Optimização da unidade de desidratação de lamas da estação de tratamento de águas residuais da UNICER - Santarém

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Química e Bioquímica

Análise do impacto na despesa pública com medicamentos decorrente da alteração do sistema de preços de referência

RESUMO - Com o presente trabalho pretende-se analisar o impacto na despesa pública com medicamentos decorrente da implementação do Decreto-Lei 48-A/2010, de 13 de Maio, e do Decreto-Lei 106-A/2010, de 1 de Outubro, nos anos de 2011 e 2012. Os referidos diplomas alteraram as regras de formação do preço de referência e terão contribuído para a redução da despesa do SNS com medicamentos verificada em 2011 e 2012. Crê-se que antes da implementação dos referidos diplomas, o mercado concorrencial de medicamentos genéricos não apresentava a competição necessária, não se verificando a aproximação dos preços praticados ao seu custo marginal, de acordo com o previsto na teoria económica clássica. Pretende-se identificar o mercado total dos grupos homogéneos e analisar 50% do seu valor, através da identificação do preço de referência efectivo do 1º trimestre de 2011 ao 4º trimestre de 2012 e do cálculo do preço de referência expectável, na ausência da implementação dos referidos diplomas, com base nas regras existentes antes da implementação dos referidos diplomas. A identificação o peso relativo da alteração das regras do sistema de preços de referência, na despesa do SNS com medicamentos ocorrida em 2011 e 2012, poderemos delinear com maior rigor futuras estratégicas de controlo da despesa pública com medicamentos. Um factor de especial relevância dado o contexto actual de austeridade.

Desenvolvimento de matrizes biomiméticas como substitutos de pele destinados ao tratamento de queimaduras

Dissertação para obtenção do Grau de Doutor em Engenharia Biomédica

Processos físico-químicos de tratamento de águas residuais industriais: estado da arte e novas fronteiras

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Mestrado Integrado de Engenharia do Ambiente, perfil Engenharia Sanitária

Desenvolvimento de um método expedito para avaliação da biodegradabilidade do couro

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia do Ambiente, perfil de Engenharia Sanitária

Access to essential medicines in Timor-leste: availability, prices and affordability

O acesso a medicamentos essenciais a preços acessíveis de forma sustentável é um dos indicadores do cumprimento dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio e pode ser considerado como parte do direito universal à saúde. Tal como acontece com outros bens essenciais, o acesso aos medicamentos depende de múltiplos factores, como a sua disponibilidade, preços e capacidade de aquisição por parte da população. Na última década, foram efectuados mais de 50 estudos para avaliar esses factores, em países de baixos e médios rendimentos, utilizando uma metodologia desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde e a organização Health Action International, numa tentativa de compreender as possíveis causas para o baixo acesso aos medicamentos. Os resultados destes estudos revelam uma baixa disponibilidade de medicamentos essenciais de um modo geral, sobretudo no sector público, e preços elevados, sobretudo no sector privado. O objectivo deste estudo foi descrever a disponibilidade, os preços e a capacidade de aquisição de medicamentos essenciais em Timor-Leste, com recurso à metodologia da OMS/HAI. Foram recolhidos dados sobre a disponibilidade e os preços de uma lista de medicamentos em hospitais, centros de saúde e farmácias comunitárias. Embora os resultados pareçam apontar para uma disponibilidade global razoável de medicamentos genéricos no sector público (59,2%), algumas substâncias activas e classes terapêuticas encontravam-se sistematicamente esgotadas em vários pontos do país. Nas unidades situadas em locais mais remotos, a disponibilidade de medicamentos chegava a descer para valores na ordem dos 47,5%. Verificou-se que a disponibilidade de medicamentos nas farmácias privadas era ainda mais baixa do que nos serviços públicos (38,0%). Os medicamentos são dispensados gratuitamente nos hospitais e centros de saúde, mas nas farmácias privadas chegam a ultrapassar 40 vezes os seus preços de referência internacionais, mesmo como genéricos. Consequentemente, estima-se por exemplo, que um funcionário público que utilize diclofenac para o tratamento crónico da artrose, tenha de trabalhar durante mais de 2 dias para pagar o seu tratamento mensal com o medicamento genérico, ou 12,5 dias, se for prescrito o medicamento de marca. Durante o estudo, foram detectados vários outros problemas que podem comprometer a qualidade e segurança dos medicamentos. Apesar das limitações inerentes a uma investigação deste tipo, foi possível concluir através do presente estudo que, ao contrário da tendência geral observada em países similares, o sector público de cuidados de saúde em Timor-Leste parece ter um melhor desempenho do que o privado. No entanto, as condições limitadas da maioria das unidades de saúde públicas pode forçar alguns doentes a recorrer ao sector privado, onde os preços pagos pelos tratamentos são inaceitavelmente elevados. A ausência de regulamentação do sector farmacêutico (e fiscalização insuficiente da existente) parece estar a contribuir para a estagnação do sector privado e a encorajar indirectamente a falta de transparência nas práticas farmacêuticas. Dada a escassez de estudos sobre este assunto em Timor-Leste, espera-se que o presente trabalho forneça evidências importantes que possam ser utilizadas em estudos subsequentes e como base a uma intervenção por parte das autoridades com o objectivo de melhorar a disponibilidade de medicamentos no sistema público e de encorajar o desenvolvimento do sector privado como alternativa viável, segura e de custo aceitável.

