Metastização Pulmonar na Apresentação de Angiossarcoma Cardíaco. Caso Clínico e Discussão

Apresenta-se um caso clínico referente a doente de 35 anos, do sexo masculino sem antecedentes pessoais relevantes, admitido no serviço de urgência por quadro de toracalgia e tosse produtiva com alterações electrocardiográficas sugestivas de pericardite. Inicialmente admitido pelo Serviço de Cardiologia, com melhoria do quadro clínico após terapêutica anti- -inflamatória; contudo, no internamento houve como intercorrência pneumonia de provável etiologia bacteriana, complicada por derrame pleural. Após a alta,foi referenciado à consulta de pneumologia, onde se manteve o estudo etiológico do derrame persistente, tendo vindo a complicar-se o seu quadro com alterações das cavidades cardíacas e múltiplos nódulos pulmonares, sugestivos de endocardite subaguda com embolização séptica pulmonar. Internado no serviço de Pneumologia e submetido a videotoracoscopia, foi-lhe diagnosticado angiossarcoma cardíaco com metastização pulmonar. Assistiu-se a uma rápida evolução do quadro clínico, quase fulminante, com falência cardíaca e óbito do doente sem ter iniciado radioterapia ou quimioterapia adjuvante.

Asma de Esforço na Criança - Contributos para a Normalização das Provas de Provocação

A asma induzida pelo exercício (AIE), apesar de entidade muito prevalente na criança asmática,apresenta aspectos etiopatogénicos não totalmente esclarecidos. De igual modo, os aspectos metodológicos das provas de provocação utilizadas para o diagnóstico da AIE não estão normalizados. Objectivos: Foram objectivos deste trabalho estudar sensibilidade e especificidade de diferentes parâmetros funcionais (DEMI vs VEMS) e equipamentos(bicicleta ergométrica vs tapete rolante) utilizados nas provas de esforço, monitorizar a ocorrência de respostas tardias ao esforço e correlacionar os resultados com os de uma prova de provocação brônquica inespecífica normalizada (metacolina). Métodos: Foram incluídas 22 crianças com asma e 10 com rinite (grupo controle), com 7-15 anos. Todas as crianças foram submetidas a três provas de provocação efectuadas no intervalo de 1 mês, provas de esforço em tapete rolante (T) e com bicicleta ergométrica (B) e prova de metacolina, efectuadas sob condições ambientais controladas e com interrupção da medicação relevante. Resultados: Sensibilidade: T - redução VEMS >=10%=82%; B - redução VEMS>=10%=57%; T - redução DEMI>=10%=86%; B - redução DEMI >=10%=81%. Especificidade: T & B - redução VEMS >=10%=100%; T - redução DEMI>=10%=40%; B - redução DEMI>=10%=33%. Não se identificaram respostas broncoconstritoras tardias ao exercício. As crianças asmáticas com prova de esforço positiva apresentaram uma reactividade à metacolina significativamente superior à dos asmáticos com prova negativa.Conclusões: A prova de esforço em tapete rolante representa o melhor teste para diagnóstico da AIE na criança. O parâmetro funcional normalizado a ser utilizado deverá ser o VEMS, aceitando-se uma redução de 10% como critério de positividade. Os doentes com resposta positiva ao esforço foram igualmente mais reactivos à prova de metacolina, isto é apresentam hiperreactividade brônquica inespecífica mais grave, o que substancia o interesse da terapêutica preventiva anti-inflamatória com corticóides tópicos e/ou antileucotrienos no controle da AIE.

Terapêutica Anti-Retroviral na Infecção a VIH (1ª Parte)

Faz-se uma breve revisão sobre a imunofisiopatologia da infecção pelo VIH. Abordam-se os fármacos que se encontram em investigação clínica mais avançada e alguns que poderão ter interesse futuro. Destacam-se os compostos actualmente disponíveis para uso clínico, tentando abordar os aspectos que na prática clínica são mais importantes. Referenciam-se ensaios clínicos quanto à eficácia nestas drogas em monoterapia ou combinação.

