O regresso da homogeneidade no post Guerra Fria. Uma inversão da tendência histórica de progressiva heterogeneidade na natureza do sistema internacional?

Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Ciência Política e Relações Internacionais (especialização em Relações Internacionais)

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A Evolução Pictórica na Obra de Paula Rego. Décadas de 60, 70 e 80

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Integrated care approaches and skills mix policies in Europe

ABSTRACT - Background: Integration of health care services is emerging as a central challenge of health care delivery, particularly for patients with elderly and complex chronic conditions. In 2003, the World Health Organization (WHO) already began to identify it as one of the key pathways to improve primary care. In 2005, the European Commission declared integrated care as vital for the sustainability of social protection systems in Europe. Nowadays, it is recognized as a core component of health and social care reforms across European countries. Implementing integrated care requires coordination between settings, organizations, providers and professionals. In order to address the challenge of integration in such complex scenario, an effective workforce is required capable of working across interdependent settings. The World Health Report 2006 noted that governments should prepare their workforce and explore what tasks the different levels of health workers are trained to do and are capable of performing (skills mix). Comparatively to other European countries, Portugal is at an early stage in what integrated care is concerned facing a growing elderly population and the subsequent increase in the pressure on institutions and professionals to provide social and medical care in the most cost-effective way. In 2006 the Portuguese government created the Portuguese Network for Integrated Care Development (PNICD) to solve the existing long-term gap in social support and healthcare. On what concerns health workforce, the Portuguese government already recognized the importance of redefine careers keeping professional motivation and satisfaction. Aim of the study: This study aims to contribute new evidence to the debate surrounding integrated care and skills mix policies in Europe. It also seeks to provide the first evidence that incorporates both the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and the developments of international literature. The first ambition of our study is to contribute to the growing interest in integrated care and to the ongoing research in this area by identifying its different approaches and retrieve a number of experiences in some European countries. Our second goal of this research is to produce an update on the knowledge developed on skills mix to the international healthcare management community and to policy makers involved in reforming healthcare systems and organizations. To better inform Portuguese health policies makers in a third stage we explore the current dynamics of implementing integrated care in Portugal and contextualize them with the developments reported in the international literature. Methodology: This is essentially an exploratory and descriptive study using qualitative methodology. In order to identify integrated care approaches in Europe, a systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the Journal of Management and Marketing in Health care titled: Approaches to developing integrated care in Europe: a systematic literature review. This article was recommended and included into a list of references identified by The King's Fund Library. A second systematic literature review was undertaken which resulted in a paper published in the International Journal of Healthcare Management titled: Skills mix in healthcare: An international update for the management debate. Semi-structured interviews were performed on experts representing the regional coordination teams of the Portuguese Network for Integrated Care Development. In a last stage a questionnaire survey was developed based on the findings of both systematic literature reviews and semi-structured interviews. Conclusions: Even though integrated care is a worldwide trend in health care reforms, there is no unique definition. Definitions can be grouped according to their sectorial focus: community-based care, combined health and social care, combined acute and primary care, the integration of providers, and in a more comprehensive approach the whole health system. Indeed, models that seek to apply the principles of integrated care have a similar background and are continually evolving and depend on the different initiatives taken at national level. . Despite the fact that we cannot argue that there is one single set typology of models for integrated care, it is possible to identify and categorize some of the basic approaches that have been taken in attempts to implement integrated care according to: changes in organizational structure, workforce reconfiguring, and changes in the financing system. The systematic literature review on skills mix showed that despite the widely acknowledged interest on skills mix initiatives there is a lack of evidence on skills mix implications, constraints, outcomes, and quality impact that would allow policy makers to take sustained and evidence-based decisions. Within the Portuguese health system, the integrated care approach is rather organizational and financial, whereas little attention is given to workforce integration. On what concerns workforce planning Portugal it is still in the stage of analyzing the acceptability of health workforce skills mix. In line with the international approaches, integration of health and social services and bridging primary and acute care are the main goals of the national government strategy. The findings from our interviews clarify perceptions which show no discrepancy with the related literature but are rather scarce comparing to international experience. Informants hold a realistic but narrow view of integrated care related issues. They seem to be limited to the regional context, requiring a more comprehensive perspective. The questionnaire developed in this thesis is an instrument which, when applied, will allow policy makers to understand the basic set of concepts and managerial motivations behind national and regional integrated care programs. The instrument developed can foster evidence on the three essential components of integrated care policies: organizational, financial, and human resources development, and can give additional input on the context in which integrated care is being developed, the type of providers and organizations involved, barriers and constraints, and the workforce skills mix planning related strategies. The thesis was successful in recognizing differences between countries and interventions and the instrument developed will allow a better comprehension of the international options available and how to address the vital components of integrated care programs.

