Enterocolite Necrosante com Perfuração e Drenagem Peritoneal no Recém-Nascido de Muito Baixo Peso: Um Caso Clínico de Evolução Favorável

A enterocolite necrosante (ECN) constitui o problema gastrointestinal mais grave e mais frequente no recém-nascido (RN) de baixo peso. A melhoria na taxa de sobrevivência tem sido atribuída ao diagnóstico mais precoce e à experiência adquirida no tratamento do recém-nascido pré-termo em estado crítico. Desde 1977 que a drenagem peritoneal como actuação prioritária nos quadros de ECN tem sido preconizada nos recém- -nascidos de peso inferior a 1500 g com perfuração intestinal, e nos de peso superior a 1500 g com instabilidade hemodinâmica. Neste artigo relata-se o caso de um recém-nascido, com 1473 g de peso e 30 semanas de idade gestacional, ECN, sinais de perfuração intestinal e de instabilidade hemodinâmica, o qual foi submetido a drenagem peritoneal com evolução favorável e sem sequelas. Na discussão faz-se referência especial, de acordo com dados de literatura, aos mecanismos que explicam os bons resultados do procedimento em cerca de 2/3 dos casos de ECN com perfuração, os quais estão relacionados com as características particulares da cicatrização nos tecidos imaturos. Em conclusão, admite-se que a drenagem peritoneal deverá constituir a forma de actuação prioritária nos casos de ECN com perfuração e instabilidade hemodinâmica em RN pré-termo de muito baixo peso.

Abordagem Mini Invasiva da Necrose Pancreática Infectada

A abordagem cirúrgica da pancreatite aguda grave está fundamentalmente centrada na complicação séptica da necrose. No doente com pancreatite aguda necrosante em sepsis severa ou shock séptico com síndrome de disfunção multiorgânica/falência multiorgânica (MODS/MOF) o objectivo principal é o controlo de foco séptico. Se possível deve proceder-se a drenagem percutânea com controlo imagiológico por Tomografia Computorizada ou ultrasonografia (TC/US) das colecções fluidas infectadas. No caso de sequestro sólido infectado, tem que se proceder a sequestrectomia, que quase invariavelmente tem de ser repetida. Não há uma técnica ideal, mas parece haver evidências que uma abordagem mini-invasiva repetida, está associada a menor morbilidade e menos complicações, limitando porventura a resposta inflamatória à agressão cirúrgica.

Abcesso Tubo-Ovárico. Análise de 20 Casos

Os autores procedem à análise retrospectiva dos casos de abcesso tubo-ovárico, internados no Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, num período de 3 anos (1991-1993). O número total de casos foi 20. A incidência em nulíparas foi 25%. Uma percentagem significativa das doentes (30%) tinha sido recentemente submetida a técnicas de instrumentação uterina. Em apenas 15% dos casos havia antecedentes de doença inflamatória pélvica. Nas doentes portadoras de DIU a incidência de abcessos unilaterias e bilaterais foi idêntica. Na maioria dos casos (85%) a apirexia surgiu até 48 horas após o início da antibioterapia. A maioria das doentes (90%) foi submetida a terapêutica cirúrgica. O tempo médio decorrido entre o início da antibioterapia e a intervenção cirúrgica foi 3 dias. Registou-se um caso de rotura de abcesso. Em 3 (15%) doentes verificou-se intraoperatoriamente a co-existência de um abcesso apendicular. Em 30% dos casos as doentes foram submetidas a histerectomia total com anexectomia unilateral ou bilateral. Uma das 2 (10%) doentes submetidas a terapêutica médica isolada apresentou recidiva 1 mês após a alta. A abordagem terapêutica do abcesso tubo-ovárico embora se tenha tornado mais conservadora, continua a incluir, na maioria dos casos, drenagem ou resecção cirúrgica após antibioterapia adequada.

