Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire des patients avec multiples vulnérabilités dans un service d'urgence

Introduction: Les centres d'urgence se trouvent régulièrement confrontés à des patients avec de multiples vulnérabilités médico-sociales qui recourent préférentiellement aux urgences pour y recevoir des soins de bases. Leurs fréquentes consultations contribuent à encombrer les urgences : dans notre service d'urgence entre avril 2008 et mars 2009, une étude ayant pour but de caractériser ces patients a montré que 14 % de l'ensemble des consultations ont été causées par 5 % des patients admis > 4 x/an.Matériel et méthode: Cohorte prospective des patients admis aux urgences et présentant des critères touchant > 3 axes de vulnérabilités sur les 5 axes reconnus habituellement (déterminants somatiques, de santé mentale, comportemental, social, de consommation de soins). Les patients inclus ont été soit signalés par le personnel médico-infirmier des urgences, soit dépistés par une équipe pluridisciplinaire (2 infirmières, 1 assistant social, 1 médecin) durant les jours ouvrables du 1.9.2010 au 14.12.2010.Résultats: 75 patients ont été inclus (65 % d'hommes). La moyenne d'âge était de 43 ans. 59 % étaient des migrants en provenance de : Europe (22 %), Afrique (22 %), Asie (12 %), Amériques du Sud (6 %) et du Nord (1 %). Les vulnérabilités les plus fréquentes étaient: somatiques 76 % (maladies aiguës/chroniques sévères 50 %, mauvaise adhérence thérapeutique 40 %), liées à la santé mentale 65 % (troubles anxieux et dépressifs 54 %), comportementales 80 % (addictions aux substances 73 %), sociales 93 % (absence de domicile fixe 31 %, absence d'assurance-maladie 15 %, barrières linguistiques 24 %, à l'assistance sociale 46 %) et consommation de soins (> 4 visites aux urgences/an 57 %, absence de médecin de premier recours 33 %). La charge de travail moyenne pour orienter ces patients vers des structures de santé primaire était de 3 heures/cas. Les interventions ont été d'évaluer le réseau de soins déjà impliqué (98 %), de réorienter dans le réseau ambulatoire (64 %) ou vers les services sociaux (37 %).Conclusion: Les vulnérabilités multiples sont relativement peu fréquentes dans notre service d'urgence mais leur complexité requiert des ressources qui dépassent ce que peuvent offrir des équipes de soins habituelles aux urgences. Une prise en charge individuelle par une équipe pluridisciplinaire est susceptible de fournir ces ressources et de réorienter ces patients vers des structures ambulatoires adaptées à leurs besoins.

Recommandations de pratique clinique dans la schizophrénie : de la théorie à la mise en application

Résumé: Dans le cadre d'une étude rétrospective au sein d'une unité de réhabilitation ,nous avons cherché à examiner le degré de respect de recommandations de pratique clinique (RPC) abordant le traitement pharmacologique au long cours de la schizophrénie, par des médecins qui n'en ont qu'une connaissance indirecte. « The Expert Consensus Guideline for the treatment of schizophrenia » (« ECGTS ») a été retenu comme référence sur la base d'une comparaison avec cinq autres RPC principales. Sur un collectif de 20 patients, les recommandations de «l'ECGTS» sont totalement respectées dans 65 % des cas, partiellement respectées dans 10% et non respectées dans 25 %, démontrant ainsi que la pratique clinique est clairement perfectible (principalement dans le traitement des symptômes psychotiques et dépressifs). Cependant, le respect des RPC ne garantit pas forcément la résolution de tous les problèmes cliniques rencontrés : 12 patients sur 20 présentent des effets secondaires à l'évaluation clinique, et pour 8 d'entre eux, les recommandations à ce niveau sont respectées. Notre étude montre cependant que le choix et l'application d'une RPC n'est pas simple. Les RPC actuelles donnent peu ou pas d'instrument de mesure, ni de critère précis pour évaluer les problèmes cliniques auxquels elles font référence. L'avenir appartient donc à des RPC qui proposent, outre les recommandations cliniques elles-mêmes, les moyens de leur vérification et de leur application sur le terrain.