Padronização do Uso de Imunoglobulina Anti-D na Profilaxia da Isoimunização Rh

A isoimunização RhD durante a gravidez tem graves repercussões fetais e neonatais. Apesar da imunoprofilaxia com imunoglobulina anti-D ter diminuído drasticamente a mortalidade e morbilidade perinatais, continuam a existir casos de isoimunização que se devem a uma administração inadequada. No âmbito de um projecto de padronização da administração de imunoglobulina anti-D, foram levados a cabo um inquérito aos obstetras da MAC e uma análise retrospectiva de processos de mulheres RhD negativas. Neste artigo são apresentados os resultados destes dois trabalhos. É também apresentada uma proposta de protocolo de imunoprofilaxia.

Specificity and Sensitivity of Screening for Anti-HLA Antibodies in Kidney Allograft Dysfunction

BACKGROUND: Prospective testing for posttransplant circulating anti-HLA antibodies seems to be a critical noninvasive tool, but confirmatory data are lacking. MATERIALS AND METHODS: Over the last 3 years, peritubular capillary (PTC) C4d deposition was prospectively sought by an immunofluorescence technique applied to frozen tissue in biopsies obtained for allograft dysfunction. Screening for circulating anti-HLA class I/II alloantibodies (AlloAb) by the flow cytometric test was performed simultaneously. RESULTS: We evaluated 132 sets of biopsies and simultaneous serum samples. PTC C4d deposition was demonstrated in 15.9% (21/132) of biopsies. Circulating anti-HLA I/II AlloAb were detected in 25% (33/132) of serum samples. Employing receiver-operator characteristic (ROC) curves for all C4d-positive biopsies, screening for AlloAb showed a global specificity of 82% and sensitivity of 61.9%. When this analysis was restricted to biopsies obtained in the first month posttransplantation, the sensitivity increased to 81.8%, but the specificity decreased to 76.9%. After the first month posttransplantation, we observed sensitivity of 40.0% and a specificity of 86.4%. In the first month posttransplantation, all patients with a diagnosis of acute antibody-mediated rejection displayed circulating anti-HLA class I/II, but not always at the same time as the C4d-positive biopsy. CONCLUSIONS: In the first month posttransplantation, prospective monitoring of anti-HLA antibodies may be useful. The high sensitivity allows the identification of patients at risk, affording an earlier diagnosis of antibody-mediated rejection. After the first month, the test can be used to evaluate allograft dysfunction episodes, since positivity is highly suggestive of an antibody-mediated process.

Perspectivas Futuras no Tratamento da Psoríase. Novidades em Terapêutica Biológica

A psoríase é uma doença crónica,inflamatória, imuno-mediada. É uma doença associada a uma elevada carga psicológica e financeira, assim como uma diminuição significativa da qualidade de vida dos doentes. O conhecimento actual da fisiopatologia subjacente permitiu nos últimos anos novos e encorajadores desenvolvimentos terapêuticos. Estes fármacos têm como alvo elementos precisos da cascata imunológica e a sua introdução na última década constituiu um avanço significativo na abordagem da psoríase moderada a grave refractária. Neste artigo pretende-se fazer uma revisão dos mais recentes avanços no conhecimento da imunopatogénese da psoríase e com base nestes, os novos fármacos biológicos que têm sido desenvolvidos. Os fármacos biológicos para o tratamento da psoríase e/ou artrite psoriática são definidos pelo seu modo de acção e são classificados nas seguintes categorias: moduladores de acção das células T, inibidores do factor de necrose tumoral alfa (anti-TNFα) e inibidores das interleucinas (IL) 12 e IL-23. Neste artigo são abordados para além dos inibidores do TNFα, golimumab e certolizumab, os fármacos ustecinumab, briacinumab, tasocitinib, sipilizumab e abatacept.