Factores de prognóstico do resultado do tratamento de doentes com Síndrome de dependência do Álcool: estudo de coorte prospectivo de 6 meses

Factores de prognóstico do resultado do tratamento de doentes com Síndrome de Dependência do Álcool: estudo coorte prospectivo de 6 meses Introdução: Uma das questões fundamentais para as políticas de saúde relacionadas com o tratamento e reabilitação de doentes com dependência de álcool, é identificar factores de prognóstico num curto prazo de tratamento ambulatório, de modo a se poderem optimizar as decisões de tratamento dos doentes. Assim, este estudo teve como objectivo identificar factores de prognóstico na admissão ao tratamento e factores de prognóstico durante o período de tratamento ambulatório. Materiais e métodos: Estudo observacional coorte de doentes com dependência de álcool observados num período de 6 meses de tratamento ambulatório. O estudo consistiu numa amostra de 209 doentes incluídos no estudo de acordo com os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders versão IV, tendo sido recolhida no Centro de Alcoologia do Sul (n=194) e no Hospital Nossa Senhora do Rosário (n=15). 8 médicos psiquiatras destes dois centros de tratamento foram responsáveis pelo tratamento dos doentes. O doente ter um co-responsável que acompanhasse a sua reabilitação e fizesse a supervisão da medicação para controlo do consumo de álcool era condição absolutamente necessária para inclusão do doente no estudo. Como factores de prognóstico foram medidos na admissão ao tratamento factores sócio demográficos, a história de uso de outras substâncias e indicadores de gravidade associados à história de consumo excessivo de álcool. Durante os 6 meses de tratamento foram medidos factores de prognóstico que respeitam os fármacos para controlo do consumo incluindo Dissulfiram e Acamprosato, os factores associados aos aspectos não farmacológicos do tratamento incluindo o número de consultas, os factores associados às características do médico e finalmente os fármacos para tratamento de depressão e ansiedade. As variáveis de resultado medidas no estudo envolveram o tempo até à primeira recaída pesada (variável de interesse primário para o estudo), a abstinência de consumo pesado, a abstinência de qualquer quantidade de álcool, o tempo cumulativo de abstinência acima da média dos doentes, o tempo máximo de recaída superior a 1 dia e o doente ter pelo menos um problema relacionado com o álcool aos 6 meses. Todas as variáveis resultado foram medidas através do calendário auto-reportado pelos doentes e seus co-responsáveis no que respeita os consumos diários Timeline Followback, à excepção da variável ter pelo menos 1 problema relacionado com o álcool aos 6 meses em que foi aplicado o instrumento Alcohol Related Problems Questionnaire. Foi estabelecido uma unidade padrão de consumo de álcool como uma garrafa de cerveja, um copo de vinho ou um cálice de bebida fortificada ou destilada que teriam aproximadamente 10 gramas de álcool, sendo considerado um consumo excessivo pesado de pelo menos 5 destas unidades padrão num dia típico de consumo, ou seja, pelo menos 50 gramas de álcool. Os dados recolhidos e validados foram analisados em Statistical Package for Social Sciences, tendo-se utilizado usuais métodos de estatística descritiva envolvendo tabulação de frequências e tabulação de medidas de tendência central e dispersão. Foram utilizados na análise bivariável entre os factores de prognóstico e as variáveis resultado o teste do Qui quadrado ou exacto de Fisher, o teste de Mann Whitney, o teste Kruskal Wallis, o coeficiente de correlação de Spearman e o coeficiente de concordância Kappa de Cohen. Foi ainda utilizado na análise bivariável a análise de sobrevivência de Kaplan Meier com teste log rank e a análise da área sob a curva ROC. Na análise multivariável foi utilizado a análise de regressão de Cox múltipla com razão de riscos medida pelo Hazard Ratio (HR) e a análise de regressão logística múltipla com razão de riscos medida pelo odds ratio (OR). O nível de significância foi estabelecido em 5%. Resultados: Dos doentes admitidos a tratamento, 84% eram homens, a idade mediana era 41 anos, o consumo mediano de álcool era 192 gramas/dia e a duração mediana de consumo excessivo pesado era 13 anos. Os anos completos de escolaridade em tendência situaram-se abaixo do 9º ano de escolaridade com uma mediana de 6 anos. 61% dos doentes pertenciam a classes sociais média/baixa e baixa. A taxa de Kaplan Meier de recaída em consumo pesado foi de 23% sendo a taxa de recaída em qualquer quantidade de álcool de 54%. O tempo médio cumulativo de abstinência foi 131 dias. Relativamente aos factores de prognóstico que se revelaram estatisticamente significativos após análise de regressão múltipla foram; na admissão ao tratamento, o sexo feminino associado a pior prognóstico de tempo máximo de recaída superior a 1 dia (OR=4,55; p<0,05), o nível sócio económico de graffar médio baixo e baixo associado a piores prognósticos relativamente à abstinência de consumo pesado (OR=0,32; p<0,05), abstinência de qualquer quantidade (OR=0,41; p<0,05) e tempo cumulativo de abstinência acima da média (OR=0,05; p<0,01), a situação profissional de emprego a tempo inteiro e vínculo associado a melhor prognóstico relativamente a menos problemas ligados ao álcool aos 6 meses (OR=0,37; p<0,05), a história de uso de