Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque : une analyse de coût comparant la stratégie de contrôle de la fréquence à celle du contrôle du rythme

Contexte : La fibrillation auriculaire est commune chez les insuffisants cardiaques. L’efficacité des stratégies de contrôle de la fréquence et du rythme s’équivalent. Nous avons comparé l’impact économique des deux stratégies de traitement chez les patients avec fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque. Méthode : Dans cette sous-étude de l’essai Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure, la consommation de soins de santé des patients Québécois ainsi que leurs coûts ont été quantifiés grâce aux banques de données de la Régie de l’assurance-maladie du Québec et de l’Ontario Case Costing Initiative. Résultats : Trois cent quatre patients ont été inclus, âgés de 68±9 ans, fraction d’éjection de 26±6%. Les caractéristiques de base étaient bien réparties entre le contrôle du rythme (N=149) et de la fréquence (N=155). Les patients soumis au contrôle de la fréquence ont eu moins de procédures cardiovasculaires (146 versus 238, P<0.001) en raison du plus faible nombre de cardioversions et de moindres coûts reliés aux antiarythmiques (48 $±203 versus 1319 $±1058 par patient, P<0.001). Ces différences ont été compensées par un surplus de dépenses dues aux hospitalisations non-cardiovasculaires, aux dispositifs cardiaques implantables et aux médicaments non-cardiovasculaires dans le groupe du contrôle de la fréquence. Au total, les coûts par patient avec les stratégies du contrôle de la fréquence et du rythme s’élèvent à 78 767 $±79 568 et 72 764 $±72 800 (P=0.49). Interprétation : Chez les patients avec fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque, le contrôle de la fréquence est associé avec moins de procédures cardiovasculaires et une pharmacothérapie cardiovasculaire moins coûteuse. Toutefois, les coûts associés aux arythmies représentent moins de la moitié des dépenses de santé et le total des coûts s’équilibre entre les 2 stratégies.

Recherche économique en santé cardiovasculaire

Les nouvelles technologies médicales contribuent aux dépenses en santé qui ne cessent de croître, alors que les budgets se trouvent limités. L’évaluation économique des technologies devraient permettre d’identifier quelles sont celles qui sont les plus rentables. Malgré cela, plusieurs technologies dont le rapport coût-efficacité reste plutôt limite ou défavorable sont utilisées en médecine moderne et remboursées par notre système public de santé. Ce mémoire se concentre sur deux technologies en santé cardiovasculaire dont le rapport coût-efficacité est plutôt limite mais qui sont fréquemment utilisées au Canada; les tuteurs médicamentés ou pharmaco-actifs et les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI). Nous avons fait une évaluation contingente de ces technologies dans le but d’examiner si ce type d’évaluation économique complémentaire pouvait procurer un point de vue nouveau sur la valeur économique et sociétaire des ces technologies. Les résultats de ces deux évaluations indiquent que les patients accordent une grande importance aux bénéfices que procurent ces deux technologies. Nos résultats soutiennent les politiques de santé actuelles de rembourser de façon libérale ces deux technologies.

On Fixed-Path Rationing Methods.

Moulin (1999) characterizes the fixed-path rationing methods by efficiency, strategy-proofness, consistency, and resource-monotonicity. In this note, we give a straightforward proof of his result.

Multiple Public Goods and Lexicographic Preferences Replacement Principle.

We study the problem of locating two public goods for a group of agents with single-peaked preferences over an interval. An alternative specifies a location for each public good. In Miyagawa (1998), each agent consumes only his most preferred public good without rivalry. We extend preferences lexicographically and characterize the class of single-peaked preference rules by Pareto-optimality and replacement-domination. This result is considerably different from the corresponding characterization by Miyagawa (2001a).

Probabilistic Assignments of Identical Indivisible Objects and Uniform Probabilistic Rules.