Sonhos e expectativas de jovens do ensino básico em contexto multicultural e económicamente desfavorecido

O intenso fluxo migratório na Europa nas últimas décadas, em função do desemprego e de carências sociais e económicas noutras regiões, que obrigou as populações a deslocarem-se para outros territórios em busca de melhores condições de vida, conduziu a novos questionamentos. Esta nova reconfiguração populacional originou novas gerações de imigrantes espalhados pela Europa. Portugal não fica atrás desta mudança, pelo contrário, pois é um dos países dentro da União Europeia (UE) que mais acolhe os imigrantes. Perante estas novas mudanças na Europa, nomeadamente em Portugal, como estas novas gerações de imigrantes veem esta nova realidade? Quais são os seus sonhos e objetivos? O que eles pensam acerca do futuro? O presente estudo tem por objetivo saber o que pensam os jovens imigrantes e economicamente desfavorecidos num mundo cada vez mais globalizado, pois acredita-se que a forma como vemos o mundo irá definir não somente o futuro de cada indivíduo mas também o futuro do país onde vivemos. A escola, como um dos principais meios para o desenvolvimento integral dos seus alunos, tem um papel definitivo na sua formação. Por isso, o presente trabalho realizou uma investigação empírica com alunos do 1º, 2º e 3º ciclos de origem portuguesa, africana, brasileira e ucraniana numa Escola em Lisboa, a fim de saber quais são os seus sonhos e expetativas em relação ao futuro. O trabalho divide-se em duas partes: a primeira compreende a apresentação de conceitos referentes à educação multicultural, contexto economicamente desfavorecido, jovem do ensino básico e economicamente desfavorecido, expetativas e autoestima em contexto escolar. Já na segunda parte, a investigação apresenta a metodologia, a qual tem uma abordagem qualitativa e exploratória. Neste capítulo houve dois procedimentos para a recolha de dados: o primeiro foi a aplicação de 35 questionários aos alunos e o segundo foi uma entrevista presencial com a Direção da Escola. Estas técnicas de recolha de informação permitiram-nos confrontar as expetativas dos jovens de origem imigrante e economicamente desfavorecida com as expetativas da Escola em relação a eles, apontando para uma clara dissonância face às ideias dos jovens e às da Instituição Educativa. Perante este cenário de divergências, o presente trabalho levanta questões para futuras investigações, entre elas: como a escola portuguesa trabalha a autoestima dos jovens imigrantes e economicamente desfavorecidos? Por que um professor tem a tendência de acreditar que um jovem de classe social desfavorecida não tem condições de chegar a um curso superior? Estas e outras questões ficam para futuras investigações