La Suisse, nation fêlée : essai sur le nationalisme helvétique

Dans l'histoire européenne ont commencé à se former, à partir de la fin du XVIIIe siècle, des objets politiques inédits que l'on appelle maintenant des nations. Le mouvement a commencé en France et en Grande-Bretagne, pour se propager rapi- dement dans toute l'Europe, soutenu par les profonds bouleversements entraînés par la révolution industrielle et une timide démocratisation des sociétés. Au milieu de ce continent en pleine mutation se trouve un autre objet politique, au moins aussi étrange, vieille confédération d'États souverains sortie tout droit du Moyen-Âge et qu'on appelait encore il y a peu le «Corps helvétique». La Suisse, puisque c'est d'elle qu'il s'agit, est-elle affectée par ce vaste mouvement des nationalismes, et si oui comment ? Les nations européennes se construisent fondamentalement autour de quatre éléments : un État centralisé, un territoire, une histoire et un peuple. Dans leur pléni- tude, ces quatre éléments manquent à la Suisse. En fait d'État centralisé, on trouve plutôt un pouvoir central faible, débordé à la fois par des cantons ayant conservé de nombreuses prérogatives et par des associations privées redoutablement efficaces. Son territoire n'est que le résultat hasardeux de traités d'entraide successifs; son histoire est marquée par la désunion et les guerres; quant au peuple suisse, il faut avoir une imagination fertile pour en concevoir concrètement l'existence. C'est pourquoi il faut parler, à propos de la Suisse, d'une fêlure nationale. A défaut de peuple facilement identifiable, on construit des mythes politiques rassembleurs, parmi lesquels la neutralité armée, le consensus, le fédéralisme ou la démocratie. Mais cette mythologie tourne toujours un peu à vide, ce sera le propos de cet essai de le montrer.

Attribution d'intentions hostiles et intentions comportementales agressives dans un contexte intergroupes

We conducted two experiments to demonstrate the relevance of group membership (in-group vs. out-group) in the processing of conflictual social interactions as described by Dodge (1980; Dodge, Pettit, Mcclaskey, & Brown, 1986). In the first study, we highlighted the impact of group membership on the attribution of hostile intents and on reactions to a provocation. In the second study we found that the impact of group membership on aggressive reaction intents is moderated by the status of people in the interaction, and that this effect is partially mediated by attribution of hostile intents. We conclude by stressing the necessity to integrate intergroup dynamics in the social information processing model elaborated by Dodge.

Atteintes cardiaques dans les connectivites: l'exemple du lupus érythémateux systémique [Cardiac involvement in connective tissue disease: the example of systemic lupus erythematosus]

When we think of cardiac affection in the context of systemic lupus erythematosus (SLE), we usually refer to pericarditis first. As frequent as this affection is, it is actually not the only cardio-vascular problem that occurs with this systemic inflammatory disease. Are the cardiac events--ranging from multiple heart valve involvements to increased cardiovascular risks--clinically significant? And are they involving a specific follow-up, treatment or support? We are therefore trying to evaluate these questions in order to give some recommendations to any practitioners following up a lupus patient, or a patient suffering from any other inflammatory systemic disease.

Interet de la double voie d'abord dans les blepharoplasties superieures associees aux malpositions palpebrales. [Advantages of a double approach to upper blepharoplasty associated with eyelid malpositions]

During upper blepharoplasty, myocutaneous excess and fat pads are treated using an anterior approach. Eyelid malpositions such as involutional ptosis or lid retraction could be associated and should be treated with associated procedures. Aponeurotic surgery on the levator muscle can make use of the same anterior approach, with the major difficulty of dosage. In cases of ptosis with a positive epinephrine test or minor muscular retraction, the Muller muscle-conjunctival surgery via a posterior approach seems to be more reproducible. Double-approach techniques are described.