Le "jeu de la constance" et le plus "apparent vice de nostre nature" : constance et inconstance dans les Essais de Michel de Montaigne

Thèse de doctorat effectuée en cotutelle au Département de philosophie Faculté des arts et des sciences de l’Université de Montréal et au département de philosophie école doctorale V de l’Université de la Sorbonne – Paris IV. Soutenue à Paris le 8 avril 2010.

La privatisation des soins de santé : clarifications conceptuelles et observations sur le cas québécois

Au Québec, depuis les 25 dernières années, l’enjeu de la privatisation dans le secteur de la santé revient constamment dans le débat public. Déjà dans les années 1980, lorsque le secteur de la santé a commencé à subir d’importantes pressions, faire participer davantage le privé était présenté comme une voie envisageable. Plus récemment, avec l’adoption de la loi 33 par le gouvernement libéral de Jean Charest, plusieurs groupes ont dénoncé la privatisation en santé. Ce qui frappe lorsque l’on s’intéresse à la privatisation en santé, c’est que plusieurs textes abordant cette question ne définissent pas clairement le concept. En se penchant plus particulièrement sur le cas du Québec, cette recherche vise dans un premier temps à rappeler comment a émergé et progressé l’idée de privatisation en santé. Cette idée est apparue dans les années 1980 alors que les programmes publics de soins de santé ont commencé à exercer d’importantes pressions sur les finances publiques des États ébranlés par la crise économique et qu’au même moment, l’idéologie néolibérale, qui remet en question le rôle de l’État dans la couverture sociale, éclipsait tranquillement le keynésianisme. Une nouvelle manière de gérer les programmes publics de soins de santé s’imposait comme étant la voie à adopter. Le nouveau management public et les techniques qu’il propose, dont la privatisation, sont apparus comme étant une solution à considérer. Ensuite, par le biais d’une revue de la littérature, cette recherche fait une analyse du concept de privatisation, tant sur le plan de la protection sociale en général que sur celui de la santé. Ce faisant, elle contribue à combler le flou conceptuel entourant la privatisation et à la définir de manière systématique. Ainsi, la privatisation dans le secteur de la santé transfère des responsabilités du public vers le privé dans certaines activités soit sur le plan: 1) de la gestion et de l’administration, 2) du financement, 3) de la provision et 4) de la propriété. De plus, la privatisation est un processus de changement et peut être initiée de manière active ou passive. La dernière partie de cette recherche se concentre sur le cas québécois et montre comment la privatisation a progressé dans le domaine de la santé au Québec et comment certains éléments du contexte institutionnel canadien ont influencé le processus de privatisation en santé dans le contexte québécois. Suite à une diminution dans le financement en matière de santé de la part du gouvernement fédéral à partir des années 1980, le gouvernement québécois a privatisé activement des services de santé complémentaires en les désassurant, mais a aussi mis en place la politique du virage ambulatoire qui a entraîné une privatisation passive du système de santé. Par cette politique, une nouvelle tendance dans la provision des soins, consistant à retourner plus rapidement les patients dans leur milieu de vie, s’est dessinée. La Loi canadienne sur la santé qui a déjà freiné la privatisation des soins ne représente pas un obstacle suffisant pour arrêter ce type de privatisation. Finalement, avec l’adoption de la loi 33, suite à l’affaire Chaoulli, le gouvernement du Québec a activement fait une plus grande place au privé dans trois activités du programme public de soins de santé soit dans : l’administration et la gestion, la provision et le financement.

