O desenvolvimento de equipes na melhoria de resultados organizacionais

Esta pesquisa teve por objetivo geral verificar como o processo de desenvolvimento de equipes afetou os resultados de uma empresa do ramo moveleiro. Os objetivos específicos alcançados foram: comparar o desempenho da equipe observada antes de depois do processo de desenvolvimento, observar as mudanças promovidas nas relações interpessoais no âmbito de trabalho da equipe estudada, bem como sua evolução comportamental. Partindo de considerações teóricas foram elaborados um programa de desenvolvimento de equipes e também um instrumento de acompanhamento para cada encontro. O método utilizado foi o quase experimental, com grupo de controle, o que permitiu uma comparação de efeitos e resultados. A empresa escolhida como objeto de estudo tem desenvolvido um programa da qualidade total, o qual apresenta indicadores de eficiência, que também foram fontes de estudo, pois espelham a evolução de resultados dos setores e de suas equipes. O período de aplicação foi de fevereiro a agosto de 2002, e a partir do método aplicado, pode-se identificar as diferenças promovidas pelo processo na equipe e nos resultados organizacionais da mesma. Os principais resultados evidenciados foram: melhoria de habilidades interpessoais de comunicação, percepção, saber ouvir e feedback; aperfeiçoamento da integração, estabelecimento de canais de comunicação e de exposição de opiniões, idéias e sentimentos; respeito às diferenças e sua utilização construtiva e criativa; e amadurecimento comportamental. Enfim, tornou-se um grupo com funcionamento qualificado, isto é, uma equipe.

Critérios e indicadores de desempenho para sistemas de treinamento corporativo virtual : um modelo para medir resultados

O presente estudo tem por objetivo principal a identificação de critérios e indicadores essenciais de avaliação para sistemas de treinamento corporativo virtual. A motivação para a realização deste estudo surgiu em decorrência das constantes dificuldades enfrentadas pelas organizações no tocante à avaliação de seus programas de treinamento – sobretudo treinamento virtual – bem como com relação à vinculação entre os resultados destes programas e os resultados globais obtidos pelas empresas. Neste contexto, a pesquisa parte de um referencial teórico sustentado pelas seguintes temáticas: perspectivas de treinamento e desenvolvimento; estrutura e avaliação de treinamento – especialmente treinamento virtual – com ênfase no modelo de avaliação de quatro níveis, proposto por Kirkpatrick (1998); e definição de indicadores sob as ópticas da qualidade (TAKASHINA; FLORES, 1995; CAMARGO, 2000; CAMPOS, 2001) e da metodologia do Balanced Scorecard (KAPLAN; NORTON, 1997). A partir de tais conceitos obtidos durante o estudo bibliográfico, foi sintetizado um modelo conceitual de avaliação, e elaborada a pesquisa exploratória, composta de uma etapa de coleta de dados e de uma etapa de estudo de caso em uma empresa do comércio varejista. Na etapa de coleta de dados, foram realizadas entrevistas com 9 especialistas em educação a distância e foi feita a análise de 32 práticas organizacionais de treinamento virtual (cujos resultados originaram o modelo conceitual-exploratório). Na etapa de estudo de caso em uma empresa do comércio varejista, foram identificados 20 indicadores de resultado relevantes e, posteriormente, foi elaborado um modelo customizado de avaliação de treinamento virtual, com utilização de entrevistas, documentação, observação direta e apoio no referencial teórico. Este modelo de avaliação visa o estabelecimento de relações entre os critérios e indicadores de treinamento virtual, e os principais indicadores de avaliação de resultados propostos para a empresa, como forma de explicitação de possíveis relações entre resultados de treinamento virtual e resultados organizacionais.

Análise da qualidade de vida no trabalho : um estudo de caso na área da construção civil

Esta dissertação consiste em um estudo de caso realizado na Ediba S.A. – Edificações e Incorporações Barbieri, empresa do setor de construção civil localizada na cidade de Porto Alegre/RS. O principal objetivo do estudo é analisar a satisfação dos trabalhadores quanto aos principais fatores intervenientes em sua Qualidade de Vida no Trabalho (QVT), identificando aspectos que, se melhor gerenciados, poderiam propiciar melhorias em sua qualidade de vida, com reflexos no desempenho organizacional. As variáveis investigadas foram classificadas em Elementos Organizacionais, Ambientais e Comportamentais, segundo o modelo proposto por WERTHER e DAVIS (1983). A pesquisa de campo foi realizada através do levantamento da opinião de 112 colaboradores da empresa pesquisada. Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for Social Science). As conclusões do estudo apresentam os principais resultados extraídos da pesquisa, bem como sugestões de ações relacionadas com a melhoria da QVT dos profissionais pesquisados e, conseqüentemente, dos resultados organizacionais. Os resultados da pesquisa revelaram que os trabalhadores da Ediba sentem-se satisfeitos, embora não totalmente, com sua qualidade de vida. Todos os elementos de QVT investigados apresentaram resultados satisfatórios, sendo que o maior grau de satisfação dos trabalhadores foi demonstrado em relação aos Elementos Ambientais, seguindo-se dos Comportamentais e, por fim, dos Organizacionais.