cocaína associado a pior prognóstico relativamente à abstinência de consumo pesado (OR=0,11; 6 p<0,01) e abstinência de qualquer quantidade (OR=0,05; p<0,001), ter mais de 20 anos de consumo excessivo pesado associado a pior prognóstico relativamente à abstinência de qualquer quantidade (OR=0,20; p<0,05), tempo cumulativo de abstinência acima da média (OR=0,05; p<0,05), tempo máximo de recaída superior a 1 dia (OR=8,36; p<0,01) e ter pelo menos 1 problema ligado ao álcool aos 6 meses (OR=7,32; p<0,01), entrar em tratamento com menos tempo de abstinência, digamos até 7 dias sem beber, revelou-se associado a melhor prognóstico nomeadamente no tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=0,32; p<0,05), mais gravidade da história de consumo indicada pelo doente consumir álcool de manhã e/ou antes do almoço revelou-se associado a melhor prognóstico, nomeadamente na abstinência de qualquer quantidade de álcool (OR=3,01; p<0,05), os doentes com valor de avaliação hepática GGT aumentada face ao limite normal revelaram pior prognóstico ao nível do tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=2,48; p<0,05), os doentes com pelo menos 5 dos 11 problemas ligados ao álcool questionados no Alcohol Related Problems Questionnaire na admissão, revelaram pior prognóstico nomeadamente no tempo cumulativo de abstinência acima da média dos doentes (OR=0,04; p<0,01). Durante os 6 meses de tratamento, os factores de prognóstico que se revelaram estatisticamente significativos após análise de regressão múltipla foram; a toma de Dissulfiram por um período de pelo menos 120 dias, que se revelou associado a melhor prognóstico relativamente ao tempo cumulativo de abstinência acima da média dos doentes (OR=18,88; p<0,01) e o doente ter pelo menos 1 problema ligado ao álcool aos 6 meses (OR=0,16; p<0,001), o doente ter tomado Dissulfiram por um período inferior a 120 dias, que se revelou associado a pior prognóstico em todas as variáveis de resultado, ou sejam, o tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=15,00; p<0,001), a abstinência de consumo pesado (OR=0,062; p<0,001), a abstinência de qualquer quantidade (OR=0,05; p<0,001), o tempo cumulativo de abstinência acima da média dos doentes (OR=0,08; p<0,05), o tempo máximo de recaída superior a 1 dia (OR=15,60; p<0,01) e ter pelo menos 1 problema ligado ao álcool aos 6 meses (OR=5,25; p<0,05), os doentes com indicação para Acamprosato tiveram pior prognóstico ao nível do tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=2,60; p<0,05), os doentes que realizaram pelo menos 4 das 7 consultas previstas para os 6 meses tiveram melhor prognóstico relativamente à abstinência em consumo pesado (OR=9,10; p<0,001), abstinência de qualquer quantidade (OR=5,56; p<0,001), tempo cumulativo de abstinência acima da média (OR=177,50; p<0,001) e o doente ter pelo menos 1 problema ligado ao álcool aos 6 meses (OR=0,07; p<0,001), o doente ter pelo menos 2,5 de média nas fases da sua consulta (podendo variar as fases entre 1 e 4) têm melhor prognóstico ao nível do tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=0,28; p<0,01), abstinência de consumo pesado (OR= 2,80; p<0,05), abstinência de qualquer quantidade (OR=3,24; p<0,05) e tempo máximo de recaída superior a 1 dia (OR=0,21; p<0,01), os doentes com indicação para ansiolíticos sejam eles Benzodiazepinas ou Buspirona tiveram pior prognóstico no tempo até à primeira recaída em consumo pesado (HR=2,12; p<0,05). Conclusões: em termos de políticas de saúde, este estudo permite concluir que durante o tratamento ambulatório devem ser valorizados o recurso farmacológico Dissulfiram com tempo de toma nunca inferior a 120 dias, a realização de um maior número de consultas previsto para o doente e a utilização de mais de duas fases nas consultas. Este estudo também revela que os prestadores de tratamento devem ter atenção aos doentes com indicação para a toma de ansiolíticos. Relativamente aos factores relevantes na admissão ao tratamento ambulatório, este estudo permite-nos concluir que deve haver maior preocupação dos prestadores de tratamento relativamente às mulheres alcoólicas, aos doentes com nível socioeconómico mais baixo e doentes sem emprego a tempo inteiro nem vínculo, pois são factores que se revelaram associados a pior prognóstico. Também, os prestadores de tratamento devem ter em especial atenção a história de consumo de outras substâncias, nomeadamente o consumo de cocaína, pois revelou-se associado a pior prognóstico. Em relação às variáveis da gravidade do consumo de álcool, os prestadores de tratamento devem tomar especial atenção que o prognóstico piora para os doentes que consomem álcool de modo excessivo pesado à mais de 20 anos, que tenham a avaliação laboratorial do GGT aumentada em relação ao normal e que revelem mais problemas ligados ao álcool no questionário Alcohol Related Problems Questionnaire. Este estudo também prova que se deve motivar o doente a iniciar o tratamento temporalmente o mais perto possível do início da abstinência. Mais concretamente, os doentes que iniciaram o tratamento até uma semana desde o início da abstinência tiveram melhor prognóstico. Curiosamente ainda uma informação útil para os prestadores de tratamento é que os doentes que consomem álcool pela manhã e/ou antes do almoço parecem estar mais motivados para recuperarem, tendo-se revelado um factor de bom prognóstico.

