Análise de uma política pública de saúde: Gestão Integrada da Doença

Os sistemas de saúde deparam-se, atualmente, com cenários epidemiológicos caraterizados pelo envelhecimento da população e predomínio de doenças crónicas; com novos paradigmas de garantia da qualidade e da segurança da prestação de cuidados de saúde; com necessidade de controlo dos custos no setor da saúde, obrigando, assim, as organizações a adaptarem-se às crescentes necessidades da população. O reconhecimento desta realidade mutável, tem levado os governos a definirem políticas orientadas para problemas de saúde específicos e a adotar estratégias de intervenção que privilegiam uma abordagem integrada, com o objetivo de melhorar progressivamente a saúde das populações, a qualidade dos cuidados prestados e a eficiência na utilização de recursos. Em Portugal, a orientação desses princípios basilares, deram origem a um modelo designado de “Gestão Integrada da Doença”, cujo principal objetivo é promover uma ação concertada de diferentes prestadores de cuidados de saúde, através da mobilização de recursos adequados, que permitam uma melhoria do estado de saúde, da qualidade de vida e do bem-estar global dos doentes. Esta abordagem passa pela colaboração e coordenação dos diferentes níveis de prestação de cuidados, no sentido de oferecerem cuidados integrados de saúde, com qualidade elevada em termos de prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e acompanhamento. A primeira patologia a ser considerada neste modelo foi a doença renal crónica, por motivos de oportunidade e de resposta a uma crise política instalada em 2007 entre o Ministério da Saúde e os prestadores privados de hemodiálise. Neste sentido, a presente tese visa contribuir para o aperfeiçoamento da política pública de saúde de gestão integrada da doença, dirigida à doença renal crónica, através de uma síntese analítica de conhecimento, suportada em quatro estudos. No primeiro estudo, descreve-se a política de gestão integrada da doença renal crónica, particularizando-se a sua implementação, bem como os resultados monitorizados numa série temporal de três anos. No segundo estudo, apresenta-se o modelo lógico de análise da gestão integrada da doença, bem como a política que, na sua génese, incorpora a gestão clínica da doença,centrada no doente, com especial enfoque na autogestão e na clarificação das melhores práticas profissionais; a reorganização dos serviços de prestação de cuidados, com a criação de centros de elevada diferenciação e centros de tratamento, com especiais preocupações de orientação do doente no sistema, para que os cuidados lhe sejam prestados no nível mais adequado; um modelo de financiamento específico, indexado aos resultados, que reflita a adoção das melhores práticas e um sistema de informação que permita a monitorização e avaliação constante deste processo. No terceiro estudo, através da revisão de literatura sobre a gestão integrada da doença, procura-se identificar o grau de integração de cuidados e as intervenções de gestão de doença predominantes, bem como os resultados observados em doentes. Neste estudo faz-se ainda a contextualização dos resultados obtidos naquilo que é realidade do modelo em Portugal. No quarto e último estudo, faz-se a contextualização da política de gestão integrada da doença renal crónica procurando-se, através do modelo teórico de Walt e Gilson, contribuir para a compreensão do fenómeno político e para o planeamento de novas intervenções. A presente tese conclui que a implementação da política pública de gestão integrada da doença renal crónica parece revelar-se uma estratégia inovadora como ferramenta de monitorização da prestação de cuidados de saúde, bem como de promoção da efetividade e eficiência.

Spiteful Strategies. The ontogeny and the practice of spite in human interaction: an experimental game theory approach and empirical applications