Projet d'intervention "Attentix à la maison" visant les parents d'enfants présentant un trouble du déficit de l'attention / hyperactivité en milieu scolaire

Rapport d'analyse d'intervention présenté à la Faculté des arts et sciences en vue de l'obtention du grade de Maîtrise ès sciences (M. Sc.) en psychoéducation

L’influence de la gouvernance sur la capacité de changement du système de soins : l’exemple de l’implantation des groupes de médecine de famille

Cette thèse s’intéresse à la gouvernance de changements en contextes pluralistes. Nous souhaitons mieux comprendre l’exercice de gouvernance déployé pour développer et implanter un changement par le biais d’une politique publique visant la transformation d’organisations pluralistes. Pour ce faire, nous étudions l’émergence et l’implantation de la politique encadrant la création de groupes de médecine de famille (GMF) à l’aide d’études de cas correspondant à cinq GMF. Les cas sont informés par plus de cents entrevues réalisées en deux vagues ainsi que par une analyse documentaire et des questionnaires portant sur l’organisation du GMF. Trois articles constituent le cœur de la thèse. Dans le premier article, nous proposons une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique GMF à l’aide d’une perspective processuelle et contextuelle développée à partir du champ du changement organisationnel, tel qu’étudié en théorie des organisations. Les résultats démontrent que la gestion du changement en contexte pluraliste est liée à de multiples processus prescrits et construits. Nous avons qualifié ce phénomène de régulation de l’action social (regulation of collective action). La conceptualisation développée et les résultats de l’analyse permettent de mieux comprendre les interactions entre les processus, le contexte et la nature du changement. Le deuxième article propose une conceptualisation de la gouvernance permettant l’étude de la gouvernance en contextes pluralistes. La conceptualisation de la gouvernance proposée tire profit de plusieurs courants des sciences politiques et de l’administration publique. Elle considère la gouvernance comme un ensemble de processus auxquels participent plusieurs acteurs détenant des capacités variables de gouvernance. Ces processus émergent des actions des acteurs et des instruments qu’ils mobilisent. Ils permettent la réalisation des fonctions de la gouvernance (la prospective, la prise de décisions ainsi que la régulation) assurant la coordination de l’action collective. Le troisième article propose, comme le premier, une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique mais cette fois à l’aide de la conceptualisation de la gouvernance développée dans l’article précédent. Nos résultats permettent des apprentissages particuliers concernant les différentes fonctions de la gouvernance et les processus permettant leur réalisation. Ils révèlent l’influence du pluralisme sur les différentes fonctions de gouvernance. Dans un tel contexte, la fonction de régulation s’exerce de façon indirecte et est étroitement liée aux fonctions de prospective et de prise de décisions. Ces fonctions rendent possibles les apprentissages et le développement de consensus nécessaires à l’action collective. L’analyse des actions et des instruments a permis de mieux comprendre les multiples formes qu’ils prennent, en lien avec les contextes dans lesquels ils sont mobilisés. Les instruments indirects permettent les interactions (p. ex. commission d’étude, comité ou réunion) et la formalisation d’ententes entre acteurs (p. ex. des contrats ou des protocoles de soins). Ils se sont révélés fondamentaux pour coordonner les différents acteurs participant à la gouvernance, et ce tant aux niveaux organisationnel qu’inter organisationnel. Les résultats démontrent que les deux conceptualisations contribuent à l’étude de la gouvernance du changement. Nous avons développé deux perspectives inspirées par les sciences politiques, l’administration publique et la théorie des organisations et les analyses qu’elles ont permises ont révélé leur complémentarité. Les résultats permettent de mieux comprendre les processus impliqués dans un tel changement ainsi que leur lien avec les efforts déployés aux différents niveaux par les acteurs mobilisant leurs capacités de gouvernance pour influencer et construire la politique GMF.

