Equipes infirmières somatiques en soins aigus et infirmier en psychiatrie de liaison : quelle collaboration ?

Deux ans après la création du poste d'infirmier au sein du Service de psychiatrie de liaison du Centre hospitalier universitaire de Lausanne (CHUV), nous rendons compte ici de cette nouvelle pratique. En portant un regard extérieur sur les équipes infirmières, il s'agit de définir l'implication des difficultés relationnelles qu'elles peuvent rencontrer auprès d'un malade. Ce vécu difficile peut être influencé par des facteurs de stress liés au contexte des soins somatiques aigus, ceux-ci pouvant se surajouter à une problématique relationnelle ou psychiatrique. Nous postulons que l'infirmier en psychiatrie de liaison, de par sa position particulière (tiers extérieur, thérapeute, médiateur-traducteur) que nous définissons dans cet article, permet d'offrir des espaces intermédiaires de réflexions quant à une recherche de compréhension d'une relation soignant-soigné et de proposer des outils spécifiques aux équipes infirmières.

La qualité des soins dans les consultations ambulatoires pédopsychiatriques du canton de Vaud: résultats d'une enquête de satisfaction

It is common knowledge that patients' satisfaction influences their compliance with the proposed treatment and their future use of health services, and that the therapeutic alliance represents a recognised factor in the success of psychotherapeutic management. In May and June 2011 we conducted an enquiry in all the paedopsychiatric outpatient units of the Canton of Vaud in Switzerland, from which we gathered 1261 questionnaires from consulting children and their parents. The questions covered inter alia overall satisfaction concerning the quality of the care on off er, perception of the therapeutie alliance and the helpfulness of the varions types of treatment. The instruments used are recognised and validated internationally (HAQII and CSQS). The results reve al a high degree of satisfaction and a good perception of the therapeutic alliance's quality: an average of 4.9 for children and 5.9 for parents concerning the therapeutic alliance, on a scale from 1 (totally disagree) to 6 (totally agree), and concerning patient satisfaction an average of 3.2 for children and 3.4 for parents on a scale of 1 to 4. Regarding perception of the benefit derived from different forms of treatment, individual and family interviews were overwhel~ningly approved (3.2 out of 4), while compliance with drug treatment was less recognised as helpful to children (2.3 out of 4).

Complications après hystérectomie pour cancers gynécologiques : Laparoscopie vs Laparotomie.

Objectif : Comparer les hystérectomies réalisées par laparoscopie à celles accomplies par laparotomie pour des pathologies gynécologiques malignes. Méthode : Etude basée sur 169 hystérectomies effectuées pour cancer de l'endomètre, du col ou de l'ovaire, pratiquées dans le service de gynécologie de la Maternité du CHUV de janvier 2002 à décembre 2009 sur des femmes âgées de 28 à 91 ans. Le but est de comparer deux différentes voies d'abord chirurgicales qui sont la laparotomie et la laparoscopie en terme de durée d'hospitalisation, d'indications, de complications per et post opératoires mineures et majeures et de nécessité de reprise ou d'une ré-hospitalisation. Résultats: Cette étude compte 169 patientes, dont 126 hystérectomies réalisées par laparotomie et 43 accomplies par laparoscopie. Les deux groupes sont similaires en terme d'âge (âge moyen : 63ans), d'indice de masse corporelle (26 vs 25) et de parité (1.5 enfants). Le temps opératoire est semblable entre les deux groupes (211 vs 219 minutes). Des hémorragies (pertes sanguines de plus de 1000ml) surviennent dans 24.6% des hystérectomies par laparotomie et dans 11.63% des hystérectomies par laparoscopie. Il existe une différence statistiquement significative entre la nécessité d'une transfusion peropératoire et les deux différentes voie d'abord (p=0.045). Une transfusion peropératoire a été nécessaire dans 13.22% des laparotomies contre seulement 2.33% des laparoscopies. La durée d'hospitalisation est significativement plus longue pour les patientes ayant subi une hystérectomie par laparotomie (12 vs 6 jours; p<0.001). Les complications peropératoires et postopératoires mineures dépendent de manière significative de la voie d'abord (p=0.01 ; p= 0.025). On observe des complications peropératoires dans 31.75% des laparotomies et dans 11.63% des laparoscopies. Les complications postopératoires mineures sont observées dans 28.57% des laparotomies et dans 11.63% des laparoscopies. Dans 7.14% des laparotomies on observe une complications postopératoire majeure et aucune de sont apparues lors d'hystérectomie par laparoscopie. La nécessité de reprise, de ré-opération ou de ré-hospitalisation n'est statistiquement pas différente entre la laparoscopie et la laparotomie. Conclusion : On observe un avantage significatif en faveur de l'hystérectomie par laparoscopie avec une réduction de la durée d'hospitalisation, ainsi que des complications peropératoires et postopératoires mineures et majeures, moins importantes.

