Barreiras e facilitadores �� implementa����o de um modelo de gest��o de cuidados em Saúde Mental

RESUMO: Enquadramento te��rico - Os estudos epidemiol��gicos demonstram que apesar de todo o progresso cient��fico, muitas pessoas continuam sem acesso aos Serviços de Saúde Mental (SSM) e que, em muitos casos, os cuidados n��o t��m a qualidade suficiente. A experi��ncia de v��rios pa��ses mostra que os processos de implementa����o de modelos de interven����o terap��utica, como �� o da Gest��o de Cuidados, s��o lentos e complexos, n��o dependendo somente do grau de efectividade ou da complexidade das pr��ticas a implementar. O Modelo de Gest��o de Cuidados (MGC), �� definido como uma pr��tica baseada na evid��ncia, utilizada para ajudar os doentes nos seus processos de recupera����o. As estrat��gias para implementar pr��ticas baseadas na evid��ncia s��o cr��ticas para a melhoria dos serviços. Existem, apesar de toda a evid��ncia, muitas barreiras �� implementa����o. Ao constatarmos que as pr��ticas validadas pela ci��ncia est��o longe de estar claramente disseminadas nos serviços de saúde mental, fundamentamos a necessidade de utilizar metodologia de implementa����o que, al��m da efectividade das pr��ticas, permita uma efectividade da implementa����o. Para responder ��s necessidades de forma����o e no ��mbito da implementa����o do Plano Nacional de Saúde Mental, foram formados, em Portugal, 170 profissionais de saúde mental provenientes de serviços p��blicos e do sector social, de todas as regi��es de Portugal Continental. Considerando que estes profissionais adquiriram compet��ncias espec��ficas no MGC, atrav��s de um programa de forma����o nacional id��ntico para todos os serviços de saúde mental, investig��mos o grau de implementa����o deste modelo, bem como os facilitadores e as barreiras �� sua correcta implementa����o. Existem v��rios estudos internacionais sobre as barreiras e os facilitadores �� implementa����o de pr��ticas baseadas na evid��ncia, embora a maior parte desses estudos seja baseado em entrevistas semi-estruturadas a profissionais. Por outro lado, n��o existem, em Portugal, estudos sobre as barreiras e os facilitadores �� implementa����o de pr��ticas de saúde mental. Objectivos 1. Estimar o grau da implementa����o do MGC nos serviços de saúde mental portugueses 2. Caracterizar as regi��es onde a implementa����o do MGC tenha ocorrido em maior grau. 3. Identificar os factores facilitadores e as barreiras �� implementa����o do MGC, entre as regi��esde saúde do pa��s. 4. Explorar as rela����es entre a fidelidade da implementa����o, as barreiras e os facilitadores da implementa����o, a cultura organizacional e as caracter��sticas dos serviços de saúde mental. Metodologia Estudo observacional, transversal e descritivo, com caracter��sticas explorat��rias. Popula����o: profissionais dos serviços de saúde mental p��blicos e do sector social que frequentaram o Programa Nacional de Forma����o em Saúde Mental Comunit��ria no curso ���Cuidados Integrados e Recupera����o���, da Coordena����o Nacional para a Saúde Mental / Minist��rio da Saúde, entre Outubro de 2008 e Dezembro de 2009, (n=71). Avalia����o Fidelidade de implementa����o do Modelo de Gest��o de Cuidados - IMR-S (Illness Management and Recovery Scale); Qualidade das guidelines utilizadas na implementa����o do Modelo de Gest��o de Cuidados - AGREE II-PT (Appraisal of Guidelines, for Research and Evaluation); Avalia����o das Barreiras e Facilitadores �� implementa����o do MGC - BaFAI (Barriers and Facilitators Assessment Instrument); Avalia����o da Cultura Organizacional dos serviços de saúde mental - CVF-I (Competing Values Framework Instrument). An��lise Estat��stica Para a descri����o dos dados foram aplicados m��todos de estat��stica descritiva. Para a compara����o de subgrupos foram utilizados os testes de Mann Whitney e Kruskall-Wallis. Para a investiga����o de associa����es foram utilizados os m��todos de correla����o de Spearman e a Regress��o M��ltipla. O tratamento e an��lise dos dados foram realizados utilizando o programa estat��stico IBM SPSS Statistics�� para Mac/Apple�� nas vers��es 19 e 20. Resultados Serviços: A articula����o com os cuidados de saúde prim��rios existe na maioria dos serviços (56.34%) e 77.46% dos serviços t��m autonomia para definir os cuidados a prestar. A maioria dos serviços (63.38%) realiza duas ou mais reuni��es cl��nicas por m��s e a quase totalidade (95.77%) recebe estagi��rios e/ou internos. A ��rea da investiga����o tem n��veis considerados baixos, quando comparados com outros pa��ses da Europa, tanto para a globalidade das ��reas de investiga����o (25.35%), como para as ��reas psicossociais (22.54%). Considerando componentes fundamentais para a implementa����o de modelos de gest��o de cuidados, os resultados nacionais indicam que 66.20% dos serviços fazem registos em processo cl��nico ��nico. As percentagens de utiliza����o de planos individuais de cuidados s��o globalmente baixas (46.48%). Por seu turno, a utiliza����o de guidelines, nos serviços do pa��s, tem uma percentagem m��dia nacional de 57.75%. Profissionais: S��o, na sua maioria, do sexo feminino (69.01%), com idades entre os 25 e os 56 anos (m��dia 38.9, �� 7.41). Pertencem, maioritariamente, aos grupos profissionais da enfermagem (23.94%) e da psicologia (49.30%). A forma����o dos profissionais �� de n��vel superior em todos os grupos, com uma percentagem total de licenciados de 80.3%, tendo os restantes uma forma����o ao n��vel do mestrado. Apesar dos valores baixos (17%) de forma����o pr��via em modelos de gest��o de cuidados, 39% dos profissionais indicou utilizar algumas vertentes destes modelos na sua pr��tica. Apesar de 97,18% dos profissionais ter participado em dois ou mais encontros cient��ficos, num per��odo de dois anos, apenas 38.03% apresentou alguma comunica����o cient��fica no mesmo intervalo. Guideline: Os resultados da avalia����o da guideline