Mental health care assessed based on structure, process and outcome : a retrospective cohort study

RESUMO: As doenças mentais são comuns, universais e associadas a uma significativa sobrecarga pessoal, familiar, social e económica. Os Serviços de Saúde Mental devem abordar de forma adequada as necessidades dos pacientes e familiares tanto ao nível clínico como também ao nível social. O presente estudo foi realizado num período de grande transformação nos sistemas de saúde primário e de saúde mental em Portugal, num Departamento de Psiquiatria desenvolvido com base nos princípios da OMS. Os objectivos incluem a caracterização: 1) das Unidades Funcionais do Departamento; 2) dos pacientes internados pela primeira vez no internamento de agudos; 3) da utilização dos serviços nas equipas comunitárias após a alta; e 4) da avaliação de alguns dos indicadores de qualidade do departamento, com recurso ao modelo de Donabedian sobre a articulação entre a Estrutura-Processo-Resultados. Metodologia: Foi escolhido um estudo de coorte retrospectivo. Todos os pacientes internados pela primeira vez entre 2008 e 2010 foram incluídos no estudo. Os seus processos clínicos e a base de dados do hospital onde são registados todos os contactos que estes tiveram com os profissionais de saúde mental foram revistos de forma a obter dados sociodemográficos e clínicos, durante o período do estudo e após a alta. Os instrumentos utilizados foram o WHO-ICMHC (Classificação Internacional de Cuidados de Saúde Mental), para caracterizar o Departamento, o AIESMP (Avaliação Inicial de Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria) para recolha dos dados sociodemográficos, e o VSSS (Escala de Satisfação com os Serviços de Verona) de forma a avaliar a satisfação dos pacientes em relação aos cuidados recebidos. A análise estatística incluiu a análise descritiva, quantitativa e qualitativa dos dados. Resultados: As Unidades Funcionais do Departamento revelaram níveis elevados de articulação e consistência com as necessidades de cuidados psiquiátricos e reabilitação psicossocial dos pacientes. Os 543 pacientes admitidos pela primeira vez eram maioritariamente (56.9%) mulheres, caucasianas (81.2%), com diagnóstico de perturbações do humor (66.3%), internadas voluntariamente (59.7%), e uma idade média de 45.1 anos. Estas eram significativamente mais velhas, mais frequentemente empregadas, casadas/coabitar e tinham uma prevalência mais elevada de perturbações do humor, comparativamente aos homens. O internamento compulsivo era mais significativo nos homens (54.7%). A taxa de abandono no pós-alta (4.2%) e a taxa de reinternamentos (2.9%) na quinzena após a alta revelaram-se inferiores aos padrões na literatura internacional. De forma global, a satisfação dos pacientes com os cuidados de saúde mental foi positiva. Conclusões: Os cuidados prestados mostraram-se eficazes, adaptados e baseados nas necessidades e problemas específicos dos pacientes. A continuidade e a abrangência de cuidados foram difundidos e mantidos ao longo do processo de cuidados. Este Departamento pode ser considerado um exemplo de como proporcionar tratamento digno e eficiente, e uma referência para futuros serviços de psiquiatria.-------------- ABSTRACT: Mental health disorders are common, universal, and associated with heavy personal, family, social and economic burden. Mental health services should be aimed at adequately addressing patients’ and families’ needs at clinical and social level. The current study was carried out at a time of great transformation in the health and mental health systems in Portugal, in a Psychiatric Department developed taking in consideration the WHO principles. The objectives included characterizing: 1) the Psychiatric Department’s different units; 2) the patients admitted for the first time to the inpatient unit; 3) their use of community mental health services after discharge; and 4) assessing some of the department’s quality indicators, with resource to Donabedian’s Structure-Process-Outcome model. Methodology: A retrospective cohort design was chosen. All the firstly admitted patients in the period between 2008 and 2010 were included in the study. Their clinical records and the hospital’s database which registers all of the contacts the patients had with the mental health professionals during the study period, were reviewed to retrieve sociodemographic and clinical data and information on follow-up. The instruments used were the WHO International Classification of Mental Health Care (ICMHC) to characterize the department, the Initial Nurses’ Assessment in Mental Health and Psychiatry (AIESMP) for patients’ sociodemographic data, and the Verona Service Satisfaction Scale (VSSS) to assess patients’ satisfaction with care received. Statistical analysis included descriptive, quantitative and qualitative analysis of the data. Results: The Department’s Functional units revealed high levels of articulation, and were consistent with patients’ needs for psychiatric care and psychosocial rehabilitation. The 543 patients firstly admitted were mainly (56.9%) female, Caucasian (81.2%), diagnosed with mood disorders (66.3%), voluntarily admitted (59.7%), and with a mean age of 45.1 years. Female patients were significantly older, more frequently employed, married/cohabiting and had a higher prevalence of mood disorders when compared to males. Involuntary admission was more significant in males (54.7%). Dropout rates during follow-up (4.2%) and readmission rates (2.9%) in the fortnight following discharge were lower than standards in international literature. Overall patients’ satisfaction with mental health care was positive. Conclusions: The care delivered was effective, adapted and based on the patients’ specific needs and problems. Continuity and comprehensiveness of care was endorsed and maintained throughout the care process. This department may be considered an example of both humane and effective treatment, and a reference for future psychiatric care.

Programas de cuidados integrados para pessoas com esquizofrenia ou perturbação esquizoafetiva : estudo sobre a exequibilidade, implementação e resultados de um programa de cuidados integrados para pessoas com esquizofrenia ou perturbação esquizoafectiva em Portugal