As estratégias de malevolência implicam que um indivíduo pague um custo para infligir um custo superior a um oponente. Como um dos comportamentos fundamentais da sociobiologia, a malevolência tem recebido menos atenção que os seus pares o egoísmo e a cooperação. Contudo, foi estabelecido que a malevolência é uma estratégia viável em populações pequenas quando usada contra indivíduos negativamente geneticamente relacionados pois este comportamento pode i) ser eliminado naturalmente, ou ii) manter-se em equilíbrio com estratégias cooperativas devido à disponibilidade da parte de indivíduos malevolentes de pagar um custo para punir. Esta tese propõe compreender se a propensão para a malevolência nos humanos é inerente ou se esta se desenvolve com a idade. Para esse efeito, considerei duas experiências de teoria de jogos em crianças em ambiente escolar com idades entre os 6 e os 22 anos. A primeira, um jogo 2x2 foi testada com duas variantes: 1) um prémio foi atribuído a ambos os jogadores, proporcionalmente aos pontos acumulados; 2), um prémio foi atribuído ao jogador com mais pontos. O jogo foi desenhado com o intuito de causar o seguinte dilema a cada jogador: i) maximizar o seu ganho e arriscar ter menos pontos que o adversário; ou ii) decidir não maximizar o seu ganho, garantindo que este não era inferior ao do seu adversário. A segunda experiência consistia num jogo do ditador com duas opções: uma escolha egoísta/altruísta (A), onde o ditador recebia mais ganho, mas o seu recipiente recebia mais que ele e uma escolha malevolente (B) que oferecia menos ganhos ao ditador que a A mas mais ganhos que o recipiente. O dilema era que se as crianças se comportassem de maneira egoísta, obtinham mais ganho para si, ao mesmo tempo que aumentavam o ganho do seu colega. Se fossem malevolentes, então prefeririam ter mais ganho que o seu colega ao mesmo tempo que tinham menos para eles próprios. As experiências foram efetuadas em escolas de duas áreas distintas de Portugal (continente e Açores) para perceber se as preferências malevolentes aumentavam ou diminuíam com a idade. Os resultados na primeira experiência sugerem que (1) os alunos compreenderam a primeira variante como um jogo de coordenação e comportaram-se como maximizadores, copiando as jogadas anteriores dos seus adversários; (2) que os alunos repetentes se comportaram preferencialmente como malevolentes, mais frequentemente que como maximizadores, com especial ênfase para os alunos de 14 anos; (3) maioria dos alunos comportou-se reciprocamente desde os 12 até aos 16 anos de idade, após os quais começaram a desenvolver uma maior tolerância às escolhas dos seus parceiros. Os resultados da segunda experiência sugerem que (1) as estratégias egoístas eram prevalentes até aos 6 anos de idade, (2) as tendências altruístas emergiram até aos 8 anos de idade e (3) as estratégias de malevolência começaram a emergir a partir dos 8 anos de idade. Estes resultados complementam a literatura relativamente escassa sobre malevolência e sugerem que este comportamento está intimamente ligado a preferências de consideração sobre os outros, o paroquialismo e os estágios de desenvolvimento das crianças.************************************************************Spite is defined as an act that causes loss of payoff to an opponent at a cost to the actor. As one of the four fundamental behaviours in sociobiology, it has received far less attention than its counterparts selfishness and cooperation. It has however been established as a viable strategy in small populations when used against negatively related individuals. Because of this, spite can either i) disappear or ii) remain at equilibrium with cooperative strategies due to the willingness of spiteful individuals to pay a cost in order to punish. This thesis sets out to understand whether propensity for spiteful behaviour is inherent or if it develops with age. For that effect, two game-theoretical experiments were performed with schoolboys and schoolgirls aged 6 to 22. The first, a 2 x 2 game, was tested in two variants: 1) a prize was awarded to both players, proportional to accumulated points; 2), a prize was given to the player with most points. Each player faced the following dilemma: i) to maximise pay-off risking a lower pay-off than the opponent; or ii) not to maximise pay-off in order to cut down the opponent below their own. The second game was a dictator experiment with two choices, (A) a selfish/altruistic choice affording more payoff to the donor than B, but more to the recipient than to the donor, and (B) a spiteful choice that afforded less payoff to the donor than A, but even lower payoff to the recipient. The dilemma here was that if subjects behaved selfishly, they obtained more payoff for themselves, while at the same time increasing their opponent payoff. If they were spiteful, they would rather have more payoff than their colleague, at the cost of less for themselves. Experiments were run in schools in two different areas in Portugal (mainland and Azores) to understand whether spiteful preferences varied with age. Results in the first experiment suggested that (1) students understood the first variant as a coordination game and engaged in maximising behaviour by copying their opponent’s plays; (2) repeating students preferentially engaged in spiteful behaviour more often than maximising behaviour, with special emphasis on 14 year-olds; (3) most students engaged in reciprocal behaviour from ages 12 to 16, as they began developing higher tolerance for their opponent choices. Results for the second experiment suggested that (1) selfish strategies were prevalent until the age of 6, (2) altruistic tendencies emerged since then, and (3) spiteful strategies began being chosen more often by 8 year-olds. These results add to the relatively scarce body of literature on spite and suggest that this type of behaviour is closely tied with other-regarding preferences, parochialism and the children’s stages of development.