Empiema Torácico. Revisão Baseada em Três Casos Clínicos

O derrame parapneumónico caracteriza-se pela necessidade de um processo invasivo para a sua resolução e o empiema pela presença de pus na cavidade pleural. Em ambos os casos, o diagnóstico por TAC e o tratamento precoces resultando em menores morbilidade e mortalidade. São indicação para um tratamento invasivo os derrames loculados, os que ocupam mais de 50% do tórax, os que revelam coloração por Gram e exame cultural positivos, ou derrames com pH inferior a 7,20, glucose inferior a 60 mg/dl, e nível de DHL superior a três vezes o limite normal no soro. Estas características resultam da evolução através de três estádios dos derrames incorrectamente tratados: 1) exsudativo; 2) fibrino-purulento; 3) fibrótico. Dependendo do estádio evolutivo, a abordagem terapêutica varia entra toracentese terapêutica, colocação de drenagem torácica com ou sem instilação de fibrinolíticos, cirurgia toracoscópica vídeo-assistida e decorticação pulmonar. Os autores fazem uma revisão do estudo destas situações baseados em três casos clínicos com apresentações muito díspares: uma doente com empiema por Streptococcus pyogenes que faleceu rapidamente por hemoptise maciça; um doente com empiema resultante de pneumonia aguda ocorrida durante um voo de avião; uma doente com empiema e bacteriemia por Streptococcus pneumoniae conduzindo a diagnóstico até então desconhecido de infecção por VIH.

Actinomicose Mandibular Crónica. Implicações Anestésicas e Infecciosas: a Propósito de um Caso Clínico

Doente do sexo feminino, 18 anos, raça negra, natural da Guiné-Bissau, com quadro clínico com 8 anos de evolução, de sinais inflamatórios ao nível de ambos os ângulos da mandíbula, com nódulos palpáveis e drenagem espontânea de material aquoso não purulento, após exodontia de molar mandibular. Para diagnóstico definitivo foi colocada indicação para biópsia mandibular sob anestesia geral. Na avaliação pré-operatória destacava-se uma via aérea previsivelmente muito difícil: mallampati IV, micrognátia com abertura da boca muito limitada (1 cm), distância tiromentoniana < 6 cm e mobilidade cervical limitada, pelo que se programou intubação endotraqueal guiada por fibroscopia. Procedeu-se à intubação nasotraqueal guiada por fibroscopia com tubo 7,0 com cuff, sob sedação endovenosa com midazolam e fentanil, sem intercorrências. A apresentação deste caso tem como objectivo realçar as dificuldades inerentes ao diagnóstico de actinomicose com frequente necessidade de procedimentos invasivos, sob anestesia geral, o que condiciona um risco anestésico importante associado à dificuldade na abordagem da via aérea.

Optimization of the Tartrate-Resistant Acid Phosphatase Detection by Histochemical Method

According to the new KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) guidelines, the term of renal osteodystrophy, should be used exclusively in reference to the invasive diagnosis of bone abnormalities. Due to the low sensitivity and specificity of biochemical serum markers of bone remodelling,the performance of bone biopsies is highly stimulated in dialysis patients and after kidney transplantation. The tartrate-resistant acid phosphatase (TRACP) is an iso-enzyme of the group of acid phosphatases, which is highly expressed by activated osteoclasts and macrophages. TRACP in osteoclasts is in intracytoplasmic vesicles that transport the products of bone matrix degradation. Being present in activated osteoclasts, the identification of this enzyme by histochemistry in undecalcified bone biopsies is an excellent method to quantify the resorption of bone. Since it is an enzymatic histochemical method for a thermolabile enzyme, the temperature at which it is performed is particularly relevant. This study aimed to determine the optimal temperature for identification of TRACP in activated osteoclasts in undecalcified bone biopsies embedded in methylmethacrylate. We selected 10 cases of undecalcified bone biopsies from hemodialysis patients with the diagnosis of secondary hyperparathyroidism. Sections of 5 μm were stained to identify TRACP at different incubation temperatures (37º, 45º, 60º, 70º and 80ºC) for 30 minutes. Activated osteoclasts stained red and trabecular bone (mineralized bone) was contrasted with toluidine blue. This approach also increased the visibility of the trabecular bone resorption areas (Howship lacunae). Unlike what is suggested in the literature and in several international protocols, we found that the best results were obtained with temperatures between 60ºC and 70ºC. For technical reasons and according to the results of the present study, we recommended that, for an incubation time of 30 minutes, the reaction should be carried out at 60ºC. As active osteoclasts are usually scarce in a bone section, the standardization of the histochemistry method is of great relevance, to optimize the identification of these cells and increase the accuracy of the histomosphometric results. Our results, allowing an increase in osteoclasts contrast, also support the use of semi-automatic histomorphometric measurements.