do MGC indicaram percentagens mais altas, quanto �� qualidade do seu desenvolvimento, nos Dom��nios 1 (Objectivo e finalidade, com 72.2%) e 4 (Clareza de Apresenta����o, 77.7%). O Dom��nio 5 (Aplicabilidade) foi pontuado no limite inferior do desenvolvimento com qualidade suficiente (54.1%), ao passo que a guideline obteve uma pontua����o negativa nos Dom��nios 2 (Envolvimento das partes interessadas, com 41.6%) e 3 (Rigor do Desenvolvimento, com 28.1%). Adicionalmente n��o foi poss��vel ��s avaliadoras cotar o Dom��nio 6 (Independ��ncia editorial), por aus��ncia de refer��ncias neste contexto. A guideline teve uma avalia����o global positiva (66%), com recomenda����o de aceita����o com modifica����es. Cultura Organizacional: O perfil de lideran��a com maior frequ��ncia nos serviços de saúde mental portugueses foi o de Mentor (45.61%). As percentagens mais baixas pertenceram aos perfis Monitor e Inovador (3.51%). Na perspectiva da cultura organizacional dos serviços, apontua����o mais alta foi a da Cultura das Rela����es Humanas (74.07%). A estrat��gia de lideran��a, com predom��nio em todas as regi��es, foi a estrat��gia de Flexibilidade (66.10%). Os resultados mostram que a ��nica associa����o positivamente significativa com o grau da implementa����o do MGC �� a do perfil Produtor, com um peso espec��fico de 14.55% na preval��ncia dos perfis de lideran��a nos serviços de saúde mental portugueses. Barreiras: As barreiras �� implementa����o da pr��tica do MGC, identificadas pelos profissionais dos serviços de saúde mental, com percentagens mais altas nos totais do pa��s, foram: o tempo (57.7%), o conhecimento sobre o modelo e a motiva����o (40.8%), a colabora����o dos outros profissionais (33.7%), o n��mero de contactos reduzidos com os doentes (35.2%), as insufici��ncias do ponto de vista dos espa��os (70.4%) e dos instrumentos dispon��veis (69%) para implementar o MGC. Existiu uma varia����o entre as regi��es de saúde do pa��s. Os resultados mostram que houve uma correla����o negativa, de forma significativa, entre a implementa����o do MGC e as barreiras: da resist��ncia �� utiliza����o de protocolos, do formato da pr��tica, da necessidade de mais treino e da n��o coopera����o dos profissionais. Foram encontradas diferen��as estatisticamente significativas entre as barreiras �� implementa����o e as caracter��sticas dos serviços, dos profissionais e da cultura organizacional. Implementa����o: A m��dia nacional da fidelidade de implementa����o do MGC (41.48) teve valores aproximados aos de estudos similares. Na pontua����o por regi��es, a implementa����o com maior fidelidade ocorreu no Alentejo. Se considerarmos a implementa����o com fidelidade esta ocorreu em 57.75% dos serviços e uma boa implementa����o em 15.49%. Os m��todos de regress��o permitiram confirmar a capacidade preditiva das barreiras e da cultura organizacional quanto �� fidelidade da implementa����o do MGC. Discuss��o: No universo das hip��teses inicialmente colocadas foi poss��vel verificar a varia����o da implementa����o do MGC entre as regi��es do pa��s. O estudo permitiu, adicionalmente, concluir pela exist��ncia de denominadores comuns de maior sucesso da implementa����o do MGC. Foi ainda poss��vel verificar uma rela����o significativa, existente entre o grau de implementa����o e as dimens��es das barreiras, a cultura organizacional e os recursos dos SSM (aqui definidos pelas caracter��sticas dos serviços e dos profissionais). De uma forma mais conclusiva podemos afirmar que existem outros factores, que n��o est��o relacionados com a avalia����o restrita dos recursos financeiros ou humanos, associados �� qualidade da implementa����o de pr��ticas baseadas na evid��ncia, como o MGC. Exemplo disso s��o os achados referentes �� regi��o de saúde do Alentejo, onde a dist��ncia dos grandes centros urbanos e as conhecidas dificuldades de acessibilidade, combinadas com os problemas conhecidos da falta de recursos, n��o impediram que fosse a regi��o com os valores mais altos da fidelidade de implementa����o. Conclus��es: Foram encontradas in��meras barreiras �� implementa����o do MGC. Existem barreiras diferentes entre regi��es, que resultam das caracter��sticas dos serviços, dos profissionais e da cultura organizacional. Para existir implementa����o �� necess��ria a considera����o de metodologias pr��prias que v��o para al��m dos tradicionais programas de forma����o. As pr��ticas baseadas na evid��ncia, amplamente defendidas, exigem implementa����es baseadas na evid��ncia.-------------ABSTRACT: Introduction - Several epidemiological studies show that, despite all scientific progress, many people still continue to have no access to mental health services and in many situations the quality of care is poor. The experiences of several countries show that progress towards case management implementation is slow and complex, depending not only from the degree of effectiveness or the complexity of the practice. Case management is defined as an evidence-based practice used to help patients in the recovery process. Strategies to implement evidence-based practices are critical to services improvement. There are many barriers to their implementation, despite all available evidence. Realising that practices of proved scientific value are far from being clearly implemented, justifies the need to use implementation methodologies that, beyond practice effectiveness, allow implementation effectiveness. To answer training needs and in the framework of the National Mental Health Plan implementation, 170 mental health (MH) professionals from portuguese public and private sectors were trained. Considering that case management skills were acquired, as a result of this training programme, we decided to study the degree of implementation in the services.Barriers and facilitators to the implementation were studied as well. There are several studies related with barriers and facilitators to the implementation of evidence-based practices, but most of them use semi-structured interviews with professionals. Additionally, there are no studies in Portugal related with barriers and facilitators to the implementation of mental health practices. Objectives1. Estimate the degree of case management implementation in Portuguese MH Services. 