Étude des déterminants démographiques de l’hypotrophie fœtale au Québec

Cette recherche vise à décrire l’association entre certaines variables démographiques telles que l’âge de la mère, le sexe, le rang de naissance et le statut socio-économique – représenté par l’indice de Pampalon – et l’hypotrophie fœtale au Québec. L’échantillon est constitué de 127 216 naissances simples et non prématurées ayant eu lieu au Québec entre le 1er juillet 2000 et le 30 juin 2002. Des régressions logistiques portant sur le risque d’avoir souffert d’un retard de croissance intra-utérine ont été effectuées pour l’ensemble du Québec ainsi que pour la région socio-sanitaire (RSS) de Montréal. Les résultats révèlent que les enfants de premier rang et les enfants dont la mère était âgée de moins de 25 ans ou de 35 ans et plus lors de l’accouchement ont un risque plus élevé de souffrir d’hypotrophie fœtale et ce dans l’ensemble du Québec et dans la RSS de Montréal. De plus, les résultats démontrent que le risque augmente plus la mère est défavorisée. Puisque l’indice de Pampalon est un proxy écologique calculé pour chaque aire de diffusion, les intervenants en santé publique peuvent désormais cibler géographiquement les femmes les plus à risque et adapter leurs programmes de prévention en conséquence. Ainsi, le nombre de cas d’hypotrophie fœtale, voire même la mortalité infantile, pourraient être réduits.

Évaluation d’un programme de promotion de la santé des jeunes au Cameroun

La baisse de plus en plus marquée de l’âge au premier rapport sexuel et l’augmentation de l’âge au premier mariage impliquent une durée plus longue d’exposition au risque des grossesses prénuptiales et aux infections sexuellement transmissibles incluant le VIH/sida. C’est pourquoi des interventions ont été mises en place en vue de protéger la santé des adolescents et jeunes. L’Observatoire de Population en Épidémiologie Socio-Clinique (POSE) conçu et mis sur pied au Cameroun depuis 1995, a fait de la santé des adolescents et jeunes une de ses priorités de santé publique en Afrique à travers le programme de promotion de la santé reproductive des adolescents et jeunes au Cameroun (CAREH). Le Programme CAREH mène des activités d’intervention dans la préfecture de Bandjoun depuis juillet 2000, et dans plusieurs autres régions du Cameroun depuis 2003. Cette thèse vise à évaluer certains aspects de cette intervention, en examinant dans quelle mesure entre 2000 et 2002, les activités d’intervention menées auraient contribué : 1) au report à plus tard du premier rapport sexuel chez les adolescents de 10 à 20 ans ; 2) à la prévention des grossesses non désirées chez les jeunes de 10 à 29 ans ; et 3) à la prévention de l’infection à VIH chez les jeunes de 10 à 29 ans. Les données proviennent de l’Enquête sur la Famille et la Santé au Cameroun (EFSC), menée à Bandjoun en 2002. Un devis post-intervention a été utilisé après stratification des adolescents et jeunes en quatre groupes à savoir : jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire, jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire, jeunes non scolarisés non-exposés à l’intervention et jeunes scolarisés non-exposés à l’intervention. Les analyses descriptives et les analyses multivariées utilisant la régression logistique ont été utilisées pour examiner les associations présumées entre les variables d’intervention et les variables dépendantes considérées par rapport aux hypothèses de recherche émises. Nos analyses suggèrent que les adolescents scolarisés qui n’avaient pas déclaré avoir été exposés à l’intervention (RC = 1,973 ; IC =1,195-3,260) sont plus portés à avoir une perception négative de la sexualité prémaritale, que les adolescents non scolarisés n’ayant pas déclaré avoir été exposés aux activités d’intervention. Il n’y avait cependant pas de report significatif du premier rapport sexuel dans les groupes d’adolescents exposés à l’intervention par rapport à ceux non-exposés. Les connaissances sur la prévention des grossesses sont significativement plus élevées chez les jeunes scolarisés non-exposés (RC=1,953; IC=1,452 – 2,627), jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire (RC = 3,074 ; IC = 2,157 - 4,382) et les jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire (RC = 4,962 ; IC = 3,367 - 7,311) que chez les jeunes non scolarisés n’ayant pas déclaré avoir été exposés aux activités d’intervention. Il n’y a aucune différence statistiquement significative entre ces différents groupes quant à l’utilisation de la contraception moderne. La discussion sur la prévention des grossesses ou l’utilisation de la contraception avec un formateur était significativement associée à une amélioration des connaissances en prévention de grossesses chez les jeunes exposés à l’intervention en milieu scolaire (RC = 1,549 ; IC = 1,056 – 2,272), comparativement à leurs camarades exposés aux activités d’intervention en milieu communautaire sans avoir bénéficié d’une telle discussion. Les jeunes exposés à l’intervention en milieu communautaire (RC = 2,106 ; IC = 1,514 – 2,930) et ceux exposés l’intervention en milieu scolaire (RC = 3,117 ; IC = 2,192 – 4,433) connaissent mieux les modes de prévention de l’infection à VIH que les jeunes scolarisés mais n’ayant pas été exposés aux activités d’intervention. Il n’y avait toutefois pas de différences entre les groupes quant à l’utilisation du condom. Ces conclusions sont interprétables dans les limites des données disponibles. En effet, il n’a pas été possible de déterminer les niveaux de connaissances en prévention de grossesses ou du VIH avant l’exposition des jeunes à l’intervention. Ainsi, chez les jeunes exposés en milieu communautaire ou scolaire, on ne peut savoir quel aurait été leur niveau de connaissance en l’absence de l’intervention. Toutefois, il est très probable que l’intervention ait eu plus d’effets bénéfiques sur l’amélioration des connaissances que des comportements.