A Medicina Física e de Reabilitação no Tratamento Multidisciplinar da Fibrose Quística

A Fibrose Quística (FQ), é a doença hereditária mais comum na população caucasiana. Há uma grande variedade na apresentação e na gravidade clínicas. Os orgãos mais afectados são o pulmão e o pâncreas. Na maioria dos pacientes, a doença apresenta-se, na infância, como infecções recorrentes ou persistentes do tracto respiratório, malabsorção intestinal e má progressão ponderal. A maioria da morbilidade e mais de 90% da mortalidade correlaciona-se com doença pulmonar crónica e suas complicações. O papel da MFR no tratamento desta doença, está relacionado com a redução da obstrução das vias aéreas, melhorando a drenagem de secreções no sentido de melhorar a função pulmonar e tolerância ao exercício, manutenção/ melhoria da massa óssea, manutenção das amplitudes articulares e promoção do exercício aeróbio. A reabilitação respiratória, essencial no tratamento desta patologia, utiliza técnicas de limpeza das vias aéreas, de drenagem postural, drenagem autogénica, percussão torácica, pode auxiliar-se de dispositivos de pressão expiratória positiva. A utilização de técnicas com o objectivo de colheita de expectoração é de extrema importância, especialmente na criança mais pequena, porque o tratamento deve ser direccionado no sentido de identificar e erradicar as bactérias das vias aéreas. Nenhuma das técnicas é melhor que a anterior. As sessões de cinesiterapia respiratória devem ser frequentes e é importante também realçar a necessidade da realização de exercícios no domicílio. Nos periodos perioperatórios a cinesiterapia respiratória deve ser mandatória. Este trabalho pretende alertar para o papel essencial da MFR no tratamento das crianças com esta doença, integrada numa equipa multidisciplinar. A melhoria no tratamento da FQ e sobretudo das complicações respiratórias, conduziu a um aumento da esperança de vida.

Infecções da Mão e do Pé na Criança

As particularidades anatómicas e fisiopatológicas da Mao e do Pé levam a que as infecções localizadas adquiram aspectos especificos. Foram revistos 77 doentes internados e/ou seguidos em consulta externa do Hospital de Dona Estefânia com Infcções da Mão (25) e do Pé (52), no periodo de Janeiro de 1991 a Janeiro de 1994. Foram tratados em ambulatório os doentes com paroníquia (7 da mao e 42 do pe), um doente com polpite da mão e um com celulite do dorso da mao. Os restantes 16 com infecções da mão (64%) e 15 com infecções do pé (29%), foram internados tendo sido tratados com imobilização, elevação da zona afectada e antibioticoterapia endovenosa. Em todos os casos de abcesso foi efectuada drenagem cirurgica, 16 da mão e 22 do pé. Nas infecções da mão nao houve sequelas. Nas infecções do péhouve uma osteite do primeiro metatarso e umaa fistula cutânea.

Laparoscopia em Tumor Quístico Gigante do Ovário na Adolescência. A Propósito de um Caso Clínico

A eficácia e segurança da cirurgia laparoscópica na resolução dos tumores quísticos benignos do ovário tem sido demonstrada por inúmeros estudos. As dimensões do tumor quístico do ovário foi, até há algum tempo atrás, factor limitante na opção cirúrgica: se superior a 10 cm a laparotomia era a indicação. Actualmente, a cirurgia laparoscópica está associada a muitas vantagens: redução da hemorragia operatória, menos complicações pós-operatórias, menor tempo de hospitalização, mais rápida recuperação e melhor resultado estético. Os autores descrevem o caso de uma adolescente de 15 anos de idade, com um tumor quístico gigante do ovário (mais de 30 cm), ocupando todos os quadrantes do abdómen, e que foi tratado laparoscopicamente com sucesso após punção/drenagem aspirativa sob controle ecográfico. Conclusão: Com uma criteriosa selecção dos doentes, a laparoscopia cirúrgica é segura em doentes com quistos benignos gigantes do ovário.

Anemia Congénita Diseritropoiética Tipo I. Um Caso Clínico Raro de Anemia

Os autores descrevem um caso clínico raro de anemia congénita diseritropoiética tipo I numa adolescente de 15 anos, em que só as alterações morfológicas da medula óssea e os testes serológicos (hemólise ácida, aglutinação anti-I e anti-i) permitiram o diagnóstico. O estudo familiar efectuado foi negativo. Atendendo a raridade destas anemias hereditárias são discutidos alguns dos seus aspectos.