Associação entre Pré-Eclâmpsia Grave e Anticorpos Anti-Fosfolípidos

Um número clinicamente importante de mulheres com pré-eclâmpsia grave de início precoce tem níveis significativos de anticorpos (Ac) anti-fosfolípidos. A sua detecção precoce pode ajudar a definir o risco de complicações no peri-parto levando ao estabelecimento de medidas de prevenção de episódios trombóticos nestas doentes.

Corticoterapia em Obstetrícia

Devido às suas potentes propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, os corticosteróides sistémicos são utilizados no tratamento de várias doenças na gravidez, nomeadamente na asma, na artrite reumatóide, na doença inflamatória do intestino e no lúpus disseminado eritematoso. Os ensaios clínicos randomizados, demonstraram que a administração de 2 injecções de corticosteróides à grávida, antes do parto pré-termo, reduz o síndroma de dificuldade respiratória, a mortalidade neonatal e a hemorragia intraventricular. O uso de corticosteróides no síndroma de HELLP, parece melhorar a saúde materna e fetal com o benefício adicional de promover uma rápida recuperação materna pós-parto. No entanto, esta classe de fármacos pode potencialmente causar múltiplos efeitos adversos. Neste artigo são abordados alguns aspectos práticos relacionados com o uso de corticosteróides na gravidez.

Peritubular Capillaries C4d Deposits in Renal Allograft Biopsies and Anti HLA I/II Alloantibodies Screening. Incidence and Clinical Importance

Aim: To characterise clinically the patients with C4d in peritubular capillaries deposits (C4dPTCD) and/or circulating anti-HLA class I/II alloantibodies. To determine the correlation between positive C4dPTCD and circulating anti-HLA class I/II alloantibodies during episodes of graft dysfunction. Subjects and Methods: C4d staining was performed in biopsies with available frozen tissue obtained between January 2004 and December 2006. The study was prospective from March 2005, when a serum sample was obtained at the time of biopsy to detect circulating anti-HLA class I/II alloantibodies. Results: We studied 109 biopsies in 86 cadaver renal transplant patients. Sixteen of these (14.7%) presented diffuse positive C4dPTCD. There was a 13.5% rate of +C4dPTCD incidence within the first six months of transplantation and 16% after six months (p>0.05). Half of the +C4dPTCD in the first six months was associated with acute humoral rejection. After six months, the majority of +C4dPTCD (n=7/8) was present in biopsies with evidence of interstitial fibrosis/tubular atrophy and/or transplant glomerulopathy. The C4dPTCD was more frequent in patients with positive anti-HCV antibodies(p<0.0001), a previous renal transplant (p=0.007), and with a panel reactivity antibody (PRA) ≥ 50%(p=0.0098). The anti-HCV+ patients had longer time on dialysis (p=0.0019) and higher PRA(p=0.005). Circulating anti-HLA I/II alloantibodies were screened in 46 serum samples. They were positive in 10.9% of samples, all obtained after six months post transplant. Circulating alloantibodies were absent in 92.5% of the C4d negative biopsies. Conclusion: We found an association between the presence of C4dPTCD and 2nd transplant recipients,higher PRA and the presence of anti-HCV antibodies. The presence of HCV antibodies is not a risk factor for C4dPTCD per se, but appears to reflect longer time on dialysis and presensitisation. In renal dysfunction a negative alloantibody screening is associated with a reduced risk of C4dPTCD (<10%).

Doença Inflamatória Intestinal Pediátrica. Uma Patologia em Crescendo?

