Le droit aux services de santé: de la théorie aux pratiques

C’est à l’occasion des travaux qui devaient mener à la publication du Traité de droit de la santé et des services sociaux1 que ma collègue Andrée Lajoie a démontré l’existence, en droit québécois, d’un droit aux services de santé qui permettait à chaque citoyen qui en était titulaire d’en exiger la réalisation auprès de ceux qui en étaient ainsi les débiteurs. Cette proposition, jusqu’alors inédite, découlait d’une analyse juridique classique du droit positif. En raison de certaines conséquences qui en découlaient sur la qualification des rapports établis entre les titulaires de ce droit et les personnes ou les institutions qui devaient en assurer l’exercice, cette nouvelle théorie a soulevé une controverse dans la doctrine que même les propos de la Cour d’appel, tenus près de vingt ans plus tard, n’ont pas complètement dissipé.

Effets des variations œstrogéniques féminines sur les potentiels évoqués cognitifs durant une tâche de rotation mentale

Il apparaît, suite aux résultats de plusieurs études comportementales et d’imagerie cérébrale, que les hormones gonadiques peuvent moduler le fonctionnement cérébral chez la femme. Les asymétries cérébrales fonctionnelles (ACFs), en particulier, changeraient en fonction du niveau de progestérone et d’œstrogène. On a également observé que lorsque le taux d’œstrogène est bas, les performances aux tâches impliquant l’hémisphère droit sont améliorées. Par contre, les preuves de l’action physiologique de ces deux hormones sur le cerveau ne sont pas très nombreuses. Le peu d’études d’électrophysiologie cognitive qui ont porté sur les effets du cycle menstruel ont rapporté que la composante P300 y serait sensible. Aucune n’a cependant utilisé une tâche d’habileté spatiale ou de rotation mentale qui sont connues pour impliquer davantage l’hémisphère droit. Le but de la présente étude est de documenter les changements électrocorticaux reliés aux variations hormonales lors d’une tâche de rotation mentale. Notre hypothèse de départ est que le taux d’œstrogène influencera l’activité électrocorticale et la latéralisation. Les potentiels évoqués cognitifs ont été comparés chez les mêmes femmes (n=12) lors d’une tâche de rotation mentale, répétée à deux périodes du cycle menstruel. Nos résultats démontrent que la condition de rotation induit une latéralisation de l’activité pariétale, vers l’hémisphère gauche, quand le niveau d’œstrogène est bas. Par contre, lorsque le niveau d’œstrogène est élevé, il n’y a aucune latéralisation. Par ailleurs, nous avons observé une augmentation de l’amplitude de la P300 lors du niveau oestrogénique élevé. En conclusion, les fluctuations oestrogéniques du cycle menstruel ont un impact sur la latéralisation de l’activité électrocorticale, lors d’un effort de rotation mentale.

L’association entre les divers types de services de santé et l’initiation du traitement de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues par injection.

Introduction: Malgré des taux d’efficacité comparable du traitement antiviral de l’hépatite C (VHC) entre utilisateurs de drogues par injection (UDIs) et non-UDIs, il y a encore d’importantes barrières à l’accessibilité au traitement pour cette population vulnérable. La méfiance des UDIs à l’égard des autorités médicales, ainsi que leur mode de vie souvent désorganisé ont un impact sur l’initiation du traitement. L’objectif de cette étude est d’examiner les liens entre l’initiation du traitement du VHC et l’utilisation des services de santé chez les UDIs actifs. Methode: 758 UDIs actifs et séropositifs aux anticorps anti-VHC ont été interrogés durant la période de novembre 2004 à mars 2011, dans la région de Montréal. Des questionnaires administrés par des intervieweurs ont fourni des informations sur les caractéristiques socio-économiques, ainsi que sur les variables relatives à l’usage de drogues et à l’utilisation des services de santé. Des échantillons sanguins ont été prélevés et testés pour les anticorps anti-VHC. Une régression logistique multivariée a permis de générer des associations entre les facteurs relatifs aux services de santé et l’initiation du traitement contre le VHC. Resultats: Parmi les 758 sujets, 55 (7,3%) avaient initié un traitement du VHC avant leur inclusion dans l’étude. Selon les analyses multivariées, les variables significativement associées à l’initiation du traitement sont les suivantes: avoir vu un médecin de famille dans les derniers 6 mois (Ratio de Cote ajusté (RCa): 1,96; Intervalle de Confiance à 95% (IC): 1,04-3,69); plus de 2 ans sous traitement de la dépendance à vie, sans usage actuel de méthadone (RCa: 2,25; IC: 1,12-4,51); plus de 2 ans sous traitement de la dépendance à vie, avec usage actuel de méthadone (RCa: 3,78; IC: 1,85-7,71); et avoir déjà séjourné en prison (RCa: 0,44; IC: 0,22-0,87). Conclusion: L’exposition à des services d’aide à la dépendance et aux services médicaux est associée à l’initiation du traitement du VHC. Ces résultats suggèrent que ces services jouent leur rôle de point d’entrée au traitement. Alternativement, les UDIs ayant initié un traitement du VHC, auraient possiblement adopté une attitude proactive quant à l'amélioration de leur santé globale. D’autre part, l’incarcération ressort comme un obstacle à la gestion de l’infection au VHC.