RESUMO: De acordo com o estado da arte, existem intervenções psicofarmacológicas, psicológicas e psicossocias, com evidência científica dos seus resultados, no tratamento de pessoas com esquizofrenia e perturbação esquizoafectiva. No entanto, muitos destes doentes, não procuram ajuda dos serviços de saúde mental, não recebem os referidos cuidados ou não são detectados nem seguidos por estes. Esta realidade levou ao desenvolvimento de programas integrados, intervenções e estudos mais específicos, nomeadamente para tentar ultrapassar os obstáculos na acessibilidade aos cuidados de saúde e na continuidade de seguimento destes doentes. No conjunto das dificuldades apuradas, as questões da exequibilidade (feasibility) e da implementação, têm tido particular relevo na literatura científica recente, bem como a melhor forma de vencer as respectivas barreiras e adaptar essas intervenções às varias realidades, culturas e recursos. Objectivos: Objectivos gerais:1) Avaliar a exequibilidade e a implementação inicial de um programa de cuidados integrados, para pessoas com esquizofrenia ou perturbação esquizoafectiva, no contexto clínico das equipas de saúde mental comunitárias de um departamento de psiquiatria do Serviço Nacional de Saúde, em Portugal, com os recursos materiais e humanos existentes; 2) Avaliar o impacto deste programa, nestes doentes e na respectiva prestação de cuidados de saúde mental. Metodologia. Elaborámos um programa de cuidados integrados (Programa Integrar) com base no modelo clínico de case management, com seguimento mantido e integrado. Cada doente passou a ter um terapeuta de referência, um plano individual de cuidados e manteve o seguimento com o seu psiquiatra assistente. Foram seleccionadas intervenções, nomeadamente, psicoeducativas, familiares, estratégias para lidar com os sintomas e a doença, prevenção de recaídas e intervenções para melhorar o funcionamento social e ocupacional. A estas intervenções foi sempre associado o tratamento psicofarmacológico. O estudo delineado incluiu dois componentes: avaliação da exequibilidade e implementação inicial do programa de cuidados integrados (componente A) e avaliação do impacto deste programa (componente B), através de um estudo de intervenção, prospectivo, naturalista, não aleatorizado e não ontrolado. A amostra do estudo resultou das sucessivas referenciações, para o Programa Integrar, de pessoas com os diagnósticos de esquizofrenia ou perturbação esquizoafectiva, seguidas nas cinco equipas de saúde mental comunitárias do Departamento de Psiquiatria do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, com uma área assistencial correspondente a uma população de, aproximadamente, 400 000 pessoas. Definimos etapas, estratégias, parâmetros e indicadores para o estudo da exequibilidade do programa. Efectuámos a monitorização e a avaliação de tarefas, procedimentos e intervenções recomendadas aos terapeutas de referência. Realizámos duas avaliações, uma no início do programa e outra após um ano de intervenção. Foram avaliadas as seguintes dimensões (com indicação do acrónimo do instrumento de avaliação utilizado entre parêntesis): psicopatologia (BPRS), depressão (MADRS), necessidades (CAN), incapacidade (DAS), actividade social e ocupacional (SOFAS), atitude em relação à medicação (DAI), insight (SAI), qualidade de vida (WHOQOL-S) e satisfação (POCS). Resultados: Dos 146 doentes que foram incluídos no estudo, 97 (66%) eram do sexo masculino e 49 (34%) do sexo feminino, com uma idade média de 36 anos. Destes oentes,116 (79,4%)tinham o diagnóstico (ICD10) de esquizofrenia e 30 (20,6%) de perturbação esquizoafectiva. Os restantes dados sociodemográficos eram típicos de populações afins em serviços de saúde mental nacionais. Do total de doentes (146) que iniciaram o estudo, 26 (18%) abandonaram o seguimento neste programa. Para o componente A da investigação (estudo de exequibilidade) salientamos: exerceram funções a totalidade (15) dos terapeutas de referência que receberam formação, 76 % efectuaram o número mínimo recomendado de sessões / ano por doente (≥18), 44,9 fizeram o número mínimo de sessões familiares pretendido (≥ 3). Nas intervenções mais específicas foram atingidos os objectivos em mais de 75% dos doentes, à excepção das intervenções domiciliárias (19,4%), prevenção do abuso de substâncias (45,4%) e do risco de suicídio (34,3%). O plano individual de cuidados foi realizado em 98 % dos doentes e em 38,9 % dos casos ocorreu a participação da família. Neste plano, a média de objectivos definidos foi de 5 e a média de objectivos atingidos correspondeu a 3 (p= 0,001). Na primeira avaliação, estavam a frequentar estruturas de reabilitação psicossocial 42 doentes (28,8%) e,12 meses após, esse número passou para 80 (74,1%).Também aumentou o número de doentes com actividade profissional a tempo completo, de 8 (7,4%) para 18 (16,7%). No componente B do estudo (avaliação do impacto do programa), em termos de psicopatologia, e para as pontuações médias globais do BPRS, ocorreu uma diminuição entre a primeira e a segunda avaliação (p=0,001), tal como nas subescalas: sintomas positivos (p=0,003), sintomas negativos (p=0,002), sintomas de mania (p=0,002) e sintomas de depressão/ansiedade (p=0,001). Na avaliação da depressão (p= 0,001) e da incapacidade (p=0,003), as diferenças foram significativas e favoráveis. O mesmo não sucedeu na atitude em relação à medicação (p=0,690) nem na escala de avaliação do insight (p=0,079). Em relação ao funcionamento social e ocupacional, qualidade de vida e satisfação dos doentes, ocorreu uma melhoria significativa da primeira para a segunda avaliação As necessidades sem resposta mais frequentes, na primeira avaliação, corresponderam aos itens: actividades diárias, contactos sociais, relações íntimas, relacionamento sexual, benefícios sociais, sintomas psicóticos, sofrimento psicológico, informação sobre a doença / tratamento e gestão/problemas de dinheiro. Para todos estes últimos nove itens, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa, entre a primeira e a segunda avaliação, com diminuição destas necessidades, excepto nas relações íntimas, relacionamento sexual e nos problemas de dinheiro. Na distribuição dos três estados de necessidades, para todos os itens, diminuíram as necessidades sem resposta e as necessidades com resposta parcial e aumentaram as situações em que deixaram de se verificar necessidades relevantes. Dos resultados obtidos para outros indicadores clínicos e de utilização dos cuidados, será importante referir que na comparação do ano anterior com o ano em que decorreu o programa, o número de doentes da amostra internados diminuiu 64,1%, bem como a média do número de internamentos (p=0,001). Em relação à duração dos internamentos, no ano anterior ao programa, os 39 doentes internados, tiveram um total de dias de internamento de 1522, sendo que, no ano do programa, para os 14 doentes internados, o total foi de 523 dias. Em termos absolutos, ocorreu uma redução de 999 dias (menos 65,6% dias). Também se verificou uma diminuição de 45,6 % de recaídas (p=0,001).Discussão e conclusões A exequibilidade do programa de cuidados integrados permitiu a aplicação do modelo clínico de case management, com seguimento mantido e integrado, através do qual cada doente passou a ter um terapeuta de referência assim como, em 98% casos, um plano individual de cuidados. As famílias continuaram a ser o principal suporte para os doentes, mas surgiram dificuldades quando se pretendeu uma participação mais activa destas no tratamento.A diminuição do número e da duração dos internamentos constituíram importantes resultados com implicações não só em termos clínicos mas também económicos. Os valores obtidos, para as diferentes variáveis, também sugerem o impacto favorável do Programa Integrar a nível da psicopatologia, das necessidades, da incapacidade, do funcionamento social e ocupacional, da qualidade de vida e da satisfação dos doentes. O mesmo não sucedeu para o insight e para a mudança de atitudes dos doentes em relação à medicação, resultados que devem ser igualmente considerados em futuros reajustamentos deste programa ou no desenvolvimento de novos programas. Como principais conclusões podemos referir que: 1) Foi possível a exequibilidade de um programa de cuidados integrados inovador e a implementação inicial desse programa, para doentes com esquizofrenia ou perturbação esquizoafectiva, com os recursos humanos e materiais existentes, no contexto clínico das equipas de saúde mental comunitárias, de um departamento de psiquiatria e saúde mental, em Portugal; 2) Na avaliação do impacto do programa, os resultados obtidos indiciam potencialidades de aplicação, deste programa de cuidados integrados, com vista à melhoria clínica e psicossocial destes doentes. Devem ser realizados estudos de replicação, ou complementares à presente investigação, no entanto, os dados obtidos são encorajadores para o desenvolvimento de programas similares, a nível nacional e internacional, que possam beneficiar um grupo mais alargado de doentes.