2.Describe regions where implementation occurred with higher fidelity degree. 3. Identify barriers and facilitators to case management implementation across country regions. 4. Explore the relationships between implementation, barriers and facilitators, organisational culture and services characteristics. Methodology - Cross sectional, descriptive study. Assessments - Implementation fidelity - IMR-S (Illness Management and Recovery Scale); Guideline quality - AGREE II-PT (Appraisal of Guidelines, for Research and Evaluation); Barriers and facilitators assessment - BaFAI (Barriers and Facilitators Assessment Instrument); Organisational culture assessment - CVF-I (Competing Values Framework Instrument). Statistical analysis - Descriptives and cross-tabs. Subgroups comparison: Mann-Witney and Kruskall-Wallis. Associations between variables were calculated using Spearman correlation's and Multiple Regression. Results - Services: Liaison with primary care is done in most services (56.34%) and 77.46% have autonomy to determine care. Most services have regular clinical meetings and almost all give internship training (95.77%). Research activity is low compared with other European countries, for both general and psychosocial research. Considering key components for the case management implementation, 66.20% of all services use single clinical records. The use of individual care plans is globally low (46.48%) and there is a use of guidelines in 57.75% of services. Human Resources: most are women (69.01%), with age ranging from 25-56 (average 39.9, SD 7.41). The majority are psychologists (49.30%) and nurses (23.94%). All have a university degree, 19.7% have a masters degree and 83% didn���t have any case management training before the above mentioned national training. Despite the low levels of preceding case management training, 39% have used model components in day-to-day practice and although 97.18% of the workforce have attended scientific meetings in the last 2 years, only 38.03% presented communications in the same period. Guideline: Results show that higher scores were obtained in Domain 1. Scope and Purpose (72.2.%),and Domain 4. Clarity of presentation (77.7%). Domain 5. pplicability scored near low boundary (54.1%) and negative scores were found in Domain 2. Stakeholder Involvement (41.6%) and Domain 3. Rigour of Development (28.1%). Global score was 66% and the guideline was recommended with modifications. Organisational Culture: The most frequent leadership profile was the Mentor profile (45.61%). Lower scores belonged to Innovator and Monitor profiles (3.51%). On the organisational culture overall, higher scores were found in the Human Relations culture (74.07%). The higher leadership strategy was the strategy of flexibility (66.10%). The results additionally showed that the only leadership profile associated with case management implementation was the Producer profile, representing 14.55% of all leadership profiles in the country.Barriers: The barriers identified by MH professionals, with high percentages, were: lack of time (57.7%), knowledge and motivation (40.8%), other colleagues cooperation (33.7%), low number of contacts with patients (35.2%), lack of facilities (70.4%) and lack of instruments (69%) to implement case management, varying across regions. Results show that there was a negative correlation between implementation and the following barriers: using protocols, practice format, need for more training and lack of cooperation from colleagues. Additionally, statistical differences were found between barriers to implementation and: services characteristics, workforce characteristics, organisational culture. Implementation: The national average results of case management implementation fidelity was (41.48), close to values found in similar studies. In the regional scores South Region Alentejo had the highest implementation score. If we look at minimum scores to assume implementation fidelity, these occurred in 57.75% of services and a good implementation occurred in 15.49% of these. Regression methods allowed to confirm that implementation score prediction was possible using the combination of barriers and organisational culture scores. Discussion - Considering the initial study hypotheses, it was possible to confirm the variation of case management implementation across country regions. Additionally, we could conclude that common denominators exist when successful implementation occurred. It was possible to observe a significant relationship between implementation degree and the dimensions of barriers, organisational culture and services resources (defined as professionals and services characteristics). In a more conclusive way, we can say that there are factors, other than financial and human resources, that are associated with evidence based practices implementation like case management. An example is the Alentejo region, were the distance from urban centres, and the known difficulties associated with accessibility, plus the lack of financial and human resources, have not impeded the regional higher score on implementation. Conclusions: Case management implementation had several barriers to implementation. There are different barriers across country regions, resulting from organisational culture, services and professionals characteristics. To reach implementation it is necessary to consider specific methodologies that go beyond traditional training programs and evident practices, widely promoted. Evidence-based practices require evidence-based implementations.