We consider a probabilistic approach to the problem of assigning k indivisible identical objects to a set of agents with single-peaked preferences. Using the ordinal extension of preferences, we characterize the class of uniform probabilistic rules by Pareto efficiency, strategy-proofness, and no-envy. We also show that in this characterization no-envy cannot be replaced by anonymity. When agents are strictly risk averse von-Neumann-Morgenstern utility maximizers, then we reduce the problem of assigning k identical objects to a problem of allocating the amount k of an infinitely divisible commodity.

Le soutien parental à l’autonomie et l’honnêteté : le rôle médiateur de l’intériorisation de la valeur de l’honnêteté et de l’analyse coûts/bénéfices

Une communication honnête entre l’adolescent(e) et son parent est associée à un développement plus sain chez l’adolescent(e) (Stattin & Kerr, 2000). La présente étude s’intéresse à la façon dont les parents peuvent favoriser l’honnêteté chez leurs adolescents. En nous basant sur la Théorie de l’Autodétermination (Deci & Ryan, 2000), nous postulons que plus les parents soutiennent l’autonomie de leurs adolescents, plus ceux-ci sont honnêtes avec leurs parents. Nous postulons également qu’il y aurait deux variables médiatrices de cette relation : l’intégration de la valeur de l’honnêteté chez les adolescents ainsi que leur perception des coûts et des bénéfices vis-à-vis du fait d’être honnête avec leurs parents. Des analyses de modélisation par équations structurales se basant sur 174 dyades parent-adolescent ont démontré que plus les parents soutiennent l’autonomie de leurs adolescents, plus les adolescents intègrent la valeur de l’honnêteté et plus ils perçoivent des bénéfices élevés, et de faibles coûts, à être honnêtes avec leurs parents. L’intégration de la valeur de l’honnêteté et le fait de percevoir davantage de bénéfices que de coûts à être honnête prédisaient par la suite une communication plus honnête entre l’adolescent(e) et son parent. Le fait que le parent valorise l’honnêteté contribuait aussi à l’intégration de la valeur de l’honnêteté chez l’adolescent(e).

Effet de la classe ou expériences scolaires? : étude sur l'élaboration et la variation des aspirations scolaires réalistes des étudiant(e)s canadien(ne)s au regard des études universitaires

Cette thèse a été réalisée, entre autres, grâce à une subvention reçue du Fonds de recherche du Québec – Société et culture et de son partenaire le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) Les analyses contenues dans cette thèse ont été réalisées au Centre interuniversitaire québécois de statistiques sociales (CIQSS), membre du Réseau canadien des centres de données de recherche (RCCDR). Les activités du CIQSS sont rendues possibles grâce à l’appui financier du CRSHC, des IRSC, de la FCI, de Statistique Canada, du FRQSC ainsi que de l’ensemble des universités québécoises qui participent à leur financement. Les idées exprimées dans ce texte sont celles des auteurs et non celles des partenaires financiers.

Étude des mécanismes psychophysiologiques de la modulation volontaire de la douleur par le biofeedback et la respiration.