Introduction à la gouvernance clinique : historique, composantes et conceptualisation renouvelée pour l’amélioration de la qualité et de la performance des organisations de santé.

La recherche de l’efficience et de l’excellence dans le domaine de la santé amène organisations et professionnels à travailler conjointement à l’amélioration des processus cliniques. La gouvernance clinique se veut un lieu d’action collective, de mobilisation de relations et de savoirs entre les acteurs impliqués dans l’organisation et la dispensation des soins et des services de santé. Elle est un espace où s’exerce l’autorité des différents acteurs en vue d’améliorer la qualité des soins et des services de santé. Elle vise à rapprocher la perspective organisationnelle et la perspective professionnelle par le développement et l’implantation d’initiatives visant les meilleures pratiques cliniques et organisationnelles.Pour améliorer la qualité des soins, Ferlie et al(MilbankQ2001.79:281)[1] suggèrent de créer un alignement entre les différents niveaux de soins: l’individu, l’équipe, l’organisation et le système. Les principes de la gouvernance clinique tentent de produire cette synergie en impliquant les professionnels dans le renouvellement de l’organisation et enimpliquant l’organisation dans l’instrumentation et la régulation des pratiques des professionnels en agissant aux différents niveaux de soins. Notre objectif est de présenter les origines du concept de gouvernance clinique, de décrire ses composantes et de proposer des assises théoriques afin demieux comprendre les dynamiquesde changement associées à la gouvernance clinique et faciliter son implantation. Nous exposons le courant britannique fondateur puis la notion de gouvernance développée par HatchuelA (Paris: ÉAube ; 2000) [2] et présentons les caractéristiques de l’organisation pouvant soutenir l’engagement des professionnels envers les principes de qualité. Enfin, nous proposons une modélisation renouvelée de la gouvernance clinique permettant de concilier l’organisationnel et la clinique, et de potentialiser les capacités d’action de chacun.

L’orientation mentale maternelle : relation avec le développement du langage et de la théorie de l’esprit chez les enfants de 2 à 4 ans

L’étude de l’orientation mentale (OM), soit l’habileté des parents à concevoir et à traiter leur enfant comme un individu disposant d’une vie mentale autonome et active (Meins, 1997), a gagné en intérêt grâce à la démonstration de ses associations avec plusieurs sphères du développement de l’enfant, entre autres avec le style d’acquisition linguistique chez les enfants de 20 mois ainsi que le développement de la théorie de l’esprit chez les enfants d’âge préscolaire (p. ex., Meins & Fernyhough, 1999). En dépit de ces résultats, l’étude du développement du vocabulaire et des stades initiaux de la théorie de l’esprit chez les enfants a été négligée dans cette littérature. La présente thèse est composée de trois articles empiriques et vise à combler certaines lacunes de la littérature actuelle. Le premier article vise à examiner les liens longitudinaux entre l’OM maternelle et le vocabulaire expressif chez les enfants de 2 ans. Les deuxième et troisième articles ont pour but d’évaluer les relations longitudinales entre l’OM maternelle, la sécurité d’attachement des enfants et les toutes premières articulations de la théorie de l’esprit chez les enfants de 2 ans, puis 2 ans plus tard, avec la théorie de l’esprit chez les enfants de 4 ans. Les données des trois articles proviennent de cinq visites effectuées au domicile de 84 dyades mère-enfant. À 12 mois, l’OM maternelle a été mesurée lors de jeux libres mère-enfant à l’aide du système de codification de Meins et al. (2001). À 15 mois, la sécurité d’attachement de l’enfant a été mesurée par un observateur avec le Q-Sort d’attachement (Waters & Deane, 1985). À 2 ans, les mères ont évalué le langage de leur enfant à l’aide des inventaires MacArthur du développement de la communication (Dionne, Tremblay, Boivin, Laplante, & Pérusse, 2003). Finalement, la théorie de l’esprit de l’enfant a été mesurée à 2 et 4 ans à l’aide de diverses tâches expérimentales (Carlson, Mandell, & Williams, 2004). Les résultats du premier article indiquent que l’OM maternelle est associée au développement du vocabulaire expressif des enfants de 2 ans. Les résultats des deuxième et troisième articles indiquent que la compréhension des enfants de 2 et 4 ans aux tâches de théorie de l’esprit est associée à l’OM maternelle. De plus, ces deux articles ont démontré que les garçons, mais pas les filles, présentant des comportements d’attachement davantage sécures ont obtenu de meilleures performances à une tâche demandant la compréhension des perspectives visuelles de leur mère à 2 ans et de celles d’une étrangère à 4 ans. En conclusion, les résultats de la thèse suggèrent que l’utilisation que les mères font de commentaires mentaux à 12 mois semble favoriser l’acquisition de mots dans le vocabulaire expressif de leur enfant à 2 ans ainsi que le développement d’une meilleure compréhension aux tâches de théorie de l’esprit à 2 et 4 ans.