Integrated care approaches and skills mix policies in Europe

ABSTRACT - Background: Integration of health care services is emerging as a central challenge of health care delivery, particularly for patients with elderly and complex chronic conditions. In 2003, the World Health Organization (WHO) already began to identify it as one of the key pathways to improve primary care. In 2005, the European Commission declared integrated care as vital for the sustainability of social protection systems in Europe. Nowadays, it is recognized as a core component of health and social care reforms across European countries. Implementing integrated care requires coordination between settings, organizations, providers and professionals. In order to address the challenge of integration in such complex scenario, an effective workforce is required capable of working across interdependent settings. The World Health Report 2006 noted that governments should prepare their workforce and explore what tasks the different levels of health workers are trained to do and are capable of performing (skills mix). Comparatively to other European countries, Portugal is at an early stage in what integrated care is concerned facing a growing elderly population and the subsequent increase in the pressure on institutions and professionals to provide social and medical care in the most cost-effective way. In 2006 the Portuguese government created the Portuguese Network for Integrated Care Development (PNICD) to solve the existing long-term gap in social support and healthcare. On what concerns health workforce, the Portuguese government already recognized the importance of redefine careers keeping professional motivation and satisfaction. Aim of the study: This study aims to contribute new evidence to the debate surrounding integrated care and skills mix policies in Europe. It also seeks to provide the first evidence that incorporates both the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and the developments of international literature. The first ambition of our study is to contribute to the growing interest in integrated care and to the ongoing research in this area by identifying its different approaches and retrieve a number of experiences in some European countries. Our second goal of this research is to produce an update on the knowledge developed on skills mix to the international healthcare management community and to policy makers involved in reforming healthcare systems and organizations. To better inform Portuguese health policies makers in a third stage we explore the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and contextualize them with the developments reported in the international literature. Methodology: This is essentially an exploratory and descriptive study using qualitative methodology. In order to identify integrated care approaches in Europe, a systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the Journal of Management and Marketing in Health care titled: Approaches to developing integrated care in Europe: a systematic literature review. This article was recommended and included into a list of references identified by The King's Fund Library. A second systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the International Journal of Healthcare Management titled: Skills mix in healthcare: An international update for the management debate. Semi-structured interviews were performed on experts representing the regional coordination teams of the Portuguese Network for Integrated Care Development. In a last stage a questionnaire survey was developed based on the findings of both systematic literature reviews and semi-structured interviews. Conclusions: Even though integrated care is a worldwide trend in health care reforms, there is no unique definition. Definitions can be grouped according to their sectorial focus: community-based care, combined health and social care, combined acute and primary care, the integration of providers, and in a more comprehensive approach the whole health system. Indeed, models that seek to apply the principles of integrated care have a similar background and are continually evolving and depend on the different initiatives taken at national level. . Despite the fact that we cannot argue that there is one single set typology of models for integrated care, it is possible to identify and categorize some of the basic approaches that have been taken in attempts to implement integrated care according to: changes in organizational structure, workforce reconfiguring, and changes in the financing system. The systematic literature review on skills mix showed that despite the widely acknowledged interest on skills mix initiatives there is a lack of evidence on skills mix implications, constraints, outcomes, and quality impact that would allow policy makers to take sustained and evidence-based decisions. Within the Portuguese health system, the integrated care approach is rather organizational and financial, whereas little attention is given to workforce integration. On what concerns workforce planning Portugal it is still in the stage of analyzing the acceptability of health workforce skills mix. In line with the international approaches, integration of health and social services and bridging primary and acute care are the main goals of the national government strategy. The findings from our interviews clarify perceptions which show no discrepancy with the related literature but are rather scarce comparing to international experience. Informants hold a realistic but narrow view of integrated care related issues. They seem to be limited to the regional context, requiring a more comprehensive perspective. The questionnaire developed in this thesis is an instrument which, when applied, will allow policy makers to understand the basic set of concepts and managerial motivations behind national and regional integrated care programs. The instrument developed can foster evidence on the three essential components of integrated care policies: organizational, financial, and human resources development, and can give additional input on the context in which integrated care is being developed, the type of providers and organizations involved, barriers and constraints, and the workforce skills mix planning related strategies. The thesis was successful in recognizing differences between countries and interventions and the instrument developed will allow a better comprehension of the international options available and how to address the vital components of integrated care programs.