Bien que la douleur soit une expérience subjective universelle, la façon de la percevoir et de l’interpréter est modulée par une multitude de facteurs. Plusieurs interventions cognitives se sont montrées efficaces pour réduire la douleur dans des conditions cliniques et expérimentales. Cette thèse s’intéressera particulièrement aux mécanismes psychophysiologiques impliqués dans les stratégies de modulation volontaire de la douleur. Ces stratégies sont intéressantes puisqu’elles encouragent une prise en charge par l’individu, lui permettant de jouer un rôle actif dans la régulation de sa douleur. La première étude s’intéresse à l’efficacité du biofeedback comme moyen de modulation volontaire de la douleur. Il s’agissait de déterminer si le fait de présenter une rétroaction de l’amplitude du réflex RIII (évoqué par une stimulation électrique du nerf sural) au cours d’un entraînement de plusieurs essais permettrait au participant d’adopter des stratégies de modulation de la douleur et d’activer volontairement des mécanismes de contrôle descendant de la douleur. De façon à évaluer spécifiquement les changements induits par le biofeedback, la modulation du réflexe RIII et de la douleur était comparée dans trois groupes (biofeedback valide, faux biofeedback et groupe contrôle sans rétroaction). Dans les trois groupes, il était suggéré aux participants d’utiliser des stratégies cognitives de modulation de la douleur (attention, modulation de la respiration, réévaluation cognitive et imagerie mentale) afin d’augmenter ou de diminuer leur réflexe RIII comparativement à leur niveau de base. Les résultats de notre étude indiquent que les participants des 3 groupes ont réussi à moduler leur réflexe RIII (p<0,001) ainsi que leurs évaluations de douleur (p<0,001) (intensité et désagrément). Les résultats de notre étude montrent que l’entraînement au biofeedback n’était pas nécessaire pour obtenir une modulation du réflexe RIII et de la douleur, ce qui suggère que l’utilisation de stratégies cognitives pourrait être suffisante pour déclencher des mécanismes de contrôle de la douleur. La deuxième étude découle de la première et s’intéressait à l’influence de la fréquence et de la phase respiratoire sur la nociception spinale, l’activité cérébrale et la perception de douleur. Le contrôle volontaire de la respiration est un moyen commun de régulation des émotions et est fréquemment utilisé en combinaison avec d’autres techniques (ex. : relaxation, méditation) dans le but de réguler la douleur. Les participants étaient invités à synchroniser leur respiration à des indices sonores indiquant le moment de l’inspiration et de l’expiration. Trois patrons de respiration étaient proposés (respiration à 0,1Hz avec une inspiration de 4 secondes, respiration à 0,1Hz avec une inspiration de 2 secondes et respiration à 0,2Hz avec une inspiration de 2 secondes. La moitié des stimulations étaient données durant l’inspiration et l’autre moitié durant l’expiration. Afin d’évaluer l’effet de ces manipulations, l’amplitude du RIII, l’évaluation subjective d’intensité de la douleur et de l’anxiété suscitée par le choc en plus des potentiels évoqués étaient mesurés. Les résultats de cette étude démontrent que les évaluations d’intensité de la douleur n’étaient pas affectées par le patron respiratoire (p=0,3), mais étaient statistiquement plus basses durant l’inspiration comparativement à l’expiration (p=0,02). Un effet de phase (p=0,03) était également observé sur les potentiels évoqués durant la condition de respiration à 0,1hHz avec une inspiration de 2 secondes comparativement au patron de respiration de 0,2Hz. Paradoxalement, l’amplitude du réflexe RIII était augmenté durant l’inspiration (p=0,02) comparativement à l’expiration. Ces résultats montrent que la manipulation de la fréquence et de la phase respiratoires (par une synchronisation imposée) a un effet marginal sur les évaluations de douleur et sur l’activité cérébrale et spinale évoquée par une stimulation électrique (douleur aigüe). Cela suggère que d’autres mécanismes contribuent aux effets analgésiques observés dans la relaxation et la méditation. Plus largement, nos résultats font état de la nécessité d’études plus approfondies avec une méthodologie plus rigoureuse afin de contrôler les effets non spécifiques aux traitements évalués. Une meilleure connaissance des mécanismes sous-tendant chaque stratégie permettrait de mieux cibler les clientèles susceptibles d’y répondre et de mieux considérer le ratio coût bénéfice de chaque traitement.

Stratégie de vaccination familiale contre la coqueluche (méthode de cocooning) à la maternité : analyse coût-efficacité d'un programme provincial

Le manuscrit constituant l'annexe 1 a été publié en décembre 2013 sous la référence : Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91.