Identification de biomarqueurs protéiques prédictifs et diagnostiques des maladies coronariennes pour une population de souche canadienne-française

Les biomarqueurs plasmatiques constituent des outils essentiels, mais rares, utilisés pour diagnostiquer les maladies, comme les maladies cardiovasculaires (MCV), et stratifier le niveau de risque associé. L’identification de nouveaux biomarqueurs plasmatiques susceptibles d’améliorer le dépistage et le suivi des MCV représente ainsi un enjeu majeur en termes d’économie et de santé publique. Le projet vise à identifier de nouveaux biomarqueurs plasmatiques prédictifs ou diagnostiques des MCV, à déterminer le profil protéomique plasmatique de patients atteints de MCV et à développer des méthodes innovantes d’analyse d’échantillon plasmatique. L’étude a été effectuée sur une large banque de plasma provenant de 1006 individus de souche Canadienne-Française recrutés à différents stades de la MCV et qui ont été suivis sur une période de 5 ans. Des séries de déplétions ont été réalisées afin de dépléter les 14 protéines majoritaires (colonne IgY14TM) de l’échantillon avant son analyse par trois approches effectuées en parallèle: 1) Une chromatographie liquide (LC) en 2 dimensions qui fractionne les protéines selon le point isoélectrique puis selon le degré d’hydrophobicité, via le système PF2D, suivie par une chromatographie liquide couplée avec une spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS). 2) Une séparation classique sur gel 1D-SDS-PAGE suivie d’une LC-MS/MS; 3) Par une déplétion plus poussée du plasma avec l’utilisation en tandem avec la colonne IgY14TM d’une colonne SupermixTM permettant de dépléter également les protéines de moyenne abondance, suivie d’une séparation sur gel 1D-SDS-PAGE et d’une analyse LC-MS/MS de la portion déplétée (3a) et de la portion liée à la SupermixTM (3b). Les résultats montrent que le système PF2D permet d’identifier plusieurs profils protéiques spécifiques au groupe MCV. Sur un total de 1156 fractions (équivalent à 1172 pics protéiques pour le groupe contrôle et 926 pics pour le groupe MCV) recueillies, 15 fractions (23 pics protéiques) présentaient des différences quantitativement significatives (p<0,05) entre les 2 groupes. De plus, 6 fractions (9 pics) sont uniquement présentes dans un groupe, représentant d’autres signatures protéomiques et biomarqueurs potentiellement intéressants. Les méthodes 2, 3a et 3b ont permis l’identification de 108, 125 et 91 protéines respectivement avec des chevauchements partiels (31% entre la méthode 2 et 3a, 61% entre 2 et 3b et 19% entre 3a et 3b). Les méthodes 2 et 3 ont permis l’identification de 12 protéines qui présentaient des différences quantitatives significatives entre les 2 groupes. L’utilisation de plusieurs approches protéomiques complémentaires nous ont d’ores et déjà permis d’identifier des candidats biomarqueurs des angines instables avec récidive d’infarctus du myocarde (IM).

