As Humanidades e a Formação Médica Pediátrica

Neste artigo define-se o conceito de Humanidades o qual se relaciona com certas áreas do conhecimento ligadas aos valores humanos (história, literatura, ética, comunicação, sociologia, etc.). Em termos formais (acções de formação sistemáticas, opcionais ou obrigatórias) não tem sido feito grande investimento nesta área, quer na pré-graduação, quer na pós-graduação. Nalguns países, no entanto, fazem parte do currículo nuclear algumas das disciplinas atrás referidas. Abora-se o papel educativo da ficçaõ literária como exercício de aprendizagem de certos tópicos que entram no âmbito das Humanidades e comenta-se o desenvolvimento desta área no nosso país no campo da Pediatria. É estabelecida uma relação com o conceito de pediatria social e faz-se alusão ao papel de pediatras portugueses na cultura do ramo de conhecimento em análise. Por fim chama-se a atenção para a necessiadde de formação, em humanidades, do pediatra actual e do futuro, o qual terá de lidar com situações que ultrapassam o âmbito meramente técnico-científico face às múltiplas transformações do mundo de hoje em que a criança e adolescente deverão ser encarados no contexto do meio familiar e social. O médico (pediatra) moderno deverá ter, por isso uma cultura de Humanidades.

Síndrome de Bouveret. Entidade Rara e de Elevada Mortalidade

O íleus biliar representa 1 a 4% das obstruções intestinais mecânicas, podendo no entanto ser responsável até 25% dos casos, em faixas etárias superiores. O mecanismo não iatrogénico subjacente à migração do cálculo é a formação de uma fístula bilio-entérica. Em menos de 10% dos doentes com íleus biliar, a localização do cálculo impactado é o duodeno ou piloro, o que resulta numa obstrução ao esvaziamento gástrico e conhecido por síndrome de Bouveret. Apresentamos um caso de uma doente de 86 anos admitida no hospital por quadro clínico de oclusão intestinal alta com instabilidade hemodinâmica. Após estabilização, esta foi submetida a exames complementares de diagnóstico que revelaram presença de cálculo biliar a nível do bulbo duodenal e fístula colecisto-duodenal. Foi abordada cirurgicamente com realização de gastrolitotomia. No primeiro dia de pós-operatório, como intercorrência a doente exteriorizou a sonda naso-gástrica e em consequência apresentou um episódio de vómito com aspiração. Faleceu no quarto dia de pós-operatório por pneumonia de aspiração. Este caso pretende mostrar a importância da inclusão desta entidade no diagnóstico diferencial de uma obstrução ao esvaziamento gástrico, sobretudo na população geriátrica mesmo que sem antecedentes de litíase vesicular sintomática.

Sindroma Maligno dos Neurolépticos – Dificuldades de Diagnóstico no Serviço de Urgência

Introdução - Síndroma maligna dos neurolépticos (SMN) é um efeito secundário raro potencialmente fatal destes fármacos. Relato de caso - Sexo masculino, 18 anos, encefalopatia não progressiva, atraso global do desenvolvimento, epilepsia, perturbação do comportamento (medicada com haloperidol). Iniciou febre elevada, desidratação, hematemeses e hematúria. Apresentava hipertermia, taquicardia, polipneia, tensão arterial instável, hipertonia generalizada e deterioração da consciência. Laboratorialmente destacava-se neutrofilia, trom bocitopénia, proteína C reactiva ligeiramente aumentada, elevação da creatina-cinase, alterações hepáticas e renais. Sépsis e SMN foram hipóteses de diagnóstico. Apesar da suspensão do haloperidol e início da terapêutica de suporte, ocorreu agravamento progressivo e óbito. Conclusão – Os antipsicóticos são frequentemente utilizados no atraso do desenvolvimento com alterações do comportamento. Os efeitos adversos graves exigem elevado grau de suspeição e início rápido de terapêutica.