O poder metropolitano da região de Lisboa

Este trabalho de investigação foi motivado pela preocupação em analisar a governação da área metropolitana de Lisboa como um fator determinante na resposta política aos problemas, desafios e oportunidades específicos deste território. O poder público existe para dar respostas assertivas e suficientes às exigências e necessidades da população que serve. O motivo essencial desta investigação é, desta forma, verificar se a solução governativa vigente na área metropolitana de Lisboa é capaz de responder com eficácia e eficiência às necessidades dos residentes e utilizadores deste extenso espaço urbano. As competências de âmbito metropolitano encontram-se distribuídas por vários organismos, entre os quais municípios, ministérios, comissão de coordenação e desenvolvimento regional, órgãos próprios da área metropolitana, empresas públicas e entidades privadas. Uma boa governação, ou governança, deste espaço exigiria uma eficaz coordenação entre estes diferentes atores, exigiria que não houvesse sobreposição de funções e, por fim, que cada uma das competências fosse desempenhada pelo ator territorial mais capaz de a desempenhar com elevado grau de eficiência. Concluiremos que esse nível de eficiência não está garantido na arquitetura institucional que gere a área metropolitana de Lisboa, e que as alterações feitas às leis fundamentais da distribuição de poderes não têm tido o efeito de alterar um paradigma que já se mostrou claramente inoperacional. As cidades ocupam, nos dias de hoje, uma posição central na organização do sistema global e das economias, tomando um lugar que foi, outrora, ocupado pelos impérios ou pelos Estados-nação. Trata-se essa mudança contemporânea de um efeito direto do complexo processo de globalização. Esse posicionamento estratégico das cidades gerou importantes mudanças na sua estrutura e no próprio conceito de cidade. Essas mudanças, porém, necessitavam ser acompanhadas de mudanças no modelo de governação das cidades, pois diferentes realidades necessitam de diferentes soluções de governo. O desenho de um modelo institucional eficaz para dar as respostas necessárias à área metropolitana de Lisboa exige um conhecimento profundo do território em estudo. Compreender as cidades contemporâneas e conhecer as propostas institucionais sugeridas por diferentes investigadores ao longo das últimas décadas é o primeiro passo desta investigação, depois do qual procuraremos analisar a metrópole de Lisboa, o modelo até então seguido, para sermos, por fim, capazes de o sujeitar a uma crítica construtiva que vise melhorá-lo para benefício da população e do próprio país.

O contrato e a apólice de seguro

II Volume da Colecção MLGTS - Obra colectiva, sob a coordenação de Margarida Lima Rego

O prémio

II Volume da Colecção MLGTS. Obra colectiva sob a coordenação de Margarida Lima Rego

O risco e suas vicissitudes

II Volume da Colecção MLGTS - Obra colectiva, sob a coordenação de Margarida Lima Rego

Os seguros de riscos catastróficos

Este livro pertence à Colecção Obras Colectivas da Editora Almedina e tem a coordenação de Carla Amado Gomes

Catástrofes naturais e seguros

Actas do Colóquio "Catástrofes naturais – uma realidade multidimensional" sob a coordenação de Carla Amado Gomes e Rute Gil Saraiva

Um seguro de responsabilidade civil para os magistrados?

In, "Novos temas da responsabilidade civil extracontratual das entidades públicas", título de uma conferência realizada na Faculdade de Direito de Lisboa, a 5 de Dezembro de 2012, sob a Coordenação de Carla Amado Gomes e Miguel Assis Raimundo e editado em 2013 pelo Instituto de Ciências Jurídico-Políticas. O paper da autora que aparece na edição e-book tem o título "A Lei 67/2007 e os seguros de responsabilidade civil".

O início da cobertura no seguro desportivo

Obra coelctiva sob a coordenação de José Manuel Meirim

Os serviços de informações de Portugal: organização e fiscalização

In, RDeS - Revista de Direito e Segurança, nº1 (Janeiro/Junho de 2013), 63-85 pp. que consiste numa versão actualizada do texto publicado na obra colectiva AAVV, Estudos de Direito e Segurança (coordenação de Jorge Bacelar Gouveia e Rui Carlos Pereira), Almedina, Coimbra, 2007, pp. 171 e ss.