L'impact des consultations de amont. Les Ateliers du CN, Pointe-Saint-Charles

Affiche de projet terminal, baccalauréat en Urbanisme. Institut d'urbanisme, Université de Montréal.

Étude de l’impact de la charge de travail sur les indicateurs biologiques d’exposition de l’acétone et du styrène par la modélisation toxicocinétique

L’effort physique a été reconnu comme l’un des déterminants majeurs qui affecte l’absorption pulmonaire et la cinétique des solvants industriels, composés volatils très répandus dans le milieu de travail. L’objectif global de ce projet était de caractériser la relation entre divers niveaux de charge de travail et les concentrations biologiques de l’acétone et du styrène ou de ses métabolites utilisés comme des indicateurs biologiques de l’exposition (IBEs) à ces solvants. Des modèles pharmacocinétiques à base physiologique ont été développés et validés afin de reproduire une exposition professionnelle à l’acétone et au styrène, individuellement et en combinaison, durant une semaine complète de travail (8h/jour, 5 jours). Les simulations ont été effectuées suivant une exposition aux valeurs limite d’exposition (500 ppm et 20 ppm, respectivement) et à des charges de travail de 12,5 W (repos), 25 W et 50 W. Les valeurs prédites par les modèles ont été comparées aux valeurs de référence des IBEs actuels. Le niveau d’acétone dans l’urine obtenu à la fin du dernier quart de travail était 3,5 fois supérieur à la valeur au repos (28 mg/L) pour un effort de 50 W, tandis que les niveaux de styrène dans le sang veineux et de ses métabolites dans l’urine ont augmenté d’un facteur d’environ 3,0 en comparaison avec les valeurs au repos, respectivement de 0,17 mg/L et 144 mg/g créatinine. Pour une co-exposition à des concentrations de 20 ppm de styrène et 200 ppm d’acétone et à une activité physique de 50 W, les simulations ont montré une augmentation de 10% du styrène sanguin et une faible diminution de ses métabolites dans l’urine. Les valeurs simulées par les modèles pour l’acétone ou le styrène montrent que des travailleurs dont la charge de travail équivaut à plus de 25 W sont susceptibles d’avoir des concentrations internes pouvant dépasser les valeurs de référence des IBEs respectifs de ces solvants et peuvent être à risque. Les résultats soulignent ainsi l’importance de tenir compte de la charge de travail dans la détermination d’une valeur de référence pour la surveillance biologique de l’acétone et du styrène.

Three essays on metamorphoses of social capital and associational culture in Eastern Europe