A articulação entre mudança e aprendizagem organizacional em uma instituição de ensino superior : uma contribuição para o entendimento deste fenômeno organizacional

As Instituições de Ensino Superior, de cunho privado, vivem uma situação complexa, em que além de sobreviveram no seu segmento de atuação, precisam também se diferenciar, seja pela profissionalização da gestão universitária, seja pela qualificação e inovação de seus produtos e serviços. Neste cenário, a articulação entre mudança e aprendizagem organizacional é o tema deste estudo. Assim, esta tese tem por objetivo identificar e avaliar a contribuição de processos e práticas sistemáticas, no âmbito formal e informal – de uma abordagem de aprendizagem organizacional, ocorridos durante as mudanças organizacionais observadas em dois dos seis Centros de Ensino da UNISINOS, no período compreendido entre os anos de 1986 a 2003. Este estudo é de natureza qualitativa, denominado de estudo de caso histórico organizacional, orientando-se por uma abordagem multinível, para coleta e análise dos dados e com corte longitudinal. A coleta dos dados utilizou como principais fontes de coleta de dados a pesquisa documental e a entrevista individual em profundidade. Para a análise dos dados lançou-se mão da análise historiográfica, do conceito de Discurso do Sujeito Coletivo, integrados em uma abordagem multinível de pesquisa. Os resultados deste estudo revelam de forma especifica que: (a) não há uma apropriação e assimilação de processos e práticas multinivel de aprendizagem organizacional de forma homogênea na instituição, acontecendo em tempos e modos diferentes, marcados pela singularidade do grupo analisado; (b) revelou-se pouca relevância para a aprendizagem de cunho informal, com relação aos micros processos de aprendizagem organizacional; (c) existe uma articulação entre mudança e aprendizagem organizacional, ocorridas em intensidades diferenciadas para os grupos estudados, contribuindo em maior ou menor grau para a geração de ações e resultados organizacionais.

Gerenciamento de cadeias de suprimento : formas organizacionais na cadeia da carne bovina no Rio Grande do Sul

O presente trabalho foi desenvolvido no âmbito da organização e gestão de cadeias de suprimentos. Especificamente trata da cadeia produtiva da carne bovina no Rio Grande do Sul, onde foram identificadas diferentes formas organizacionais adotadas pelos seus agentes. Estas iniciativas referem-se a maneiras diferenciadas de captar matéria-prima e também de comercializar a produção dentro da cadeia produtiva. São objeto de pesquisa as iniciativas desenvolvidas por grupos de produtores, por frigoríficos e por empresas varejistas para a produção de carne bovina. Partiu-se da identificação das diferentes formas de estruturação destes grupos organizados dentro da cadeia, e buscou-se investigar esta organização. Os objetivos foram identificar quais as motivações que levaram as empresas a adotar uma forma diferenciada de coordenação que não via mercado, que estratégias foram desenvolvidas e como é o relacionamento entre os agentes. Para subsidiar a análise, utilizou-se conceitos considerados fundamentais para a explicação do fenômeno observado, quais sejam, os conceitos de Cadeia Produtiva, de Economia dos Custos de Transação e de Gerenciamento de Cadeia de Suprimentos. A estratégia de pesquisa adotada foi o estudo de caso, especificamente o multicasos. Foram estudados oito iniciativas na cadeia da carne bovina, divididas em três grupos: 1) iniciativa dos produtores primários; 2) iniciativas dos frigoríficos; e 3) iniciativas de empresas varejistas. Os resultados obtidos demonstram a existência de três formas organizacionais diferenciadas de organização e gestão da cadeia de suprimentos de carne bovina no Rio Grande do Sul. Estas formas estão relacionadas aos três grupos de iniciativas estudadas, isto é, variam de acordo com o elo da cadeia que tomou a iniciativa de organização. os resultados indicam uma tendência de verticalização das atividades da cadeia no caso das iniciativas de produtores rurais; manutenção das transações de mercado nas iniciativas promovidas pelo varejo; e uma tentativa de estruturação da cadeia em uma forma intermediária nas iniciativas promovidas pela indústria frigorífica.