Mieux gérer le coût des soins ambulatoires

Sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), l'Institut d'économie et de management de la santé de l'Université de Lausanne a été chargé de proposer des solutions pour faciliter les comparaisons des coûts ambulatoires.

Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients

Résumé Introduction : Les patients nécessitant une prise en charge prolongée en milieu de soins intensifs et présentant une évolution compliquée, développent une réponse métabolique intense caractérisée généralement par un hypermétabolisme et un catabolisme protéique. La sévérité de leur atteinte pathologique expose ces patients à la malnutrition, due principalement à un apport nutritionnel insuffisant, et entraînant une balance énergétique déficitaire. Dans un nombre important d'unités de soins intensifs la nutrition des patients n'apparaît pas comme un objectif prioritaire de la prise en charge. En menant une étude prospective d'observation afin d'analyser la relation entre la balance énergétique et le pronostic clinique des patients avec séjours prolongés en soins intensifs, nous souhaitions changer cette attitude et démonter l'effet délétère de la malnutrition chez ce type de patient. Méthodes : Sur une période de 2 ans, tous les patients, dont le séjour en soins intensifs fut de 5 jours ou plus, ont été enrôlés. Les besoins en énergie pour chaque patient ont été déterminés soit par calorimétrie indirecte, soit au moyen d'une formule prenant en compte le poids du patient (30 kcal/kg/jour). Les patients ayant bénéficié d'une calorimétrie indirecte ont par ailleurs vérifié la justesse de la formule appliquée. L'âge, le sexe le poids préopératoire, la taille, et le « Body mass index » index de masse corporelle reconnu en milieu clinique ont été relevés. L'énergie délivrée l'était soit sous forme nutritionnelle (administration de nutrition entérale, parentérale ou mixte) soit sous forme non-nutritionnelle (perfusions : soluté glucosé, apport lipidique non nutritionnel). Les données de nutrition (cible théorique, cible prescrite, énergie nutritionnelle, énergie non-nutritionnelle, énergie totale, balance énergétique nutritionnelle, balance énergétique totale), et d'évolution clinique (nombre des jours de ventilation mécanique, nombre d'infections, utilisation des antibiotiques, durée du séjour, complications neurologiques, respiratoires gastro-intestinales, cardiovasculaires, rénales et hépatiques, scores de gravité pour patients en soins intensifs, valeurs hématologiques, sériques, microbiologiques) ont été analysées pour chacun des 669 jours de soins intensifs vécus par un total de 48 patients. Résultats : 48 patients de 57±16 ans dont le séjour a varié entre 5 et 49 jours (motif d'admission : polytraumatisés 10; chirurgie cardiaque 13; insuffisance respiratoire 7; pathologie gastro-intestinale 3; sepsis 3; transplantation 4; autre 8) ont été retenus. Si nous n'avons pu démontrer une relation entre la balance énergétique et plus particulièrement, le déficit énergétique, et la mortalité, il existe une relation hautement significative entre le déficit énergétique et la morbidité, à savoir les complications et les infections, qui prolongent naturellement la durée du séjour. De plus, bien que l'étude ne comporte aucune intervention et que nous ne puissions avancer qu'il existe une relation de cause à effet, l'analyse par régression multiple montre que le facteur pronostic le plus fiable est justement la balance énergétique, au détriment des scores habituellement utilisés en soins intensifs. L'évolution est indépendante tant de l'âge et du sexe, que du status nutritionnel préopératoire. L'étude ne prévoyait pas de récolter des données économiques : nous ne pouvons pas, dès lors, affirmer que l'augmentation des coûts engendrée par un séjour prolongé en unité de soins intensifs est induite par un déficit énergétique, même si le bon sens nous laisse penser qu'un séjour plus court engendre un coût moindre. Cette étude attire aussi l'attention sur l'origine du déficit énergétique : il se creuse au cours de la première semaine en soins intensifs, et pourrait donc être prévenu par une intervention nutritionnelle précoce, alors que les recommandations actuelles préconisent un apport énergétique, sous forme de nutrition artificielle, qu'à partir de 48 heures de séjour aux soins intensifs. Conclusions : L'étude montre que pour les patients de soins intensifs les plus graves, la balance énergétique devrait être considérée comme un objectif important de la prise en charge, nécessitant l'application d'un protocole de nutrition précoce. Enfin comme l'évolution à l'admission des patients est souvent imprévisible, et que le déficit s'installe dès la première semaine, il est légitime de s'interroger sur la nécessité d'appliquer ce protocole à tous les patients de soins intensifs et ceci dès leur admission. Summary Background and aims: Critically ill patients with complicated evolution are frequently hypermetabolic, catabolic, and at risk of underfeeding. The study aimed at assessing the relationship between energy balance and outcome in critically ill patients. Methods: Prospective observational study conducted in consecutive patients staying 5 days in the surgical ICU of a University hospital. Demographic data, time to feeding, route, energy delivery, and outcome were recorded. Energy balance was calculated as energy delivery minus target. Data in means+ SD, linear regressions between energy balance and outcome variables. Results: Forty eight patients aged 57±16 years were investigated; complete data are available in 669 days. Mechanical ventilation lasted 11±8 days, ICU stay 15+9 was days, and 30-days mortality was 38%. Time to feeding was 3.1 ±2.2 days. Enteral nutrition was the most frequent route with 433 days. Mean daily energy delivery was 1090±930 kcal. Combining enteral and parenteral nutrition achieved highest energy delivery. Cumulated energy balance was between -12,600+ 10,520 kcal, and correlated with complications (P<0.001), already after 1 week. Conclusion: Negative energy balances were correlated with increasing number of complications, particularly infections. Energy debt appears as a promising tool for nutritional follow-up, which should be further tested. Delaying initiation of nutritional support exposes the patients to energy deficits that cannot be compensated later on.