La Quatrième Croisade : analyse du traité de Venise

Ce mémoire porte sur le traité de Venise de 1201, passé entre les barons de la Quatrième Croisade et la république de Venise, pour l’affrètement d’une flotte incluant transport et vivres. L’étude du Traité est d’autant plus importante que, les croisés manquant à leurs obligations, cet accord eut un impact déterminant sur la suite de la Croisade, se plaçant ainsi au cœur de sa déviation vers Constantinople. Le mémoire analyse d’abord la nature et l’ampleur des engagements pris par Venise, en essayant de quantifier et de mesurer en termes économiques le nombre de bateaux et de croisés transportés, ainsi que le poids et le coût des provisions pour hommes et chevaux. Cette analyse, basée sur la comparaison avec des contrats analogues, prouve que la somme de 85 000 marcs d’argent convenue avec les barons n’était en rien exagérée. Parallèlement, le mémoire évalue ce que pouvait signifier, dans le contexte économique de l’époque, une telle somme, et tente d’identifier les raisons pour lesquelles les croisés furent dans l’impossibilité d’honorer leur part du contrat. Cette analyse montre que, contrairement à une certaine historiographie traditionnelle, il serait faux d’imputer aux Vénitiens la responsabilité du détournement de la Croisade ou de les taxer d’intransigeance, de cupidité, voire de duplicité. L’effort fourni par la République indique qu’elle mit tout en œuvre pour que l’entreprise fût une réussite. L’interruption du commerce, la construction de nombreux navires, la réquisition de milliers de marins pour manœuvrer la flotte et la logistique pour approvisionner des dizaines de milliers d’hommes témoignent toutes de l’ampleur de l’implication vénitienne. C’est le défaut de paiement des croisés, qui força le doge Henri Dandolo à se commettre plus avant encore, joignant irrémédiablement la fortune de la ville marchande à celle de l’expédition.

Analyse en identification partielle de la décision d'émigrer des étudiants africains

La migration internationale d’étudiants est un investissement couteux pour les familles dans beaucoup de pays en voie de développement. Cependant, cet investissement est susceptible de générer des bénéfices financiers et sociaux relativement importants aux investisseurs, tout autant que des externalités pour d’autres membres de la famille. Cette thèse s’intéresse à deux aspects importants de la migration des étudiants internationaux : (i) Qui part? Quels sont les déterminants de la probabilité de migration? (ii) Qui paie? Comment la famille s’organise-t-elle pour couvrir les frais de la migration? (iii) Qui y gagne? Ce flux migratoire est-il au bénéfice du pays d’origine? Entreprendre une telle étude met le chercheur en face de défis importants, notamment, l’absence de données complètes et fiables; la dispersion géographique des étudiants migrants en étant la cause première. La première contribution importante de ce travail est le développement d’une méthode de sondage en « boule de neige » pour des populations difficiles à atteindre, ainsi que d’estimateurs corrigeant les possibles biais de sélection. A partir de cette méthodologie, j’ai collecté des données incluant simultanément des étudiants migrants et non-migrants du Cameroun en utilisant une plateforme internet. Un second défi relativement bien documenté est la présence d’endogénéité du choix d’éducation. Nous tirons avantage des récents développements théoriques dans le traitement des problèmes d’identification dans les modèles de choix discrets pour résoudre cette difficulté, tout en conservant la simplicité des hypothèses nécessaires. Ce travail constitue l’une des premières applications de cette méthodologie à des questions de développement. Le premier chapitre de la thèse étudie la décision prise par la famille d’investir dans la migration étudiante. Il propose un modèle structurel empirique de choix discret qui reflète à la fois le rendement brut de la migration et la contrainte budgétaire liée au problème de choix des agents. Nos résultats démontrent que le choix du niveau final d’éducation, les résultats académiques et l’aide de la famille sont des déterminants importants de la probabilité d’émigrer, au contraire du genre qui ne semble pas affecter très significativement la décision familiale. Le second chapitre s’efforce de comprendre comment les agents décident de leur participation à la décision de migration et comment la famille partage les profits et décourage le phénomène de « passagers clandestins ». D’autres résultats dans la littérature sur l’identification partielle nous permettent de considérer des comportements stratégiques au sein de l’unité familiale. Les premières estimations suggèrent que le modèle « unitaire », où un agent représentatif maximise l’utilité familiale ne convient qu’aux familles composées des parents et de l’enfant. Les aidants extérieurs subissent un cout strictement positif pour leur participation, ce qui décourage leur implication. Les obligations familiales et sociales semblent expliquer les cas de participation d’un aidant, mieux qu’un possible altruisme de ces derniers. Finalement, le troisième chapitre présente le cadre théorique plus général dans lequel s’imbriquent les modèles développés dans les précédents chapitres. Les méthodes d’identification et d’inférence présentées sont spécialisées aux jeux finis avec information complète. Avec mes co-auteurs, nous proposons notamment une procédure combinatoire pour une implémentation efficace du bootstrap aux fins d’inférences dans les modèles cités ci-dessus. Nous en faisons une application sur les déterminants du choix familial de soins à long terme pour des parents âgés.