Um Estudo dos efeitos organizacionais e sociais da utilização da tecnologia Groupware Lotus Notes na administração pública do Estado do Paraná

Em 1995, o Estado do Paraná escolheu o software Lotus Notes como solução de correio eletrônico distribuído e automação de escritórios para suas estruturas organizacionais. Após 5 anos do início do processo de sua implantação, a previsão inicial de 3.600 licenças de uso dessa tecnologia groupware já foi amplamente superada. Existem atualmente mais de 9.000 usuários do Lotus Notes, distribuídos em praticamente todos os níveis da administração pública. Essa dissertação é o primeiro estudo formal realizado para avaliar os impactos organizacionais e sociais produzidos pela utilização de tecnologias de informação colaborativas na administração pública do Paraná. Os capítulos que fazem parte dessa dissertação focalizam em tecnologias de informação colaborativas, com ênfase no Lotus Notes e a sua utilização na administração pública. Inicialmente são introduzidos conceitos básicos sobre Groupware e CSCW (Computer-Supported Cooperative Work), em seguida é apresentado o Lotus Notes, com um breve histórico de sua criação e uma visão resumida de pesquisas acadêmicas sobre implementações dessa tecnologia. Na seqüência, o ambiente de informática da administração pública do Estado do Paraná e a questão da seleção de uma plataforma tecnológica para resolver o problema de comunicação nesse ambiente são descritos, assim como o processo de implantação do Lotus Notes no Estado. A parte principal desse trabalho é apresentada em seguida: uma ampla pesquisa realizada nos órgãos da administração pública sobre a utilização do Lotus Notes, operacionalizada através de questionários virtuais e entrevistas. O modelo referencial utilizado na pesquisa é mostrado, assim como seu embasamento conceitual e as variáveis consideradas nas questões. Na conclusão são comentados os principais resultados do trabalho realizado, as contribuições e benefícios de sua realização, assim como sugestões de continuidade para futuras pesquisas sobre o assunto.

Implantação de sistemas da qualidade ISO 9000 e mudanças organizacionais

Este trabalho identifica as principais mudanças organizacionais ocorridas em algumas empresas que implementaram sistemas de garantia da qualidade baseados no modelo das normas ISO 9000:1994. Para o desenvolvimento do tema, discute-se inicialmente aspectos relacionados com normalização internacional e o surgimento da Série ISO 9000 de normas. Apresenta-se a estruturação dessa série de normas e uma descrição do processo de certificação de sistemas da qualidade, além de resultados de algumas pesquisas realizadas no Brasil e no exterior. Posteriormente, é analisada a interpretação dada por diferentes autores para o tema mudança organizacional, assim como a natureza das transformações possíveis, quais sejam estruturais e políticas, estratégicas, culturais, tecnológicas e humanas. A partir do estudo de caso de três empresas, identifica-se então a natureza das mudanças organizacionais ocorridas em cada uma delas a partir da implementação do sistema de garantia da qualidade ISO 9000. O estudo finaliza com as conclusões a respeito do objeto proposto, obtidas a partir da análise das três organizações, incluindo algumas sugestões para empreendimentos que estão buscando uma certificação ISO 9000.

Os efeitos da tecnologia de informação (TI) nas variáveis estratégicas organizacionais da indústria bancária : estudo comparativo entre alguns países da América

A área bancária é um dos setores que mais têm investido em tecnologia de informação (TI), tendo seus produtos e serviços fundamentalmente apoiados por essa tecnologia. Apesar de complexo, mostra-se necessário e importante identificar e avaliar os possíveis efeitos de sua aplicação nas organizações, de forma a poder-se comprovar se os altos investimentos em TI fazem diferença. Nesta dissertação, comparam-se as percepções dos executivos dos bancos argentinos, uruguaios, chilenos, norte-americanos e brasileiros, quanto ao impacto proporcionado pela TI nas variáveis estratégicas das organizações bancárias. O estudo é uma pesquisa survey descritiva, que utilizou como instrumento de coleta de dados o questionário desenvolvido por MAÇADA & BECKER (2001). Para tal, foram realizados testes de validação (primeiramente, com os dados dos três países latino-americanos de língua hispânica e, depois, com os dados dos cinco países envolvidos na pesquisa). Com a realização deste estudo, obtiveram-se, como principais resultados, quatro importantes achados: (1) a Competitividade, os Produtos e Serviços e os Tomadores de Recursos Financeiros (clientes) são as variáveis estratégicas mais afetadas pela TI; Preços e Estrutura de Custos e Capacidade são as variáveis estratégicas menos afetadas pela TI; (2) os executivos dos bancos argentinos e uruguaios, e norte-americanos e uruguaios apresentam percepções muito semelhantes, quanto ao impacto de TI nas organizações bancárias às quais pertencem, enquanto as amostras brasileira e norte-americana apresentam as percepções mais distintas entre si; (3) não há diferença entre executivos de TI e de outras áreas funcionais quanto à percepção dos impactos de TI nas variáveis estratégicas; e (4) o impacto da TI na Competitividade está significativamente relacionado com os impactos da TI nos Tomadores de Recursos Financeiros, Governos e Países, Produtos e Serviços e Estrutura de Custos e Capacidade. A pesquisa apontou, ainda, as variáveis estratégicas mais afetadas pela TI nos setores bancários argentino, uruguaio e chileno. Espera-se que este estudo sobre o impacto de TI nas organizações constitua-se, para os executivos bancários, em ferramenta que possibilite apoiar no planejamento de TI e avaliar a sua utilização, bem como sirva de suporte para a realização de futuras pesquisas sobre esta temática.