Introdução: A Doença de Crohn (DC), Colite Ulcerosa (CU) e Colite Indeterminada (CI), habitualmente designadas por Doença Inflamatória Intestinal (DII), representam um grupo heterogéneo de patologias crónicas, de etiologia desconhecida e evolução variável, podendo manifestar-se, em idade pediátrica, em cerca de 25 a 30% dos casos. Estudos epidemiológicos internacionais comprovam o aumento exponencial da sua incidência nos países industrializados, em particular da DC, nos últimos 50 anos. Objectivos: Caracterização da população pediátrica com o diagnóstico de DII, seguida na consulta de Gastrenterologia Infantil do Hospital de Dona Estefânia (HDE). Material e Métodos: Estudo descritivo e retrospectivo, mediante consulta de processos clínicos, de doentes com o diagnóstico de DII, entre 1987 e 2009 (23 anos). Utilizaram-se critérios clínicos, radiológicos e histológicos para a definição de DII. Foram estudadas as seguintes variáveis: caracterização da DII, sexo, antecedentes familiares, idade à data do diagnóstico, intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e respectivo diagnóstico e apresentação clínica. Foram comparados quatro intervalos de tempo: 1987-1992, 1993-1998, 1999-2004 e 2005-2009. Resultados: Foram incluídas 100 crianças, 51 pertencentes ao sexo feminino, das quais 59% correspondem a DC, 38% a CU e 3% a CI. Verificou-se a presença de antecedentes familiares de DII em sete casos, não se verificando diferença significativa de sexo entre a CU e a DC. No período compreendido entre 2005 e 2009 foi registado o maior número de novos casos (55 no total; média: 11 casos/ano) e entre 1987 e 1992 registou-se o menor número de novos casos (9; 1,5 casos/ano). O intervalo de tempo que decorreu entre o início dos sintomas e o diagnóstico de DII variou entre nove meses (1987-1992) e quatro meses (2005-2009). A idade no momento do diagnóstico variou entre os 14 meses e os 17 anos, com um valor médio de 10,5 anos. A sintomatologia inaugural mais frequente foi a presença de dor abdominal, a diarreia e a hematoquézia. Conclusão: A DII engloba um grupo heterogéneo de patologias, nem sempre fáceis de diagnosticar ou classificar, dada a ausência de critérios de diagnóstico uniformes. Os resultados apresentados mostram o aumento do número de novos casos, na consulta de Gastrenterologia do HDE, nas últimas duas décadas, não se verificando diferença no que diz respeito ao sexo. O tempo que decorreu entre o início dos sintomas e o diagnóstico diminuiu ao longo dos anos, tendo permanecido inalterada a idade no momento do diagnóstico e a apresentação clínica.

Tromboembolias Múltiplas Associadas a Défice de Anti-Trombina III

A deficiência congénita de anti-trombina III é considerada como um estado de hipercoagulabilidade primária. Os autores apresentam um caso de deficiência de anti-trombina III num jovem do sexo masculino, de 28 anos de idade, com doença valvular aórtica e múltiplos episódios de fenómenos tromboembólicos. Ao discutirem os seus aspectos diagnósticos e terapêuticos, procuram sensibilizar para a necessidade de se rastrear situações de trombofilia em doentes com fenómenos trombóticos recorrentes.

Normas de Boa Prática para o Tratamento da Psoríase em Placas em Idade Não Pediátrica com Biológicos

A psoríase é uma dermatose inflamatória, que afecta cerca de 2% da população mundial, com envolvimento preferencial cutâneo e articular, mas frequentemente associada a co-morbilidades importantes. Cerca de 20-30% dos doentes têm formas moderadas a graves, não controláveis por tratamentos tópicos. As terapêuticas sistémicas clássicas – PUVAterapia oral, retinóides, ciclosporina e metotrexato – podem induzir toxicidade específica de órgão e uma percentagem considerável de doentes é resistente, intolerante ou tem contra-indicações para as iniciar. É neste contexto que surgem os agentes biológicos, especificamente direccionados aos mecanismos/vias envolvidos na patogénese da psoríase. Nos últimos anos a importância destes agentes como alternativas terapêuticas tem crescido, tendo-se desenvolvido vários estudos desenhados para avaliar a sua eficácia e segurança. Actualmente 4 agentes biológicos estão aprovados pela EMEA (agência europeia do medicamento) para o tratamento da psoríase em placas, três anti-TNFα (adalimumab, etanercept e infliximab) e um anti-IL12/23p40 (ustecinumab). Neste artigo pretende-se actualizar as recomendações anteriormente publicadas (Trabalhos da SPDV 2010, 68(1): 47-68), dada a rápida evolução de conhecimentos científicos e de orientações terapêuticas nesta área. Estas Normas devem ser utilizadas criteriosamente, tendo em conta a especificidade de cada doente e de cada situação clínica.