Évaluation économique du programme Housing First auprès de personnes itinérantes ayant des troubles de santé mentale : analyse après deux ans de suivi à Montréal dans le cadre du projet At Home / Chez Soi

Ce mémoire évalue l’efficacité de Housing First (HF) sur la stabilité résidentielle de personnes itinérantes ayant des troubles mentaux et son rapport coût-efficacité différentiel (RCED) sous une perspective sociétale. Une étude à répartition aléatoire (n=469) comparant HF avec les services usuels (SU) a été réalisée à Montréal, Canada. Des questionnaires ont été distribués à intervalles de 3- et 6- mois pendant 24 mois. Le temps passé en logement stable est passé de 6,44% à 62,21% pour les HF ayant des besoins élevés vs. 6,64% à 23,34% chez leurs homologues SU. Les pourcentages correspondants des participants ayant des besoins modérés sont de 12,13% à 79,58% pour HF vs. 6,45% à 34,01% pour SU. Le coût total des participants ayant des besoins élevés est de 73 301$/an pour HF vs. 64 715$/an pour SU (RCED=49,85$/jour); celui des participants ayant des besoins modérés est de 47 746$/an pour HF vs. 46 437$/an pour SU (RCED=3,65$/jour). Les diminutions de coûts associées à HF ont compensé une partie importante des coûts de l’intervention.

Analyse comparative de la pauvreté et de la structure de consommation des ménages dans la principale agglomération des Etats membres de l’UEMOA en 2008

L’objectif de cette étude est de réaliser une analyse comparative de la pauvreté et de la structure de consommation des ménages des capitales des Etats membres de l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) à partir des données des enquêtes dépenses des ménages (EDM) réalisées en 2008 dans ces agglomérations. En s’appuyant sur l’approche monétaire de la pauvreté mise en oeuvre par la méthode du coût des besoins essentiels, il ressort que plus d’un ménage sur 10, soit 10,5% de l’ensemble de la population étudiée vit sous le seuil de pauvreté estimé à 277450 F CFA de dépenses annuelles par unité de consommation. Le test de dominance stochastique de 1er ordre confirme que l’ampleur du phénomène est en moyenne plus importante dans les villes sahéliennes (Bamako, Niamey, Ouagadougou) que dans les grandes villes côtières (Abidjan, Dakar, Lomé). Par ailleurs, l’analyse économétrique révèle que la taille du ménage et le capital humain du chef de ménage sont des déterminants importants du niveau de vie monétaire des ménages. En effet, tandis que le risque de pauvreté est plus élevé chez les ménages de grande taille, le niveau de vie d’un ménage est d’autant plus élevé que le niveau d’instruction du chef est important. En outre, on observe que dans les agglomérations où le taux de pauvreté est le plus élevé, les ménages accordent un poids plus élevé aux dépenses alimentaires. Enfin, l’estimation des élasticités dépenses totales de la demande à l’aide d’une régression linéaire suggère qu’en moyenne, les besoins de consommation insatisfaits par les ménages portent sur les services (les transports, la communication, la santé, l’éducation et les loisirs).