Perceptions par divers acteurs d'une politique éventuelle de promotion de santé nutritionnelle en milieu scolaire libanais

Thesis (French) including 3 main articles (English)

Introduction à la pratique fondée sur des données probantes en sciences de la santé

Cette formation vous permettra de vous familiariser avec la démarche de la pratique fondée sur des données probantes en sciences de la santé. Les principaux concepts et outils seront présentés. À la fin de cette conférence vous serez en mesure de : structurer une question clinique PICO, identifier les sources documentaires pertinentes et configurer PubMed en fonction d’un meilleur accès aux données probantes, reconnaître les types d’études cliniques et comprendre les niveaux de preuve et échelles de recommandation. La présentation sera suivie d’une discussion sur les moyens de soutenir l’utilisation des données probantes dans votre institution.

L'impact de la crise sur la santé fiscale des municipalités québécoises.

Rapport de recherche présenté à la Faculté des arts et des sciences en vue de l'obtention du grade de Maîtrise en sciences économiques.

Les coûts des soins de santé chez les personnes âgées de 65 ans et plus avec incapacités au Québec

La question des coûts des soins de santé gagne en intérêt dans le contexte du vieillissement de la population. On sait que les personnes en moins bonne santé, bien que vivant moins longtemps, sont associées à des coûts plus élevés. On s'intéresse aux facteurs associés à des coûts publics des soins de santé plus élevés au niveau individuel, chez les Québécois vivant en ménage privé âgés de 65 ans et plus, présentant au moins un type d’incapacité. À l’aide de modèles de régression, la variation des coûts pour la consultation de professionnels de la santé et la prise de médicaments a été analysée en fonction du nombre d’incapacités ainsi que de la nature de celles-ci. Les informations sur l’état de santé et la situation socio-démographique proviennent de l’Enquête sur les limitations d’activités (EQLA) de 1998, celles sur les coûts du Fichier d’inscription des personnes assurées (FIPA) de la Régie de l’Assurance maladie du Québec (RAMQ), pour la même année. Les résultats montrent que les deux types de coûts considérés augmentent en fonction du nombre d’incapacités. D’autre part, des coûts plus élevés ont été trouvés chez les personnes présentant une incapacité liée à l’agilité concernant la consultation de professionnels de la santé, alors que, concernant la prise de médicaments, le même constat s’applique aux personnes avec une incapacité liée à la mobilité. Les deux types de coûts considérés présentent un niveau plus élevé chez les personnes présentant une incapacité liée au psychisme, en particulier lorsque l’on considère la prise de médicaments. Ces observations soulignent l’intérêt de considérer la nature du problème de santé lorsque l’on étudie les déterminants individuels du niveau des coûts des soins de santé.