Osteogénese Imperfeita – Experiência do Serviço de Ortopedia do Hospital Dona Estefânia

Introdução/Objectivos: A osteogénese imperfeita (OI) é uma doença genética caracterizada por fragilidade óssea e osteopenia. O tratamento implica uma abordagem multidisciplinar e tem como objectivo a melhoria da qualidade de vida. Os autores pretendem descrever as características de uma amostra de crianças com OI, avaliar o tratamento realizado e a evolução clínica pré e pós terapêutica. Material e Métodos: Estudo observacional, longitudinal, retrospectivo e analítico, com base nos dados obtidos da consulta dos processos de todos os doentes com OI incluídos no protocolo de tratamento com pamidronato no Hospital Dona Estefânia. As variáveis estudadas foram: sexo, idade de diagnóstico, antecedentes familiares de OI, idade de fractura, localização da fractura, número de fracturas, terapêutica médica/cirúrgica, idade de início do tratamento médico, número de ciclos de terapêutica médica, idade da terapêutica cirúrgica, complicações da terapêutica cirúrgica. Adoptou-se um nível de significância de 5%. Resultados: De 21 doentes, 61,9% eram do sexo masculino e 11 tinham registado o diagnóstico do tipo de OI (cinco do tipo I, três tipo III, três tipo IV). A idade média de diagnóstico foi de 20,6 meses, verificando-se dois picos diagnósticos: no primeiro mês – 37%, e aos 24 meses - 26%. Em média os doentes apresentaram 0,62 fracturas/doente/ano, 17,4% das quais no período perinatal e 62% antes dos três anos de idade. A maioria das fracturas ocorreu nos membros inferiores (55,6%). Todos os doentes realizaram tratamento médico, com início em média aos 4,3 anos. Na amostra com seguimento (n=14) verificou-se diminuição no número de fracturas após o início do tratamento com pamidronato (de 0,76 para 0,35 fracturas/doente/ano). Foram colocadas cavilhas endomedulares em nove doentes (64,3%). Em oito doentes foram colocadas nos fémures, quatro unilaterais e quatro bilaterais, não existindo antecedentes de fractura em três casos. Não se registaram novas fracturas nos ossos encavilhados. Conclusão: A OI é uma doença com uma ampla variabilidade clínica que depende maioritariamente do seu tipo. Apesar de não existir tratamento curativo, o tratamento médico com bifosfonatos e o tratamento cirúrgico, com colocação de cavilhas endomedulares, parece reduzir a incidência de novas fracturas.

Diabetes e Gravidez. Experiência da Consulta de Medicina Materno-Fetal do Serviço de Obstetricia e Ginecologia do Hospital de Dona Estefânia

Os autores realizaram um estudo retrospectivo das 87 grávidas vigiadas na Consulta de Diabetes do Hospital de Dona Estefânia com diabetes pré-gestacional tipo 1 e 2 e diabetes gestacional, durante um período de 2 anos. Analisararn a idade das grávidas, raça, paridade, tipo de diabetes, patologia associ ada, antecedentes familiares de diabetes, idade gestacional em que foi feito o diagnóstico de diabetes, insulinoterapia, evolução da gravidez, idade gestacional na altura do parto, características do parto e dos recém-nascidos e controlo no pós parto. A maioria das grávidas inscritas na consulta tinha idade superior a 30 anos (76%). A diabetes gestacional foi o tipo de diabetes mais frequente na consulta, tendo ocorrido sobretudo no 3° trirnestre. A hipertensão arterial crónica foi a patologia associada dominante, complicando-se em cinco casos de pré-eclâmpsia.Para além da pré-eclâmpsia, outra das complicacções mais frequentes foi a infecçãoo urinária. A cesariana foi o tipo de parto mais frequente. As suas principais indicações foram a cesariana electiva, a pré-eclâmpsia agravada e a distoócia. A macrossomia fetal só ocorreu em 5 dos 60 partos, refletindo um bom controlo metabólico.

