Intervenção da fisioterapia em indíviduos com osteoartrose do joelho: características da prática clínica, resultados obtidos e fatores de prognóstico para os resultados de sucesso

RESUMO:Introdução: O conhecimento acerca da prática da Fisioterapia, bem como a influência das características dos indivíduos com Osteoartrose do joelho (OA) no prognóstico dos resultados alcançados com a Fisioterapia, tem sido alvo de estudo em vários países. No entanto em Portugal, estudos desta natureza são escassos ou inexistentes. Objetivo: Este trabalho teve dois principais objetivos: Por um lado pretendeu caracterizar a prática da Fisioterapia e determinar os seus resultados em indivíduos com OA do joelho ao nível da intensidade da dor, incapacidade funcional e perceção global de melhoria; Por outro, identificar fatores preditivos para os resultados de sucesso após a intervenção da Fisioterapia. Metodologia: Trata-se de um estudo de coorte prospetivo com 77 participantes que foram avaliados antes e após a intervenção (8 semanas), com um follow-up de 3 meses. Procedeu-se à caracterização da prática da Fisioterapia quanto às modalidades utilizadas, número de sessões de tratamento e duração do episódio de cuidados. Os resultados obtidos foram medidos após intervenção (8 semanas) e num follow-up (3 meses), através da Escala Numérica da Dor (END), da versão Portuguesa do Questionário Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS-PT), e da versão Portuguesa da Patient Global Impression of Change Scale (PGIC-PT). As características sociodemográficas e clínicas foram incluídas como potenciais fatores de prognóstico com base no critério de pontuação ≥5 na PGIC-PT e a análise dos dados foi realizada através do método de regressão logística multivariado no sentido de identificar as associações entre as variáveis na baseline e as variáveis de resultado (p<0.05). Resultados: Os resultados obtidos revelaram que existe uma grande diversidade de modalidades e procedimentos terapêuticos realizados pelos fisioterapeutas no tratamento da OA do joelho (em média 4 modalidades por utente), sendo os exercícios, a eletroterapia e a terapia manual, as intervenções mais frequentemente realizadas. Os resultados da intervenção revelaram uma redução significativa da intensidade da dor e da incapacidade funcional (medida pelas diferentes dimensões da KOOS-PT) às 8 semanas e aos 3 meses (p=0,001). A probabilidade de obter bons resultados na percepção de melhoria para realizar actividades da vida diária, está significativamente associada com a pontuação na dimensão KOOS AVD (OR=1,106, 95% IC 1,056-1,159) e com a intensidade da dor, (OR=0,543, 95% IC 0,300-0,983), na baseline. A probabilidade de obter bons resultados na percepção de melhoria relativa à dor, está significativamente associada com a pontuação na dimensão KOOS DOR (OR=1,116, 95% IC 1,030-1,209), e dimensão KOOS ADL (OR=1,123, 95% IC 1,014-1,243), na baseline. Conclusões: Os resultados do presente estudo revelam que a intervenção em Fisioterapia em casos de OA do joelho, apesar de utilizar uma grande diversidade de modalidades terapêuticas, proporciona uma redução significativa dos níveis de dor e incapacidade funcional em utentes com OA do joelho. Os resultados do presente estudo sugerem ainda que o sucesso da intervenção pode ser predito a partir de variáveis clinicas na baseline.------------ABSTRACT:Introduction: The knowledge about the practice of physical therapy, as well as the influence of the characteristics of subjects with knee osteoarthritis (OA) in the prognosis of the results achieved with physiotherapy, have been studied in several countries. However in Portugal, such studies are scarce or nonexistent. Objective: This study had two main aims: on one hand sought to characterize the practice of physical therapy and determine their outcomes in subjects with OA of the knee joint at the level of pain intensity, functional disability and global perception of improvement; Secondly, to identify predictive factors for successful outcomes after the intervention of physiotherapy. Methods: This was a prospective cohort study with 77 participants who were evaluated before and after the intervention (8 weeks), with a follow-up of 3 months. Proceeded to characterize the practice of physical therapy as modalities used, number of treatment sessions and duration of the period of care. The results were measured after intervention (8 weeks) and a follow-up (3 months) by a Numerical Rating Scale (NRS), the Portuguese version of the Knee Injury and Osteoarthritis Questionnaire Outcome Score (KOOS-PT) and the Patient Global Impression of Change Scale- Portuguese Version (PGIC-PT). The sociodemographic and clinical characteristics were included as potential prognostic factors based on scoring criteria≥5 na PGIC-PT and data analysis was performed using the method of multivariate logistic regression to identify associations between variables at baseline and outcome variables (p<0.05). Results: The results revealed that there is a great diversity of modalities and therapeutic procedures performed by physiotherapists in the treatment of knee OA (average 4 per user modes), with exercises, electrotherapy and manual therapy interventions most frequently performed. The results of intervention showed a significant reduction in the severity of pain and functional disability (measured by the different dimensions of the KOOS-PT) at 8 weeks and at 3 months (p = 0.001). The probability of getting good results in the perception of improvement to perform activities of daily living, is significantly associated with scores on the dimension KOOS ADL (OR=1,106, 95% CI 1,056-1,159) and the intensity of pain (OR = 0.543, 95% CI 0.300 to 0.983) at baseline. The probability of getting good results in the perception of improvement of the pain is significantly associated with scores on the KOOS PAIN (OR = 1.116, 95% CI 1.030 to 1.209) and KOOS ADL (OR = 1.123, 95% CI 1.014 to 1.243) at the baseline. Conclusions: The results of this study show that Physiotherapy treatment in cases of knee OA, provide a significant reduction of pain and disability among users with knee OA, despite the wide variety of therapeutic modalities. The results of this study also suggest that the success of the intervention can be predicted from clinical variables at baseline.

Intervenção da fisiopetarpia em indivíduos com osteoartrose do joelho: características da prática clínica e resultados obtidos em contexto de prática convencionada