Reação Cutânea Iatrogénica à Terapêutica Intra-Articular com Ácido Hialurónico

Introdução: A osteoartrite é uma doença crónica e progressiva, muito prevalente acima dos 60 anos de idade. Caracteriza-se por incapacidade e dor crónicas e resulta da redução da concentração e peso molecular do ácido hialurónico no líquido sinovial. Uma das opções terapêuticas, na ausência de resposta à terapêutica conservadora (anti-inflamatórios não esteroides), passa pela viscossuplementação com ácido hialurónico. A maior parte dos efeitos adversos descritos, tais como artralgia, reação inflamatória local e dor no local da infiltração, resolvem em 2 dias sem necessidade de tratamento específico. Caso clinico: Doente do sexo masculino, 74 anos de idade, com antecedentes pessoais de osteoartrite bilateral do joelho foi enviado à consulta urgente de Dermatovenereologia por mancha purpúrica com 10 dias de evolução, reticulada, com 20 cm de maior diâmetro, associada a dor. A lesão localizava-se na face anterior do joelho esquerdo e surgiu 1 semana após tratamento intra-articular com ácido hialurónico de origem não animal (Durolane®). A biópsia cutânea revelou a presença de êmbolos intravasculares de material amorfo, não refringente à luz polarizada, na derme e hipoderme - achados compatíveis com embolização por ácido hialurónico. Na reavaliação, 21 dias após, apresentava apenas ligeiro eritema da face anterior do joelho esquerdo, sem outros sintomas associados. Conclusão: Esta reação cutânea adversa ao tratamento com ácido hialurónico parece resultar do extravasamento extra-articular deste. No entanto, não podemos excluir que resulte da má aplicação técnica do ácido hialurónico, e não da molécula em si. O interesse deste caso reside no facto de a embolização por ácido hialurónico ser um efeito adverso da viscossuplementação ainda não descrito.

Anti-Tumor Necrosis Factor Alpha-Induced Drug Eruptions: One Patient, More Than a Pattern

Background: Tumor necrosis factor alpha (TNFα) antagonists are effective in treating several immune-inflammatory diseases, including psoriasis and inflammatory bowel disease. The paradoxical and unpredictable induction of psoriasis and psoriasiform skin lesions is a recognized adverse event, although of unclear aetiology. However, histological analysis of these eruptions remains insufficient, yet suggesting that some might constitute a new pattern of adverse drug reaction, rather than true psoriasis. Case report: The authors report the case of a 43-year-old woman with severe recalcitrant Crohn disease who started treatment with infliximab. There was also a personal history of mild plaque psoriasis without clinical expression for the past eight years. She developed a heterogeneous cutaneous eruption of psoriasiform morphology with pustules and crusts after the third infliximab infusion. The histopathological diagnosis was of a Sweet-like dermatosis. The patient was successfully treated with cyclosporine in association with both topical corticosteroid and vitamin D3 analogue. Three weeks after switching to adalimumab a new psoriasiform eruption was observed, histologically compatible with a psoriasiform drug eruption. Despite this, and considering the beneficial effect on the inflammatory bowel disease, it was decided to maintain treatment with adalimumab and to treat through with topicals, with progressive control of skin disease. Discussion: Not much is known about the pathogenesis of psoriasiform eruptions induced by biological therapies, but genetic predisposition and Koebner phenomenon may contribute to it. Histopathology can add new facets to the comprehension of psoriasiform reactions. In fact, histopathologic patterns of such skin lesions appear to be varied, in a clear asymmetry with clinical findings. Conclusion: The sequential identification in the same patient of two clinical and histopathologic patterns of drug reaction to TNFα antagonists is rare. Additionally, to the authors’ knowledge, there is only one other description in literature of a TNFα antagonist-induced Sweet-like dermatosis, emphasizing the singularity of this case report.