Dévoiler ou non son statut VIH à son professionnel de la santé? Un dilemme important

Étude de cas / Case study

Utilité de pictogrammes pour améliorer la santé bucco-dentaire et le comportement des enfants autistes

Introduction : Les soins dentaires des enfants autistes représentent un défi pour les parents et les dentistes. Des efforts doivent être faits afin d’améliorer les mesures préventives et l’éducation des parents. Recension des écrits : L’autisme se définit comme un désordre qualitatif de l’interaction sociale et de la communication, par des comportements ou activités répétitifs et stéréotypés et par de l’hypersensibilité aux stimuli corporels. Le manque de coopération pour le brossage des dents constitue un obstacle au maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire chez l’enfant autiste. Problématique : L’enfant autiste représente un défi pour le dentiste, mais aussi pour ses parents lors des mesures quotidiennes d’hygiène. Peu d’études cliniques se sont penchées sur l’utilité des pictogrammes dans la dispensation des soins dentaires quotidiens et professionnels de cette clientèle. Hypothèse de recherche : L’utilisation de pictogrammes améliore la coopération des enfants autistes pour les soins dentaires quotidiens et chez le dentiste, leur procurant une meilleure hygiène bucco-dentaire. Matériels et méthodes : Selon un devis d’étude expérimentale randomisée, 17 participants expérimentaux (avec pictogrammes) et 18 participants contrôles ont été recrutés au CHU Sainte-Justine, puis évalués à 6 reprises sur 12 mois. L’hygiène fut notée par l’indice de plaque et le comportement par l’échelle de Frankl. Résultats : Aucune différence significative n’a été notée entre le groupe expérimental et contrôle pour l’indice de plaque et l’échelle de Frankl. Globalement, une baisse de l’indice de plaque et une amélioration du comportement ont été notées pour les deux groupes et ce, pendant la période d’étude de 12 mois. Conclusion : Les résultats de la présente étude ne permettent pas d’affirmer que les pictogrammes contribuent à améliorer l’hygiène bucco-dentaire et le comportement des enfants autistes lors des soins dentaires quotidiens et professionnels.

Étude des manifestations d’une pensée critique visée, stimulée et manifestée, chez des étudiants en formation initiale en enseignement de l’éducation physique et à la santé

L’école et les programmes de formation à l’enseignement ont connu beaucoup de transformations au cours des dernières décennies. Ces changements sont notamment associés au mouvement de la professionnalisation de l’enseignement qui met l’accent, entre autres, sur l’importance de développer une réflexivité critique chez les futurs enseignants à travers des cours théoriques et des stages. Dans cette optique, le Ministère de l’éducation, des loisirs et du sport (MELS) et les institutions universitaires ont la responsabilité d’interpréter les caractéristiques propres à une pensée critique et de les intégrer à la formation initiale des enseignants. Cependant, bien que le concept de pensée critique ait fait l’objet de nombreuses recherches théoriques et empiriques depuis les travaux sur la pensée réfléchie de Dewey, il n’existe toujours pas une définition consensuelle du concept. Néanmoins les philosophes « classiques » (Ennis, McPeck, Paul, Siegel, Lipman) s’entendent pour soutenir qu’une pensée critique présuppose un doute méthodique qui conduit à la mobilisation d’habiletés et d’attitudes intellectuelles complexes, reliées à l’évaluation des faits et des situations. De leur côté, des épistémologues issus du champ de la psychologie développementale (King & Kitchener, Kuhn, Perry, et d’autres) ont élaboré des modèles de développement d’une pensée critique basés sur l’identification de stades. L’un des plus récents modèles est issu des sciences de l’éducation (Daniel et al.) et sera utilisé comme grille pour analyser nos données. Il présuppose quatre modes de pensée (logique, métacognitif, créatif et responsable) et leur complexification à partir de trois perspectives épistémologiques (égocentrisme, relativisme et intersubjectivité). La présente étude, de nature qualitative, cherche à d’identifier la réflexivité (simple ou critique) visée par les textes officiels du MELS, stimulée par l’Université de Montréal (UdeM) dans le cadre de la formation initiale des étudiants inscrits en Éducation physique et à la santé (ÉPS) et manifestée par ces étudiants en fin de formation. Pour ce faire, nous avons eu recours à une analyse de contenu, et à une analyse basée sur le modèle développemental de Daniel et ses collègues. Ces analyses ont été conduites sur le référentiel de compétences du MELS, sur les indicateurs de compétences et les consignes de rédaction des rapports synthèses de l’UdeM, ainsi que sur des verbatim d’entrevues individuelles et de groupe et sur les rapports synthèses des participants (au nombre de neuf). Les résultats d’analyse du référentiel de compétences et des indicateurs de compétences montrent que les réflexivités visée et stimulée sont de l’ordre d’une pensée réfléchie mais pas nécessairement d’une pensée critique. Parallèlement, la réflexivité manifestée par les stagiaires lors des entrevues ainsi que dans leurs rapports synthèse s’est révélée être de l’ordre d’une pensée réfléchie pas nécessairement critique même si des manifestations d’une pensée critique ont occasionnellement pu être observées.