RESUMO: Introdução: A osteoartrose do joelho em particular constitui uma das maiores causas de incapacidades no dia-a-dia, morbilidade e aumento dos custos de saúde na população, na medida em que é uma condição que quando sintomática progride para um padrão que incluí dor articular, perda de força, incapacidade para a marcha e redução da aptidão física. A sua prevalência aumenta com a idade, 7% entre pessoas dos 65-70 anos, e 11,2% para aqueles com 80 anos ou mais, pouco variando entre os estudos existentes. Um recente estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) refere que a osteoartrose é a quarta causa mais importante de incapacidade entre as mulheres e a oitava entre os homens. Objetivo do estudo: Descrever a intervenção da fisioterapia em contexto de prática clínica convencionada e os resultados obtidos em indivíduos com OA, ao nível da intensidade da dor, capacidade funcional e perceção global de melhoria. Desenho Metodológico: Trata-se de um Estudo de coorte prospetivo onde foram incluídos indivíduos de ambos os géneros, entre os 60 e os 80 anos, com osteoartrose do joelho referenciada clinicamente. Após o consentimento informado, os pacientes foram, avaliados em quatro momentos: num primeiro momento (T0), antes de iniciarem o tratamento; (T1) após 4 semanas do início do tratamento; (T2) coincidente com o final do tratamento; e (T3) 3 meses após o início do tratamento. Foi utilizado um Questionário de Caracterização Sócio-Demográfica e Clínica, a Escala numérica da dor – END, o questionário KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) e a versão portuguesa da Patient Global Impression Change (PGIC-PT). A base de seleção dos indivíduos foi realizada numa clínica convencionada do Algarve. Resultados: Foi observado um aumento significativo em todos os outcomes avaliados pelo KOOS, END e PGIC num período até 3 meses após a intervenção. Na avaliação da END em T3 o valor da média foi de 1,63(±0,71). Para o KOOS nas subescalas Sintomas foi de 87,60(±5,86), Dor 85,71(±3,99), AVD 78,23(±3,48), ADL 67,71(±7,16), QV 80,71(±9,14), para a PGIC-AVD 5,29(±0,57), PGIC-DOR 5,97(±0,61). Os resultados obtidos pelo teste de Friedman, revelaram um valor de p<0,005. Assim, a melhoria da incapacidade funcional reportada pelos participantes neste grupo é estatisticamente diferente, e de forma significativa nos diferentes momentos de recolha de dados, durante e após o tratamento (X2 (3)=208,862, p<0,005)/ (X2(3)=205,041, p<0,005). Por fim os valores do somatório dos participantes, que estão inseridos em no grupo dos “Bons Resultados”( ≥5) foi de 27,14% em T0 passando para 100,00% em T3, enquanto que o grupo dos “Maus Resultados”(<5) foi de 72,86% em T0 e 100% em T3. Conclusão: Os resultados do presente estudo sugerem que a intervenção da Fisioterapia efetuadas em clínicas convencionadas nos casos da Osteoartrose do joelho são efetivas na redução significativa dos níveis de dor e incapacidade funcional e na Perceção global de melhoria em pacientes com Osteoartrose do joelho. ---------- ABSTRACT: Introduction: Osteoarthritis of the knee in particular is a major cause of disabilities in their day-to-day morbidity and increased healthcare costs in the population, in that it is a disease that when symptomatic progresses to a pattern that included joint pain, strength loss, inability to walk and reduction of physical fitness. It is referred as a risk factor for falls and fractures. Its prevalence increases with age, 7% of people between 65-70 years, and 11.2% for those aged 80 or more, ranging from some existing studies. A recent study by the World Health Organization (WHO) reports that osteoarthritis is the fourth leading cause of disability among women and eighth among men. Objective: To describe the characteristics and the outcomes of the physiotherapy practice in patients with knee osteoarthritis. Methodology: A prospective cohort study, with 70 individuals, aged between 60 and 80 years with the diagnosis of knee osteoarthritis and referred to physiotherapy treatment, was carried out. After informed consent, patients were evaluated in four different moments: at baseline (T0), before starting treatment; 4 weeks after starting their treatment (T1); 8 weeks after starting their treatment (T2); and in a 3 months follow-up (T3). Patients were assessed for their socio-demographic and clinical characteristics, pain intensity (using the numeric pain rating scale- NRS), disability (using the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), and for their global impression of change (using the Portuguese version of the Patient Glogal Impression of Change scale). Results: The findings of this study indicate a significant increase in all outcomes assessed (pain, disability and global impression of change), during and after the physiotherapy treatment. At T3, the average value for the NRS was 1.63 (± 0.71). For KOOS in the symptoms subscales was 87.60 (± 5.86), pain 85.71 (± 3.99), ADL 78.23 (± 3.48), ADL 67.71 (± 7.16), QV 80.71 (± 9.14) for the PGIC-AVD 5.29 (± 0.57), PGIC-PAIN 5.97 (± 0.61). The results obtained though the Friedman test revealed a p-value <0.005. Thus, the improvement of functional capacity reported by participants in the group was statistically different at the different moments of data collection, during and after treatment (X 2 (3) = 208.862, p <0.005) / (X 2 (3) = 205.041, p <0.005). Conclusion: The results of this study show that the physiotherapy treatments made on agreed clinics in cases of osteoarthritis of the knee, are effective in significant reduction in the levels of pain and disability and in perception of overall improvement perception in patients with osteoarthritis of the Knee.

Fatores de prognóstico para os resultados de sucesso da fisioterapia multimodal em utentes com dor cervical crónica

RESUMO: Introdução: O conhecimento acerca da influência das características dos indivíduos com dor cervical crónica (DCC) no prognóstico dos resultados alcançados com a Fisioterapia é ainda inconsistente, sendo escassos os estudos desenvolvidos neste âmbito. Objetivo: Este relatório pretende determinar se um modelo baseado em fatores de prognóstico é capaz de prever os resultados de sucesso da Fisioterapia, a curto prazo, em utentes com DCC, ao nível da incapacidade funcional, intensidade da dor e perceção global de melhoria. Metodologia: Trata-se de estudo de coorte prospetivo com 112 participantes. Os utentes foram avaliados na primeira semana de tratamento e sete semanas após o início da intervenção. Os instrumentos utilizados foram o Neck Disability Index–Versão Portuguesa (NDI-PT) e a Escala Numérica da Dor (END) nos dois momentos de avaliação, um Questionário de Caracterização Sociodemográfica e Clínica da Amostra na baseline e a Patient Global Impression Change Scale–Versão Portuguesa (PGIC-PT) no follow-up. As características sociodemográficas e clínicas foram incluídas como potenciais fatores de prognóstico e estes foram definidos com base nas diferenças mínimas clinicamente importantes (DMCI) dos instrumentos NDIPT (DMCI≥6) e END (DMCI≥2) e no critério de pontuação ≥5 na PGIC-PT. A análise dos dados foi realizada através do método de regressão logística (backward conditional procedure) para identificar as associações entre os indicadores e as variáveis de resultado (p<0.05). Resultados: Dos 112 participantes incluídos no estudo, 108 completaram o follow-up (média de idade: 51.76±10.19). No modelo multivariado relativo à incapacidade funcional, os resultados de sucesso encontram-se associados a elevados níveis de incapacidade na baseline (OR=1.123; 95% IC 1.056–1.194) e a duração da dor inferior a 12 meses (OR=2.704; 95% IC 1.138–6.424). Este modelo explica 30.0% da variância da melhoria da funcionalidade e classifica corretamente 74.1% dos utentes (sensibilidade: 75.9%; especificidade: 72.0%). O modelo relativo à intensidade da dor identificou apenas a associação do outcome com níveis elevados de intensidade da dor na baseline (OR=1.321; 95% IC 1.047–1.668), explicando 7.5% da variância da redução da mesma e classificando corretamente 68.2% dos utentes (sensibilidade: 94.4%; especificidade: 16.7%). O modelo final referente à perceção global de melhoria apresentou uma associação com a intensidade da dor na baseline (OR=0.621; 95% IC 0.465–0.829), com a presença de cefaleias e/ou tonturas (OR=2.538; 95% IC 0.987–6.526) e com a duração da dor superior a 12 meses (OR=0.279; 95% IC 0.109–0.719). Este modelo explica 27.5% da variância dos resultados de sucesso para este outcome e classifica corretamente 73.1% dos utentes (sensibilidade: 81.8%; especificidade: 59.5%). Conclusões: Utentes com DCC com elevada incapacidade na baseline e queixas de dor há menos de 12 meses apresentam maior probabilidade de obter melhorias ao nível da incapacidade funcional. Elevados níveis de intensidade da dor na baseline predizem resultados de sucesso na redução da dor após sete semanas de tratamento. Utentes com DCC com baixos níveis de dor na baseline, com cefaleias e/ou tonturas e com queixas de dor há mais de 12 meses apresentam maior probabilidade de obter uma melhor perceção de melhoria.--------------- ABSTRACT:Introduction: The influence of the characteristics of individuals with chronic neck pain (CNP) on the prognosis of physiotherapy outcomes is still inconsistent, there being few studies developed in this context. Aim: This study seeks to determine whether a model based on prognostic factors can predict the short-term physiotherapy successful outcomes in CNP patients, regarding functional disability, pain intensity and perceived recovery. Methodology: This is a prospective cohort study with 112 participants. Patients were assessed during the first week of treatment and seven weeks after the start of the intervention. The instruments used were the Neck Disability Index–Portuguese Version (NDI-PT) and the Numerical Rating Scale (NRS) at both moments of assessment, a Sample Sociodemographic and Clinical Characterization Questionnaire at baseline and Patient Global Impression Change Scale–Portuguese Version (PGIC-PT) at the follow-up. The sociodemographic and clinical characteristics were included as potential predictors of successful outcomes, and these were defined on the basis of minimal clinically important differences (MCID) of NDI-PT (MCID≥6) and END (MCID≥2) and the criteria score ≥5 on the PGIC-PT. Data analysis was performed using logistic regression (backward conditional procedure) to identify associations between predictors and outcomes (p<0.05). Results: Of the 112 participants included in the study, 108 completed the follow-up (mean age: 51.76±10.19). In the multivariate model of functional disability, the successful outcomes are associated with high levels of disability at baseline (OR = 1.123; 95% CI 1.056-1.194), and pain duration shorter than 12 months (OR=2.704; 95% CI 1.138–6.424). This model explains 30.0% of the variance of improved functional capacity and correctly classifies 74.1% of the patients (sensitivity: 75.9%, specificity: 72.0%). The model for pain intensity solely identified an outcome association with high pain intensity at baseline (OR=1.321; 95% CI 1.047-1.668), explaining 7.5% of the variance of pain reduction and correctly classifying 68.2% of the patients (sensitivity: 94.4%, specificity: 16.7%). The final model of perceived recovery showed an association with pain intensity at baseline (OR=0.621; 95% CI 0465-0829), with the presence of headache and/or dizziness (OR=2.538; 95% CI 0.987-6.526) and the duration of pain over 12 months (OR=0.279; 95% CI 0.109-0.719). This model explains 27.5% of the variance of successful outcomes and correctly classifies 73.1% of the patients (sensitivity: 81.8%, specificity: 59.5%). Conclusions: Patients with CNP with high disability at baseline and complaints of pain for less than 12 months are more likely to obtain improvements in functional disability. High levels of pain intensity at baseline predict successful outcomes in pain reduction after seven weeks of treatment. Patients with CNP with low levels of pain at baseline, with headache and/or dizziness and with pain complaints for more than 12 months are more likely to get a better perceived recovery.