Ce triptyque d’essais présente le caractère versatile et évasif du concept moderne de capital social à plusieurs niveaux – global, national et régional, ainsi que dans le présent et dans le passé. Le premier article conteste l’hypothèse prédominante selon laquelle il y a une cohabitation entre l’engagement civique et la démocratie. Malgré sa validité au niveau général, la relation n’est pas confirmée si les catégories hétérogènes sont désagrégées. Pour les pays post-communistes de l'Europe, la relation entre le type de régime et la tendance de s'associer ressemble à celle des démocraties latines consolidées si la participation dans les associations volontaires est choisie comme mesure de la vitalité du capital social. Par conséquent, la vie civique moins intense ne prédit pas de difficultés pour la démocratie. Le deuxième article est une compilation originale de plus de 100 organisations classifiées selon les standards contemporains et une collection de présentations d'une douzaine d'organisations bulgares, les plus populaires depuis le XIXème siècle. Cette contribution importante à l’historiographie de la vie associative bulgare jusqu’à 1944 est le résultat d'un travail qui combine des entrevues avec des historiens et une recherche dans les archives. Le panoptique organisationnel sert de réfutation empirique de l’hypothèse qui attribue la faiblesse organisationnelle présente du poste-communisme à la pénurie de vie organisationnelle développée par le passé. ii Les mérites du troisième article sont doubles. Au niveau empirique on démontre que l’organisation culturelle la plus importante en Bulgarie a apparu comme une institution nationaliste imitant les organisations similaires des autres pays Européens. Elle s’est développée graduellement par une adaptation des expériences étrangères aux conditions locales. La collection des références bulgares est unique et représente le produit d’un travail méticuleux sur les documents et les entrevues. Au niveau abstrait, on confirme l’applicabilité de la théorie du transfert de la politique publique à un cas historique existant avant la théorie elle-même. Finalement, l’analyse détaillée des précurseurs du cabinet de lecture bulgare représente une contribution à la sociologie politique de l’histoire de la lecture. Mots clés: Europe de l’Est, poste-communisme, démocratie, société civile, engagement civique, organisations volontaires, troisième secteur, affiliation, transfert d'idées, apprentissage organisationnel.

Du « window dressing » en matière de bonus ? Analyse de l’attitude des régulateurs face aux rémunérations des professionnels de la finance

Si le dogme libéral a longtemps mis en avant la nécessité d’un interventionnisme restreint de l’autorité publique définissant post hoc le droit idéal comme un droit absent, cette idéologie semble être amenée à évoluer. Alors que le marché a longtemps été placé comme matrice de la civilisation et que ce phénomène a donné une place essentielle à la finance, différentes initiatives réglementaires françaises, européennes et mondiales remettent en cause ce paradigme et tentent d’encadrer les dérives du capitalisme contemporain axé sur un courttermisme à outrance et une irresponsabilité grandissante. La rémunération variable des opérateurs de marché (les fameux « bonus ») illustre ce phénomène de reflux du droit, un droit qui témoigne d’une collaboration entre acteurs publics et acteurs privés. Toutefois, ce nouveau paysage juridique n’est pas sans critiques. En effet, cette intervention se révèle trop limitée en l’état pour atteindre les ambitions que l’Etat français et ses homologues ne cessent de clamer : l’institution d’un pacte mondial à long terme.

Analyse quantitative des cyanotoxines d'eau douce par LDTD-APCI-MS/MS

Avec la hausse mondiale de la fréquence des floraisons de cyanobactéries (CB), dont certaines produisent des cyanotoxines (CT), le développement d’une méthode de détection/quantification rapide d’un maximum de CT s’impose. Cette méthode permettrait de faire un suivi quotidien de la toxicité de plans d’eau contaminés par des CB et ainsi d’émettre rapidement des avis d’alerte appropriés afin de protéger la santé publique. Une nouvelle technologie utilisant la désorption thermique induite par diode laser (LDTD) couplée à l’ionisation chimique sous pression atmosphérique (APCI) et reliée à la spectrométrie de masse en tandem (MS/MS) a déjà fait ses preuves avec des temps d'analyse de l’ordre de quelques secondes. Les analytes sont désorbés par la LDTD, ionisés en phase gazeuse par APCI et détectés par la MS/MS. Il n’y a donc pas de séparation chromatographique, et la préparation de l’échantillon avant l’analyse est minimale selon la complexité de la matrice contenant les analytes. Parmi les quatre CT testées (microcystine-LR, cylindrospermopsine, saxitoxine et anatoxine-a (ANA-a)), seule l’ANA-a a généré une désorption significative nécessaire au développement d’une méthode analytique avec l’interface LDTD-APCI. La forte polarité ou le poids moléculaire élevé des autres CT empêche probablement leur désorption. L’optimisation des paramètres instrumentaux, tout en tenant compte de l’interférence isobarique de l’acide aminé phénylalanine (PHE) lors de la détection de l’ANA-a par MS/MS, a généré une limite de détection d’ANA-a de l’ordre de 1 ug/L. Celle-ci a été évaluée à partir d’une matrice apparentée à une matrice réelle, démontrant qu’il serait possible d’utiliser la LDTD pour effectuer le suivi de l’ANA-a dans les eaux naturelles selon les normes environnementales applicables (1 à 12 ug/L). Il a été possible d’éviter l’interférence isobarique de la PHE en raison de sa très faible désorption avec l’interface LDTD-APCI. En effet, il a été démontré qu’une concentration aussi élevée que 500 ug/L de PHE ne causait aucune interférence sur le signal de l’ANA-a.