Métodos estatísticos aplicados à modelação de dados oncológicos

RESUMO: A estrutura demográfica portuguesa é marcada por baixas taxas de natalidade e mortalidade, onde a população idosa representa uma fatia cada vez mais representativa, fruto de uma maior longevidade. A incidência do cancro, na sua generalidade, é maior precisamente nessa classe etária. A par de outras doenças igualmente lesivas (e.g. cardiovasculares, degenerativas) cuja incidência aumenta com a idade, o cancro merece relevo. Estudos epidemiológicos apresentam o cancro como líder mundial na mortalidade. Em países desenvolvidos, o seu peso representa 25% do número total de óbitos, percentagem essa que mais que duplica noutros países. A obesidade, a baixa ingestão de frutas e vegetais, o sedentarismo, o consumo de tabaco e a ingestão de álcool, configuram-se como cinco dos fatores de risco presentes em 30% das mortes diagnosticadas por cancro. A nível mundial e, em particular no Sul de Portugal, os cancros do estômago, recto e cólon apresentam elevadas taxas de incidência e de mortalidade. Do ponto de vista estritamente económico, o cancro é a doença que mais recursos consome enquanto que do ponto de vista físico e psicológico é uma doença que não limita o seu raio de ação ao doente. O cancro é, portanto, uma doença sempre atual e cada vez mais presente, pois reflete os hábitos e o ambiente de uma sociedade, não obstante as características intrínsecas a cada indivíduo. A adoção de metodologia estatística aplicada à modelação de dados oncológicos é, sobretudo, valiosa e pertinente quando a informação é oriunda de Registos de Cancro de Base Populacional (RCBP). A pertinência é justificada pelo fato destes registos permitirem aferir numa população específica, o risco desta sofrer e/ou vir a sofrer de uma dada neoplasia. O peso que as neoplasias do estômago, cólon e recto assumem foi um dos elementos que motivou o presente estudo que tem por objetivo analisar tendências, projeções, sobrevivências relativas e a distribuição espacial destas neoplasias. Foram considerados neste estudo todos os casos diagnosticados no período 1998-2006, pelo RCBP da região sul de Portugal (ROR-Sul). O estudo descritivo inicial das taxas de incidência e da tendência em cada uma das referidas neoplasias teve como base uma única variável temporal - o ano de diagnóstico - também designada por período. Todavia, uma metodologia que contemple apenas uma única variável temporal é limitativa. No cancro, para além do período, a idade à data do diagnóstico e a coorte de nascimento, são variáveis temporais que poderão prestar um contributo adicional na caracterização das taxas de incidência. A relevância assumida por estas variáveis temporais justificou a sua inclusão numaclasse de modelos designada por modelos Idade-Período-Coorte (Age-Period-Cohort models - APC), utilizada na modelação das taxas de incidência para as neoplasias em estudo. Os referidos modelos permitem ultrapassar o problema de relações não lineares e/ou de mudanças súbitas na tendência linear das taxas. Nos modelos APC foram consideradas a abordagem clássica e a abordagem com recurso a funções suavizadoras. A modelação das taxas foi estratificada por sexo. Foram ainda estudados os respectivos submodelos (apenas com uma ou duas variáveis temporais). Conhecido o comportamento das taxas de incidência, uma questão subsequente prende-se com a sua projeção em períodos futuros. Porém, o efeito de mudanças estruturais na população, ao qual Portugal não é alheio, altera substancialmente o número esperado de casos futuros com cancro. Estimativas da incidência de cancro a nível mundial obtidas a partir de projeções demográficas apontam para um aumento de 25% dos casos de cancro nas próximas duas décadas. Embora a projeção da incidência esteja associada a alguma incerteza, as projeções auxiliam no planeamento de políticas de saúde para a afetação de recursos e permitem a avaliação de cenários e de intervenções que tenham como objetivo a redução do impacto do cancro. O desconhecimento de projeções da taxa de incidência destas neoplasias na área abrangida pelo ROR-Sul, levou à utilização de modelos de projeção que diferem entre si quanto à sua estrutura, linearidade (ou não) dos seus coeficientes e comportamento das taxas na série histórica de dados (e.g. crescente, decrescente ou estável). Os referidos modelos pautaram-se por duas abordagens: (i)modelos lineares no que concerne ao tempo e (ii) extrapolação de efeitos temporais identificados pelos modelos APC para períodos futuros. Foi feita a projeção das taxas de incidência para os anos de 2007 a 2010 tendo em conta o género, idade e neoplasia. É ainda apresentada uma estimativa do impacto económico destas neoplasias no período de projeção. Uma questão pertinente e habitual no contexto clínico e a que o presente estudo pretende dar resposta, reside em saber qual a contribuição da neoplasia em si para a sobrevivência do doente. Nesse sentido, a mortalidade