Key-elements of family interventions for psychosis : a qualitative research

RESUMO:As perturbações psicóticas são doenças mentais complexas sendo influenciadas na sua etiologia e prognóstico por factores biológicos e psicossociais. A interferência do ambiente familiar na evolução da doença espelha bem esta realidade. Quando em 1962 George Brown e colaboradores descobriram que ambientes familiares com elevada Emoção Expressa (EE) contribuíam para um aumento significativo do número de recaídas de pessoas com esquizofrenia (Brown et al., 1962), estava aberto o caminho para o desenvolvimento de novas intervenções familiares. A EE inclui cinco componentes: três componentes negativos, i.e. criticismo, hostilidade e envolvimento emocional excessivo; e dois componentes positivos, i.e. afectividade e apreço (Amaresha & Venkatasubramanian, 2012; Kuipers et al., 2002). No final dos anos 1970 surgiram os primeiros trabalhos na área das intervenções familiares nas psicoses (IFP). Dois grupos em países diferentes, no Reino Unido e nos Estados Unidos da América, desenvolveram quase em simultâneo duas abordagens distintas. Em Londres, a equipa liderada por Julian Leff desenhava uma intervenção combinando sessões unifamiliares em casa, incluindo o paciente, e sessões em grupo, apenas para os familiares (Leff et al., 1982). Por seu turno, em Pittsburgh, Gerard Hogarty e colaboradores desenvolviam uma abordagem que compreendia a dinamização de sessões educativas em grupo (Anderson e tal., 1980). Para designar este trabalho, Hogarty e colaboradores propuseram o termo “psicoeducação”. As IFP começaram a ser conhecidas por esta designação que se generalizou até aos dias de hoje. Neste contexto a educação era vista como a partilha de informação acerca da doença, dos profissionais para os familiares. Nas sessões os profissionais eram informados acerca das manifestações, etiologia, tratamento e evolução das psicoses, bem como de formas para lidar com as situações difíceis geradas pela doença, e.g. risco de recaída. Os trabalhos pioneiros das IFP foram rapidamente sucedidos pelo desenvolvimento de novos modelos e a proliferação de estudos de eficácia. Para além dos modelos de Leff e Hogarty, os modelos IFP que ficaram mais conhecidos foram: (1) a Terapia Familiar-Comportamental, desenvolvida por Ian Falloon e colaboradores (Falloon et al., 1984); e (2) a Terapia Multifamiliar em Grupo, desenvolvida por William McFarlane e colaboradores (McFarlane, 1991). O incremento de estudos de eficácia contribuiu rapidamente para as primeiras meta-análises. Estas, por sua vez, resultaram na inclusão das IFP nas normas de orientação clínica mais relevantes para o tratamento das psicoses, nomeadamente da esquizofrenia (e.g. PORT Recomendations e NICE Guidelines). No geral os estudos apontavam para uma diminuição do risco de recaída na esquizofrenia na ordem dos 20 a 50% em dois anos (Pitschel-Walz et al., 2001). No final dos anos 1990 as IFP atingiam assim o apogeu. Contudo, a sua aplicação prática tem ficado aquém do esperado e as barreiras à implementação das IFP passaram a ser o foco das atenções (Gonçalves-Pereira et al., 2006; Leff, 2000). Simultaneamente, alguns autores começaram a levantar a questão da incerteza sobre quais os elementos-chave da intervenção. O conhecimento sobre o processo das IFP era reduzido e começaram a surgir as primeiras publicações sobre o assunto (Lam, 1991). Em 1997 foi dinamizada uma reunião de consenso entre os três investigadores mais relevantes do momento, Falloon, Leff e McFarlane. Deste encontro promovido pela World Schizophrenia Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders surgiu um documento estabelecendo dois objectivos e quinze princípios para as IFP (WFSAD, 1997). Não obstante os contributos que foram feitos, continua a existir uma grande falta de evidência empírica acerca do processo das IFP e dos seus elementos-chave (Cohen et al., 2008; Dixon et al., 2001; Lam, 1991; Leff, 2000; McFarlane et al., 2003). Também em Portugal, apesar da reflexão teórica nesta área e do registo de ensaios de efectividade de grupos para familiares – estudo FAPS (Gonçalves-Pereira, 2010), os componentes fundamentais das IFP nunca foram analisados directamente. Assim, o projecto de investigação descrito nesta tese teve como objectivo identificar os elementos-chave das IFP com base em investigação qualitativa. Para tal, conduzimos três estudos que nos permitiriam alcançar dados empíricos sobre o tema. O primeiro estudo (descrito no Capítulo 2) consistiu na realização de uma revisão sistemática da literatura científica acerca das variáveis relacionadas com o processo das IFP. A nossa pesquisa esteve focada essencialmente em estudos qualitativos. Contudo, decidimos não restringir demasiado os critérios de inclusão tendo em conta as dificuldades em pesquisar sobre investigação qualitativa nas bases de dados electrónicas e também devido ao facto de ser possível obter informação sobre as variáveis relacionadas com o processo a partir de estudos quantitativos. O método para este estudo foi baseado no PRISMA Statement para revisões sistemáticas da literatura. Depois de definirmos os critérios de inclusão e exclusão, iniciámos várias pesquisas nas bases de dados electrónicas utilizando termos booleanos, truncações e marcadores de campo. Pesquisámos na PubMed/MEDLINE, Web of Science e nas bases de dados incluídas na EBSCO Host (Academic Search Complete; Education Research Complete; Education Source; ERIC; and PsycINFO). As pesquisas geraram 733 resultados. Depois de serem removidos os duplicados, 663 registos foram analisados e foram seleccionados 38 artigos em texto integral. No final, 22 artigos foram incluídos na síntese qualitativa tendo sido agrupados em quatro categorias: (1) estudos examinando de forma abrangente o processo; (2) estudos acerca da opinião dos participantes sobre a intervenção que receberam; (3) estudos comparativos que individualizaram variáveis sobre o processo; e (4) estudos acerca de variáveis mediadoras. Os resultados evidenciaram um considerável hiato na investigação em torno do processo das IFP. Identificámos apenas um estudo que abordava de forma abrangente o processo das IFP (Bloch, et al., 1995). Este artigo descrevia uma análise qualitativa de um estudo experimental de uma IFP. Contudo, as suas conclusões gerais revelaramse pobres e apenas se podia extrair com certeza de que as IFP devem ser baseadas nas necessidades dos participantes e que os terapeutas devem assumir diferentes papéis ao longo da intervenção. Da revisão foi possível perceber que os factores terapêuticos comuns como a aliança terapêutica, empatia, apreço e a “aceitação incondicional”, podiam ser eles próprios um elemento isolado para a eficácia das IFP. Outros estudos enfatizaram a educação como elemento chave da intervenção (e.g. Levy-Frank et al., 2011), ao passo que outros ainda colocavam a ênfase no treino de estratégias para lidar com a doença i.e. coping (e.g. Tarrier et al., 1988). Com base nesta diversidade de resultados e tendo em conta algumas propostas prévias de peritos (McFarlane, 1991; Liberman & Liberman, 2003), desenvolvemos a hipótese de concebermos as IFP como um processo por etapas, de acordo com as necessidades dos familiares. No primeiro nível estariam as estratégias relacionadas com os factores terapêuticos comuns e o suporte emocional,no segundo nível a educação acerca da doença, e num nível mais avançado, o foco seria o treino de estratégias para lidar com a doença e diminuir a EE. Neste estudo concluímos que nem todas as famílias iriam precisar de IFP complexas e que nesses casos seria possível obter resultados favoráveis com IFP pouco intensas. O Estudo 2 (descrito no Capítulo 3) consistiu numa análise qualitativa dos registos clínicos do primeiro ensaio clínico da IFP de Leff e colaboradores (Leff et al., 1982). Este ensaio clínico culminou numa das evidências mais substanciais alguma vez alcançada com uma IFP (Leff et al., 1982; Leff et al., 1985; Pitschel-Walz et al., 2001). Este estudo teve como objectivo modular a EE recorrendo a um modelo misto com que compreendia sessões familiares em grupo e algumas sessões unifamiliares em casa, incluindo o paciente. Os resultados mostraram uma diminuição das recaídas em nove meses de 50% no grupo de controlo para 8% no grupo experimental. Os registos analisados neste estudo datam do período de 1977 a 1982 e podem ser considerados como material histórico de alto valor, que surpreendentemente nunca tinha sido analisado. Eram compostos por descrições pormenorizadas dos terapeutas, incluindo excertos em discurso directo e estavam descritos segundo uma estrutura, contendo também os comentários dos terapeutas. No total os registos representavam 85 sessões em grupo para familiares durante os cinco anos do ensaio clínico e 25 sessões unifamiliares em casa incluindo o paciente. Para a análise qualitativa decidimos utilizar um método de análise dedutivo, com uma abordagem mecânica de codificação dos registos em categorias previamente definidas. Tomámos esta decisão com base na extensão apreciável dos registos e porque tínhamos disponível informação válida acerca das categorias que iríamos encontrar nos mesmos, nomeadamente a informação contida no manual da intervenção, publicado sob a forma de livro, e nos resultados da 140 nossa revisão sistemática da literatura (Estudo 1). Deste modo, foi construída uma grelha com a estrutura de codificação, que serviu de base para a análise, envolvendo 15 categorias. De modo a cumprir com critérios de validade e fidelidade rigorosos, optámos por executar uma dupla codificação independente. Deste modo dois observadores leram e codificaram independentemente os registos. As discrepâncias na codificação foram revistas até se obter um consenso. No caso de não ser possível chegar a acordo, um terceiro observador, mais experiente nos aspectos técnicos das IFP, tomaria a decisão sobre a codificação. A análise foi executada com recurso ao programa informático NVivo® versão 10 (QSR International). O número de vezes que cada estratégia foi utilizada foi contabilizado, especificando a sessão e o participante. Os dados foram depois exportados para uma base de dados e analisados recorrendo ao programa informático de análise estatística SPSS® versão 20 (IBM Corp.). Foram realizadas explorações estatísticas para descrever os dados e obter informação sobre possíveis relações entre as variáveis. De modo a perceber a significância das observações, recorremos a testes de hipóteses, utilizando as equações de estimação generalizadas. Os resultados da análise revelaram que as estratégias terapêuticas mais utilizadas na intervenção em grupo foram: (1) a criação de momentos para ouvir as necessidades dos participantes e para a partilha de preocupações entre eles – representando 21% de todas as estratégias utilizadas; (2) treino e aconselhamento acerca de formas para lidar com os aspectos mais difíceis da doença – 15%; (3) criar condições para que os participantes recebam suporte emocional – 12%; (4) lidar com o envolvimento emocional excessivo 10%; e (5) o reenquadramento das atribuições dos familiares acerca dos