Quilopericárdio Primário Idiopático

O quilopericárdio é uma entidade rara, que é encontrada mais frequentemente associada a traumatismos (com lesão do canal torácico), neoplasias e infiltrações por filária. As formas primárias são mais raras e associam-se a malformações da circulação linfática. Apresenta-se o caso clínico de um doente de 52 anos, sexo masculino, com o diagnóstico de quilopericárdio primário, sendo discutida a abordagem diagnóstica, assim como a evolução clínica favorável com tratamento conservador.

Endocardite a Nocardia após Cirurgia de Substituição Valvular Mitral: Caso Clínico e Revisão da Literatura

A Nocardia é responsável por diversos tipos de infecção quer em receptores imunocompetentes, quer imunocomprometidos e pode afectar qualquer órgão. A endocardite a Nocardia spp é muito rara e tem mau prognóstico. Segundo o nosso conhecimento e após revisão da literatura, foram reportados apenas 12 casos de endocardite a Nocardia, a maioria tratada com substituição valvular. Reportamos o primeiro caso descrito em Portugal de endocardite protésica a Nocardia, tratado com sucesso apenas com terapêutica antimicrobiana (trimetoprimsulfametoxazol), sem necessidade de substituição valvular.

Volume da Aurícula Esquerda: um "Velho" Cálculo Ecocardiográfico com uma Importância Prognóstica Renovada. Um Estudo em Doentes com Miocardiopatia Dilatada

Recentemente, surgiram alguns trabalhos que ressaltaram a importância do cálculo do volume da aurícula esquerda (VAE) como um marcador de eventos cardíacos adversos. Foi objectivo deste estudo avaliar a importância prognóstica deste parâmetro em doentes (dts) com deficiente função ventricular esquerda e correlacioná-lo com outros parâmetros clássicos de prognóstico – consumo de O2 (VO2 max) e pro-BNP (pBNP). Métodos: Analisou-se o volume da aurícula esquerda (VAE) por método de Simpson, numa população de 35 dts com cardiopatia dilatada (idiopática e isquémica) com fracção de ejecção (FE) 31±9,6% doentes (dts) eram de sexo masculino e a média de idades foi de 50,5±10,5 anos. Toda a população efectuou estudos de ecocardiografia convencional (incluindo avaliação por M-mode, bidimensional e Doppler), prova cardiorespiratória (VO2max) e doseamento de pro-BNP. O tempo médio de seguimento foi de 24 ± 4 meses, tendo-se considerado como eventos cardíacos (EC): internamento por insuficiência cardíaca, transplante e morte. Resultados: Dos parâmetros da ecocardiografia - o diâmetro da AE foi de 46,6±5,7mm, as dimensões do VE em diástole – 73,5±10mm e em sístole -58,9±11mm, a média da fracção de ejecção foi de 31±9,6%, o VAE foi de 78,6±33 ml, os volumes do VE foram de 214±82ml em diástole e de 153±75ml em sístole, 15 dts tinham padrão restritivo de enchimento ventricular (E/A>2), a média da área (Doppler cor) da insuficiência mitral foi de 4±3,3cm2, 14 dts tinham E/E’>15. O VO2 max médio foi de 20±5,8ml/kg/min e o pro-BNP de 3146±4629pg/mL. Para além da correlação de outros parâmetros clássicos ecocardiográficos com o prognóstico (volumes VE, FE e E/E’), o VAE e o volume indexado da AE (VAE/SC) mostraram uma correlação com o prognóstico (EC) com r=0,4 (p=0,02) que não se verificou para o diâmetro da AE (p=ns). Em relação à tolerância ao esforço, houve uma correlação inversa entre o diâmetro, o volume e o volume indexado da AE e o VO2max, com maior significado estatístico para o VAE e VAE/SC com r=-0,48, p=0,008. Quanto ao pro-BNP, quer o diâmetro, quer o VAE (ou volume indexado) tiverem o mesmo nível de significado estatístico (r=0,43; p=0,02). O valor predictivo de eventos (curvas ROC) para o VAE foi de 70ml e de 37ml/m2 para o VAE/m2. Conclusão: O volume da aurícula esquerda/volume indexado é um parâmetro ecocardiográfico com significado prognóstico em dts com deficiente função ventricular esquerda, correlacionando-se com a tolerância ao esforço e pro-BNP.

