Produção de eletricidade a partir de energia solar fotovoltaica de larga escala PV e CPV na zona rural do município de Évora: área disponível e potencial técnico

No sentido de diminuir a dependência externa de energia nomeadamente de combustíveis fósseis, combater as alterações climáticas e colmatar o défice potencial de energia associada à dependência de energia hídrica, Portugal necessita aumentar o investimento noutras fontes de energia renovável (FER) para produção de eletricidade, nomeadamente na energia solar. Sendo uma das zonas com maior radiação solar da Europa (1 900 kWh/m2), Portugal não aproveita este recurso como poderia. O presente estudo avalia o potencial técnico de produção de energia solar fotovoltaica centralizado de larga escala (> 1 MW), no Concelho de Évora. Recorrendo ao sistema de informação geográfica ArcGIS, foram estimadas as áreas disponíveis e as áreas úteis potenciais para implementação de projetos de aproveitamento de energia solar fotovoltaica, por forma a calcular o potencial de potência instalada (MW) e de produção de energia elétrica (GWh/ano). Foram considerados diferentes cenários relativos ao uso do solo, no contexto do Plano Diretor Municipal, e ao tipo de projeto, tendo sido consideradas as tecnologias de sistema fotovoltaico sem concentração (PV) e de sistema fotovoltaico concentrado (CPV). No cenário mais restritivo sobre a ocupação do solo foi estimada uma área útil de 4 978 ha (cerca de 4% da área total do Município) que corresponde a um potencial técnico de produção de energia de 2 357 GWh/ano, se se considerar um sistema CPV com 1 MW de potência instalada. Para efeitos de comparação, esta produção corresponde a 9 vezes o valor do consumo de eletricidade anual do Concelho de Évora e a cerca de 5% do consumo anual de eletricidade em Portugal continental em 2012. O potencial muito significativo de produção de eletricidade solar é justificada pela disponibilidade de ocupação do solo, pelo declive suave do terreno e pelo excelente nível de radiação solar incidente. Da análise dos diversos cenários avaliados, concluiu-se que o sistema mais vantajoso, em termos de produção de energia por unidade de área, independentemente do cenário de ocupação do solo, é o sistema CPV de larga escala (20 a 30 MW) que apresenta valores de produção da ordem de 0,64 GWh/ha.

Desperdício de medicamentos em ambiente hospitalar : identificação dos pontos críticos no circuito, impacto no consumo de recursos e estratégias de controlo

RESUMO - Numa época de constrangimento orçamental, os hospitais do SNS vêm-se na obrigação de melhorar a eficiência de utilização dos recursos disponíveis, por forma a contribuir para o seu equilíbrio financeiro. Cabe a cada prestador analisar a sua posição, avaliar as suas oportunidades e adoptar estratégias que a curto, médio ou longo prazo se traduzam numa efetiva melhoria na eficiência. A análise e o controlo do desperdício associado à prestação de cuidados de saúde apresentam-se, globalmente, como uma dessas oportunidades. Neste trabalho são exploradas oportunidades de redução de desperdício em medicamentos, numa perspectiva meramente operacional, a nível das funções desempenhadas pelos Serviços Farmacêuticos (SF). No hospital em estudo acompanhou-se as diferentes linhas de produção dos SF, nomeadamente as tarefas envolvidas no processo de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária, na distribuição de medicamentos para o Serviço de Urgências (SU) e na preparação de citotóxicos e imunomoduladores para o Hospital de Dia de Oncologia. Durante o ano de 2013, os SF devolveram aos fornecedores 0,07% e abateram 0,05% da despesa em medicamentos. A análise dos erros de medicação registados reflete o tipo de distribuição adotado para a maioria dos serviços de internamento do hospital. As melhorias encontradas a este nível passam pelo reforço de recursos humanos a desempenhar as tarefas de dispensa de medicamentos mas também pela implementação de uma cultura de registo de erros e acidentes, baseada no sistema de informação, para que se consiga quantificar o desperdício associado e agir com vista à optimização do circuito. A relação entre o método de distribuição adotado para o SU e a utilização do medicamento neste serviço foi apenas investigada para os medicamentos de registo individual de administração. Foi determinado um índice de eficiência de utilização de 67,7%, entre o dispensado e o administrado. Às discrepâncias encontradas está associado um custo de 32 229,6 € para o ano de 2013. Constatou-se também que, a nível do consumo de citotóxicos e imunomoduladores houve, durante o mês de abril de 2013, um índice de desperdício médio de 14,7%, entre o prescrito e o consumido, que se traduziu num custo do desperdício mensal de 13 070,9 €. Com base no desperdício mensal estimou-se que o desperdício anual associado à manipulação de citotóxicos e imunomoduladores deverá corresponder a 5,5% da despesa anual do serviço com estes medicamentos. Não obstante as limitações encontradas durantes o trabalho, e parte do desperdício apurado ser inevitável, demonstrou-se que o desperdício em medicamentos pode traduzir-se numa fatia não negligenciável mas controlável da despesa do hospital em estudo. No seguimento do seu conhecimento, a sua contenção pode ter um impacto na redução de despesa a curto-médio prazo, sem a necessidade de racionamento da utilização de medicamentos e sem alterar os padrões de qualidade assistencial exigidos pela tutela e pelos doentes. Por último, são apresentadas recomendações para a redução do desperdício em medicamentos, adequadas a cada uma das dimensões analisadas.