comportamentos dos pacientes – 10%. Nas sessões unifamiliares em casa, as estratégias mais utilizadas foram: (1) lidar com o envolvimento emocional excessivo – representando 33% de todas as estratégias utilizadas nas sessões unifamiliares em casa; (2) treino e aconselhamento acerca de formas para lidar com os aspectos desafiadores da doença – 22%; e (3) o reenquadramento das atribuições dos familiares acerca dos comportamentos dos pacientes, juntamente com o lidar com a zanga, o conflito e a rejeição – ambas com 10%. A análise longitudinal mostrou que a criação de momentos para ouvir as necessidades dos familiares tende a acontecer invariavelmente ao longo do programa. Sempre que isso acontece, são geralmente utilizadas estratégias para ajudar os familiares a lidarem melhor com os aspectos difíceis da doença e estratégias para fomentar o suporte emocional. Por sua vez, foi possível perceber que o trabalho para diminuir o envolvimento emocional excessivo pode acontecer logo nas primeiras sessões. O reenquadramento e o lidar com a zanga/ conflito/ rejeição tendem a acontecer a partir da fase intermédia até às últimas sessões. A análise das diferenças entre os familiares com baixa EE e os de elevada EE, mostrou que os familiares com elevada EE tendem a tornar-se o foco da intervenção grupal. Por sua vez, os familiares com baixa EE recebem mais estratégias relacionadas com aliança terapêutica, comparativamente com os familiares com elevada EE. São de realçar os dados relativamente às estratégias educativas. Foi possível observar que estas tendem a acontecer mais no início dos grupos, não estando associadas a outras estratégias. Contudo é de notar a sua baixa utilização, a rondar apenas os 5%.O Estudo 3 (descrito no Capítulo 4) surgiu como uma forma de completar a análise do Estudo 2, permitindo uma visão mais narrativa do processo e focando, adicionalmente, as mudanças que ocorrem nos participantes. Com base nos mesmos registos utilizados no Estudo 2, codificámos de forma secundária os registos em duas categorias i.e. marcadores de mudança e marcadores emocionais. Os marcadores de mudança foram cotados sempre que um participante exibia comportamentos ou pensamentos diferentes dos anteriores no sentido de uma eventual redução na EE. Os marcadores emocionais correspondiam à expressão intensa de sentimentos por parte dos participantes nas sessões e que estariam relacionados com assuntos-chave para essas pessoas. Os excertos que continham a informação destes marcadores foram posteriormente revistos e articulados com notas e comentários não estruturados que recolhemos durante a codificação do Estudo 2. Com base nesta informação os registos foram revistos e, utilizando um método indutivo, elaborámos uma narrativa acerca da intervenção. Os resultados da narrativa foram discutidos com dados de que dispúnhamos, referentes a reuniões com os terapeutas envolvidos na intervenção em análise (Elizabeth Kuipers, Ruth Berkowitz e Julian Leff; Londres, Novembro de 2011). Reconhecemos que, pela sua natureza não estruturada e indutiva, a avaliação narrativa está mais sujeita ao viés de observador. Não obstante, os resultados deste Estudo 3 parecem revestir uma consistência elevada. O mais relevante foi a evidência de que na intervenção em análise ocorreram mudanças emocionais significativas nos familiares ao longo das sessões em grupo. Numa fase inicial os familiares tenderam a expressar sentimentos de zanga. Seguidamente, os terapeutas iam nterrompendo o discurso de reminiscências, direccionavam o discurso para as suas preocupações actuais e os familiares pareciam ficar mais calmos. Contudo, à medida que os 143 participantes “mergulhavam” nos problemas com que se confrontavam na altura, os sentimentos de zanga davam lugar a sentimentos de perda e angústia. Nessa altura os terapeutas enfatizavam o suporte emocional e introduziam progressivamente técnicas de reenquadramento para ajudar os participantes a avaliar de forma mais positiva as situações. Este trabalho dava lugar a sentimentos mais positivos, como a aceitação, apreço e a sensação de controlo. O Estudo 3 evidenciou também o que designamos como o “Efeito de Passagem de Testemunho”. Este efeito aconteceu sempre que um membro novo se juntava ao grupo. Os membros antigos, que estavam a ser o alvo das atenções e naturalmente a receber mais intervenção, mudam de papel e passam eles próprios a focar as suas atenções nos membros mais recentes do grupo, contribuindo para a dinâmica do grupo com as mesmas intervenções que os ajudaram previamente. Por exemplo, alguns membros antigos que eram altamente críticos nos grupos em relação aos seus familiares passavam a fazer comentários de reenquadramento dirigidos para os novos membros. Por fim, o Capítulo 5 resume as conclusões gerais deste projecto de investigação. Os estudos apresentados permitiram um incremento no conhecimento acerca do processo das IFP. Anteriormente esta informação era baseada sobretudo na opinião de peritos. Com este projecto aumentámos o nível de evidência ao apresentar estudos com base em dados empíricos. A análise qualitativa do Estudo 2 permitiu pela primeira vez, tanto quanto é do nosso conhecimento, perceber de forma aprofundada o processo subjacente a uma IFP (no contexto de um ensaio clínico que se revelou como um dos mais eficazes de sempre). Identificámos as estratégias mais utilizadas, as relações entre elas e a sua diferente aplicação entre familiares com baixa EE e familiares com alta EE.O Estudo 3 completou a informação incluindo aspectos relacionados com as mudanças individuais durante o programa. No final foi possível perceber que as IFP devem ser um programa por etapas. Nos Estudo 2 e 3, evidenciámos que numa fase inicial, os terapeutas dedicaram especial atenção para que os familiares tivessem espaço para partilharem as suas necessidades, disponibilizando logo de seguida estratégias para promover o suporte emocional e estratégias de coping. Num nível subsequente do programa, o trabalho terapêutico avançou para estratégias mais direccionadas para regular a EE, mantendo sempre as estratégias iniciais ao longo das sessões. Assim apesar de a educação ter sido um componente importante na IFP em análise, houve outras estratégias mais relevantes no processo. A evidência gerada pelos Estudos 2 e 3 baseou-se em registos históricos de elevado valor, sendo que os constructos subjacentes na época, nomeadamente a EE, continuam a ser a base da investigação e prática das IFP a nível mundial em diferentes culturas (Butzlaff & Hooley, 1998). Concluímos que as IFP são um processo complexo com diferentes níveis de intervenção, podendo gerar mudanças emocionais nos participantes durante as sessões. No futuro será importante replicar o nosso trabalho (nomeadamente o Estudo 2) com outras abordagens de IFP, de modo a obter informação acerca do seu processo. Esse conhecimento será fundamental para uma possível evolução do paradigma das IFP. ----------- ABSTRACT: Background: Psychotic-spectrum disorders are complex biopsychosocial conditions and family issues are important determinants of prognosis. The discovery of the influence of expressed emotion on the course of schizophrenia paved the road to the development of family interventions aiming to lower the “emotional temperature” in the family. These treatment approaches became widely recognised. Effectiveness studies showed remarkable and strong results in relapse prevention and these interventions were generalised to other psychotic disorders besides schizophrenia. Family interventions for psychosis (FIP) prospered and were included in the most important treatment guidelines. However, there was little knowledge about the process of FIP. Different FIP approaches all led to similar outcomes. This intriguing fact caught the attention of authors and attempts were made to identify the key-elements of FIP. Notwithstanding, these efforts were mainly based on experts’ opinions and the conclusions were scanty. Therefore, the knowledge about the process of FIP remains unclear. Aims: To find out which are the key-elements of FIP based on empirical data. Methods: Qualitative research. Three studies were conducted to explore the process of FIP and isolate variables that allowed the identification of the key-elements of FIP. Study 1 consisted of a systematic literature review of studies evaluating process-related variables of FIP. Study 2 subjected the intervention records of a formerly conducted effective clinical trial of FIP to a qualitative analysis. Records were analysed into categories and the emerging data were explored using descriptive statistics and generalised estimating equations. Study 3 consisted of a narrative evaluation using an inductive qualitative approach, examining the same data of Study 2. Emotional markers and markers of change were identified in the records and the content of these excerpts was synthesised and discussed. Results: On Study 1, searches revealed 733 results and 22 papers were included in the qualitative synthesis. We found a single study comprehensively exploring the process of FIP. All other studies focused on particular aspects of the process-related variables. The key-elements of FIP seemed to be the so-called “common therapeutic factors”, followed by education about the illness and coping skills training. Other elements were also identified, as the majority of studies evidenced a multiple array of components. Study 2,revealed as the most used strategies in the intervention programme we analysed: the addressing of needs; sharing; coping skills and advice; emotional support; dealing with overinvolvement; and reframing relatives’ views about patients’ behaviours. Patterns of the usefulness of the strategies throughout the intervention programme were identified and differences between high expressed emotion and low expressed emotion relatives were elucidated. Study 3 accumulated evidence that relatives experience different emotions during group sessions, ranging from anger to grief, and later on, to acceptance and positive feelings. Discussion: Study 1 suggested a stepped model of intervention according to the needs of the families. It also revealed a gap in qualitative research of FIP. Study 2 demonstrated that therapists of the trial under analysis often created opportunities for relatives to express and share their concerns throughout the entire treatment programme. The use of this strategy was immediately followed by coping skills enhancement, advice and emotional support. Strategies aiming to deal with overinvolvement may also occur early in the treatment programme. Reframing was the next most used strategy, followed by dealing with anger, conflict and rejection. This middle and later work seems to operate in lowering criticism and hostility, while the former seems to diminish overinvolvement. Single-family sessions may be used to augment the work developed in the relatives groups. Study 3 revealed a missing part of Study 2. It demonstrated that the process of FIP promotes emotional changes in the relatives and therapists must be sensitive to the emotional pathway of each participant in the group.