Pesquisa de Fonte Embólica Cardíaca por Ecocardiografia Transesofágica: Revisão da Experiência de 12 Anos

INTRODUCTION: Peripheral embolism is frequently related to a cardiac source of embolism. Transesophageal echocardiography (TEE) is a useful tool for identifying such sources. OBJECTIVES: Our laboratory has gained wide experience in TEE, with a large number of exams performed to search for a cardiac source of embolism. We therefore thought it would be useful to present our experience in the last 12 years following the introduction of the technique. METHODS: This was a retrospective study of 1110 consecutive patients undergoing TEE to search for a cardiac source of embolism, after an embolic event and a transthoracic echocardiogram. RESULTS: The patients' mean age was 53 +/- 14 years, 52% male. There was peripheral embolism in 5% of cases and cerebral embolism in the remainder. The exam identified a potential embolic source in 35.6% of cases, the most frequent diagnoses being intracardiac shunt at the atrial level (9.5%), atrial septal aneurysm (ASA) (6.6%), intracardiac thrombi (6.4%) and atherosclerotic plaques in the thoracic aorta (9.6%). The presence of ASA was frequently associated with patent foramen ovale (27%), which was more frequent in younger patients. Overall, we identified a cardiac source of embolism more often in elderly patients, with a predominance of atherosclerotic plaques in the aorta. ETE was more frequently diagnostic in patients with peripheral embolism, but there were no differences in terms of etiology. CONCLUSIONS: TEE is very useful to search for cardiac sources of embolism, especially in younger patients, in whom causes potentially treatable surgically or percutaneously can be identified. In elderly patients, therapeutic strategy will probably not be changed by the findings (mostly thrombi and atherosclerotic plaques). The presence of ASA and embolic events makes it essential to perform a thorough search by TEE for intracardiac shunts, which are frequently associated.

Importância Prognóstica do Doppler Tecidular nos Doentes com Miocardiopatia Dilatada

Previous studies have shown that a ratio of early transmitral flow velocity to early diastolic velocity of the mitral annulus (E/E') of > 15, obtained by tissue Doppler imaging (TDI), correlates with left ventricular filling pressure. OBJECTIVE: The aim of our study was to assess whether E/E' provides prognostic information in patients with dilated cardiomyopathy. METHODS: We studied 33 patients with dilated cardiomyopathy and mean ejection fraction of 31%. All the patients underwent routine two-dimensional and Doppler echocardiographic examination and TDI to determine early peak velocity of the mitral annulus. Pro-B-type natriuretic peptide (pro-BNP) and peak oxygen consumption (VO2max) were also measured. Patients were divided into two groups according to the value of E/E': Group I (n = 15 patients) with E/E' > or = 15 and Group II (n = 18 patients) with E/E' < 15. Patients were followed for 12+/-4 months; new hospital admission due to heart failure, heart transplantation and death were considered as cardiac events. RESULTS: There were significant differences between the two groups in conventional two-dimensional echocardiographic measurements (dimensions and ejection fraction) and Doppler parameters (mitral inflow). With regard to mitral annular velocities obtained by TDI at two different points (septum and lateral wall), the E', A' and S' velocities differed significantly between the two groups, with lower velocities in Group I. Systolic velocity measured in the lateral portion of the mitral annulus showed the most significant difference: Group I - 4.46 cm/sec versus Group II - 7.19 cm/sec, p < 0.00001. Pro-BNP was 5622 pg/ml in Group I, and 1254 pg/ml in Group II, p = 0.004. VO2 max was significantly different between the two groups: Group I - 17.6 ml/kg/min versus Group II - 22.8 ml/kg/min, p = 0.004. During follow-up, events were more common in Group I, with 9 patients (60%) having events, while in Group II, the event rate was 11.1% (2 patients), p = 0.004. CONCLUSION: The ratio of early transmitral flow velocity to early diastolic velocity of the mitral annulus is a powerful predictor of clinical outcome. Lower velocities of mitral annulus on TDI are expected in patients with E/E' > or = 15. Systolic velocities of under 5 cm/sec measured in the lateral portion of the mitral annulus appeared to be strongly related to prognosis.