por causa específica é habitualmente utilizada para estimar a mortalidade atribuível apenas ao cancro em estudo. Porém, existem muitas situações em que a causa de morte é desconhecida e, mesmo que esta informação esteja disponível através dos certificados de óbito, não é fácil distinguir os casos em que a principal causa de morte é devida ao cancro. A sobrevivência relativa surge como uma medida objetiva que não necessita do conhecimento da causa específica da morte para o seu cálculo e dar-nos-á uma estimativa da probabilidade de sobrevivência caso o cancro em análise, num cenário hipotético, seja a única causa de morte. Desconhecida a principal causa de morte nos casos diagnosticados com cancro no registo ROR-Sul, foi determinada a sobrevivência relativa para cada uma das neoplasias em estudo, para um período de follow-up de 5 anos, tendo em conta o sexo, a idade e cada uma das regiões que constituem o registo. Foi adotada uma análise por período e as abordagens convencional e por modelos. No epílogo deste estudo, é analisada a influência da variabilidade espaço-temporal nas taxas de incidência. O longo período de latência das doenças oncológicas, a dificuldade em identificar mudanças súbitas no comportamento das taxas, populações com dimensão e riscos reduzidos, são alguns dos elementos que dificultam a análise da variação temporal das taxas. Nalguns casos, estas variações podem ser reflexo de flutuações aleatórias. O efeito da componente temporal aferida pelos modelos APC dá-nos um retrato incompleto da incidência do cancro. A etiologia desta doença, quando conhecida, está associada com alguma frequência a fatores de risco tais como condições socioeconómicas, hábitos alimentares e estilo de vida, atividade profissional, localização geográfica e componente genética. O “contributo”, dos fatores de risco é, por vezes, determinante e não deve ser ignorado. Surge, assim, a necessidade em complementar o estudo temporal das taxas com uma abordagem de cariz espacial. Assim, procurar-se-á aferir se as variações nas taxas de incidência observadas entre os concelhos inseridos na área do registo ROR-Sul poderiam ser explicadas quer pela variabilidade temporal e geográfica quer por fatores socioeconómicos ou, ainda, pelos desiguais estilos de vida. Foram utilizados os Modelos Bayesianos Hierárquicos Espaço-Temporais com o objetivo de identificar tendências espaço-temporais nas taxas de incidência bem como quantificar alguns fatores de risco ajustados à influência simultânea da região e do tempo. Os resultados obtidos pela implementação de todas estas metodologias considera-se ser uma mais valia para o conhecimento destas neoplasias em Portugal.------------ABSTRACT: mortality rates, with the elderly being an increasingly representative sector of the population, mainly due to greater longevity. The incidence of cancer, in general, is greater precisely in that age group. Alongside with other equally damaging diseases (e.g. cardiovascular,degenerative), whose incidence rates increases with age, cancer is of special note. In epidemiological studies, cancer is the global leader in mortality. In developed countries its weight represents 25% of the total number of deaths, with this percentage being doubled in other countries. Obesity, a reduce consumption of fruit and vegetables, physical inactivity, smoking and alcohol consumption, are the five risk factors present in 30% of deaths due to cancer. Globally, and in particular in the South of Portugal, the stomach, rectum and colon cancer have high incidence and mortality rates. From a strictly economic perspective, cancer is the disease that consumes more resources, while from a physical and psychological point of view, it is a disease that is not limited to the patient. Cancer is therefore na up to date disease and one of increased importance, since it reflects the habits and the environment of a society, regardless the intrinsic characteristics of each individual. The adoption of statistical methodology applied to cancer data modelling is especially valuable and relevant when the information comes from population-based cancer registries (PBCR). In such cases, these registries allow for the assessment of the risk and the suffering associated to a given neoplasm in a specific population. The weight that stomach, colon and rectum cancers assume in Portugal was one of the motivations of the present study, that focus on analyzing trends, projections, relative survival and spatial distribution of these neoplasms. The data considered in this study, are all cases diagnosed between 1998 and 2006, by the PBCR of Portugal, ROR-Sul.Only year of diagnosis, also called period, was the only time variable considered in the initial descriptive analysis of the incidence rates and trends for each of the three neoplasms considered. However, a methodology that only considers one single time variable will probably fall short on the conclusions that could be drawn from the data under