Risco reputacional na banca portuguesa

A reputação é intangível, pode mudar durante o tempo (para melhor ou pior), é difícil de definir, é difícil de medir e difícil de ser traduzida em valor. Mas a maioria dos stakeholders e CEOs concorda que a reputação é dos riscos emergentes mais preocupantes com que as organizações se deparam - pode explicar o porquê dos clientes escolherem um produto ou serviço e pode determinar o sucesso ou o insucesso da organização. O objetivo desta dissertação é o estudo da reação do mercado de ações ao anúncio de eventos de risco operacionais na banca portuguesa. Assim, compreender quais os eventos operacionais que têm um impacto positivo ou negativo sobre a imagem/reputação de um Banco. A metodologia usada nesta dissertação é baseada numa amostra de 114 eventos operacionais ocorridos em Bancos portugueses, nomeadamente, o Banco Espírito Santo (BES), o Banco Comercial Português (BCP), o Banco Português de Investimento (BPI) e o Banif. Os eventos operacionais ocorreram no período de 29 de Outubro de 2007 a 07 de Abril de 2014. Com base nos resultados obtidos, a variação das cotações de mercado, é possível perceber se os efeitos foram positivos ou negativos para a imagem das instituições financeiras e, assim construir matrizes que ilustram o impacto no valor das instituições quando ocorre um evento operacional.