Compet��ncias de Gest��o dos Profissionais de Saúde: Estudo de caso sobre as percep����es dos Directores Executivos dos Agrupamentos dos Centros de Saúde no contexto da Reforma dos Cuidados Prim��rios

Num contexto de mudan��a organizacional, a crescente complexidade do sector da Saúde representa grandes desafios para aqueles que nela assumem actualmente as fun����es de gest��o. Existe cada vez mais consenso de que a aposta na qualidade da for��a de trabalho em Saúde �� um factor cr��tico para o sucesso de qualquer tipo de Reforma da Saúde. Partindo destas premissas, o objectivo desta investiga����o �� estudar as percep����es dos 73 Directores Executivos (DE) dos Agrupamentos dos Centros de Saúde (ACES) em Portugal na dimens��o de conhecimentos, habilidades e atitudes, para assim obter um diagn��stico que permita perceber a sua contribui����o como gestores no processo de Reforma dos Cuidados de Saúde Prim��rios. O estudo realiza-se em dois per��odos, sendo o ponto de partida os dados de 2008 referentes ao in��cio da fun����o dos DE e os dados de 2009, ap��s a participa����o no curso PACES, o ponto de compara����o. Atrav��s de uma abordagem e metodologia de tratamento de dados essencialmente quantitativa, foram determinadas certas conclus��es que permitem obter uma primeira aproxima����o a evolu����o dos perfis de gestores destes DE e a sua coer��ncia com as recomenda����es realizadas pela Literatura. Apesar de depois de um ano certas mudan��as poderem ser observadas, a falta de ��nfase na import��ncia das pessoas certas nos lugares certos pode-se vir a converter num factor comprometedor. Num cen��rio onde a maioria dos DE s��o m��dicos de profiss��o com escassa forma����o em gest��o, o desenvolvimento de compet��ncias de gest��o e lideran��a �� fundamental. A realidade dos ACES e os desafios enfrentados pelos seus l��deres devem ainda ser mais explorados. No entanto, para facilitar a mudan��a e avan��ar na integra����o dos serviços de Saúde e efici��ncia necess��ria, deve-se focar no factor mais determinante de uma organiza����o: as suas pessoas. Estudar as suas necessidades de gest��o e as suas compet��ncias permite aproveitar melhor as oportunidades inerentes a um processo de mudan��a.

A utiliza����o dos serviços de emerg��ncia pr��-hospitalar, em Portugal Continental : estudo no INEM