Aménagement intérieur des milieux de santé : exploration de trois approches théoriques

La présente étude concerne le rôle de l’aménagement intérieur dans les centres de santé, dans une perspective thérapeutique. Il s’agit d’une recherche théorique exploratoire. Le cadre théorique à l’intérieur duquel elle s’effectue comprend la Biopolitique de Michel Foucault, du Sens de cohérence d’Aaron Antonovsky, ainsi que de La théorie des environnements reconstituants de Kaplan & Kaplan. Chacune de ces approches vise à mieux saisir le problème de la thérapeutique dans son rapport avec la santé, ainsi qu’à dégager des éléments permettant d’enrichir et d’apporter un regard autre sur le thème à l’étude, à savoir, celui des environnements thérapeutiques. C’est ainsi que nous proposons six concepts que sont l’exclusion/l’isolement, le pouvoir, les interactions sociales, le soutien social, le plaisir et la réflexion. Une étude de cas effectuée au Centre de réadaptation Estrie vise à vérifier leur validité. Cet établissement, qui fait partie du Réseau de la santé et des services sociaux du Québec, est également un membre désigné du Réseau Planetree, dont la mission est vouée au développement de pratiques gestionnaires respectueuses de la dimension humaine dans les centres de santé. La qualité de l’environnement physique étant l’une des dix composantes du modèle promu par cette organisation, l’analyse, en vue de la validation ou du rejet des concepts issus du cadre théorique, concerne leur articulation dans le concret. Nous retenons des quatre concepts que sont les interactions sociales, le soutien social, le plaisir et la réflexion, qu’ils sont valides, et rejetons l’exclusion/isolement et le pouvoir. Des propositions de remplacement pour ces deux derniers sont soumises, soit, les limites/l’’intimité et l’emprise. La principale piste de sujet de recherches futures est le développement de la notion « d’accueil », où l’aménagement intérieur joue, à ce titre, un rôle dans les milieux de santé.

Impacts de la réforme du réseau québécois de la santé et des services sociaux (2003) sur la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail

Cette thèse porte sur le travail des gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux québécois suite à la réforme de ce secteur mise en œuvre à partir de 2003 par le ministre de l’époque, Philippe Couillard. Le projet de réingénierie de l’État dans lequel s’inscrit cette réforme se fonde sur une certaine représentation des organisations publiques découlant du Nouveau Management Public (NMP). Concrètement la réforme a profondément modifié le contexte dans lequel œuvre le personnel d’encadrement des établissements de ce secteur. En effet, celle-ci a entraîné une modification majeure des structures des établissements composant le système de santé et de services sociaux québécois, des règles encadrant les relations du travail dans ces établissements, des conditions d’exercice du travail du personnel d’encadrement, ainsi que des responsabilités qui leur sont dévolues. Dans ce contexte, l’objectif de cette recherche était de saisir les impacts de cette réforme sur la nature du travail des gestionnaires œuvrant dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS). Privilégiant une approche microsociologique et adoptant une posture épistémologique compréhensive, nous nous sommes intéressés aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail. C’est donc dire que nous avons cherché à comprendre comment les gestionnaires définissent leur travail en terme du rôle qu’ils jouent dans l’organisation. Sur le plan méthodologique, nous avons fait le choix de procéder à une étude de cas multiples. Nous avons sélectionné deux CSSS et y avons réalisé quarante-neuf entrevues semi-dirigées auprès de gestionnaires provenant de tous les secteurs et de tous les niveaux hiérarchiques. De manière à accéder aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail, deux idéaux types représentant deux conceptions opposées du travail de gestion ont été créés. Ces idéaux types nous ont permis de constater que nous assistons actuellement à une homogénéisation de la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail. Ainsi, suite à la réforme Couillard, les gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux sont de plus en plus nombreux à adhérer à une représentation managériale de leur rôle. Surtout, cette thèse montre comment se réalise cette évolution. Il appert que la structure des CSSS entraîne des conditions d’exercice qui favorisent une certaine représentation du travail de gestion et font obstacle à une autre. Qui plus est, cette nouvelle structure et les conditions d’exercice qui en découlent ont bousculé les rapports de pouvoir au sein même de la catégorie des gestionnaires. Ce faisant, certains sous-groupes voient leur représentation valorisée et sont en mesure d’imposer celle-ci à leurs collègues. Si certains gestionnaires émettent des doutes quant à ces changements, il appert que très peu d’entre eux ont les moyens d’y résister.