Produção e facilitação da visualização on-line de uma carta de desporto de natureza

Os Sistemas de Informação Geográfica detêm um papel de crescente importância para a tomada de decisão ao nível do ordenamento do território, conforme o que a própria legislação evidencia. Existe uma carência de uniformização da informação para que possa existir um cruzamento eficiente e uma disponibilização mais facilitada à população e às diversas entidades. As instituições públicas, como é o caso do Instituto de Conservação e Florestas (ICNF I.P.), reconhecem esta necessidade, pelo que se propôs uma série de tarefas, para a concretização deste estágio, no sentido de a colmatar. Este instituto detém um papel de especial relevo na conservação do património natural assim como no ordenamento das áreas protegidas para que se possa usufruir das mesmas, sob um ponto de vista cada vez mais ecológico e promotor de desenvolvimento sustentável. A elaboração de um instrumento de gestão territorial, como se pode classificar a Carta de Desporto de Natureza (CDN), acarreta grande responsabilidade e exige um forte empenho, não apenas no envolvimento da população e das entidades que dele fruirão, mas no cumprimento da legislação existente quer para as atividades quer para o próprio território, no sentido da sua proteção, preservação e promoção de usos adequados. Neste trabalho procurou-se cumprir todas estas disposições sempre com o objetivo de, ao se construir normas de uniformização e ao se elaborar um exemplo de CDN para um território com tanto valor como é a Reserva Natural do Estuário do Tejo, tornar acessível a informação sobre esta área protegida. A intensão é também promover a motivação para a prática de um desporto natureza, saudável e em equilíbrio com o ambiente. O desafio não se ficou por aqui, havendo também a procura de utilização de Free Open Source Software, para que o processo de utilização e disponibilização informação SIG seja cada vez mais acessível e direta.

Conceção e desenvolvimento de um modelo de previsão: estudo de caso numa empresa de retalho eletrónico