Die Regierungsreform im Bund : in kleinen Schritten und auf einem engen Pfad, Inkrementalismus und Pfadabhängigkeit

Die Bestrebungen für eine Regierungsreform in der Schweiz lassen sich weit zurückverfolgen, sie führten aber zu keinen weitreichenden Ände-rungen betreffend das Regierungsorgan. Hauptsächliche Folgen waren Verwaltungsreformen. Schrittweise oder inkrementalistische Änderungen sind feststellbar. Sie betreffen die sogenannte Organisationsgewalt, die Bundeskanzlei, die Führungsstäbe, vor allem aber die Staatssekretärinnen und Staatssekre-täre. Die Leitplanken und die Zusatzbotschaft aus dem Jahr 2010 des Bun-desrates für eine Regierungsreform richten sich nach den Ergebnissen des Beitrages nach inkrementalistischen Entwicklungen aus. Mit der Verlängerung der Amtsdauer der Bundespräsidentin oder des Bundes-präsidenten könnte zudem ein neuer Entwicklungspfad begründet wer-den. Dem aktuellen Reformanstoss werden auf Grund der verwendeten Erklärungsansätze erhöhte Chancen zugemessen. Les efforts pour une réforme du gouvernement en Suisse remontent loin, mais ils n'ont pas abouti à des modifications de longue portée concernant l'organe gouvernemental. Les résultats principaux étaient des réformes de l'administration. Des modifications graduelles ou incrémentales sont détectables. Elles concernent le pouvoir d'organisation, la Chancellerie fédérale, les états-majors, mais surtout les secrétaires d'État. Les axes principaux et le message additionnel pour une réforme du gouvernement sont orientés vers les développements incrémentales constatés selon les recherches effectuées. L'allongement de la durée de fonction du président de la Confédération pourrait en plus constituer un nouveau chemin du développement. L'impulsion actuelle pour une réforme a des chances élevées d'aboutir selon les essais d'explication.

Accès aux soins et maintien dans la communauté des personnes difficiles à engager dans un traitement psychiatrique [Access to care and maintenance in the community of persons who are difficult to engage in psychiatric treatment]

Psychotic patients to not access easily to psychiatric care. First, psychotic disorders are difficult to identify among a great number of non psychotic depressive and anxious disorders. Second, inpatient care has shortened and now focus on acute care rather than long stay. For some psychotic patients, desinstitutionalization means exclusion and marginalization. Intensive case management can answer these needs in collaboration with relatives and professionals of patient's social network. Results and care's steps of intensive case management as practiced in Lausanne are described and illustrated with cases vignettes.

Soins palliatifs et pédiatrie

[Table des matières] 1.1. Quelques spécificités des soins pédiatriques - 1.2. Prise en charge de la douleur en soins palliatifs pédiatriques - 2.1. Pour la prise en charge de la douleur d'un enfant en soins palliatifs - 3.1. Evolution du concept de la mort chez l'enfant - 3.2. Offre de soutien post-décès aux familles - 3.3. Brochure "A vous parents en deuil" - 3.4. Groupe fratrie - 3.5. Echelle des visages et échelle verticale - 3.6. Score bernois des douleurs chez le nouvau-né - 3.7. Echelle de San Salvadour - 3.8. Echelle DEGR de l'Institut Gustave Roussy - 4.1. Sur les soins palliatifs pédiatriques - 4.2. Sur la prise en charge de la douleur des soins palliatifs pédiatriques.