RESUMO - A procura de cuidados de saúde constitui-se, desde h�� alguns anos, como um dos principais pontos de investiga����o na ��rea da economia da saúde. S��o v��rios os estudos nacionais e internacionais publicados no decorrer do s��culo passado, destacando-se o de Ronald Andersen, datado de 1960, que versou a utiliza����o dos serviços de saúde pelas fam��lias e procurou descrever este fen��meno e os fatores condicionantes, na tentativa de conceber uma ferramenta de apoio ao desenvolvimento de pol��ticas que promovessem a equidade no acesso aos serviços de saúde. Na d��cada de 1970, Grossman, desenvolveu um modelo econ��mico de procura em saúde (que ficou conhecido como Modelo de Grossman), estabelecendo que a procura de cuidados de saúde derivava da procura de saúde pelos indiv��duos. A necessidade de caraterizar a procura dos cuidados de saúde, tem sido uma preocupa����o cada vez mais presente, considerando as restri����es or��amentais que os sistemas de saúde atravessam, no contexto atual de restri����es e medidas de austeridade. O Servi��o Nacional de Saúde, em Portugal Continental, confronta-se, hoje mais do que nunca, com uma forte press��o or��amental, procurando promover a utiliza����o mais racional e eficiente dos recursos dispon��veis, o que condiciona todos os agentes que com ele contactam (profissionais de saúde, utentes, fornecedores e outros parceiros sociais). O presente estudo pretende caracterizar a procura e utiliza����o dos cuidados de saúde de emerg��ncia pr��-hospitalar, em 2010, em Portugal Continental, e contribuir, de uma forma restrita, para o processo de tomada de decis��o adequada. A an��lise incidiu sobre os dados da procura do INEM, traduzida pelas chamadas (ocorr��ncias) e pelas ativa����es de meios de emerg��ncias realizadas pelo CODU (Centros de Orienta����o de Doentes Urgentes). A via adotada para a prossecu����o deste estudo explorat��rio, baseou-se no Modelo Comportamental de Andersen, tendo sido escolhidas as vari��veis, que melhor se enquadravam nos fatores predisponentes ou seja, aqueles que predisp��em o indiv��duo a utilizar os cuidados de saúde (e.g. sexo, idade), nos fatores capacitantes isto ��, aqueles que habilitam (e.g. n��vel liter��rio, instala����es e equipamentos) e na necessidade de serviços de saúde (autoavaliada ou resultante da indica����o de um profissional de saúde), todos eles definidos no referido modelo. Como vari��veis de utiliza����o efetiva dos cuidados de saúde, foram utilizados os dados fornecidos pelo INEM, nomeadamente o n��mero de chamadas efetuadas para os CODU (ocorr��ncias), e meios ativados, em consequ��ncia da ocorr��ncia. Metodologicamente, optou-se por fazer uma an��lise descritiva dos resultados, seguida de an��lises de correla����o e de regress��o linear, de modo a aferir quais as vari��veis que individualmente mais se correlacionam com a utiliza����o e quais as vari��veis (preditores) que melhor possibilitam a previs��o da utiliza����o dos cuidados de saúde de emerg��ncia pr��-hospitalar. Os resultados obtidos na an��lise de correla����o realizada por Concelho evidenciaram coeficientes de correla����o, na sua maioria fracos ou moderados, n��o permitindo concluir de modo inequ��voco que as vari��veis predisponentes, capacitantes e de necessidade em saúde selecionadas, explicam a utiliza����o dos cuidados de saúde de emerg��ncia pr��-hospitalar. Foi poss��vel, no entanto, e apesar de n��o muito marcante, demonstrar a exist��ncia de uma certa iniquidade na utiliza����o, j�� que os fatores capacitantes parecem ser aqueles que melhor explicam a utiliza����o dos cuidados de saúde de emerg��ncia pr��-hospitalar, no ano de 2010. Quando a informa����o �� agregada ao n��vel da Regi��o e do CODU, as an��lises de correla����o realizadas permitem constatar a exist��ncia de correla����es moderadas e fortes entre os fatores que concorrem para a utiliza����o (predisponentes, capacitantes e de necessidades em saúde). Os modelos preditivos determinados com recurso ao c��lculo das regress��es lineares n��o evidenciaram um comportamento homog��neo, quer no seu poder preditivo quer nas vari��veis preditoras dos modelos. Verificou-se ainda que os modelos determinados tinham uma maior capacidade de predi����o da utiliza����o de cuidados de emerg��ncia pr��-hospitalar ao n��vel da ativa����o dos meios, do que ao n��vel do n��mero de chamadas realizadas para os CODU, e que, de entre as ativa����es, os modelos determinados apresentaram maior capacidade preditiva da utiliza����o de meios de suporte b��sico de vida, do que da utiliza����o de meios de suporte avan��ado de vida. Um outro aspeto a ressaltar �� a signific��ncia que as vari��veis n��mero de acidentes rodovi��rios com v��timas por 1000 habitantes, e n��mero de meios de suporte b��sico de vida dispon��veis por 100.000 habitantes t��m nos modelos determinados, aparecendo em praticamente todos os modelos, como preditoras da utiliza����o dos cuidados de saúde de emerg��ncia pr��-hospitalar. Das an��lises realizadas ao n��vel das Regi��es e dos CODU, verificou-se uma heterogeneidade nos resultados (influenciada pelas vari��veis preditoras, nomeadamente das determinantes da procura ��� fatores demogr��ficos, socioecon��micos e culturais), que influenciaram a capacidade preditiva dos modelos. Esta heterogeneidade, j�� havia sido descrita por Andersen, no seu modelo explicativo da utiliza����o de cuidados de saúde. De facto, tal como no modelo te��rico, tamb��m neste estudo se concluiu que as vari��veis que mais contribuem para a predi����o da utiliza����o s��o diversas, e variam de Regi��o para Regi��o, consoante a an��lise que se est�� a realizar. Fica em aberto a eventual pertin��ncia da replica����o do estudo, ap��s a introdu����o de nova reorganiza����o interna do INEM, nomeadamente com a elimina����o da estrutura de 4 CODU passando a existir apenas um CODU nacional, a par da implementa����o de algoritmos de decis��o, que poder��o contribuir de forma significativa para a altera����o da import��ncia que as vari��veis associadas �� oferta, atualmente possuem, nos modelos determinados.

Direc����o estrat��gica e gest��o de expectativas no sistema de saúde portugu��s: o papel de um observat��rio para os sistemas de saúde