Os modelos de previsão são uma ferramenta de gestão adotada pela maioria das empresas, no sentido de garantirem a satisfação das necessidades dos seus clientes. São maioritariamente utilizados como suporte à formulação de orçamentos e guias de alocação de recursos. Caso se justifique, podem ainda ser utilizados como parte de um plano de negócios para novos mercados e/ou produtos. Por estes motivos, o conceito de “previsão da procura” é muito utilizado nas empresas, independentemente da sua área de atuação. Com a quebra das vendas e o abrandamento dos mercados, a maioria das empresas apostou na inovação como a melhor ferramenta para a melhoria dos seus processos. A grande vantagem competitiva proporcionada pelos seus resultados, associada ao reduzido custo de implementação tornam os modelos previsionais muito apelativos em ambientes de forte competitividade. Este trabalho foi desenvolvido com base num estágio realizado numa das maiores empresas de retalho a nível nacional. O seu objetivo consiste em analisar se a decomposição de séries cronológicas permite obter valores previsionais mais ajustados ao estado atual do negócio. Do mesmo modo, pretende-se reduzir a complexidade do processo previsional, pela utilização de documentos únicos, com base no sistema de informação utilizado pelos gestores da empresa. Pela utilização de um orçamento, com uma estrutura mais rigorosa e precisa, a empresa espera também obter um melhor plano de alocação de recursos, sem comprometer a satisfação das necessidades dos seus clientes.

Relação entre as variáveis sociais, económicas e ambientais com o padrão da distribuição espaço-temporal dos casos de Dengue por munícipio no Brasil : de 2008 até 2012, utilizando o SOM

Atualmente, um dos principais desafios que afeta a saúde pública no Brasil é a crescente evolução no número de casos e epidemias provocados pelo vírus da dengue. Não existem estudos suficientes que consigam elucidar quais fatores contribuem para a evolução das epidemias de Dengue. Fatores como condições sanitárias, localização geográfica, investimentos financeiros em infraestrutura e qualidade de vida podem estar relacionados com a incidência de Dengue. Além disso, outra questão que merece um maior destaque é o estudo para se identificar o grau de impacto das variáveis determinantes da dengue e se existe um padrão que está correlacionado com a taxa de incidência. Desta forma, este trabalho tem como objetivo principal a correlação da taxa de incidência da dengue na população de cada município brasileiro, utilizando dados relativos aos aspectos sociais, econômicos, demográficos e ambientais. Outra contribuição relevante do trabalho, foi a análise dos padrões de distribuição espacial da taxa de incidência de Dengue e sua relação com os padrões encontrados utilizando as variáveis socioeconômicas e ambientais, sobretudo analisando a evolução temporal no período de 2008 até 2012. Para essa análises, utilizou-se o Sistema de Informação Geográfica (SIG) aliado com a mineração de dados, através da metodologia de rede neural mais especificamente o mapa auto organizável de Kohonen ou self-organizing maps (SOM). Tal metodologia foi empregada para a identificação de padrão de agrupamentos dessas variáveis e sua relação com as classes de incidência de dengue no Brasil (Alta, Média e Baixa). Assim, este projeto contribui de forma significativa para uma melhor compreensão dos fatores que estão associados à ocorrência de Dengue, e como essa doença está correlacionada com fatores como: meio ambiente, infraestrutura e localização no espaço geográfico.

Políticas de prevenção rodoviária: um caso de geo-referenciação

Com a evolução cultural, económica e tecnológica das sociedades, os hábitos de mobilidade sofreram mudanças que possibilitaram melhorias na forma e nos tempos de deslocação. No início, o automóvel era um objeto de luxo mas rapidamente esse paradigma se alterou, sendo hoje um bem essencial. Esta alteração teve como consequência o surgimento de problemas de sinistralidade. As elevadas taxas de mortalidade originadas pelos elevados índices de sinistralidade atingiram níveis insustentáveis para as sociedades modernas. Numa tentativa de alterar o rumo dos acontecimentos, têm surgido inúmeros planos para minimizar as suas consequências. Assim, Governo Civil de Lisboa, no âmbito das suas competências de atuação, na área da Prevenção e Segurança Rodoviária, desenvolveu um projeto de georeferenciação da sinistralidade ocorrida no distrito de Lisboa, para o ano de 2007, englobando os sinistros onde estivessem envolvidas vitimas mortais e/ou feridos graves. O projeto foi realizado, tendo por base o sistema de informação alfanumérico (Boletim Estatístico de Acidentes Rodoviários - BEAV) disponibilizado pela Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária e que é preenchido “in loco” pelas forças de segurança (PSP e GNR). Nestes boletins a componente geográfica já está prevista, contudo no seu tratamento não lhe é dada a devida importância, ficando estes campos, muitas vezes incompletos, mal preenchidos ou vazios. Este trabalho valorizou o aspeto geográfico, tendo sido marcados sobre ortofotomapas os locais onde ocorreu o sinistro. Associou-se depois a cada um, a informação alfanumérica que o caracteriza e uma componente de fotografia do local. O resultado final foi a produção de um relatório, contendo estes aspetos em sumários individuais, que foi distribuído aos 16 municípios do Distrito de Lisboa e a outras entidades interessadas. Foi igualmente disponibilizado um ficheiro KML para a plataforma GoogleEarth com os sinistros, alguma informação respeitante aos mesmos e integradas as fotografias do local. Este conjunto de informação, está em ficheiros compatíveis para aparelhos de GPS, no site oficial do Governo Civil de Lisboa. O projeto pretende disponibilizar à comunidade civil, informação georreferenciada do local do sinistro, alertando e sensibilizando as populações para o problema da sinistralidade.

Desigualdades na diabetes mellitus e hipertensão arterial: um estudo ao nível de freguesia

RESUMO - Introdução: A diabetes mellitus e a hipertensão arterial são problemas de saúde de elevada prevalência em Portugal. A sua distribuição geográfica e social é pouco conhecida, comprometendo o desenho e implementação de políticas de saúde. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a existência das desigualdades socioeconómicas na prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e de hipertensão arterial, na população residente na região Norte de Portugal, no ano de 2013. Métodos: Foi realizado um estudo ecológico que analisou as 2028 freguesias da região Norte. Os dados foram obtidos através do Sistema de Informação das Administrações Regionais de Saúde e do Censos 2011. A associação entre os indicadores socioeconómicos e a prevalência destas doenças foi medida através da diferença de prevalências, do risco atribuível populacional, do índice relativo de desigualdades e pelo coeficiente de regressão. Resultados: A prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial foi de 6,16% e 19,35%, respetivamente, e apresentou uma distribuição heterogénea entre freguesias (variando entre 0%-23,7% para a diabetes e 2,8%-66,7% para a hipertensão). A prevalência de ambas as doenças estava significativamente associada com o baixo nível educacional, baixa atividade em sector terciário, desemprego e baixo rendimento (com diferença de prevalências entre decis opostos de até 1,3% na diabetes e até 5,3% na hipertensão). Os determinantes socioeconómicos foram responsáveis até 20% da prevalência destas doenças na população. Conclusão: Estes resultados demonstram a existência de uma distribuição socioeconómica e geográfica heterogéneas e a necessidade de criação de políticas de saúde que atuem nas freguesias menos favorecidas.

Estudo da distribuição das espécies invasoras Hydrangea macrophylla e Agapanthus praecox nas estradas, levadas e veredas no Parque Natural da Madeira, com vista ao seu controlo

A elaboração desta Dissertação tem como fator relevante a presença de duas espécies exóticas, com caráter invasor, dentro do limite do Parque Natural da Madeira, área protegida que inclui o Património da Humanidade (UNESCO), a Floresta Laurissilva. Foram efetuados levantamentos de campo para o estudo da distribuição de Agapanthus praecox e Hydrangea macrophylla, espécies exóticas invasoras, ao longo de diferentes percursos e determinação dos parâmetros do meio propiciadores à sua dispersão e expansão. Estes levantamentos foram efetuados nos três concelhos em que a presença da Floresta Laurissilva é mais significativa (Porto Moniz, São Vicente e Santana), estando todos eles localizados no Norte da ilha da Madeira. A presença destas espécies em zonas protegidas pode ter impactes extremamente negativos, podendo colocar em risco a sobrevivência das espécies nativas, algumas delas extremamente raras. Desta forma, os levantamentos foram efetuados em estradas, veredas e levadas, de modo a determinar a localização dos núcleos destas invasoras e posteriormente elaborar mapas que permitam, num Sistema de Informação Geográfica, explicar a distribuição, em conjunto com parâmetros ambientais. Estas espécies deverão ter sido introduzidas intencionalmente, dada a localização dos núcleos estar frequentemente próxima de habitações ou de locais com forte influência humana, com atividades como a agricultura e o pastoreio. Este estudo revela uma presença mais significativa da espécie Agapanthus praecox, em relação à espécie Hydrangea macrohylla, notando-se que as zonas consideradas como reservas naturais ou áreas protegidas não se encontram tão afetadas. Foi estudada a relação entre a radiação, altitude, declive, precipitação média anual e temperatura e a distribuição das espécies invasoras em estudo, mas não foi detetado nenhum padrão, pelo que os resultados se revelaram inconclusivos. No entanto, estes dados ambientais não possuíam uma resolução tão fina com a dos dados de campo, pelo que no futuro será de explorar estas relações mas com dados ambientais a uma maior escala. O plano de gestão apresentado para o controlo das espécies invasoras poderá servir de guia para que as ações a desenvolver sejam atempadas, de modo a evitar atuar apenas quando a situação já se encontra descontrolada.

Ajustamento pelo risco : da conceptualização à operacionalização

RESUMO - As organizações de saúde, em geral, e os hospitais, em particular, são frequentemente reconhecidos por terem particularidades e especificidades que conferem uma especial complexidade ao seu processo produtivo e à sua gestão (Jacobs, 1974; Butler, 1995). Neste sentido, na literatura hospitalar emergem alguns temas como prioritários tanto na investigação como na avaliação do seu funcionamento, nomeadamente os relacionados com a produção, com o financiamento, com a qualidade, com a eficiência e com a avaliação do seu desempenho. O estado da arte da avaliação do desempenho das organizações de saúde parece seguir a trilogia definida por Donabedian (1985) — Estrutura, Processo e Resultados. Existem diversas perspectivas para a avaliação do desempenho na óptica dos Resultados — efectividade, eficiência ou desempenho financeiro. No entanto, qualquer que seja a utilizada, o ajustamento pelo risco é necessário para se avaliar a actividade das organizações de saúde, como forma de medir as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde. Como possíveis indicadores de resultados, existem a mortalidade (resultados finais), as complicações e as readmissões (resultados intermédios). Com excepção dos estudos realizados por Thomas (1996) e Thomas e Hofer (1998 e 1999), praticamente ninguém contesta a relação entre estes indicadores e a efectividade dos cuidados. Chamando, no entanto, a atenção para a necessidade de se definirem modelos de ajustamento pelo risco e ainda para algumas dificuldades conceptuais e operacionais para se atingir este objectivo. Em relação à eficiência técnica dos hospitais, os indicadores tradicionalmente mais utilizados para a sua avaliação são os custos médios e a demora média. Também neste domínio, a grande maioria dos estudos aponta para que a gravidade aumenta o poder justificativo do consumo de recursos e que o ajustamento pelo risco é útil para avaliar a eficiência dos hospitais. Em relação aos sistemas usados para medir a severidade e, consequentemente, ajustar pelo risco, o seu desenvolvimento apresenta, na generalidade, dois tipos de preocupações: a definição dos suportes de recolha da informação e a definição dos momentos de medição. Em última instância, o dilema que se coloca reside na definição de prioridades e daquilo que se pretende sacrificar. Quando se entende que os aspectos financeiros são determinantes, então será natural que se privilegie o recurso quase exclusivo a elementos dos resumos de alta como suporte de recolha da informação. Quando se defende que a validade de construção e de conteúdo é um aspecto a preservar, então o recurso aos elementos dos processos clínicos é inevitável. A definição dos momentos de medição dos dados tem repercussões em dois níveis de análise: na neutralidade económica do sistema e na prospectividade do sistema. O impacto destas questões na avaliação da efectividade e da eficiência dos hospitais não é uma questão pacífica, visto que existem autores que defendem a utilização de modelos baseados nos resumos de alta, enquanto outros defendem a supremacia dos modelos baseados nos dados dos processos clínicos, para finalmente outros argumentarem que a utilização de uns ou outros é indiferente, pelo que o processo de escolha deve obedecer a critérios mais pragmáticos, como a sua exequibilidade e os respectivos custos de implementação e de exploração. Em relação às possibilidades que neste momento se colocam em Portugal para a utilização e aplicação de sistemas de ajustamento pelo risco, verifica-se que é praticamente impossível a curto prazo aplicar modelos com base em dados clínicos. Esta opção não deve impedir que a médio prazo se altere o sistema de informação dos hospitais, de forma a considerar a eventualidade de se utilizarem estes modelos. Existem diversos problemas quando se pretendem aplicar sistemas de ajustamento de risco a populações diferentes ou a subgrupos distintos das populações donde o sistema foi originalmente construído, existindo a necessidade de verificar o ajustamento do modelo à população em questão, em função da sua calibração e discriminação.

A Mudança Organizativa como Projecto Crítico para a Eficiência do Sistema Público de Saúde: Análise Teórica e Estudo do Caso das Agências de Contratualização em Portugal

Este estudo aborda a relevância da mudança organizativa como suporte para reformas do sistema público de Saúde português. Tanto a reforma como a mudança organizativa sectorial são enquadradas no contexto da modernização da Administração Pública, em Portugal e no conjunto da OCDE. O trabalho tem duas componentes: por um lado, procuram-se as ligações conceituais entre diferentes disciplinas para compreender a complexidade dos motivos e mecanismos da reforma da Administração Pública e da intervenção estatal em Saúde; por outro, faz-se o estudo do caso das Agências de Contratualização de Serviços de Saúde em Portugal, nos anos 1996 – 1999 (estendendo-se, às experiências de fragmentação institucional introduzidas pelo Executivo Governamental 2002 – 2004). Utilizam-se os paradigmas das diferentes disciplinas e a avaliação das experiências de outros países com mudanças organizativas sectoriais anteriores para analisar a experiência portuguesa. A experiência portuguesa com as Agências de Contratualização de Serviços de Saúde demonstra que já se tinha identificado a necessidade de mudança organizativa para apoiar reformas sectoriais: a separação entre financiador e prestador resultou de diferentes diagnósticos sobre os limites do modelo integrado de “comando – e – controle” para a intervenção pública em Saúde. Aliás, a sucessão de propostas das equipes dirigentes do Ministério da Saúde, em 1996 – 1999 e 2002 – 2004 incluem instrumentos semelhantes (autonomização das instituições prestadoras, contratação, estruturas ad-hoc) embora em apoio a estratégias de reforma com objectivos diferentes. Este estudo procura trazer três contribuições para o debate da reforma das instituições envolvidas na materialização dos objectivos do Sistema Nacional de Saúde, em Portugal. Por um lado, faz-se uma análise do comportamento dos diferentes tipos de instituições que compõem o SNS e a sua administração de apoio, o que permite identificar algumas das contradições entre as mesmas, bem como alguns dos potenciais motivos da sua tradicional lentidão de resposta às pressões dos utentes e sociedade. Por outro lado, é abordada a influência da profissão médica como determinante das organizações, que cria um caso particular de alianças entre interesses profissionais e a procura da legitimação dos modernos Estados de Bem – Estar. O terceiro aporte é a análise das limitações da aplicação das técnicas do managerialismo ao campo da Saúde, em particular os mecanismos contratuais. A análise das instituições do SNS revela um conjunto “virado para dentro”, lento na reacção às mudanças ambientais. Tal como noutras grandes organizações, a defesa da estabilidade reage à mudança, e a satisfação dos interesses internos pode sobrepor-se às responsabilidades sociais da rede institucional. As diferentes organizações componentes do SNS apresentam também conflitos e contradições entre si: por um lado, a normatização característica das grandes redes choca-se com a discrição procurada pelos profissionais médicos; por outro, a gestão centralizada não permite incorporar a diversidade e complexidade da produção de serviços realizada nos diversos pontos da rede. A experiência das Agências de Contratualização teve curta duração e limitou a possibilidade de avaliar o seu desempenho face aos objectivos inicialmente propostos. O tempo foi suficiente, no entanto, para demonstrar a resistência à mudança organizativa das estruturas regionais habituadas ao “comando – e - controle”. Identificaram-se também dificuldades que poderiam advir da descentralização de poder sobre financiamento e controle de despesa, dados os