Benefícios da Terapêutica de Ressincronização Cardíaca na «Miocardiopatia Muito Dilatada»

INTRODUCTION: Recent clinical trials have studied parameters that could predict response to cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with advanced heart failure. Left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) is regarded as a possible predictor of response to CRT. OBJECTIVE: To study the response to CRT in patients with very dilated cardiomyopathy, i.e. those at a more advanced stage of the pathology, analyzing both the responder rate and reverse remodeling in two groups of patients classified according to LVEDD. METHODS: We performed a retrospective analysis of 71 patients who underwent CRT (aged 62 +/- 11 years; 65% male; 93% in NYHA functional class > or = III; 31% with ischemic cardiomyopathy; left ventricular ejection fraction [LVEF] 25.6 +/- 6.8%; 32% in atrial fibrillation; QRS 176 +/- 31 ms). Twenty-two (31%) patients with LVEDD > or = 45 mm/m2 (49.2 +/- 3.5 mm/m2) were considered to have very dilated cardiomyopathy (Group A) and 49 patients had LVEDD > 37 mm/m2 and < 45 mm/m2 (39.4 +/- 3.8 mm/m2) (Group B). All patients were assessed by two-dimensional echocardiography at baseline and six months after CRT. The following parameters were analyzed: NYHA functional class, LVEF and LVEDD. Responders were defined clinically (improvement of > or = 1 NYHA class) and by echocardiography, with a minimum 15% increase over baseline LVEF combined with a reduction in LVEDD (reverse remodeling). RESULTS: There were no significant differences in baseline demographic characteristics between the two groups. At six-month followup, we observed an improvement in LVEF (delta 8.5 +/- 11.8%) and a reduction in LVEDD (delta 3.7 +/- 6.8 mm/m2), with fifty-seven (79%) patients being classified as clinical responders. The percentage of patients with reverse remodeling was similar in both groups (64% vs. 73%, p = NS), as were percentages of improved LVEF (delta 6.3 +/- 11% vs. delta 9.6 +/- 12%; p = NS) and decreased LVEDD (delta 3.7 +/- 5.5 mm/m2 vs. delta 3.7 +/- 7.4 mm/m2; p = NS). We found a higher percentage of clinical responders in patients with very dilated cardiomyopathy (96% vs. 72%, p < 0.05). CONCLUSION: In this study, a significant number of responders showed reverse remodeling after CRT. Although a higher percentage of patients with very dilated cardiomyopathy showed improvement in functional class, the extent of reverse remodeling was similar in both groups.

Primary Angiosarcoma of the Pericardium. Case Report and Review of the Literature

Primary cardiac tumours are rare entities and angiosarcoma is the most frequent primary cardiac malignant tumour. Mean survival is six months and the tumour responds poorly to chemotherapy. We present the case of a 50 year-old patient with localised pericardial angiosarcoma who survived 23 months after diagnosis with a combined approach of chemotherapy and surgery.

Mitral Valve Myxomas: an Unusual Entity

Primary tumours of the heart are uncommon entities, cardiac myxomas being the most frequent. However, mitral valve myxomas are exceptionally rare. In the last 12 years, there have been 25 myxomas diagnosed at our institution, with only two of them originating from the mitral valve. Both patients were female, the first, 25, and the second, 72 years old. The younger patient was very symptomatic with a large mass, 4 cm long, which involved both leaflets causing significant obstruction to the left ventricular inflow. The second one had a smaller mass located at the atrial side of the posterior leaflet that only produced some flow divergence. Neither of them had constitutional nor embolic symptoms. Both patients were submitted to emergent surgical resection that in the first case involved the mitral valve and replacement with mechanical prosthesis. The macroscopic appearance of these tumours suggested a malignant aetiology which may represent somewhat different features of the myxomas when originating from the cardiac valves. Both patients are well reflecting the good prognosis of this illness after resection, although the younger patient was re-operated because of prosthetic valve obstruction and suspicion of recurrence that was not confirmed. Because of the illustrative images and different presentations, we found it interesting to report and discuss them together.