O impacto do quadro institucional da SADC no seu processo de integração económica

Presentemente, a Comunidade para o Desenvolvimento da África Austral (SADC) apresenta-se como uma das mais desenvolvidas tentativas de integração do continente africano. Esta organização passou a revestir-se, em 1992, de um caráter permanente, tornando-se produto de um esforço de institucionalização que se tem vindo a materializar no estabelecimento de metas e estágios para um ambicioso projeto de integração económica. As suas instituições, frequentemente percecionadas como sendo regidas por uma lógica intergovernamental, serão a unidade focal desta análise. Esta tem como principal objetivo a verificação do seu impacto no processo de integração económica desta organização, particularmente o estabelecimento de uma relação de causalidade entre a estrutura institucional e o atual estado da vertente económica do processo integrativo. Procura-se assim inferir se o quadro institucional da organização é capaz de gerar uma dinâmica autónoma em prol da integração ou se sucumbe perante o voluntarismo estatal dos seus membros. A conclusão a que se chegará, como se pretende advogar, não implica dimensões mutuamente exclusivas, podendo traduzir-se numa conceção híbrida acerca do papel institucional no curso evolutivo da SADC, porventura mais fiel à complexidade deste bloco regional. A hipótese explicativa para o atual estado integrativo (económico) da SADC que se testará nesta análise será a de que a relativa fragilidade institucional desta organização - caso tal se verifique - não a impede de se desenvolver num curto a médio-prazo e, pelo contrário, constitui um dos incentivos à participação dos Estados Membros. Argumentar-se-á adicionalmente que os interesses integrativos dos Estados que a compõem não derivam de um qualquer espírito pós ou antinacional, mas antes de um condicionamento histórico favorável à cooperação intra-africana e de um cálculo de interesses que redunda na aceção de que a ação concertada entre Estados lhes confere vantagens estratégicas. Por isso mesmo, os modelos teóricos que substanciarão a análise, ainda que recorram por vezes aos moldes seminais derivados do estudo da experiência integrativa europeia, abarcarão também um conjunto de escolhas plásticas e maleáveis à realidade regional. Dentro do leque de estudos disponíveis, primar-se-á igualmente pela flexibilidade e abrangência. A difícil conciliação entre profundidade e abrangência redundará numa escolha de relevantes e úteis correntes teóricas, na qual se destacam o institucionalismo histórico e o institucionalismo da escolha racional, bem como o intergovernamentalismo liberal, o neofuncionalismo e a teoria do dominó aplicada aos blocos regionais.

Rede de turismo sustentável na região de Trás-os-Montes e Alto Douro

O turismo tornou-se um dos maiores sectores da economia a nível mundial. Tem a capacidade de relacionar os aspetos económicos, sociais, culturais e ambientais de forma a agir como uma força motriz para o seu reforço mútuo. É uma atividade económica relevante em regiões de baixa densidade. A problemática deste estudo está diretamente relacionada com o desenvolvimento local assente no turismo. A presente dissertação tem como principal objetivo contribuir para a criação, em Trás-os-Montes e Alto Douro, de um destino turístico capaz de trabalhar em rede. A região em estudo é de baixa densidade, com uma população envelhecida e socialmente deprimida. Contudo, pelas suas características endógenas únicas e pelos seus valores naturais e culturais, tem potencialidade para apostar num desenvolvimento assente no turismo. Com o objetivo de perceber o que estaria a condicionar o desenvolvimento da região, realizaram-se entrevistas e inquéritos a diferentes entidades: agentes políticos, agentes turísticos, associações de desenvolvimento local, agricultores e vitivinicultores. Através dos resultados obtidos verificou-se que na generalidade há consenso entre as entidades. Os principais obstáculos identificados em relação ao desenvolvimento local foram: evolução demográfica, rendimento médio mensal, interação entre entidades e apoio do poder local. As características mais valorizadas da região foram: paisagem natural e humanizada, património cultural, agricultura e gastronomia. Apesar da não interação entre entidades, as mesmas reconhecem as vantagens que podem resultar do trabalho em rede para o desenvolvimento local. Contudo, há temáticas em que é notória a divergência de opiniões, tais como: acesso a serviços de educação e saúde, a transformação do IP4 em A4 e a construção da barragem de Foz Tua. Os resultados permitiram concluir que, apesar de haver consenso sobre a importância do turismo e do trabalho em rede, o maior obstáculo ao desenvolvimento é a falta de interação e coordenação entre as diferentes entidades.