study. In cancer, apart from the variable period, the age at diagnosis and the birth cohort are also temporal variables and may provide an additional contribution to the characterization of the incidence. The relevance assumed by these temporal variables justified its inclusion in a class of models called Age-Period-Cohort models (APC). This class of models was used for the analysis of the incidence rates of the three cancers under study. APC models allow to model nonlinearity and/or sudden changes in linear relationships of rate trends. Two approaches of APC models were considered: the classical and the one using smoothing functions. The models were stratified by gender and, when justified, further studies explored other sub-models where only one or two temporal variables were considered. After the analysis of the incidence rates, a subsequent goal is related to their projections in future periods. Although the effect of structural changes in the population, of which Portugal is not oblivious, may substantially change the expected number of future cancer cases, the results of these projections could help planning health policies with the proper allocation of resources, allowing for the evaluation of scenarios and interventions that aim to reduce the impact of cancer in a population. Worth noting that cancer incidence worldwide obtained from demographic projections point out to an increase of 25% of cancer cases in the next two decades. The lack of projections of incidence rates of the three cancers under study in the area covered by ROR-Sul, led us to use a variety of forecasting models that differ in the nature and structure. For example, linearity or nonlinearity in their coefficients and the trend of the incidence rates in historical data series (e.g. increasing, decreasing or stable).The models followed two approaches: (i) linear models regarding time and (ii) extrapolation of temporal effects identified by the APC models for future periods. The study provide incidence rates projections and the numbers of newly diagnosed cases for the year, 2007 to 2010, taking into account gender, age and the type of cancer. In addition, an estimate of the economic impact of these neoplasms is presented for the projection period considered. This research also try to address a relevant and common clinical question in these type of studies, regarding the contribution of the type of cancer to the patient survival. In such studies, the primary cause of death is commonly used to estimate the mortality specifically due to the cancer. However, there are many situations in which the cause of death is unknown, or, even if this information is available through the death certificates, it is not easy to distinguish the cases where the primary cause of death is the cancer. With this in mind, the relative survival is an alternative measure that does not need the knowledge of the specific cause of death to be calculated. This estimate will represent the survival probability in the hypothetical scenario of a certain cancer be the only cause of death. For the patients with unknown cause of death that were diagnosed with cancer in the ROR-Sul, the relative survival was calculated for each of the cancers under study, for a follow-up period of 5 years, considering gender, age and each one of the regions that are part the registry. A period analysis was undertaken, considering both the conventional and the model approaches. In final part of this study, we analyzed the influence of space-time variability in the incidence rates. The long latency period of oncologic diseases, the difficulty in identifying subtle changes in the rates behavior, populations of reduced size and low risk are some of the elements that can be a challenge in the analysis of temporal variations in rates, that, in some cases, can reflect simple random fluctuations. The effect of the temporal component measured by the APC models gives an incomplete picture of the cancer incidence. The etiology of this disease, when known, is frequently associated to risk factors such as socioeconomic conditions, eating habits and lifestyle, occupation, geographic location and genetic component. The "contribution"of such risk factors is sometimes decisive in the evolution of the disease and should not be ignored. Therefore, there was the need to consider an additional approach in this study, one of spatial nature, addressing the fact that changes in incidence rates observed in the ROR-Sul area, could be explained either by temporal and geographical variability or by unequal socio-economic or lifestyle factors. Thus, Bayesian hierarchical space-time models were used with the purpose of identifying space-time trends in incidence rates together with the the analysis of the effect of the risk factors considered in the study. The results obtained and the implementation of all these methodologies are considered to be an added value to the knowledge of these neoplasms in Portugal.