Hemangiomas Infantis

De acordo com a International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), as anomalias vasculares são divididas em dois grupos: tumores e malformações vasculares. Os tumores vasculares resultam da proliferação benigna do endotélio vascular. As malformações vasculares, por sua vez, resultam de erros na morfogénese vascular com a formação de vasos displásicos. Os hemangiomas infantis (HI) são os tumores vasculares benignos mais comuns da infância, estando presentes em até 5% das crianças. Caracterizam-se por estarem ausentes ao nascimento, com posterior crescimento significativo durante os primeiros meses de vida, e involução lenta e espontânea ao longo dos anos. As malformações vasculares, pelo contrário, estão presentes logo ao nascimento, acompanham o crescimento da criança e persistem na idade adulta. Os HI pequenos e superficiais estão associados a excelente prognóstico, com involução espontânea e bom resultado estético. Não é necessária intervenção terapêutica específica. Contudo alguns HI, pela sua localização, dimensão e número podem estar associados a outras anomalias, pelo que é necessária uma avaliação mais cuidadosa e multidisciplinar. Nesta apresentação abordaremos os protocolos atualmente em uso. Estão disponíveis várias opções terapêuticas para os HI, desde corticoides tópicos, intralesionais e sistémicos; β-bloqueadores tópicos (timolol) e sistémicos (propanolol), imiquimod tópico, vincristina, interferão-α, laser (PDL) e excisão cirúrgica. A escolha deve ser individualizada, de acordo com as características de cada HI.

Utilização de Sulfassalazina no Tratamento de Doentes com Urticária Crónica Idiopática – Experiência de um Serviço de Imunoalergologia

Os autores apresentam seis casos clínicos de doentes com urticária crónica idiopática (UCI) que não respondiam à terapêutica anti-histamínica convencional, necessitando de corticoterapia sistémica frequente para controlar as queixas. Após várias tentativas com outras terapêuticas, foram medicados com sulfassalazina. Efectuou-se uma análise deste grupo de doentes, procurando estabelecer uma avaliação do risco-benefício para a utilização da sulfassalazina na UCI, concluindo-se favoravelmente da sua utilização. Apresenta-se uma breve revisão dos mecanismos de acção, efeitos adversos e cuidados na utilização da sulfassalazina.

Recidiva de Cancro Cutâneo Não-Melanoma após Terapêutica Fotodinâmica num Serviço de Dermatologia

Introdução: São escassos os estudos de eficácia a longo prazo da terapêutica fotodinâmica(TFD) no tratamento da doença de Bowen (DB) e do carcinoma basocelular (CBC). Objectivos: Determinar a eficácia a longo prazo da TFD com metilaminolevulinato (MAL) no tratamento da DB e do CBC pela análise de recidiva. Material e método: Foram analisados retrospectivamente os processos clínicos de doentes com o diagnóstico de DB ou CBC tratados com TFD-MAL num serviço de Dermato- Oncologia entre 2004 e 2008. Foi efectuada a análise descritiva dos dados pelo teste do chiquadrado, seguida da análise de sobrevivência pelos métodos de Kaplan-Meier e regressão de Cox. Resultados: Foram tratados 68 doentes (mediana etária 71 anos, P25;P75=30;92) com um total de 78 tumores (31 DB, 45 CBC superficiais, 2 CBC nodulares finos). No período de seguimento efectuado (mediana 43,5 meses, P25;P75=0;100) observou-se uma taxa de recidiva de 25% no CBC e 45,2% na DB. As taxas de recidiva estimadas para os CBC e DB foram de 5,0% vs. 7,4% aos 6 meses, 23,4% vs. 27,9% aos 12 meses e de 30,0% vs. 72,4% aos 60 meses. Idade e diagnóstico constituíram factores independentes de prognóstico, com taxas de recidiva significativamente maiores nos doentes com DB (p=0,0036) ou com menos de 58 anos (p=0,039). De modo semelhante, o risco de recidiva foi 2,4 vezes superior nos doentes com DB face àqueles com CBC (p=0,033) e 2,8 vezes maior em doentes com menos de 58 anos (p=0,02). Conclusões: Na população estudada, a taxa de recidiva foi superior àquela encontrada na literatura. A TFD pode não ser a melhor opção para o tratamento do cancro cutâneo nãomelanoma em doentes mais jovens, em particular na doença de Bowen. Apesar do melhor resultado cosmético, o risco de recidiva deve ser equacionado e a escolha terapêutica deve ser ponderada caso a caso.

