobre o percentual gasto com saúde) e mais em transporte (de 6.69% a 9.41% sobre o percentual gasto com transporte) e administração (entre 3.46% e 5.63% sobre o percentual gasto com administração) do que profissionais com outra formação.

A Repartição de riscos em contratos regidos pela Lei nº 8.666/93

O estudo discute a repartição de riscos entre o setor público e o setor privado em contratos administrativos regidos pela Lei nº 8.666/93. Na primeira parte, ressaltam-se os novos paradigmas do Estado e as evoluções do direito administrativo no Brasil. Na segunda parte, descreve-se o modelo tradicional de contratação pública no Brasil. Na terceira parte, discute-se a constitucionalidade da repartição objetiva de riscos em contratos administrativos. Na quarta parte, delineiam-se as diretrizes a serem seguidas pelo administrador público na repartição de riscos, segundo ditames de eficiência.