------------ABSTRACT: Although there are psychological and psychosocial interventions well supported by scientific evidence, which show benefit when combined with psychopharmacological treatments, we know that a significant number of people with schizophrenia or schizoaffective disorders, do not seek help from mental health services, do not receive the care mentioned and are not detected or followed-up by them. This reality led to the development of integrated programs, interventions and more specific studies, to try to overcome the obstacles in the accessibility to the health services and on the follow-up of these patients. Amongst the barriers identified, feasibility and implementation of those programs have been of special relevance in recent scientific literature, as well as the best way to overcome such difficulties and adapt the interventions to the various realities, cultures and resources. Objectives: General objectives were defined: 1) Assessment of the feasibility and initial implementation of an integrated care program, for people with schizophrenia or schizoaffective disorder, in the clinical setting of community mental health teams, in a psychiatric department from the national health service in Portugal; 2) Impact evaluation of the integrated care program, for these patients and their mental health care delivery. Methods: We drew up an integrated care program (Program Integrar) based on the clinical case management model, with continuous and integrated follow-up. Each patient got one case manager, an individual care plan and kept the same psychiatrist. Were selected the appropriated interventions, namely: psycho-educative, family-based interventions, strategies for dealing with the symptoms and the disorder, relapse prevention and interventions to improve social and occupational functioning. These interventions were always associated with psychopharmacological treatment. The investigation was outline with two parts: assessment of the feasibility and initial implementation of the Program Integrar (part A of the study) and impact evaluation of the program (part B of the study). We designed a naturalistic, prospective, intervention study, non-randomized and without control group. Our chosen sample was made with successive referrals of patients with the diagnosis of schizophrenia or schizoaffective disorder, followedup in one of the five community mental health teams of the Psychiatric Department of Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, with a catchment area for a population of about 400 000 people. Different stages, strategies, criteria and indicators for studying the feasibility of the program and its implementation were set and the tasks, procedures and recommended interventions of the case managers were monitored and evaluated. We did two assessments with an interval of one year and we evaluated the following dimensions (the acronym of the assessment instrument used in brackets): psychopathology (BPRS), depression (MADRS), needs (CAN), disability (DAS), social and occupational functioning (SOFAS), attitude toward medication (DAI), insight (SAI), quality of life (WHOQOL-S) and satisfaction (POCS). Results: Of the 146 patients who started the study, 97 (66%) were male and 49 (34%) females with a mean age of 36 years. Of these, 116 (79,4%) were diagnosed (ICD10) with schizophrenia and 30 (20,6%) with schizoaffective disorder. The other socio-demographic data were typical of populations within Portuguese mental health services. Of all patients (146), who started the program, 26 (18%) of patients left the program (program dropout rate). Of the regarding part A of the study, which focused on feasibility, the following is of note: all professionals who had been trained for this purpose (15) acted as case manager, 76% did the recommended minimum number of sessions / year per patient (≥18) and 44,9% did the minimum number of family sessions desired (≥ 3). For the more specific interventions the parameters set out were met for more than 75% of patients, with the exception of domiciliar interventions (19.4%), prevention of substance abuse (45.4%) and suicide risk prevention(34.3%). The individual care plan was done for 98% of patients and in 38,9% of cases this involved family participation. For this plan the mean objectives defined were 5 and in average was achieved 3 (p=0,001). On the first assessment, 42 patients (28.8%) were attending psychosocial rehabilitation structures and 12 months later that number rose up to 80 (74,1%). Regarding their employment status, in the first assessment 8 (7,4%) were in full time employment and in the second evaluation the number rise to 18 (16,7%). For part B of the study (impact program evaluation), in terms of psychopathology, global mean scores for the BPRS, decreased (p=0,001), as did the four sub scales: positive symptoms (p=0,003); negative symptoms (p=0,002); manic symptoms (p=0,002) and symptoms of depression/anxiety (p=0,001). Both in the evaluation of depression (p=0,001), as in the assessment of disability (p=0,003), the differences were significant. However, this was not the case with attitudes towards medication (p=0,690) and with insight evaluation (p=0,079). In relation to social and occupational functioning, quality of life and patient satisfaction there was a statistically significant improvement from the first to the second assessment. The most commonly unmet needs in the first assessment were daily activities, social contacts, intimate relationships, sexual relations, social benefits, psychotic symptoms,psychological distress, information about the disorder / treatment and money problems money management. Of these, in the second assessment, all of those nine unmet needs showed significant improvement, excepted intimate relationships, sexual relations and Money problems / money management. In the distribution of the three states of needs for all items, it happened a decreased in unmet needs and partially met needs and increased in the situations where relevant needs were no longer found. For other clinical indicators it is important to note, when we compared the year prior to this program and the year after, there were fewer hospitalizations (reduction of 64,1% of admissions) and in the mean number of admissions (p=0,001). Regarding the length of hospitalization in the year prior to the program, the 39 patients admitted had a total of 1522 hospital days, and in the year of the program for the 14 hospitalized patients, the total was 523 days. In absolute terms, there was a reduction of 999 days (65,6%). There was also a 45,6% reduction of relapses (p = 0,001). Discussion and Conclusions: The feasibility of the integrated care program allowed the application of the clinical case management model, with continuous follow-up. Each patient got a case manager and in 98% of the cases they also got an individual plan of care. Families continued to be the main support for patients but, difficulties occurred when it was claimed a more active participation. The decrease in the number and duration of admissions were important findings with implications not only in clinical terms but also in economic field. The achieved results for the different variables can also indicate the favorable impact of this program, at the level of psychopathology, needs, disability, social and occupationa functioning, quality of life and patient satisfaction. The same did not happen for the evaluation of insight and in the changes of attitudes towards medication. These data should also be considered for future readjustments of this program and for the developing of new programs.Finally, the two-overview conclusions are: 1) It was possible the feasibility of an integrated care program and initial implementation of this innovative program, for patients with schizophrenia or schizoaffective disorder, with the human and material resources available in the clinical context of the community mental health teams, in a psychiatry and mental health department of the national health service in Portugal; 2) In assessing the impact of the program, the results suggest potential application of this integrated care program, to improve clinical state and psychosocial variables for these patients. There should be done studies to replicate these results, however the results obtained are promising for the development of similar programs at nationally and internationally level, that could benefit a wider group of patients.