Retroníquia: Reconhecer para Tratar

Introdução: Retroníquia é o termo proposto por alguns autores para definir o processo caracterizado por onicocriptose proximal e consequente inflamação crónica da prega ungueal proximal (PUP), provavelmente de etiologia traumática. Os autores descrevem dois casos desta entidade clínica recentemente descrita. Casos clínicos: Caso 1: Jovem de 18 anos é observada por sinais inflamatórios do hálux esquerdo com 5 meses de evolução, em relação com trauma pelo calçado. Ao exame objectivo observava-se xantoníquia e paroníquia proximal com formação de granuloma subungueal e presença de exsudado. Tinha sido previamente medicada com antifúngico tópico e sistémico sem benefício clínico. Clinicamente sugestivo de retroníquia, optou-se por uma primeira abordagem terapêutica conservadora com anti-­séptico local e betametasona/gentamicina tópica. A refractariedade à terapêutica determinou a avulsão da lâmina ungueal, com subsequente resolução completa do quadro clínico. Caso 2: Doente de 19 anos é observada por inflamação recalcitrante de ambos os háluces com 6 meses de evolução, negando evento traumático precipitante ou melhoria com aplicação de antifúngicos tópicos. À observação constatava-­se, bilateralmente, a presença de distrofia total da unha do primeiro dedo do pé, com xantoníquia e onicomadese parcial, associada a paroníquia da PUP e granuloma subungueal. Com a hipótese diagnóstica de retroníquia efectuou ciclo de terapêutica tópica com anti-­séptico local e betametasona/gentamicina em creme, assistindo-­se a onicomadese da lâmina suprajacente e resolução progressiva do quadro clínico e sintomático encontrando‐se actualmente sob vigilância clínica. Conclusão: Apesar de contar com menos de 35 casos divulgados na literatura, a retroníquia poderá ser mais frequente que o estimado. Supõe-­se que a grande maioria dos casos será incorrectamente diagnosticada e tratada, à semelhança do reportado nestes dois casos. O diagnóstico da retroníquia é clínico e suportado pela tríade de espessamento proximal da unha, paroníquia crónica da PUP e presença de granuloma subungueal.

Morbilidade Cirúrgica do Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa

Introdução: A prática médica actual tem a crescente preocupação de avaliar e melhorar a qualidade dos serviços médicos prestados aos seus doentes. O objectivo principal deste trabalho foi analisar a morbilidade/mortalidade das cirurgias realizadas no Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, e possíveis factores associados ao aparecimento de complicações pós-operatórias. Material e Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo de todas as cirurgias realizadas no ano de 2001, tendo sido analisadas múltiplas variáveis, como a idade, patologias anteriores, dias de internamento, tipo de anestesia, tempo cirúrgico, tipo de cirurgia e respectiva via de abordagem, “graduação” do cirurgião, uso de antibioterapia e complicações intra e pós-operatórias. Resultados: Dos 561 doentes, 1% tiveram complicações intra-operatórias e 8.9% tiveram complicações pós-operatórias. Dentro destas últimas, as “urinárias” foram as mais frequentes, seguidas pelas complicações da ferida operatória. Não se encontrou qualquer associação estatisticamente significativa entre estas complicações e a presença de patologias anteriores ou mesmo pelo tipo de cirurgia, anestesia realizada ou “graduação” do cirurgião. A via laparoscópica, o uso de antibioterapia intra-operatoriamente e uma duração da cirurgia inferior a 60 minutos esteve associado a menos complicações. Conclusões: Confirma-se mais uma vez a importância de um menor tempo cirúrgico e do uso de antibioterapia profiláctica na redução da morbilidade operatória, assim como a utilização da via laparoscópica, para redução de complicações.