Competências organizacionais alinhadas à estratégia e aos processos empresariais

Esta dissertação possuiu duas intenções: estudar um instrumento de crescimento empresarial e elaborar uma metodologia para identificar e capturar as competências de uma empresa, em específico. O instrumento de crescimento empresarial é fundamentado no alinhamento de três conceitos administrativos: competência organizacional, estratégia empresarial e processos internos. Para isso, foram colocados os significados de cada conceito separadamente e, posteriormente, o alinhamento entre eles. Esta relação possibilitou a criação de uma valiosa cadeia de valor, integrando todas as atividades empresariais, formando um único mapa. O objetivo deste é orientar o conjunto de atividades empresariais, implementar e dar sustentação à estratégia da Empresa referida no caso. A metodologia de pesquisa foi o estudo de caso exploratório numa empresa varejista. Este estudo trouxe como resultados a identificação e validação de quatro competências organizacionais: duas existentes (orientação de equipe e gestão dos relacionamentos) e duas a serem desenvolvidas (pensamento e ações estratégicas e inovação), para a Empresa conquistar uma verdadeira vantagem competitiva.

A influência das mudanças organizacionais nos sistemas de informação

Pouco esforço de pesquisa tem sido realizado no sentido de entender os avanços da tecnologia da informação (TI) como um fenômeno social, influenciado pelas mudanças organizacionais. Conseqüentemente, ainda não há uma resposta clara sobre que variáveis organizacionais e dos sistemas de informação relacionam-se e, o mais importante, porquê estes relacionamentos ocorrem. Esta pesquisa é uma tentativa de preencher parte deste espaço. Ao analisar 519 organizações que implantaram recentemente programas de mudança como Balanced Scoredcard, Reengenharia de Processos de Negócios, ISO 9000, Aprendizagem Organizacional, Gestão do Conhecimento, Gestão da Qualidade Total, entre outros, desenvolvem-se modelos de mensuração para investigar visões estratégicas dos programas de mudança, utilizações organizacionais da TI e características dos sistemas de informação, seguidos de um modelo de equações estruturais que apresenta o impacto das visões estratégias subjacentes aos programas de mudança nas características dos sistemas de informação. Análises fatoriais exploratórias, valendo-se de parte da amostra (N=200), acompanhadas de análises fatoriais confirmatórias usando equações estruturais com as respostas remanescentes, revelaram cinco variáveis latentes para visões estratégicas: desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custos, qualidade dos produtos e serviços e imagem da organização; três variáveis latentes para utilizações organizacionais da TI, apoio à: interação, estruturação e direção da organização e, por fim, quatro variáveis latentes para características dos sistemas de informação, que são: escopo, acessibilidade, integração e foco em apoio à decisão. Resultados da análise do modelo causal usando equações estruturais mostram que (1) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custo e qualidade apresentam efeitos indiretos, positivos e significantes no escopo; (2) desenvolvimento do capital humano e redução de custos provocam efeitos indiretos, positivos e significantes na acessibilidade; (3) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, redução de custo e imagem da organização causam efeitos indiretos, positivos e significantes na integração e (4) desenvolvimento do planejamento, desenvolvimento do capital humano, imagem da organização e qualidade originam efeitos indiretos, positivos e significantes no foco em apoio à decisão dos sistemas de informação. Explicam-se tais efeitos indiretos demonstrando efeitos das estratégias de negócios nas utilizações organizacionais da TI, seguidos por efeitos diretos destas utilizações nas características dos sistemas de informação. Deste modo, ao examinar as relações estabelecidas com a variável apoio à interação, conclui-se que desenvolvimento de capital humano e redução de custo causam efeitos positivos e significantes nesta, e esta, por sua vez, significante e positivamente influencia escopo, acessibilidade e integração dos sistemas. Ao examinar as relações com apoio à estruturação, percebe-se que desenvolvimento do planejamento e imagem da organização provocam efeitos significantes e positivos em apoio à estruturação, enquanto que desenvolvimento do capital humano tem um significante porém negativo efeito, sendo que apoio à estruturação significante e positivamente influencia integração e foco. Finalmente, observando as relações com apoio à direção, tem-se desenvolvimento do planejamento e qualidade provocando efeitos positivos e significantes no apoio à direção, que por sua vez causa impactos positivos significantes em escopo e foco.