RESUMO - Existe um amplo consenso no pa��s sobre a necessidade e a urg��ncia de uma reforma na saúde. O governo declarou, em Outubro de 1999, a saúde como a sua principal prioridade social. A ��prioridade da saúde�� n��o pode deixar de ser considerada um importante factor de mobiliza����o para a investiga����o e forma����o no sector. Durante os ��ltimos tr��s anos tomaram-se importantes iniciativas com vista a analisar e influenciar a evolu����o do sistema de saúde portugu��s. Da an��lise comparativa do relat��rio do Conselho de Reflex��o sobre a Saúde (1998), do relat��rio da OCDE sobre o sistema de saúde do pa��s (1998), da estrat��gia de saúde do Minist��rio da Saúde (1996-1999) e da auditoria sobre o SNS do Tribunal de Contas (1999) �� poss��vel concluir que existe uma ampla ��rea de concord��ncia sobre o essencial da reforma da saúde. No entanto, esta converg��ncia n��o se parece traduzir numa direc����o estrat��gica e numa gest��o de expectativas conducentes a uma reforma efectiva da saúde. A cria����o de um observat��rio portugu��s para o sistema de saúde pode proporcionar uma an��lise cont��nua, prospectiva, interactiva e pedag��gica da evolu����o do sistema de saúde portugu��s. Poder�� constituir uma contribui����o positiva das institui����es de investiga����o e ensino do pa��s para a supera����o da situa����o actual.

Envelhecimento ativo : qualidade de vida relacionada com a saúde em idosos praticantes de atividade f��sica : Gigong

RESUMO - Racional : A propor����o da popula����o nacional de idosos regista uma tend��ncia crescente e as suas consequ��ncias a n��vel humano, social e econ��mico s��o preocupantes para os gestores dos serviços de saúde. O Qigong, componente da Medicina Tradicional Chinesa, compreende a realiza����o de movimentos suaves, controlo da respira����o e medita����o. Objetivos e hip��teses: No ��mbito da pr��tica de atividade f��sica enquanto estrat��gia de um envelhecimento ativo, investigou-se a hip��tese do Qigong contribuir para a melhoria da Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde dos idosos participantes nesta investiga����o. Pretendeu-se igualmente investigar a contribui����o do Qigong na redu����o das Frequ��ncias Respirat��ria e Card��aca. M��todos: Tratou-se de um estudo quasi-experimental, antes e depois da pr��tica de Qigong, caraterizando-se os idosos, avaliando-se a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde atrav��s do Question��rio SF-12v2 e as Frequ��ncias Respirat��ria e Card��aca, antes e depois das sess��es de Qigong. Resultados: Observou-se uma ades��o ao programa de 46%, constatando-se uma tend��ncia global para a melhoria da Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde ap��s a pr��tica de Qigong, com diferen��a estatisticamente significativa na dimens��o Fun����o Social do question��rio (p = 0,046) e na redu����o da Frequ��ncia Respirat��ria (p = 0,031). Nas dimens��es Desempenho Emocional e Medida Sum��rio Mental, observou-se um n��vel de tend��ncia sugestivo de efeito (p <0,10). Foram demonstrados benef��cios sentidos por parte dos idosos, decorrentes da pr��tica de Qigong. Conclus��o: O Qigong demonstrou efetividade na melhoria da qualidade de vida social e redu����o da Frequ��ncia Respirat��ria, sugerindo melhoria ao n��vel mental e emocional dos idosos.

Reclama����es dos utentes : estudo dos resultados e medidas correctivas no contexto dos Agrupamentos de Centros de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

RESUMO - A qualidade dos cuidados de saúde, evolui ao longo dos tempos e �� agora considerada um direito e um pilar fundamental nos serviços de saúde. As reclama����es dos utentes podem revelar informa����o acerca das experi��ncias entre os utentes e as organiza����es de saúde. Desta forma as reclama����es podem ser consideradas como indicadores de qualidade que permitem identificar ��reas e/ou oportunidades de melhoria, e de grande representatividade no processo da melhoria cont��nua da qualidade na saúde. Sendo fundamental dar voz aos utentes do SNS e possibilitar a sua participa����o activa no processo de melhoria da presta����o dos cuidados de saúde, com este trabalho pretendeu-se estudar a forma como as reclama����es dos utentes nos ACES na Regi��o de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, contribuem para a melhoria da qualidade nos referidos serviços de saúde. Foram reconhecidas e analisadas as principais causas de reclama����o, as correspondentes medidas correctivas e as necessidades e/ou dificuldades no seu processo de implementa����o, bem como a respectiva avalia����o dos resultados obtidos e identifica����o das recomenda����es dos Coordenadores dos Gabinetes do Utente no ��mbito dos ACES da Regi��o de Saúde de LVT. Efectuou-se a an��lise de revis��o bibliogr��fica e a consulta dos dados, desagregados, das causas mais mencionadas nas reclama����es no ��mbito do estudo e foram realizados contactos informais com a estrutura regional e nacional do Sistema SIM-Cidad��o. Foram aplicados 15 question��rios aos Coordenadores Locais dos Gabinetes do Cidad��o dos ACES da ARSLVT, apresentando a investiga����o um car��cter explorat��rio e qualitativo. Os question��rios, foram enviados e recebidos anonimamente atrav��s da plataforma para estudos estat��sticos Survey Monkey. A sua an��lise e interpreta����o, foi efectuada de forma a organizar os seus dados de uma forma sistematizada e permitir categorizar a informa����o para permitir a sua an��lise. Os resultados evidenciaram que as reclama����es dos utentes apresentadas nos Gabinetes do Cidad��o, de certa forma, foram um contributo para o processo da melhoria da qualidade nos ACES da Regi��o de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo atrav��s do adop����o de medidas e ac����es correctivas, ultrapassando algumas limita����es devida �� cria����o de estrat��gias locais. No entanto foi evidente que algumas limita����es n��o foram passiveis de ser ultrapassadas, pois envolvem decis��es do ��mbito externo aos ACES. Os resultados alcan��ados e as recomenda����es dos Coordenadores, podem evidenciar algumas mudan��as organizacionais, mas transparecem a ideia de que existe ainda um longo caminho a percorrer.