O impacto do diagnóstico de demência no casal

RESUMO: A experiência de viver com demência ocorre, frequentemente, num contexto de uma relação conjugal duradoura. A qualidade da relação e o sentido de coerência (conjunto de características pessoais que permite compreender, gerir e integrar os factores de stress de forma construtiva) apresentam-se como factores promotores e protectores da saúde, no contexto de experiências adversas, nomeadamente de doença. Provavelmente, o mesmo poderá acontecer nos quadros demenciais. O presente estudo teve como objectivo principal analisar o impacto do diagnóstico, no contexto das fases iniciais de demência, em casais de pessoas idosas, explorando o papel da qualidade da relação conjugal e do sentido de coerência na confrontação com o diagnóstico e na experiência de viver com a doença. Realizámos um estudo observacional de seis casais de pessoas idosas (pessoas com demência e respectivos cônjuges prestadores de cuidados), com recurso a entrevistas individuais e conjuntas como suplemento metodológico central, suportado pela utilização dos instrumentos: Orientation to Life Questionnaire - SOC (Antonovsky, 1987) e Quality of Carer-Patient Relationships – QCPR (Spruytte et al. 2000). Os resultados sugerem que a qualidade da relação e um sentido de coerência mais elevado podem facilitar uma adaptação bem-sucedida aos desafios, promover a adopção de estratégias para reforçar os aspectos positivos da experiência de cuidar e atenuar os negativos (sobrecarga e sofrimento psíquico do cuidador), encorajar padrões positivos no acesso e na utilização dos cuidados formais e adiar a institucionalização precoce da pessoa com demência.----------------------- ABSTRACT: In couples, caregiving experiences in dementia usually occur within long-standing relationships preceding the onset of the illness and evolving as it progresses. The quality of relationship (QR) and Antonovsky’s salutogenic construct of sense of coherence (SOC) are assumed to promote and protect health in stressful situations, such as dementia. SOC refers to the extent to which a person considers his/her life as comprehensible, manageable and meaningful. We aim to uncover the role of QR and SOC as moderator or mediator in the ability of patients and their partners to cope with the impact of dementia We studied six couples in which one spouse had been diagnosed with dementia. We used a qualitative research approach (combining in-depth individual and joint interviews), triangulated with the measures Orientation to Life Questionnaire - SOC scale (Antonovsky, 1987) and the Quality of Carer-Patient Relationships – QCPR (Spruytte et al. 2000). The method was informed by a literature review on the role of RQ and SOC within dementia. Results highlight the importance of listening to both spouses, in a dyadic perspective, while acknowledging the voice of PwD themselves despite methodological challenges. Aspects of prior relationship impact on caregiving dynamics and on how the care-giver and care-recipient roles are experienced. At the same time, the experience of living with dementia impacts on the relationship, often causing change or loss which is difficult to accept or adjust to. Diagnosis played an important role on the SOC’s comprehensibility component (life makes sense). Good pre-caregiving and current relationship was associated with carers’ ability to cope, namely on SOC’s manageability (problems will be bearable) and meaningfulness (life is viewed as a challenge). Our findings suggest that an understanding of QR and SOC prior to diagnosis may encourage positive patterns of care, foster successful adaptation to changing needs, and support in-home arrangements as long as possible.

Monitorização da edificação no Parque Natural da Arrábida com base em Sistemas de Informação Geográfica e Detecção Remota

Ao longo das últimas décadas o Parque Natural da Arrábida (PNArr) tem vindo a ser alvo de um elevado número de pressões antrópicas. Tal situação fica-se a dever à atractividade paisagística e ambiental e à localização geográfica desta Área Protegida, que se encontra próximo de áreas urbanas com uma elevada densidade populacional. Uma dessas pressões antrópicas é a área construída, na sua grande maioria residências secundárias, que se verificam em algumas áreas no interior do PNArr, sobretudo a partir da segunda metade da década de 80 do século passado. Este fenómeno origina uma série de efeitos negativos, como por exemplo a fragmentação de habitats. Com base nesta premissa propõe-se uma metodologia que permita proceder à monitorização de áreas edificadas na área do parque. A presente dissertação pretendeu avaliar o contributo da Detecção Remota (DR) e dos Sistemas de Informação Geográfica (SIG) como instrumentos para monitorizar a taxa de edificação, que é restringida pelos planos de ordenamento. Para tal foram selecionadas três áreas: Portinho da Arrábida, Vale de Picheleiros e Serra da Azóia, que foram analisadas num espaço temporal de 45 anos, entre 1967 e 2012. Para proceder à caracterização, quantificação e espacialização da evolução de áreas construídas foram utilizados SIG e DR. A análise efectuada teve como informação geográfica de base Fotografias Aéreas (1967, 1977 e 1978) e Ortofotomapas (1995, 1999, 2007 e 2012), informação vectorial referente aos limites do PNArr e aos Planos de Ordenamento e, como informação complementar, a Base Geográfica de Referenciação da Informação dos anos de 1991, 2001 e 2011. Os resultados obtidos demonstram a existência de dinâmicas evolutivas da área construída diferenciadas em cada uma das três áreas de estudo. No Portinho da Arrábida as demolições ocorridas em 1986 reduziram a área edificada e desde então o aumento da área construída é pouco significativo. No Vale de Picheleiros registou-se um aumento de dez vezes a área construída inicial e é mais notório o impacto das medidas de restrição à edificação estabelecidas no plano de ordenamento de 2005, comparativamente ao plano preliminar de ordenamento de 1980. Na Serra da Azóia, o reduzido aumento de áreas construídas, entre 2007 e 2012, no zonamento Protecção Complementar II, traduz o efeito das restrições à edificação estabelecidas no plano de ordenamento de 2005. No outro zonamento, Perímetro Urbano, não é possível verificar os efeitos das restrições, uma vez que esta área está fora da gestão do Parque. As informações geográficas produzidas com base na utilização de Tecnologias de Informação Geográfica revelam ser essenciais para a gestão e monitorização da taxa de edificação. Os resultados produzidos ajudam à caracterização do território, bem como à identificação de tendências de evolução da área edificada.

Aplicação do Seis Sigma na avaliação da inexatidão dos resultados laboratoriais do parâmetro cortisol sérico

No desenvolvimento deste caso de estudo, dentro do Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge utilizou-se o Seis Sigma como metodologia e como métrica, de maneira a estruturar de forma intuitiva a sua aplicação na resolução de problemas e definir o principal objetivo. Como metodologia, o Seis Sigma recorre a diversas técnicas e ferramentas da qualidade, que visam a melhoria contínua de procedimentos. Enquanto métrica, o Seis Sigma apresenta uma meta a atingir para a qualidade. O ideal seria atingir-se a meta dos Seis Sigma, que significa 3,4 defeitos por milhão de oportunidades (taxa de defeitos de um determinado procedimento). Para reduzir a variabilidade de resultados entre laboratórios, referentes ao parâmetro Cortisol Sérico, aplicou-se o ciclo DMAIC (Define – Measure – Analyze – Improve – Control), a que correspondem cinco etapas diferentes. Em cada uma destas etapas utilizam-se as técnicas e ferramentas da qualidade, como referido anteriormente acerca do Seis Sigma enquanto metodologia, com o objetivo de melhorar processos. Inicia-se a primeira etapa com a identificação do problema e finaliza-se a última com o controlo e monitorização dos efeitos provocados pelas ações de melhoria implementadas. O objetivo dos programas de Avaliação Externa da Qualidade do Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade é avaliar a performance quanto à variabilidade/uniformidade de resultados entre os laboratórios participantes. É de extrema importância a harmonização de resultados clínicos entre laboratórios, pois são estes resultados que fornecem informações ao profissional de saúde, sobre o estado de saúde do paciente, auxiliando no diagnóstico, tratamento e controlo de doenças. Caso isto não aconteça, será um fator crítico que pode fazer a diferença na saúde pública. Foram identificadas as causas de erros sistemáticos, causas de inexatidão laboratorial, a nível de métodos, equipamentos, reagentes e calibradores utilizados em laboratório e implementadas ações de melhoria mais relevantes. No final obteve-se um nível de qualidade sigma superior ao inicial, tal como tinha sido previsto nos objetivos. O nível da qualidade deve ser controlado ao longo do tempo, com o objetivo de identificar novas anomalias e melhorar continuamente.