Ecodoppler Neurovascular em Contexto de Urgência

Em contexto de urgência o Cardiopneumologista desempenha um papel fundamental pela realização de diversos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Entre estes surge o Ecodoppler Neurovascular, técnica ultrassonográfica inócua, não invasiva, de fácil aplicação, que permite a obtenção de um elevado número de achados clínicos, essenciais ao encaminhamento do doente em qualquer contexto clínico. Assim este exame demonstra a sua aplicabilidade essencialmente em pacientes neurocríticos ou outros com suspeita e/ou diagnóstico de Acidente Isquémico Transitório, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Hemorragia Subaracnoideia, Anemia das Células Falciformes e Hidrocefalia. Ainda em contexto de urgência o Ecodoppler Neurovascular assume real importância na orientação e tratamento de doentes da Via Verde AVC, uma das principais e preocupantes causas de morbilidade e mortalidade em todo o Mundo. A realização destes exames na prática hospitalar, neste conjunto de patologias, permite uma correcta e precoce orientação terapêutica, com consequente rentabilização de custos e melhorias na qualidade do tratamento. No entanto, é de referir que esta abordagem só é possível de acordo com a existência de equipas multidisciplinares de elevada relevância especialmente em contexto de urgência, local específico de encaminhamento de pacientes urgentes ou não urgentes. A título de conclusão a realização do exame Ecodoppler Neurovascular no Serviço de Urgência traduz um serviço de qualidade, permitindo redireccionar e encaminhar os doentes, adequando as devidas medidas diagnósticas e terapêuticas a instituir.

Gravidez e Diálise

A gravidez nas mulheres insuficientes renais crónicas tratadas com diálise é pouco frequente, mas tem aumentado nos últimos anos e o seu prognóstico tem melhorado. Uma gravidez bem-sucedida é mais frequente nas mulheres com função residual, sobretudo se a concepção ocorre antes de iniciar diálise ou se estão em diálise há menos de 1 ano. No entanto, numa doente com insuficiência renal moderada a grave, há risco de deterioração acelerada da função renal. Os resultados são semelhantes com ambas as modalidades de substituição da função renal, hemodiálise ou diálise peritoneal. A prescrição dialítica deve visar uma ureia inferior a 100mg/dl. As complicações maternas, que incluem hipertensão, anemia, perturbações do metabolismo fósfo-cálcico e deficits nutricionais, devem ser prevenidas e/ou tratadas atempadamente. A prematuridade e as perdas fetais são frequentes. A sobrevivência do recém-nascido e o bem-estar da mãe impõem a cooperação estreita entre médicos, enfermeiros e nutricionistas das áreas da obstetrícia, nefrologia e neonatologia.

Gravidez na Transplantação Renal

Com a Transplantação Renal regista-se recuperação da fertilidade. A exposição a fármacos imunossupressores, como a prednisona, a ciclosporina, a azatioprina e o tacrolimus não está associada com um aumento da incidência de malformações congénitas. A Imunossupressão, particularmente com a ciclosporina, está relacionada com recém-nascidos com baixo peso ao nascer. Doentes transplantados têm um risco aumentado de complicações infecciosas, algumas com implicações importantes para o feto, como as infecções por citomegalovírus, herpes simples e toxoplasmose. Esta população tem uma maior frequência de prematuridade, variando a percentagem de nados vivos entre 70 e 100%. Impõe-se a manutenção de esforços continuados para identificar os factores de risco pré-gestacionais, optimizando as estratégias de abordagem neonatal para uma gravidez bem-sucedida.