Às armas : o republicanismo na literatura portuguesa entre o 31 de Janeiro e o 5 de Outubro

Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Doutor em Estudos Anglo-Portugueses

Estudo da aplicação de osmose inversa ao tratamento de efluentes líquidos de um complexo fabril de adubos azotados

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Química e Bioquímica

Valorização de resíduos de embalagens de plástico de origem agrícola por pirólise

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia do Ambiente, Perfil de Engenharia de Sistemas Ambientais

Contribuição para o estudo do tratamento de águas residuais provenientes da indústria de extração de petróleo

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia do Ambiente – Perfil Engenharia Sanitária

Produção de matrizes à base de quitosano para o tratamento de feridas

A pele é o maior órgão do corpo humano cuja função é comprometida pela ocorrência de feridas. O tratamento de feridas representa uma fracção considerável dos gastos em saúde, sendo o desenvolvimento de novos métodos de tratamento alvo de grande interesse. Uma das vertentes desta investigação é a utilização de novas matérias-primas na produção de dispositivos médicos(DM) para o tratamento de feridas. O quitosano é um derivado da quitina, o segundo biopolímero mais abundante. As propriedades biológicas do quitosano tornam-no um bom candidato à produção de dispositivos médicos. Este trabalho teve como objectivo o desenvolvimento de DM para o tratamento de feridas à base de quitosano. Foram desenvolvidos três dispositivos: um hidrogel obtido a partir da coagulação de uma solução de quitosano, uma matriz porosa por liofilização, e uma matriz combinada de microfibras e nanofibras por fiação húmida e electrofiação, respectivamente. Verificou-se que o quitosano acelera o processo de cicatrização de feridas, levando a uma diminuição mais rápida do seu tamanho quando comparado com o tratamento tradicional e uma reepitelização compatível com um processo de regeneração adequado. O melhor desempenho no tratamento de feridas foi obtido com a utilização da matriz combinada pela conjugação das propriedades biológicas do quitosano com a elevada área superficial das nanofibras. Neste trabalho foram comparados pela primeira vez em paralelo três produtos à base de quitosano com características distintas como DM para o tratamento de feridas. O sucesso da concepção e desenvolvimento do hidrogel e da matriz porosa de quitosano permitiu a sua certificação e industrialização com os nomes comerciais HidroKi® e AbsorKi®, respectivamente. Concluiu-se que o quitosano é um material adequado à produção de DM inovadores e que pode ser manipulável em estruturas para diferentes aplicações.

Report of a traineeship : audit of antidepressant prescribing in Primary and Mental Care: how to address appropriateness and keep a curb on costs. A tool suitable for all contexts?