Divertículo da Uretra no Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital D. Estefânia

Os autores apresentam uma revisão de casos clínicos de crianças, do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital D. Estefânia (HDE), com o diagnóstico de divertículo da uretra (DU)num período compreendido entre 1999 e 2005. Foram encontradas 5 crianças com este diagnóstico, 4 do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idades (na altura do diagnóstico) compreendidas entre 6º dia de vida e os 11 anos. As primeiras manifestações clínicas incluíam infecções urinárias de repetição, hidronefrose bilateral com alterações da função renal, diminuição da força e calibre do jacto urinário e hematúria total. O diagnóstico foi feito por uretrocistografia permiccional (UCGPM) em três casos e uretroscopiaemdois. Emtrês casos optou-se por ressecção da porção distal do divertículo. Noutra criança optou-se por espera vigilante, tendo-se efectuado uretrografias periódicas para verificar a variação de volume do díverticulo. A uretroplastia com retalho perineal foi opção terapêutica para uma criança com DU congénito volumoso e obstrução ao esvaziamento vesical muito grave. Quer nas crianças em que se optou pela espera vigilante, quer nas que foram submetidas a tratamento cirúrgico, os resultados foram, globalmente bons: todas as crianças foram capazes de urinar com jacto normal no pós-operatório imediato, a função renal retomou a normalidade nas crianças em que se verificava elevação pré-operatória dos níveis séricos de creatinina e todas as crianças se encontram assintomáticas desde há nove meses.

O Pé Diabético com Infecção Aguda: Tratamento no Serviço de Urgência em Portugal

O pé diabético é uma complicação major comum da Diabetes mellitus sendo o cirurgião geral o responsável pelo seu diagnóstico e tratamento. A infecção aguda é uma urgência médico-cirúrgica. Este artigo tem como objectivos orientar o cirurgião no diagnóstico e tratamento do pé diabético infectado no serviço de urgência. Antibioterapia de largo espectro, drenagem/ desbridamento cirúrgico no serviço de urgência, internamento, repouso do membro e apósitos adequados são medidas essenciais para o correcto tratamento do pé diabético com infecção moderada-grave. Os desbridamentos devem, sempre que possível, preservar a estrutura e funcionalidade do pé. A intervenção atempada é essencial para reduzir o número de amputações major, a mortalidade e custo social associados.

Avaliação da Morbilidade e Mortalidade no Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa. Jan/Set 1991

Foram avaliados todos os internamentos no Serviço de Ginecologia da MAC de 2 de Janeiro a 19 de Setembro de 1991. O critério de selecção baseou-se no registo de morbilidade intra-operatória e no prolongamento de tempo de internamento. Foram estudados os dados relativos à idade, factores de risco associados, risco anestésico, tipo de intervenção cirúrgica, tempo operatório, tipo de complicações e média de tempo de internamento. Verificou-se uma morbilidade global de 5,6%, tendo-se constatado uma maior incidência de complicações no grupo das histerectomias abdominais (16,8%). Nos casos com morbilidade 72% apresentavam um ou mais factores de risco associados. Ocorreram 5 lesões de órgão (0,73%), 33 complicações pós-operatórias (4,8%) e 7 reintervenções (1%). A média de internamento neste grupo de doentes foi de 11 dias.

Amputações de Membros Efectuadas nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde nos Anos de 1990 a 1993

Foi objectivo deste trabalho obter uma panorâmica sobre amputações de membros efectuadas em Portugal nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde num período de quatro anos (1990 a 1993), analisando-se a sua distribuição por etiologias e sexo, idade média, demora média de internamento, nível de amputação e taxa de mortalidade. Os autores destacam ainda os níveis de amputação mais favoráveis para uma reabilitação eficaz.