Pessoas deslocadas internamente: soberania nacional e proteção internacional perante uma "nova" tendência migratória

A investigação acerca das pessoas deslocadas internamente (isto é, no interior dos seus países, mas fora dos seus espaços de vida habituais) se mostra um desafio, em virtude dos volumes de pessoas atualmente envolvidas e das condições com que se confrontam, da incapacidade (ou desinteresse) dos Estados nacionais em garantir proteção aos seus cidadãos, e do princípio de neutralidade internacional, que dificilmente permite intervenções externas no sentido da salvaguarda dos direitos humanos. Discutimos as categorizações adotadas, as normas jurídicas existentes e o quadro institucional vigente no que se refere à proteção das Pessoas Deslocadas Internamente, da mesma forma que destacamos grupos minoritários de deslocados internos que sofrem maiores constrangimentos, como as mulheres. Fizemos um paralelo com os refugiados, assim como com os retidos nas zonas de conflito, os deslocados por razões ambientais e econômicas. Analisamos o conceito de cidadania, Estado soberano e a noção do não intervencionismo, assim como problematizamos os desafios colocados pela globalização, pela amplitude dos fenômenos migratórios e desrespeitos aos direitos humanos. Argumentamos a possibilidade de uma esfera pública transnacional como possível mediadora entre Estado e cidadãos, fazendo-se necessário uma análise do conceito de esfera pública, bem como da atuação dos movimentos sociais transnacionais. Realizamos um estudo comparativo entre Angola (desalojamento de pessoas e destruição de casas) e Brasil (perda de terra dos agricultores familiares ou populações nativas), atentos ao fato de que muitas vezes, nestes contextos, as vítimas destes processos não são consideradas como Pessoas Deslocadas Internamente. Acreditamos que as aproximações e diferenciações entre os dois casos podem trazer respostas comuns e sua análise pode servir a um maior entendimento sobre os fenômenos migratórios, fragilidade institucional, atuação da Sociedade Civil Organizada (SCO), além da revisão de conceitos. Pode ainda servir para uma revisão crítica da legislação e da possibilidade de institucionalização de órgãos transnacionais de proteção.

O Ensino do Português como Língua Estrangeira na Alemanha – O Enquadramento do Português no Ensino Superior Alemão

O conhecimento e domínio de línguas estrangeiras representam hoje em dia uma habilidade imprescindível e altamente apreciada, abrindo portas em diversos aspetos. Tendo isso em consideração, o ensino das mesmas assume um papel cada vez mais importante, o que resulta num aumento da procura de cursos de línguas. No caso específico da língua portuguesa pode-se observar uma tendência semelhante. Esta dissertação, realizada no âmbito do Mestrado em Ensino do Português como Língua Segunda e Estrangeira, tem como objetivo proporcionar uma visão geral do Português, mais precisamente do seu desenvolvimento em termos económicos e históricos, a nível global, e do ensino como LE, particularmente na Alemanha. Neste contexto, destaca-se o conceito de internacionalização, quer em relação à língua portuguesa quer no ensino superior alemão. Portanto, como a língua está sujeita a constantes mudanças devido à evolução histórica, requerem-se alterações e adaptações apropriadas no respetivo ensino, a fim de acompanhar os tempos e implementar estratégias de internacionalização com êxito. Na Alemanha verifica-se um grande empenho nessa área, o que se torna benéfico para o crescimento de línguas estrangeiras, inclusive a portuguesa, no ensino superior. Embora o EPLE seja uma disciplina relativamente recente, na Alemanha já marca presença em várias instituições do ensino superior com programas de estudos muito semelhantes em termos de conteúdos, estrutura e organização. Contudo, existem igualmente diferenças substanciais. Tomando como exemplo três universidades, mais precisamente duas universidades (Universidade de Hamburgo e Universidade Livre de Berlim) e uma faculdade (Faculdade de Tradução, Línguas e Culturas Germersheim, Universidade Johannes Gutenberg de Mainz), serão elaborados e comparados tanto os elementos em comum como as diferenças entre os planos de estudos na disciplina de Português dessas três instituições.

Cidadania pós-nacional

In the midst of changes of the world political order fostered mainly by the very debated phenomenon of globalization, the nation-state is confronted with new paradigms regarding their identification with society. Citizenship, as was defined up to the latter decades of the last century, rooted in nationalist ideals that tend to condition it full exercise on exclusionary policies oriented criteria, is not consistent with the human needs of present days. One can observe, mainly in Europe with the establishment of European citizenship, certain propensity towards a relative detachment between nationality and citizenship. It is expected with the present research to expose some of the arguments invoked by those who defend the possibility of a post-national conception of citizenship, i.e., decoupled from the concept of nationality and national boundaries, in order to develop a grounding for a necessary re-articulation of this institute. This assumption is based mainly on the movement of universal human rights and the revaluation of human dignity, especially through participatory policies on citizenship and respect for ethnic and cultural diversity.