Fasceíte Necrotizante Pós-Apendicite Aguda

A Fasceíte Necrotizante (FN) é um processo infeccioso da fascia profunda, de evolução rápida e progressiva com necrose secundária do tecido celular subcutâneo. Os autores apresentam um caso de FN da parede abdominal, como complicação extremamente rara de apendicite aguda. Trata-se de uma criança, apendicectomizada por apendicite aguda gangrenada, que evolui para quadro infeccioso grave, com dor e processo inflamatório da parede abdominal. Após diagnóstico, foi submetido a desbridamento cirúrgico da parede abdominal e drenagem de abcesso intraperitoneal. Realizada terapêutica antibiótica, desbridamentos cirúrgicos e pensos sucessivos da lesão e ao 22º dia efectuou-se enxerto dermo-epidérmico de área cruenta residual da parede abdominal. Porque o prognóstico está intimamente relacionado com o tempo decorrido até ao diagnóstico correcto e início de terapêutica adequada, é de extrema importância que este diagnóstico seja considerado.

O Pé Diabético com Infecção Aguda: Tratamento no Serviço de Urgência em Portugal

O pé diabético é uma complicação major comum da Diabetes mellitus sendo o cirurgião geral o responsável pelo seu diagnóstico e tratamento. A infecção aguda é uma urgência médico-cirúrgica. Este artigo tem como objectivos orientar o cirurgião no diagnóstico e tratamento do pé diabético infectado no serviço de urgência. Antibioterapia de largo espectro, drenagem/ desbridamento cirúrgico no serviço de urgência, internamento, repouso do membro e apósitos adequados são medidas essenciais para o correcto tratamento do pé diabético com infecção moderada-grave. Os desbridamentos devem, sempre que possível, preservar a estrutura e funcionalidade do pé. A intervenção atempada é essencial para reduzir o número de amputações major, a mortalidade e custo social associados.

Tratamento Rápido das Atelectasias em Doentes Traumatizados Cranio-Encefálicos

Neste trabalho estudam-se os factores determinantes do desenvolvimento de atelectasias pulmonares em traumatizados cranio-encefálicos, os efeitos deletérios consequentes ao seu aparecimento, a prioridade absoluta a atribuir à prevenção do seu estabelecimento e referem-se os óptimos resultados alcançados com uma terapêutica de urgência que é ao mesmo tempo simples e rápida, com poucos efeitos colaterais potenciais, e que consiste fundamentalmente na utilização combinada da aspiração e drenagem das secreções intrabrônquicas, alternando com insuflações manuais com Ambu através de sonda nasotraqueal.

Quilotórax no Feto e no Recém-Nascido. Estado da Arte

O quilotórax é uma patologia rara no feto e no recém-nascido que resulta de uma anomalia do desenvolvimento (quilotórax congénito) ou traumatismo (quilotórax traumático) do canal torácico e consequente acumulação de linfa no espaço pleural. A clínica depende do volume e rapidez de formação do derrame e baseia-se em sinais de dificuldade respiratória, diminuição da amplitude da expansão torácica, diminuição dos sons respiratórios na auscultação pulmonar e macicez à percussão. O diagnóstico é confirmado por um doseamento, no líquido pleural, de triglicerídeos superior a 110 mg/ dl (com alimentação entérica) e uma contagem de células superior a 1000/ mm3 com predomínio de linfócitos (70% a 100%). O tratamento, independente da causa, é inicialmente conservador e consiste na drenagem do derrame quiloso e reposição das perdas nutricionais. O tratamento cirúrgico é reservado para os casos que não respondem a medidas conservadoras ou que apresentam complicações durante a sua aplicação. A mortalidade neonatal associada ao quilotórax apresentou uma diminuição acentuada nos últimos anos. Trabalhos recentes referem 100% de bons resultados empregando tratamento conservador ou conservador e cirúrgico. Amortalidade perinatal do quilotórax fetal excede os 50% sendo o prognóstico pior nos casos associados a hipoplasia pulmonar e hidrópsia fetal. Neste artigo, os autores apresentam uma revisão teórica, focando os principais aspectos relacionados com o quilotórax no feto e no recém-nascido.