Hospital-empresa : cr��nica de um nascimento retardado : Pol��ticas de saúde : Em foco

RESUMO - A gest��o empresarial dos hospitais �� uma velha aspira����o do sistema e dos profissionais da saúde em Portugal. J�� o Estatuto Hospitalar de 1968 previa a organiza����o e a gest��o dos hospitais ��em termos de gest��o empresarial��. A Lei de Bases da Saúde, de 1990, relembrava que a administra����o das unidades de saúde deveria obedecer a ��regras de gest��o empresarial��. O Hospital Fernando da Fonseca, criado desde 1991, foi objecto de concess��o de gest��o por contrato, precedendo concurso p��blico, a uma entidade privada, em 1995. Em 1997, o relat��rio do Grupo de Trabalho sobre o Estatuto Jur��dico do Hospital recomendava a adop����o da figura de instituto p��blico com natureza empresarial, adequada autonomia de gest��o e forte responsabilidade, podendo regular-se, em alguns dom��nios, por normas de direito privado. Em 1998 foi criado o Hospital de S��o Sebasti��o, em Santa Maria da Feira, com formas inovadoras de gest��o, utilizando meios de gest��o male��veis. Em 1999 foi criada a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, englobando n��o apenas o Hospital de Pedro Hispano, naquela cidade, mas tamb��m os quatro centros de saúde da sua ��rea de atrac����o. Em 2001 foi criado o Hospital do Barlavento Algarvio, em moldes semelhantes aos do Hospital de S��o Sebasti��o. Os restantes hospitais p��blicos mantiveram a estrutura e regras de funcionamento convencionais. Observa-se que o modelo de gest��o convencional do hospital p��blico tem hoje consequ��ncias desfavor��veis para os cidad��os, para os profissionais que nele trabalham e tamb��m para o sistema de saúde no seu conjunto. Em 2002, uma nova lei alterou disposi����es da Lei de Bases da Saúde de 1990 e aprovou um novo regime jur��dico de gest��o hospitalar. De acordo com ele, a rede de presta����o de cuidados de saúde passou a integrar v��rios modelos de hospitais: hospitais SPA, hospitais EPE, hospitais SA, cl��nicas privadas com ou sem nome de hospital, institui����es e serviços geridos por entidades p��blicas ou privadas, mediante contrato de gest��o e hospitais PPP. Analisam-se os ganhos introduzidos pelo modelo inovador de hospital SA, no que respeita ao estatuto, dota����o de capital, poderes especiais, regras de controlo financeiro, regimes laborais, ��rg��os sociais, instrumentos de gest��o e direc����o t��cnica. Finalmente, antecipa-se um quadro anal��tico de oportunidades e riscos sobre este modelo. As cr��ticas t��m-se concentrado sobre a estrat��gia de mudan��a e sobre o mecanismo de escolha dos dirigentes e das respectivas chefias interm��dias. Em rela����o �� estrat��gia, conclui-se ser a quest��o mais emp��rica do que conceptual. Em rela����o �� forma de identifica����o dos dirigentes, recomenda-se o acompanhamento cr��tico da experi��ncia, salientando-se, a par do que ela pode trazer de positivo, os riscos de partidariza����o e instabilidade.

Gest��o em saúde

RESUMO - As organiza����es de saúde, para al��m de muito complexas, sofrem a influ��ncia de importantes mudan��as em curso nos sistemas de saúde, em que se integram, e que constituem novos desafios, com reflexos na sua gest��o. Por isso se espera, cada vez mais, dos seus gestores uma atitude proactiva e inovadora, o que exige que o processo educativo conducente �� forma����o dos gestores nesta ��rea valorize, para al��m de conhecimentos t��cnicos aprofundados, outras dimens��es de um futuro exerc��cio: desde a capacidade de lideran��a em organiza����es em mudan��a, em cen��rios inst��veis, �� disponibilidade para suscitar a colabora����o dos profissionais prestadores, passando pela faculdade de cria����o de coliga����es que facilitem processos de integra����o multidisciplinar e plurinstitucional, pela sensibilidade �� rela����o qualidade/custo em ambientes de constrangimento financeiro e pela promo����o da inova����o. O presente artigo analisa duas quest��es subjacentes a um bom exerc��cio e que atravessam a concep����o de qualquer processo formativo em gest��o: ��� A compet��ncia, que dever�� ser o objectivo maior da forma����o em gest��o; ��� A integra����o da aprendizagem enquanto elemento condicionante da angaria����o das aptid��es necess��rias.