Estudo da distribuição das espécies invasoras Hydrangea macrophylla e Agapanthus praecox nas estradas, levadas e veredas no Parque Natural da Madeira, com vista ao seu controlo

A elaboração desta Dissertação tem como fator relevante a presença de duas espécies exóticas, com caráter invasor, dentro do limite do Parque Natural da Madeira, área protegida que inclui o Património da Humanidade (UNESCO), a Floresta Laurissilva. Foram efetuados levantamentos de campo para o estudo da distribuição de Agapanthus praecox e Hydrangea macrophylla, espécies exóticas invasoras, ao longo de diferentes percursos e determinação dos parâmetros do meio propiciadores à sua dispersão e expansão. Estes levantamentos foram efetuados nos três concelhos em que a presença da Floresta Laurissilva é mais significativa (Porto Moniz, São Vicente e Santana), estando todos eles localizados no Norte da ilha da Madeira. A presença destas espécies em zonas protegidas pode ter impactes extremamente negativos, podendo colocar em risco a sobrevivência das espécies nativas, algumas delas extremamente raras. Desta forma, os levantamentos foram efetuados em estradas, veredas e levadas, de modo a determinar a localização dos núcleos destas invasoras e posteriormente elaborar mapas que permitam, num Sistema de Informação Geográfica, explicar a distribuição, em conjunto com parâmetros ambientais. Estas espécies deverão ter sido introduzidas intencionalmente, dada a localização dos núcleos estar frequentemente próxima de habitações ou de locais com forte influência humana, com atividades como a agricultura e o pastoreio. Este estudo revela uma presença mais significativa da espécie Agapanthus praecox, em relação à espécie Hydrangea macrohylla, notando-se que as zonas consideradas como reservas naturais ou áreas protegidas não se encontram tão afetadas. Foi estudada a relação entre a radiação, altitude, declive, precipitação média anual e temperatura e a distribuição das espécies invasoras em estudo, mas não foi detetado nenhum padrão, pelo que os resultados se revelaram inconclusivos. No entanto, estes dados ambientais não possuíam uma resolução tão fina com a dos dados de campo, pelo que no futuro será de explorar estas relações mas com dados ambientais a uma maior escala. O plano de gestão apresentado para o controlo das espécies invasoras poderá servir de guia para que as ações a desenvolver sejam atempadas, de modo a evitar atuar apenas quando a situação já se encontra descontrolada.

Reclamações dos utentes : estudo dos resultados e medidas correctivas no contexto dos Agrupamentos de Centros de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

RESUMO - A qualidade dos cuidados de saúde, evolui ao longo dos tempos e é agora considerada um direito e um pilar fundamental nos serviços de saúde. As reclamações dos utentes podem revelar informação acerca das experiências entre os utentes e as organizações de saúde. Desta forma as reclamações podem ser consideradas como indicadores de qualidade que permitem identificar áreas e/ou oportunidades de melhoria, e de grande representatividade no processo da melhoria contínua da qualidade na saúde. Sendo fundamental dar voz aos utentes do SNS e possibilitar a sua participação activa no processo de melhoria da prestação dos cuidados de saúde, com este trabalho pretendeu-se estudar a forma como as reclamações dos utentes nos ACES na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, contribuem para a melhoria da qualidade nos referidos serviços de saúde. Foram reconhecidas e analisadas as principais causas de reclamação, as correspondentes medidas correctivas e as necessidades e/ou dificuldades no seu processo de implementação, bem como a respectiva avaliação dos resultados obtidos e identificação das recomendações dos Coordenadores dos Gabinetes do Utente no âmbito dos ACES da Região de Saúde de LVT. Efectuou-se a análise de revisão bibliográfica e a consulta dos dados, desagregados, das causas mais mencionadas nas reclamações no âmbito do estudo e foram realizados contactos informais com a estrutura regional e nacional do Sistema SIM-Cidadão. Foram aplicados 15 questionários aos Coordenadores Locais dos Gabinetes do Cidadão dos ACES da ARSLVT, apresentando a investigação um carácter exploratório e qualitativo. Os questionários, foram enviados e recebidos anonimamente através da plataforma para estudos estatísticos Survey Monkey. A sua análise e interpretação, foi efectuada de forma a organizar os seus dados de uma forma sistematizada e permitir categorizar a informação para permitir a sua análise. Os resultados evidenciaram que as reclamações dos utentes apresentadas nos Gabinetes do Cidadão, de certa forma, foram um contributo para o processo da melhoria da qualidade nos ACES da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo através do adopção de medidas e acções correctivas, ultrapassando algumas limitações devida à criação de estratégias locais. No entanto foi evidente que algumas limitações não foram passiveis de ser ultrapassadas, pois envolvem decisões do âmbito externo aos ACES. Os resultados alcançados e as recomendações dos Coordenadores, podem evidenciar algumas mudanças organizacionais, mas transparecem a ideia de que existe ainda um longo caminho a percorrer.

As apostas desportivas online associadas à combinação de resultados

The present dissertation is aimed at finding out whether the existing criminal protection of the sports ethics value is sufficient, regarding the dangers arising from the global online sports betting market and its characteristics. In the first chapter, the main issue will be introduced: the association between online sports bets and competition manipulations from a criminal point of view. In the second chapter, online sports bets will be defined, the characteristics of the referred global market explained and the danger said features bear to the manipulation of sports competitions exposed – also analysing the participants in this phenomenon. In chapter 3, it will be shown that the protection of sports ethics is a matter of public interest and that this interest is carried out by the sports federations as well. In the fourth chapter, the focus will be the criminal protection of sports ethics: its necessity based on the penal dignity of this system of sport associated values; the need to re-evaluate the existing protection due to the recognition of the existence of the online sports betting market; the existing criminal norms regarding the manipulation of sports competitions. Finally, in chapter 5, the intent will be to propose solutions to the identified problems concerning the sufficiency of the existing criminal legislation.

Leptospirose e Fasciolose: Interacções imunológicas no polimorfismo do quadro clínico dos doentes de São Miguel (Açores)

O arquipélago dos Açores apresenta nove ilhas vulcânicas, sendo São Miguel a maior e mais populosa. Nesta região insular portuguesa, a Leptospirose é uma zoonose endémica, que afeta acidentalmente o Homem por contacto direto ou indireto com leptospiras patogénicas. Clinicamente, esta patologia apresenta diversos sintomas que podem ser semelhantes a uma gripe ou evoluir até um quadro fulminante, daí a necessidade de um diagnóstico preciso com confirmação laboratorial. A Fasciolose é outra importante doença zoonótica nos Açores que tem sido descrita como endémica neste arquipélago, causada pelo parasita Fasciola hepatica. A infeção humana pode ocorrer devido ao consumo de vegetais e/ou águas contaminados. O diagnóstico não é fácil, pois a infeção pelo parasita pode apresentar uma larga variedade de quadros clínicos. O objetivo deste estudo é contribuir para a clarificação de uma possível interação imunológica, ao nível da resposta humoral observada em indivíduos com diagnóstico clínico de Leptospirose e/ou Fasciolose, em pacientes da ilha de São Miguel que apresentam um quadro clínico e epidemiológico comum a ambas as patologias, contribuindo para um melhor diagnóstico diferencial. A amostra utilizada no estudo é composta por 280 soros de indivíduos residentes na ilha de São Miguel, que foram analisados entre 2005 e 2010 pela TAM (Técnica de Aglutinação Microscópica), para deteção de aglutininas anti-Leptospira interrogans s.l.. Nas amostras de soro com resultado positivo e inconclusivo pela TAM foi aplicada a técnica de rastreio micro-ELISA para o estudo da Fasciolose. Aplicou-se ainda a técnica de Imunoeletrodifusão (IED), como técnica confirmatória, nos soros com resultado positivo e em alguns inconclusivos (n=118) para a técnica micro-ELISA. Os resultados da TAM, previamente conhecidos, para o total de indivíduos estudados foram os seguintes: 124 (44,3%) negativos, 73 (26,1%) inconclusivos e 83 (29,6%) positivos. Estes soros foram submetidos ao teste micro-ELISA, tendo-se obtido 31,1% (n=87) resultados positivos, 31,4% (n=88) resultados inconclusivos e 37,5% (n=105) com resultado negativo para Fasciolose. Foram analisados os inquéritos clínico-epidemiológicos estabelecido para o estudo da Leptospirose humana em São Miguel para as amostras anteriormente referidas, verificando-se que os homens lavradores em idade ativa são o grupo com mais casos positivos para ambas as patologias. Além disso, os sinais e sintomas mais comuns nos doentes com resultado positivo para as duas doenças são semelhantes aos de uma gripe, e analiticamente foi notório que as transaminases, a FA/γGT (apenas nos doentes com Leptospirose) e a leucocitose tinham níveis elevados. Os resultados revelaram uma provável coinfeção em 36 doentes. A técnica de IED foi positiva em 28 amostras de soro, sendo que cinco tiveram resultado positivo para as três técnicas utilizadas. Estes resultados são promissores, demonstrando uma possível relação entre Leptospirose e Fasciolose, sendo que os respetivos agentes etiológicos partilham nichos ecológicos, o que justifica igualmente algumas semelhanças nos aspetos sociodemográficos e clínico-epidemiológicos na população afetada.