Sélection des risques de morbidité et de mortalité en Afrique subsaharienne aux fins d’une tarification en assurance-vie

Résumé: Les progrès réalisés dans le domaine médical ont permis un prolongement de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité de vie des patients; ce qui implique aussi des changements dans des domaines comme l’assurance-vie. Le principe de la tarification en assurance-vie est basé sur la comparaison du risque (probabilité) de décès d’un individu candidat à une police d’assurance à celui d’une population de référence la plus proche possible du candidat. C’est ainsi que l’analyse de la littérature médicale est devenue un outil indispensable dans la sélection des risques. L’assurance-vie est présente en Afrique subsaharienne depuis environ deux cents ans, mais les assureurs ne disposaient pas jusqu'à nos jours d’outils de tarification spécifiques au contexte africain. A notre connaissance notre travail est le premier effort de ce type à s’intéresser à ce sujet. Son objectif est d’élaborer un outil de tarification qui tiendra compte des aspects spécifiques de la mortalité et de la morbidité sur le continent africain. Dans une première partie nous avons conduit une revue de la littérature médicale disponible sur différents problèmes de santé; dans une seconde étape nous avons identifié les facteurs de risque de morbidité et de mortalité afin de proposer une sélection des risques pour une tarification. Les résultats montrent que les études de mortalité, et principalement les cohortes de suivi à long terme sont rares en Afrique subsaharienne; la majorité des études sont de courte durée et en plus elles enrôlent un nombre restreint de patients. Ces insuffisances ne permettent pas une analyse actuarielle approfondie et les résultats sont difficiles à extrapoler directement dans le domaine de la tarification. Cependant, l’identification des facteurs d’aggravation de la mortalité et de la morbidité permettra un ajustement de la tarification de base. Le sujet noir africain présente un profil de mortalité et de morbidité qui est sensiblement différent de celui du sujet caucasien, d’où la nécessité d’adapter les outils de tarification actuellement utilisés dans les compagnies d’assurance qui opèrent en Afrique subsaharienne. L’Afrique au sud du Sahara a besoin aujourd’hui plus que jamais de données épidémiologiques solides qui permettront de guider les politiques sanitaires mais aussi servir au développement d’une sélection des risques adaptés au contexte africain. Ceci passera par la mise en place d’un réseau coordonné de santé publique, un système de surveillance démographique fiable et un suivi continu des mouvements de la population. Pour atteindre un tel objectif, une collaboration avec les pays développés qui sont déjà très avancés dans de tels domaines sera nécessaire.

Louise Bourgeois dans le réseau de ses interprétations

Pour respecter les droits d’auteur, la version électronique de ce mémoire a été dépouillée de ses documents visuels et audio-visuels. La version intégrale du mémoire a été déposée au Service de la gestion des documents et des archives de l'Université de Montréal

Facteurs de risque de chutes chez les aînés vivant dans la communauté et ayant recours aux services de soutien à domicile : covariables dépendantes du temps et événements récurrents

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle.