La privatisation des soins de santé : clarifications conceptuelles et observations sur le cas québécois

Au Québec, depuis les 25 dernières années, l’enjeu de la privatisation dans le secteur de la santé revient constamment dans le débat public. Déjà dans les années 1980, lorsque le secteur de la santé a commencé à subir d’importantes pressions, faire participer davantage le privé était présenté comme une voie envisageable. Plus récemment, avec l’adoption de la loi 33 par le gouvernement libéral de Jean Charest, plusieurs groupes ont dénoncé la privatisation en santé. Ce qui frappe lorsque l’on s’intéresse à la privatisation en santé, c’est que plusieurs textes abordant cette question ne définissent pas clairement le concept. En se penchant plus particulièrement sur le cas du Québec, cette recherche vise dans un premier temps à rappeler comment a émergé et progressé l’idée de privatisation en santé. Cette idée est apparue dans les années 1980 alors que les programmes publics de soins de santé ont commencé à exercer d’importantes pressions sur les finances publiques des États ébranlés par la crise économique et qu’au même moment, l’idéologie néolibérale, qui remet en question le rôle de l’État dans la couverture sociale, éclipsait tranquillement le keynésianisme. Une nouvelle manière de gérer les programmes publics de soins de santé s’imposait comme étant la voie à adopter. Le nouveau management public et les techniques qu’il propose, dont la privatisation, sont apparus comme étant une solution à considérer. Ensuite, par le biais d’une revue de la littérature, cette recherche fait une analyse du concept de privatisation, tant sur le plan de la protection sociale en général que sur celui de la santé. Ce faisant, elle contribue à combler le flou conceptuel entourant la privatisation et à la définir de manière systématique. Ainsi, la privatisation dans le secteur de la santé transfère des responsabilités du public vers le privé dans certaines activités soit sur le plan: 1) de la gestion et de l’administration, 2) du financement, 3) de la provision et 4) de la propriété. De plus, la privatisation est un processus de changement et peut être initiée de manière active ou passive. La dernière partie de cette recherche se concentre sur le cas québécois et montre comment la privatisation a progressé dans le domaine de la santé au Québec et comment certains éléments du contexte institutionnel canadien ont influencé le processus de privatisation en santé dans le contexte québécois. Suite à une diminution dans le financement en matière de santé de la part du gouvernement fédéral à partir des années 1980, le gouvernement québécois a privatisé activement des services de santé complémentaires en les désassurant, mais a aussi mis en place la politique du virage ambulatoire qui a entraîné une privatisation passive du système de santé. Par cette politique, une nouvelle tendance dans la provision des soins, consistant à retourner plus rapidement les patients dans leur milieu de vie, s’est dessinée. La Loi canadienne sur la santé qui a déjà freiné la privatisation des soins ne représente pas un obstacle suffisant pour arrêter ce type de privatisation. Finalement, avec l’adoption de la loi 33, suite à l’affaire Chaoulli, le gouvernement du Québec a activement fait une plus grande place au privé dans trois activités du programme public de soins de santé soit dans : l’administration et la gestion, la provision et le financement.

Portée et limites de la participation délibérative : le cas de la Commission d'étude sur la gestion de la forêt publique québécoise

Ce mémoire de maîtrise s’intéresse à la portée et aux limites de la participation publique à la gestion des ressources naturelles. Plus spécifiquement, une étude du cas de la Commission Coulombe est réalisée afin de déterminer, d’une part, dans quelle mesure la participation délibérative a favorisé l’émergence de nouveaux discours et quels ont été ses effets politiques, d’autre part. L’argumentation se fonde sur une approche discursive-institutionnelle et, plus précisément, sur la notion d’arrangement politique développé par Bas Arts et Pieter Leroy. L’étude de la Commission Coulombe révèle que la participation délibérative a permis de renforcer la légitimité des institutions étatiques, elle a encouragé l’émergence de préoccupations et de notions nouvelles, elle a eu des effets sur l’élaboration des règles, des politiques et des programmes et a permis une certaine redéfinition des rapports de pouvoirs entre les acteurs du régime forestier québécois. Ses effets sont cependant ambivalents en termes de démocratisation de la gestion publique. Les pouvoirs publics ont utilisé la Commission pour rétablir leur crédibilité, justifier des décisions impopulaires et faire avancer les grandes orientations du gouvernement. De plus, les acteurs qui ont acquis le plus de pouvoir et les enjeux qui ont émergés de façon la plus marquée sont ceux qui étaient favorisés par le contexte politique de modernisation de l’État québécois.