Fisioterapia em Portugal - As Representações Sociais dos médicos

Assumimos como principal objectivo deste estudo identificar e caracterizar as representações sociais dos médicos acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas. O enquadramento conceptual, epistémico e metodológico principal do estudo resultou da articulação entre a Teoria das Representações Sociais e a Análise do Discurso, valorizando os contributos da psicologia social e da sociologia, respectivamente, para o estudo dos grupos e dos processos de profissionalização. Os participantes deste estudo foram médicos das especialidades de Medicina Interna e de Medicina Geral e Familiar, num total de 10, repartidos igualitariamente pelo contexto hospitalar e do centro de saúde. Para a recolha dos elementos de análise, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas. As entrevistas foram gravadas, transcritas e analisadas através da análise de discurso. A análise dos discursos dos médicos de ambas especialidades, permitiu caracterizar as suas representações sociais acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas, as quais partilham a maioria dos conteúdos. Os fisioterapeutas são representados enquanto profissionais com alguma especificidade técnica, geradora de resultados observáveis e úteis, mas a sua actividade é considerada subsidiária dos especialistas de Medicina Física e Reabilitação. Esta representação articula dimensões aparentemente positivas – como a posse de diplomas superiores e a eficácia das intervenções – com a associação a um conjunto de áreas de intervenção que não cobrem a definição internacional da fisioterapia e as competências dos fisioterapeutas, salientando as fases da reabilitação e prevenção secundária, sobretudo nas patologias osteo-articulares, cardio-respiratórias e neurológicas, sobretudo junto dos idosos. Relativamente à caracterização das práticas profissionais específicas, os médicos salientam a terapia manual e, como sinal de progresso, o uso de tecnologias, constituindo-se como um recurso válido, mas cuja recomendação ou prescrição é pensada como uma segunda escolha, depois ou antes de recorrer à farmacologia ou em substituição da cirurgia. Para construírem as suas representações, os médicos socorrem-se da comparação com o padrão da profissão médica e do que a torna dominante ao expressarem que a fisioterapia actual é científica, tecnicamente moderna e com validação académica. Uma das conclusões importantes deste estudo é a de que a disponibilidade de um reportório positivo para representar os fisioterapeutas não impede, forçosamente, que estes sejam pensados pelos médicos como um grupo dominado; pelo contrário, a segurança quanto à sua posição de grupo dominante pode dispensar o recurso a traços negativos como estratégia de defesa de um estatuto e de um território exclusivo, para o qual têm contribuído anos de história e a eficácia das medidas políticas das últimas décadas. Os resultados deste estudo poderão contribuir para uma compreensão aprofundada das representações sociais que os médicos possuem acerca da fisioterapia e dos fisioterapeutas em Portugal, e da sua potencial influência nos diferentes contextos de intervenção e nas actuais relações com os médicos.

Geografia eleitoral : análise espacial de vinte anos de resultados eleitorais

A Geografia Eleitoral definida como a análise da interação entre o espaço, o lugar e os processos eleitorais, compreende fundamentalmente três domínios: padrões de voto, influências geográficas nas eleições e a geografia da representação. A Geografia Eleitoral conta uma longa história, ao ponto de já ter tido um status próprio no âmbito da disciplina. Depois ter aparecido nos anos 70 e 80 com algum vigor no contexto português, esta abordagem dos fenómenos eleitorais tem sido relativamente negligenciada nos anos. Neste trabalho, conjugando as metodologias espaciais-analíticas mais tradicionais com um conjunto de novas tecnologias - como os Sistemas de Informação Geográfica (SIG) e os Self- Organizing Maps (SOM) -, pretendemos dar uma nova ênfase à Geografia Eleitoral nacional, realçando o seu caráter explicativo e abrindo portas a abordagens multidisciplinares dos dados eleitorais. Com base nos resultados das eleições legislativas portuguesas realizadas no período compreendido entre 1991 e 2011, analisamos neste trabalho os seguintes tópicos: a distribuição espacial dos resultados, em conjunto e individualmente, dos cinco partidos com representação parlamentar; a distribuição dos resultados deste conjunto de partidos por região, considerando uma das propostas de divisão administrativa referendada em 1998 e analisando a região da Estremadura e Ribatejo como um estudo de caso; os padrões gerados pela distribuição do bloco constituído pelos dois principais partidos (PS e PPD/PSD); o comportamento espacial dos blocos Direita/Centro-Direita e Esquerda/Centro- Esquerda; a abstenção eleitoral, confrontando os valores registados em cada freguesia com o resultado nacional; a comparação entre diferentes tipos de eleições; a distribuição dos resultados por partido nos dois principais distritos (Lisboa e Porto) que em conjunto representam mais de 40% da população portuguesa; o comportamento do Bloco de Esquerda, o mais jovem dos partidos considerados; e os mapeamentos das freguesias “sociais-democratas” e “socialistas”. Os resultados deste trabalho comprovam de forma geral, de que a georreferenciação dos dados eleitorais nacionais geram uma cartografia que permite confirmar aquilo que outras análises têm vindo a mostrar sobre o comportamento eleitoral dos portugueses. No entanto, existem aspectos específicos da distribuição espacial deste mesmo comportamento eleitoral que permitem aprofundar o conhecimento sobre a interacção entre o espaço e os processos eleitorais.

Diagnóstico da Tuberculose Latente na Região de Almada: Comparação dos resultados de utilização do Teste Tuberculínico com o Teste IGRA

A tuberculose, apesar de todos os avanços científicos e tecnológicos, continua a constituir, mais do que nunca, um grave e importante problema de saúde pública a nível mundial.1,2 Uma vez infectado por M.t., o indivíduo permanece infectado durante muitos anos, provavelmente para o resto da vida.4 Nestes indivíduos infectados mas saudáveis e assintomáticos, a única evidência de infecção pode ser um teste cutâneo de tuberculina ou teste interferão-gamma positivos.5 Este estudo é constituído por 32 indivíduos, com uma média de idades de 34 anos, a maior parte dos indivíduos em idade activa. Da população estudada, 43,8% tinha comportamentos de risco, a maior percentagem referiu o consumo de tabaco como o principal comportamento de risco. Verifica-se que todos os indivíduos com comportamentos de risco tiveram um resultado positivo no TST (n=14), esse resultado só se manteve positivo em cerca de 1/3 do mesmo número de indivíduos quando utilizado o teste IGRA. Os conviventes representam cerca de 2/3 da população estudada (n=19), referindo, na sua maioria, terem um contacto próximo com o caso índice (n=17). Destes, 14 tiveram contacto com um doente com baciloscopias positivas. Dos inquiridos, 84,4% tinham registo ou cicatriz vacinal do BCG, em 9,4% a vacina BCG era desconhecida e 6,3% não tinham registo nem cicatriz do BCG. Dos indivíduos vacinados mais de metade (n=14) teve um resultado negativo para IGRA. Enquanto que, o inverso se verifica no resultado final do TST. Mais de 50% dos indivíduos tiveram um resultado negativo para IGRA, apenas 37,5% teve um resultado positivo e 9,4% um resultado indeterminado. Sendo o IGRA determinante na maior parte dos indivíduos para o resultado final do rastreio, e dada a alta especificidade do QFT-GIT, o estudo denota um desempenho mais favorável para detectar exposição ao M.t. do QFT-GIT comparando com o TST. Apenas 34,4% da população total iniciou tratamento para ILTB e 12,5% quimioprofilaxia. Foram detectados dois casos de TB doença, mas cujo resultado final do rastreio de um deles não teve qualquer influência do IGRA, uma vez que este foi negativo. Este trabalho é apenas uma pequena parte do fenómeno em estudo e os resultados obtidos podem constituir uma base para o desenvolvimento de outros estudos de investigação.