Traiter ou ne pas traiter?

La décision de traiter ou non repose sur le risque fracturaired'un patient, son adhésion à la prise en charge, l'efficacité dutraitement et son profil d'effets indésirables, et sur le remboursementde ce dernier. Différents algorithmes, dont l'outil FRAX,permettent d'évaluer le risque fracturaire. Ce dernier outil aquelques limites: absence de quantification du type de fracturesantérieures, mauvaise appréciation du risque lié à une corticothérapiesystémique active, absence de validation prospective.Le seuil thérapeutique peut être fixe indépendant de l'âgeou varier avec l'âge. Les analyses coût-efficacité montrent quepour un même profil de risque, plus la personne est âgée, plusgrand est le bénéfice économique. Le jugement clinique peutnous guider dans certaines situations. La fracture non traumatique,l'âge avancé, la corticothérapie, un T-score abaissé sontles principaux facteurs de risque utilisés en pratique. Dans l'approchediagnostique, la recherche de la fracture vertébrale sousjacenteest impérative, idéalement par IVA. Les quelques exemplesci-dessous montrent les limites des algorithmes et dujugement clinique.Sans facteur de risque pour l'ostéoporose, mais avec un T-scoreà -3.2 DS, à quel âge va-t-on débuter un traitement chez cettefemme ? Avant ou après 60 ans ? Certaines situations cliniquessemblent claires et posent l'indication à traiter: la fracture de lahanche, la fracture vertébrale spontanée, la corticothérapie aulong cours. Mais si pour ces trois situations la densitométrieosseuse donne un T-score à -0.5 DS, ou si le patient a 35 ans,est-ce que chaque clinicien sera d'accord de traiter ? On saitpar exemple que le risque fracturaire sous corticothérapie aulong cours semble faible chez la femme préménopausée et chezl'homme avant 50 ans. Que faire après une fracture du poignetà 50 ans : ne pas traiter si le T-score est à -1.5 DS et traiter si leT-score est à -3 DS ? L'antécédent de fracture du poignet n'estpas un facteur de risque aussi fort de la fracture subséquenteque la hanche, la vertèbre ou l'humérus. Et chez cette femme de80 ans ayant eu une fracture de côte sur un effort de toux, avecun T-score à -2.5 DS ? Ou cette autre femme de 83 ans, sansfacteur de risque particulier pour l'ostéoporose mais avec unT-score à -3.1 DS ? Ces deux dernières femmes bénéficient d'untraitement en terme économique et le praticien respecte les indicationsau remboursement. Mais certains modèles préconisentde ne pas traiter les personnes très âgées si leur risque fracturairen'est pas très élevé.Dans toutes ces situations, le partage de la décision entre lepraticien et son patient prime sur les éventuelles propositionsissues d'algorithmes qui doivent encore être améliorés.

Une Suisse pas si paisible : la violence comme moyen de revendication politique (1950-2000)

L'objectif de cette recherche est d'interroger la place, la valeur et l'appréhension de la violence comme un moyen de revendication politique dans un pays comme la Suisse qui s'est construit un mythe de non-violence. Son système de démocratie directe, son aisance économique, sa stabilité politique et sa neutralité seraient censés l'épargner à la fois des insurrections violentes et des conflits internationaux. Toutefois, une recherche dans les archives de la presse nationale révèle que pour la période étudiée, entre 1950 et 2000, la Suisse a vécu les actions collectives violentes provenant des séparatistes et des anti-séparatistes jurassiens, de l'extrême gauche et de l'extrême droite. Le pays a également été le terrain des actions violentes provenant de mouvements de lutte armée clandestins allemands, italiens ainsi que des attentats organisés par des mouvements arabes, comme le Front Populaire de Libération de la Palestine (FPLP). Avec une approche mettant l'accent sur les acteurs, plusieurs axes de recherches ont été développés, notamment la fonction de l'action violente pour les individus et les mouvements qui y ont recouru afin d'exprimer une revendication, qu'elle ait été politique, sociale ou culturelle, et la façon dont le gouvernement suisse a perçu le danger représenté par les différents courants politiques. La question des réseaux développés avec les organisations de lutte armée clandestines a été abordée avec les cas de l'Allemagne et de l'Italie, pour ce qui est des mouvements établis en Europe, puis, avec les organisations issues des pays arabes, notamment le FPLP. L'analyse articule une réflexion à la fois empirique et théorique, ne perdant jamais de vue que la notion de violence est le lieu privilégié de jugements de valeur et que sa signification varie selon d'où provient le discours.

Hypoglycémie et traitement du diabète de type 2. Le retour à une normoglycémie n'est pas nécessairement la meilleure stratégie thérapeutique [Hypoglycemia and diabetes treatment: the return to normal glucose level is not always the best therapeutic strategy].

Recent clinical trials with type 2 diabetic patients and the quest of normal glyceamic values, have revealed difficulties and limitations. These too normal glyceamic targets corresponding to the physiological standards are associated with very high rate of hypoglycemia and an increase of mortality. A too simplistic view of treatment: "the lowest, the better is in the diabetes" is no longer defensible. The knowledge from complex systems behavior invites us to search targets adapted to a new state of equilibrium due to loss of self-regulation. These targets should not aim the physiological standards but to be adapted to patient's situation. Shared decision-making and consensus are the two pillars of this new strategy supported by the new ADA-EASD guidelines.

Les adresses ne s'usent... que lorsque l'on ne s'en sert pas !

Le processus de sortie est complexe, il s'inscrit dans une visée dischronique (un projet qui dépasse le temps de séjour au CTJ) et synchronique (l'état du patient doit être compatible avec l'adresse que nous lui proposons). Ce processus est amorcé par l'adresseur, dès la demande d'admission qui implicitement doit avoir une adresse de sortie en toile de fond. Les aléas de la prise en charge ne doivent pas faire disparaître les points de mire (les adresses de sortie) qui doivent être sollicitées, entretenues, dans une collaboration qui laisse entendre un« service après vente» possible. Dès l'entrée, la question de la sortie est donc pensée par et avec le patient. Les soins s'inscrivent dans un processus de continuité et de réhabilitation, à travers un travail pluridisciplinaire intimement lié à l'environnement extérieur du patient. La sortie ne met pas toujours un point final à une prise en charge, le suivi ambulatoire est un moyen efficace et progressif pour y parvenir.

Cancer du sein: inhibiteurs de l'aromatase en situation adjuvante, un peu, beaucoup ou pas du tout [Aromatase inhibitors in the adjuvant treatment of postmenopausal patients with early breast cancer: a little, a lot or no way?]

Several large randomized trials showed that tamoxifen alone is no more the standard adjuvant hormonal therapy for menopausal patients. Aromatase inhibitors, given upfront or sequentially after tamoxifen, confirmed their efficacy by improving disease free survival, risk of distant metastasis and overall survival in some situations or subgroups of patients. These drugs are usually well tolerated, but they clearly increase bone mineral density loss as well as the risk of fractures and their long term safety on the cardio-vascular system needs to be followed. Thus, even if the role of the aromatase inhibitors is now evident in the adjuvant therapy of postmenopausal women the benefice/risk ratio should be carefully evaluated for each patient.