Impacts de la réforme du réseau québécois de la santé et des services sociaux (2003) sur la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail

Cette thèse porte sur le travail des gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux québécois suite à la réforme de ce secteur mise en œuvre à partir de 2003 par le ministre de l’époque, Philippe Couillard. Le projet de réingénierie de l’État dans lequel s’inscrit cette réforme se fonde sur une certaine représentation des organisations publiques découlant du Nouveau Management Public (NMP). Concrètement la réforme a profondément modifié le contexte dans lequel œuvre le personnel d’encadrement des établissements de ce secteur. En effet, celle-ci a entraîné une modification majeure des structures des établissements composant le système de santé et de services sociaux québécois, des règles encadrant les relations du travail dans ces établissements, des conditions d’exercice du travail du personnel d’encadrement, ainsi que des responsabilités qui leur sont dévolues. Dans ce contexte, l’objectif de cette recherche était de saisir les impacts de cette réforme sur la nature du travail des gestionnaires œuvrant dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS). Privilégiant une approche microsociologique et adoptant une posture épistémologique compréhensive, nous nous sommes intéressés aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail. C’est donc dire que nous avons cherché à comprendre comment les gestionnaires définissent leur travail en terme du rôle qu’ils jouent dans l’organisation. Sur le plan méthodologique, nous avons fait le choix de procéder à une étude de cas multiples. Nous avons sélectionné deux CSSS et y avons réalisé quarante-neuf entrevues semi-dirigées auprès de gestionnaires provenant de tous les secteurs et de tous les niveaux hiérarchiques. De manière à accéder aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail, deux idéaux types représentant deux conceptions opposées du travail de gestion ont été créés. Ces idéaux types nous ont permis de constater que nous assistons actuellement à une homogénéisation de la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail. Ainsi, suite à la réforme Couillard, les gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux sont de plus en plus nombreux à adhérer à une représentation managériale de leur rôle. Surtout, cette thèse montre comment se réalise cette évolution. Il appert que la structure des CSSS entraîne des conditions d’exercice qui favorisent une certaine représentation du travail de gestion et font obstacle à une autre. Qui plus est, cette nouvelle structure et les conditions d’exercice qui en découlent ont bousculé les rapports de pouvoir au sein même de la catégorie des gestionnaires. Ce faisant, certains sous-groupes voient leur représentation valorisée et sont en mesure d’imposer celle-ci à leurs collègues. Si certains gestionnaires émettent des doutes quant à ces changements, il appert que très peu d’entre eux ont les moyens d’y résister.

Représentation et identité collective dans la collaboration interorganisationnelle : le cas de la Table québécoise de la sécurité routière

Les collaborations interorganisationnelles apparaissent de plus en plus incontournables pour s’attaquer concrètement, et avec quelques chances de résultats, à nos problèmes et défis collectifs les plus importants, que ce soit dans les domaines de l’environnement, de la santé ou de la sécurité publique. Ces initiatives de gouvernance collaborative surpassent chacune des organisations individuelles pour décider et intervenir collectivement. Dans cette visée, cette recherche contribue à mieux comprendre le processus de concertation et les interactions entre les acteurs et les organisations qui participent à des initiatives de collaboration interorganisationnelle où de nombreuses parties prenantes sont interpellées. Plus précisément, cette étude porte sur la problématique des réseaux d’acteurs et de la gouvernance en sécurité routière au Québec. Nous nous sommes penchés sur l’expérience de la Table québécoise de la sécurité routière (TQSR) afin de comprendre les enjeux actuels de représentation et de concertation en matière d’action gouvernementale. Cette recherche examine le rôle de l’identité des acteurs et de leurs interactions dans les processus de construction de consensus et de prise de décision, de même que les divers enjeux de communication inhérents à ce genre d’exercice collectif. Nous démontrons également qu’un facteur de succès d’une collaboration interorganisationnelle repose sur la capacité des acteurs à construire une identité collective malgré leurs intérêts divergents et parfois opposés. Cette thèse améliore donc notre compréhension des mécanismes et des processus à la base des collaborations interorganisationnelles comme pratique de gouvernance collaborative, un mode de gestion de plus en plus utilisé dans l’administration de nos sociétés contemporaines. Cette thèse contribue également à montrer la manière dont les organisations se construisent et se maintiennent localement par l’entremise de la communication et de ses modalités.

L’évolution des finalités de l’université québécoise dans un contexte de mondialisation : analyse critique des politiques publiques de 1998 à 2009

La présente recherche s’intéresse à l’évolution des finalités de l’université québécoise dans le contexte de mondialisation en opérant une analyse de contenu des politiques publiques concernant les universités (1998-2009). Notre démarche, qui s’ancre dans une approche socio-historique, a donné lieu à l’appréhension du concept de mondialisation par ses trois dimensions (économique, politique et culturelle), et celui des finalités de l’université par ses missions (formation, recherche et « troisième mission »). Le cadre conceptuel élaboré par la suite a permis d’examiner l’évolution des finalités de l’université dans sa complexité. L’analyse a permis de constater que les thématiques suivaient rarement une évolution linéaire, subissant tantôt une réification, tantôt une stagnation, ou carrément un changement de sens. L’analyse transversale des deux objets permet de dégager des tensions dialectiques qui s’alignent sur le mouvement des dimensions économique, politique et culturelle de la mondialisation. L’influence de la première entraîne un glissement sémantique qui redéfinit le rôle de l’université ainsi que la nature des savoirs à l’éclairage du discours sur l’économie des savoirs. Au plan de la dimension politique, l’application de la nouvelle gestion publique suscite aussi des glissements sémantiques, telle la réification de la définition de la qualité des missions. La dimension culturelle laisse quant à elle entrevoir une forme d’individualisation des rapports avec l’université, notamment en voyant le contrat social dans lequel l’université doit s’engager avec la société se déplacer vers un contrat de gestion. Si les documents font état d’une dichotomie entre savoirs désintéressés et savoirs utiles, il est proposé dans le cadre de cette recherche de dépasser ces oppositions qui finalement émergent de postures idéologiques.