escassos recursos humanos das Agências de Contratualização. As mudanças organizativas introduzidas pela equipe dirigente do Ministério da Saúde entre 2002 – 2004 deslocam o foco do nível regional para o central, em consonância com os diferentes objectivos estratégicos. O estudo identifica limites e obstáculos à aplicação de técnicas managerialistas na gestão de um sistema público prestador de cuidados de saúde. Por um lado, na Administração Pública em geral, as mudanças organizativas podem coincidir com momentos de limitação orçamental (prolongado sub – financiamento no caso dos hospitais públicos portugueses): para evitar a derrapagem de despesas, a descentralização recomendada para responder à fragmentação das necessidades da sociedade pós – fordista tem que ser contida por controlo centralizado através de designados políticos. Num sistema público de Saúde, os benefícios potenciais da aplicação de contratos são limitados por características sectoriais específicas. Oligopólio e oligopsónio juntam-se para permitir a “captura” do mercado por médicos e gestores, desviando as instituições dos seus objectivos sociais. A cooperação entre profissionais situados tanto nas instituições prestadoras como nos loci de planeamento suplanta a competição e limita o papel disciplinador dos contratos. E a intenção de obter resultados de melhoria de estado de saúde é operacionalmente mais complexa que a simples resposta à procura de cuidados médicos: tanto o conteúdo dos contratos a negociar como a sua monitorização são mais complexos do que no domínio empresarial. A constatação das limitações não deve, no entanto, ser motivo de resignação pessimista. As pressões pela mudança organizativa vão continuar a manifestar-se, mantendo-se o conflito entre contracção fiscal e fragmentação das necessidades da sociedade pós – fordista, e poderão ter consequências ainda mais agudas na Administração Pública portuguesa, que teve crescimento recente para responder à montagem tardia do Estado de Bem – Estar. As instituições autonomizadas do sector Saúde poderão, paralelamente a re – engenharias suscitadas pela gestão da qualidade, mostrar diversas manifestações de alianças entre médicos e gestores, defendendo a sua sobrevivência financeira através de desnatação da procura. A Administração Pública e os órgãos de estratégia devem evitar que os objectivos sociais do sistema sejam prejudicados por esta continuada captura do mercado pelas instituições. Por um lado, com melhor inteligência para negociar contratos baseados em necessidades. Por outro lado, incentivando a competição entre instituições e profissionais em diferentes níveis da rede prestadora e, por último, fomentando os mecanismos de prestação de contas. São feitas diversas sugestões para adequação da AP sectorial aos novos desafios. Discute-se a adequação do nível regional para sede da gestão de contratos, baseada nas exigências de tratamento de informação que respeite a complexidade técnica da produção e a adequação à variedade das necessidades locais. A discussão da adequação do nível regional prolonga-se com a necessidade de incentivar a inteligência das Administrações Regionais de Saúde, em paralelo ao reforço do poder e organização das instituições do nível primário como contratadores de serviços dos hospitais, considerado um dos poucos meios de restringir o comportamento oligopólico destes últimos. Considera-se ainda que é necessário continuar a experimentar gerir as inovações com estruturas ad – hoc, paralelas à administração tradicional de organização hierarquizada. As vantagens destas estruturas estarão na sua independência das alianças políticas locais, indutoras de ineficiências, e na facilidade em estabelecer ligações de trabalho informais, mas funcionais, entre diferentes departamentos.