RESUMO: Este é o relatório de um estágio realizado na Autoridade de Saúde Local de Bolonha com o objectivo de desenvolver capacidades e competências na área de projectos orientados para a avaliação com base epidemiológica. As prescrições de anti-depressivos aumentaram consideravelmente em todo o mundo durante as últimas décadas. O uso cada vez maior dos agentes mais dispendiosos desempenha um papel na subida do custo dos tratamentos. A Autoridade de Saúde Local de Bolonha implementou um processo de auditoria com o objectivo de melhorar a adequação das prescrições de pacientes externos, centrando-se em dois anti-depressivos de marca ainda protegidos por patente, Escitalopram e Duloxetine. Os Departamentos de Cuidados de Saúde Primários e de Cuidados de Saúde Mental, assim como o Departamento Farmacêutico e a Unidade de Gestão Clínica, estiveram envolvidos na fase de planeamento da auditoria. O grupo da auditoria, maioritariamente composto por médicos de clínica geral e psiquiatras, reuniu e analisou provas da eficácia e segurança dos anti-depressivos. Os dados sobre as prescrições das Unidades de Cuidados de Saúde Primários e dos Centros de Saúde Mental Comunitários da Autoridade de Saúde Local (866.294 habitantes) foram comparados, em particular as taxas de consumo de Escitalopram e Duloxetine. O grupo da auditoria definiu os standards a serem abordados, os indicadores a serem avaliados e as medidas a empreender para atingir os objectivos definidos. As directrizes do NICE sobre a depressão foram escolhidas como referência. O objectivo da auditoria foi definido como evitar o Escitalopram e Duloxetine como medicamentos de primeira escolha num tratamento anti-depressivo. De modo a verificar a eficácia das medidas empreendidas foi seleccionado um indicador, consistindo numa redução de 25% das prescrições de ambos os anti-depressivos na prática clínica de pacientes externos e numa redução de 20% da variabilidade nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários. O relatório retrospectivo pré-auditoria (Janeiro a Abril de 2012) revelou que os tratamentos com anti-depressivos para pacientes externos eram prescritos pelos médicos de clínica geral em mais de90% dos casos. As medidas da auditoria foram implementadas entre Novembro de 2012 e Maio de 2013. Algumas medidas relevantes foram integradas com a revisão da auditoria, tais como reuniões educacionais de pequena escala com os médicos de clínica geral e psiquiatras, visitas de apoio do assessor de prescrições da Autoridade de Saúde Local aos médicos de clínica geral e Centros de Saúde Mental Comunitários, panfletos para profissionais com informação retirada das directrizes clínicas do NICE, implementação de um serviço de consulta na Web para médicos de clínica geral sobre provas relativas a anti-depressivos. O relatório de feedback é aguardado em Novembro de 2013 depois de se verificar nos standards atingidos a eficácia das medidas implementadas. Foi realizada uma análise SWOT para comprovar as forças e fraquezas, as oportunidades e ameaças do processo. Como identificação de fraquezas poderá ser útil identificar estratégias relevantes para melhoria interna, para que o conhecimento das ameaças possa amortizar factores que possam ter impactos adversos que fujam ao controlo do Departamento de Saúde Mental. Uma melhor compreensão das forças e das oportunidades facilita a consecução dos objectivos estabelecidos no projecto. O primeiro, mas não o último, resultado deste processo consistiu numa maior integração entre os Cuidados de Saúde Primários e de Saúde Mental, permitindo assim que a Autoridade de Saúde Local coloque as alterações em prática.------------ABSTRACT: This is the report of a traineeship held in the Local Health Authority of Bologna with the aim to develop skills and competencies in the field of epidemiogically based evaluation oriented projects. Antidepressants prescriptions have considerably increased all over the world in the last decades. The increasing use of the most expensive agents plays a part in the rising cost of treatments. The Local Health Authority of Bologna has implemented an audit process aimed at improving the appropriateness of outpatient prescriptions focusing on the two branded antidepressants still protected by patent, Escitalopram and Duloxetine. The Primary Care and the Mental Health Care Departments, as well as the Pharmaceutical Department and the Clinical Governance Unit, were involved in the planning phase of the audit. The audit group, mainly composed of general practitioners and psychiatrists, collected and analyzed scientific evidence on effectiveness and safety of antidepressants. Data on prescriptions of Primary Care Units and Community Mental Health Centers of the Local Health Authority (866.294 inhabitants) were compared, in particular consumption rates of Escitalopram and Duloxetine. The audit group defined the standards to be addressed, the indicators to be evaluated and the actions aimed at reaching the defined goals. NICE guidelines on depression were chosen as reference. The aim of the audit was settled as avoiding Escitalopram and Duloxetine as first choice drugs starting an AD treatment. In order to check the efficacy of the actions undertaken an indicator was selected, consisting in a reduction of 25% of prescriptions of both ADs in outpatient practice and in a 20% reduction of To develop skills and competencies across Primary Care Units. The pre-audit retrospective report (January-April 2012) showed that outpatient antidepressant treatments were prescribed by GPs in over 90% of cases. Audit actions were implemented between November 2012 and May 2013. Some relevant actions have been integrated with the audit review, such as small-scale educational meetings with GPs and psychiatrists, outreach visits of the LHA prescribing adviser to GPs and CMHCs,leaflets for professionals with information extracted from NICE clinical guidelines, implementation of a web consultation service for GPs about evidence on antidepressants. The feedback report is expected in November 2013 after checking through the standards attained the effectiveness of actions implemented. A SWOT Analysis was carried out to evidence the strengths and weaknesses, opportunities and threats of the process. As identification of weaknesses may be useful to identify relevant strategies for internal improvement, so the knowledge of threats can amortize factors that may have adverse impacts beyond the control of the Mental Health Department. Better understanding of the strengths and the opportunities facilitates the achievement of the goals set in the project. The first and not least upshot of this process has consisted in further integration between Primary and Mental Health Care, thus enabling the LHA to put the change into practice.