Fatores físicos-ambientais e organizacionais em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: implicações para a saúde do recém-nascido

O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é, na maioria das vezes, estressante, tanto para os recém-nascidos (RN) internados, quanto para a equipe multidisciplinar. Conforme a gravidade destes bebês, maiores serão os riscos e seqüelas que poderão sofrer. Dessa forma, este trabalho constitui-se em uma apreciação ergonômica, a qual estudou os fatores físicos e ambientais de uma unidade intensiva e suas eventuais repercussões na saúde do recém-nascido. A metodologia utilizada caracterizou-se por uma abordagem ergonômica, sendo os instrumentos de coleta de dados por meio de observações sistemáticas (onde foram identificadas e analisadas as normas e as rotinas da UTIN, o perfil dos profissionais que constituiem a equipe multidisciplinar, além dos fatores físicos e ambientais). O local de estudo foi a UTIN do Hospital Municipal de Novo Hamburgo, e os resultados indicaram um ambiente muito iluminado, ruidoso e agitado. Além disso, os RN lá internados são bastante manuseados, sendo que a equipe se mostrou não orientada quanto aos riscos destes problemas. Como conclusão é importante reorganizar as formas de manuseio, treinar e orientar todos os profissionais da equipe multidisciplinar e readequar os fatores físicos e ambientais.

Impacto da tecnologia da informação nas variáveis estratégicas organizacionais na gestão da cadeia de suprimentos

A gestão da cadeia de suprimentos (SCM) é reconhecida como uma importante área para inovação e investimento em tecnologia da informação (TI). Apesar da importância dos investimentos em TI para a eficiência da SCM, percebe-se a falta de modelos que mensurem os impactos da TI na gestão das cadeias, resultando na oportunidade de pesquisa explorada pelo presente trabalho. O objetivo dessa pesquisa é a identificação dos impactos dos investimentos em TI nas variáveis estratégicas organizacionais na gestão da cadeia de suprimentos no setor metal-mecânico. Para tanto, foram identificadas na literatura as variáveis estratégicas organizacionais impactadas pela TI na SCM e um modelo teórico de pesquisa foi construído. A partir do modelo teórico foi desenvolvido um instrumento de pesquisa do tipo survey que foi validado e refinado seguindo metodologia sugerida pela literatura. Como resultados do estudo destacam-se: (1) a identificação de cinco variáveis impactadas pelo uso da TI na SCM, sendo elas: Integração, Custos de Armazenagem, Custos de Movimentação, Velocidade e Competitividade; (2) um modelo de pesquisa para avaliação do impacto da TI na SCM; (3) um instrumento de pesquisa validado para mensuração dos impactos através da avaliação da percepção dos executivos e (4) a avaliação dos impactos segundo a percepção dos executivos da indústria metal-mecânica de grande porte do RS.

A agroindústria processadora de arroz : um estudo das principais características organizacionais e estratégicas das empresas líderes gauchas

Este trabalho discute as mudanças organizacionais e estratégias corporativas da agroindústria arrozeira no RS. Os objetivos principais são, num primeiro momento, caracterizar o setor arrozeiro e a cadeia produtiva do arroz no RS. Em seguida, a partir de algumas das principais empresas processadoras arrozeiras no RS, discute-se as mudanças organizacionais e a implementação de estratégias corporativas nessas empresas. O método de pesquisa empregado é o estudo exploratório, em que os dados primários foram levantados através de entrevistas realizadas com o auxílio de um questionário semi-estruturado em seis agroindústrias arrozeiras do RS, nos meses de novembro e dezembro de 2003. Também se utilizaram dados secundários provenientes de várias fontes. O trabalho é concluído com a apresentação dos resultados, que revelam, entre outros, que nestas empresas percebe-se o incremento de implementação de estratégias de diversificação como alternativa ao crescimento, ratificando uma tendência na adoção deste tipo de estratégia.

Análise dos fatores humanos e organizacionais nos incidentes em anestesia

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.