La privatisation des soins de santé : clarifications conceptuelles et observations sur le cas québécois

Au Québec, depuis les 25 dernières années, l’enjeu de la privatisation dans le secteur de la santé revient constamment dans le débat public. Déjà dans les années 1980, lorsque le secteur de la santé a commencé à subir d’importantes pressions, faire participer davantage le privé était présenté comme une voie envisageable. Plus récemment, avec l’adoption de la loi 33 par le gouvernement libéral de Jean Charest, plusieurs groupes ont dénoncé la privatisation en santé. Ce qui frappe lorsque l’on s’intéresse à la privatisation en santé, c’est que plusieurs textes abordant cette question ne définissent pas clairement le concept. En se penchant plus particulièrement sur le cas du Québec, cette recherche vise dans un premier temps à rappeler comment a émergé et progressé l’idée de privatisation en santé. Cette idée est apparue dans les années 1980 alors que les programmes publics de soins de santé ont commencé à exercer d’importantes pressions sur les finances publiques des États ébranlés par la crise économique et qu’au même moment, l’idéologie néolibérale, qui remet en question le rôle de l’État dans la couverture sociale, éclipsait tranquillement le keynésianisme. Une nouvelle manière de gérer les programmes publics de soins de santé s’imposait comme étant la voie à adopter. Le nouveau management public et les techniques qu’il propose, dont la privatisation, sont apparus comme étant une solution à considérer. Ensuite, par le biais d’une revue de la littérature, cette recherche fait une analyse du concept de privatisation, tant sur le plan de la protection sociale en général que sur celui de la santé. Ce faisant, elle contribue à combler le flou conceptuel entourant la privatisation et à la définir de manière systématique. Ainsi, la privatisation dans le secteur de la santé transfère des responsabilités du public vers le privé dans certaines activités soit sur le plan: 1) de la gestion et de l’administration, 2) du financement, 3) de la provision et 4) de la propriété. De plus, la privatisation est un processus de changement et peut être initiée de manière active ou passive. La dernière partie de cette recherche se concentre sur le cas québécois et montre comment la privatisation a progressé dans le domaine de la santé au Québec et comment certains éléments du contexte institutionnel canadien ont influencé le processus de privatisation en santé dans le contexte québécois. Suite à une diminution dans le financement en matière de santé de la part du gouvernement fédéral à partir des années 1980, le gouvernement québécois a privatisé activement des services de santé complémentaires en les désassurant, mais a aussi mis en place la politique du virage ambulatoire qui a entraîné une privatisation passive du système de santé. Par cette politique, une nouvelle tendance dans la provision des soins, consistant à retourner plus rapidement les patients dans leur milieu de vie, s’est dessinée. La Loi canadienne sur la santé qui a déjà freiné la privatisation des soins ne représente pas un obstacle suffisant pour arrêter ce type de privatisation. Finalement, avec l’adoption de la loi 33, suite à l’affaire Chaoulli, le gouvernement du Québec a activement fait une plus grande place au privé dans trois activités du programme public de soins de santé soit dans : l’administration et la gestion, la provision et le financement.

For the last 25 years, the issue of health care privatization has frequently been a subject of public debate in Québec. Already during the 1980s, when the health sector was starting to be under pressure, the use of the private sector was presented as a possible alternative. More recently, with the adoption of bill 33 by the liberal government of Jean Charest, many groups in the civil society have denounced the privatization of health care. What is striking when we study health care privatization is that the concept is rarely clearly defined. Through a closer look at the Quebec case, this research first recalls how the idea of health care privatization has emerged and progressed. This idea appeared during the 1980s when health care public programs started to represent important pressures on the public finance of states that were also experiencing an economic crisis. At the same time, neoliberalism and its questioning of the welfare state was slowly eclipsing keynesianism. A new way of managing health care public programs seemed necessary. New public management and the techniques it proposes, privatization being one of them, appeared to be the solution to consider. Then, through a literature review, this research analyzes the concept of privatization, in the realm of social protection in general but also more specifically in health care. Through this process, the research clarifies the concept of privatization and defines it systematically. Thus, privatization in the health care sector transfers responsibility from the public to the private in different areas. These areas are: 1) management and administration, 2) financing, 3) provision, 4) ownership. Adding to this definition, privatization is a process of change and can be initiated actively or passively. The last part looks more particularly at the Québec case and shows how privatization has evolved in the Québec health care sector. It also highlights how some aspects of the Canadian institutional context have influenced health care privatization in the province. Québec has not been impervious to privatization. After the cuts in health care funding by the federal government that began in the 1980s, the Québec’s government reacted by actively privatizing some complementary health services through de-insurance. It has also put in place the ambulatory shift policy, which has lead to a passive privatization of health care. The ambulatory shift represented a new trend in health care provision that consists in sending patients home more quickly after their hospitalization. The Canadian Health Act, considered as an obstacle to privatization, does not limit this kind of privatization. Finally, with the passing of bill 33, after the Chaoulli case, the Québec’s government has actively opened the door to the private sector in three health care activities: administration and management, provision, and financing.