Os m��dicos do trabalho e a nova organiza����o da saúde e seguran��a do trabalho : quais as consequ��ncias na pr��tica profissional? Ant��nio de Sousa Uv

RESUMO - Em 1994/1995 o modelo legal de organiza����o de serviços de Medicina do Trabalho institu��do na d��cada de 1960 foi substitu��do por uma nova superestrutura de serviços de Seguran��a, Higiene e Saúde dos Trabalhadores (SHST) nos locais de trabalho. O presente estudo pretende descrever e analisar em que medida o novo enquadramento jur��dico de SHST, iniciado em 1994/1995 e correspondente genericamente �� fase da Nova Saúde Ocupacional, foi acompanhado de altera����es: (1) na percep����o do grau de satisfa����o dos m��dicos do trabalho quanto ao seu papel e estatuto profissionais e (2) nas repercuss��es na sua pr��tica profissional. O presente estudo (emp��rico, descritivo e comparativo) abrangeu um grupo de m��dicos do trabalho diplomados pela Escola Nacional de Saúde P��blica (n = 153), de quem se recolheu, atrav��s de um question��rio aplicado em 1993 e 2000, a opini��o sobre as mudan��as organizacionais da SHST. O papel e fun����es dos m��dicos do trabalho e as garantias de exerc��cio profissional n��o se alteraram de forma importante, tendo a pr��tica profissional da medicina do trabalho na modalidade ��medicina do trabalho de empresa�� (serviços internos e externos) diminu��do, apesar de continuar a ser a forma de exerc��cio predominante dos m��dicos do trabalho. O tempo dedicado �� sua actividade situou-se num valor m��dio pr��ximo das 20 horas semanais, sem altera����es importantes entre 1993 e 2000. Concluiu-se que, no essencial, a publica����o da nova legisla����o sobre organiza����o de cuidados de MT/SHST/SO em 1994 e 1995 n��o refor��ou significativamente as condi����es gerais de exerc��cio da medicina do trabalho.

Cen��rios de impacto de uma eventual pandemia de gripe na popula����o portuguesa : morbilidade, mortalidade e necessidade de cuidados de saúde

RESUMO - Introdu����o ��� O presente estudo descreve os cen��rios de impacto que uma eventual pandemia de gripe poder�� ter na popula����o portuguesa e nos serviços de saúde. Trata-se de uma vers��o actualizada dos cen��rios preliminares que t��m vindo a ser elaborados e discutidos desde 2005. Material e m��todos ��� Os cen��rios assumem que a pandemia ocorrer�� em duas ondas das quais a primeira (taxa de ataque: 10%) ser�� menos intensa do que a segunda (taxas de ataque: 20%, 25% ou 30%). Neste trabalho s��o descritos apenas os cen��rios respeitantes �� situa����o mais grave (taxa de ataque global = 10% + 30%). A elabora����o dos cen��rios utilizou o m��todo proposto por Meltzer, M. I., Cox, N. J. e Fukuda, K. (1999) mas com quase todos os par��metros adaptados �� popula����o portuguesa. Esta adapta����o incidiu sobre: 1. dura����o da pandemia; 2. taxa de letalidade; 3. percentagem da popula����o com risco elevado de complica����es; 4. percentagem de doentes com suspeita de gripe que procurar�� consulta; 5. tempo entre o in��cio dos sintomas e a procura de cuidados; 6. percentagem de doentes que ter�� acesso efectivo a antiviral; 7. taxa de hospitaliza����o por gripe e tempo m��dio de hospitaliza����o; 8. percentagem de doentes hospitalizados que necessitar��o de cuidados intensivos (CI) e tempo de internamento em CI; 9. efectividade de oseltamivir para evitar complica����es e morte. Resultados ��� Os cen��rios correspondentes �� situa����o mais grave (taxa de ataque global: 10% + 30%) s��o apresentados sem qualquer interven����o e, tamb��m, com utiliza����o de oseltamivir para fins terap��uticos. Os resultados sem interven����o para o cen��rio ��prov��vel�� indicam: ��� n��mero total de casos ��� 4 142 447; ��� n��mero total de indiv��duos a necessitar de consulta ��� 5 799 426; ��� n��mero total de hospitaliza����es ��� 113 712; ��� n��mero total de internamentos em cuidados intensivos ��� 17 057; ��� n��mero total de ��bitos ��� 32 051; ��� n��mero total de ��bitos, nas semanas com valor m��ximo ��� 1.a onda: 2551, 2.a onda: 7651. Quando os cen��rios foram simulados entrando em linha de conta com a utiliza����o de oseltamivir (considerando uma efectividade de 10% e 30%), verificou-se uma redu����o dos valores dos ��bitos e hospitaliza����es calculados. O presente artigo tamb��m apresenta a distribui����o semanal, no per��odo de desenvolvimento da pandemia, dos v��rios resultados obtidos. Discuss��o ��� Os resultados apresentados devem ser interpretados como ��cen��rios�� e n��o como ��previs��es��. De facto, as incertezas existentes em rela����o �� doen��a e ao seu agente n��o permitem prever com rigor suficiente os seus impactos sobre a popula����o e sobre os serviços de saúde. Por isso, os cen��rios agora apresentados servem, sobretudo, para fins de planeamento. Assim, a prepara����o da resposta �� eventual pandemia pode ser apoiada em valores cujas ordens de grandeza correspondem ��s situa����es de mais elevada gravidade. Desta forma, a sua utiliza����o para outros fins �� inadequada e �� vivamente desencorajada pelos autores.