Economic evaluation of prevention of mother – to – child – transmission of HIV/AIDS interventions in developing countries : a systematic review

Les gouvernements mondiaux et les organismes internationaux ont placé une haute priorité dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Cependant, bien qu'il y ait eu des progrès énormes rapportés dans des nations industrialisées, la situation dans les pays en voie de développement est encore déplorable; on y constate un grand écart entre l’engagement international pour réduire cette voie de transmission et l'accès aux interventions. Ceci peut être attribué à la situation économique déplorable dans plusieurs pays en voie de développement. Des interventions prioritaires en santé doivent donc être soigneusement sélectionnées afin de maximiser l'utilisation efficace des ressources limitées. L’évaluation économique est un outil efficace qui peut aider des décideurs à identifier quelles stratégies choisir. L'objectif de cette revue systématique est de recenser toutes les études d'évaluation économique existantes qui ont été effectuées dans les pays en voie de développement sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Notre revue a retenu 16 articles qui ont répondu aux critères d'inclusion. Nous avons conçu un formulaire pour l’extraction de données, puis nous avons soumis les articles à un contrôle rigoureux de qualité. Nos résultats ont exposé un certain nombre de défauts dans la qualité des études choisies. Nous avons également noté une forte hétérogénéité dans les estimations des paramètres de coût et d'efficacité de base, dans la méthodologie appliquée, ainsi que dans les écarts utilisés dans les analyses de sensibilité. Quelques interventions comportant la thérapie à la zidovudine ou à la nevirapine à court terme se sont avérées rentables, et ont enregistré des valeurs acceptables de coût-utilité. Les résultats des évaluations économiques analysées dans cette revue ont varié sur la base des facteurs suivants : la prévalence du VIH, la classification du pays selon le revenu, les infrastructures disponible, les coûts du personnel, et finalement les coûts des interventions, particulièrement les prix des médicaments.

Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille = The role of economic evaluation in the practice of family physicians

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.

Economic evaluation of benzodiazepines versus cognitive behavioural therapy among older adults with chronic insomnia

L’insomnie, commune auprès de la population gériatrique, est typiquement traitée avec des benzodiazépines qui peuvent augmenter le risque des chutes. La thérapie cognitive-comportementale (TCC) est une intervention non-pharmacologique ayant une efficacité équivalente et aucun effet secondaire. Dans la présente thèse, le coût des benzodiazépines (BZD) sera comparé à celui de la TCC dans le traitement de l’insomnie auprès d’une population âgée, avec et sans considération du coût additionnel engendré par les chutes reliées à la prise des BZD. Un modèle d’arbre décisionnel a été conçu et appliqué selon la perspective du système de santé sur une période d’un an. Les probabilités de chutes, de visites à l’urgence, d’hospitalisation avec et sans fracture de la hanche, les données sur les coûts et sur les utilités ont été recueillies à partir d’une revue de la littérature. Des analyses sur le coût des conséquences, sur le coût-utilité et sur les économies potentielles ont été faites. Des analyses de sensibilité probabilistes et déterministes ont permis de prendre en considération les estimations des données. Le traitement par BZD coûte 30% fois moins cher que TCC si les coûts reliés aux chutes ne sont pas considérés (231$ CAN vs 335$ CAN/personne/année). Lorsque le coût relié aux chutes est pris en compte, la TCC s’avère être l’option la moins chère (177$ CAN d’économie absolue/ personne/année, 1,357$ CAN avec les BZD vs 1,180$ pour la TCC). La TCC a dominé l’utilisation des BZD avec une économie moyenne de 25, 743$ CAN par QALY à cause des chutes moins nombreuses observées avec la TCC. Les résultats des analyses d’économies d’argent suggèrent que si la TCC remplaçait le traitement par BZD, l’économie annuelle directe pour le traitement de l’insomnie serait de 441 millions de dollars CAN avec une économie cumulative de 112 billions de dollars canadiens sur une période de cinq ans. D’après le rapport sensibilité, le traitement par BZD coûte en moyenne 1,305$ CAN, écart type 598$ (étendue : 245-2,625)/personne/année alors qu’il en coûte moyenne 1,129$ CAN, écart type 514$ (étendue : 342-2,526)/personne/année avec la TCC. Les options actuelles de remboursement de traitements pharmacologiques au lieu des traitements non-pharmacologiques pour l’insomnie chez les personnes âgées ne permettent pas d’économie de coûts et ne sont pas recommandables éthiquement dans une perspective du système de santé.

Measuring Economic Insecurity

We provide a systematic treatment of the notion of economic insecurity, assuming that an individual’s sentiment of insecurity depends on the current wealth level and its variations experienced in the past. We think of wealth as a comprehensive variable encompassing anything that may help in coping with adverse occurrences. The current wealth level could also be interpreted as incorporating the individual’s evaluation of future prospects. Variations in wealth experienced in the recent past are given higher weight than experiences that occurred in the more distant past. Two classes of measures are characterized with sets of plausible and intuitive axioms.

L’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime et la lutte internationale contre la corruption : perceptions des professionnels

Travail dirigé présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc) en Criminologie – Option sécurité intérieure