Saúde Consumo e Ambiente: Pr��ticas e Valores das Gr��vidas

Disserta����o em ecologia humana e problemas sociais contempor��neos.

Determinantes do estado de saúde dos imigrantes na zona metropolitana de Lisboa

Disserta����o apresentada como requisito parcial para obten����o do grau de Mestre em Estat��stica e Gest��o de Informa����o

Preval��ncia do consumo do ��lcool em dois Centros de Saúde da Praia e num centro numa zona rural, Picos - Ilha de Santiago

RESUMO: Conhecer a preval��ncia e perfil de consumo das popula����es revela-se como elementos importantes para o estabelecimento de Planos e Programas de interven����o na aten����o aos problemas relacionados com o consumo do ��lcool. Este estudo transversal numa amostra de utentes dos cuidados prim��rios de saúde teve por objectivo conhecer a preval��ncia do consumo do ��lcool em dois centros de saúde numa zona urbana, (Achada de Santo Ant��nio e Achadinha) na capital do pa��s e um centro de saúde numa zona rural (Picos), no interior da ilha de Santiago. O instrumento utilizado para avaliar os consumos de m��dio e alto risco do ��lcool foi o ASSIST. Foram entrevistados 302 utentes nos 3 centros de saúde. Os resultados mostraram uma preval��ncia ao longo da vida de 86,4% e nos ��ltimos 3 meses de 62,3%. Mostrou que os homens tinham consumo superior ��s mulheres no centro de saúde de Achadinha (p value= 0.002 ) e Picos (p value=0.003). Em Achada de Santo Ant��nio a diferen��a entre homens e mulheres n��o se mostrou estatisticamente significativa (p value= 0.397). Os resultados mostraram tamb��m nos dois centros associa����o significativa entre consumo de risco de tabaco e consumo de risco do ��lcool (p value=0.000 e 0.003) o que n��o se verificou em ASA (p value= 0.962). As vari��veis idade, ocupa����o profissional, n��vel de escolaridade, n��o mostraram associa����o significativa ao consumo de risco do ��lcool mas mostraram associa����o significativa ao consumo do ��lcool nos ��ltimos 3 meses. Mas o consumo do ��lcool nos ��ltimos 3 meses n��o mostrou associa����o significativa ao consumo do tabaco nos ��ltimos 3 meses. Espera-se que os resultados possam subsidiar a pol��tica de luta contra o ��lcool, no sentido de implementar ac����es que possam prevenir os danos �� saúde e outras consequ��ncias resultantes do consumo abusivo do ��lcool. --------- ABSTRACT: To determine the prevalence and consumption profile of populations revealed as important elements for establishing plans and intervention programs in attention to problems related to alcohol consumption. This cross-sectional study on a sample of users of primary health care was aimed to determine the prevalence of alcohol consumption in two health centers in an urban area, (Achada de Santo Ant��nio and Achadinha) in the capital and a health center in a rural area (Picos), in the island of Santiago���s contryside. The instrument used to assess the intake of medium and high risk alcohol was the ASSIST. We interviewed 302 users in three health centers. The results showed lifetime prevalence of 86.4% and in the last 3 months of 62.3%. It showed that men were superior to women in consumption in both health centers of Achadinha (p value=0.002) and Picos (p value=0.000). In Achada de Santo Ant��nio, the difference between men and women was not statistically significant (p value = 0397). The results also showed the two centers had a significant association between risk of tobacco consumption and risk consumption of alcohol (p value = 0.000 and 0.003) which was not found in ASA (p value = 0.962). There was no association between the variables (age, professional occupation, and educational level) and risk of alcohol consumption, but they showed a significant association with alcohol consumption in the last 3 months. On the other hand, the consumption of alcohol in the last three months showed no significant association with the consumption of tobacco in the last 3 months. It is hoped that the results may support the policy against alcohol, may implement actions that can prevent damage to the health and other consequences resulting from alcohol abuse.

Psicopatologia obsessivo-compulsiva na distonia focal prim��ria : aspectos neuropsiqui��tricos de uma doen��a do movimento

RESUMO: pela contrac����o involunt��ria de grupos musculares de extens��o vari��vel, originando movimentos involunt��rios e posturas an��malas, por vezes dolorosas. O tratamento convencional consiste em injec����es localizadas de toxina botul��nica, podendo, em casos refract��rios, estar indicado o tratamento por estimula����o cerebral profunda. A neurobiologia da distonia focal prim��ria permanece incompletamente compreendida. Os estudos de neuro-imagem estrutural e funcional revelam altera����es subtis da anatomia e funcionamento do estriado e das vias cortico-basais, com destaque para o aumento do volume, da actividade metab��lica e da neuroplasticidade do putamen e de ��reas corticais motoras, pr��-motoras e sensitivas. O conjunto destas altera����es aponta para uma disrup����o da regula����o inibit��ria de programas motores autom��ticos sustentados pelo estriado e pelas vias ortico-subcorticais. Nos ��ltimos anos tem crescido o interesse pelas manifesta����es psiqui��tricas e cognitivas da distonia (estas ��ltimas muito pouco estudadas). Tem despertado particular interesse a poss��vel associa����o entre distonia focal prim��ria e perturba����o obsessivo-compulsiva (POC), cuja neurobiologia parece notavelmente sobrepon��vel �� da distonia prim��ria. Com efeito, os estudos de neuro-imagem estrutural e funcional na POC revelam consistentemente aumento do volume e actividade do estriado e do c��rtex ��rbito-frontal, apontando mais uma vez para uma disfun����o do controlo inibit��rio, no estriado, de programas comportamentais e cognitivos autom��ticos. Objectivos: 1. Explorar a preval��ncia e intensidade de psicopatologia em geral, e de psicopatologia obsessivo-compulsiva em particular, numa amostra de indiv��duos com distonia focal prim��ria; 2. Explorar a ocorr��ncia, natureza e intensidade de altera����es do funcionamento cognitivo numa amostra de indiv��duos com distonia focal prim��ria; 3. Investigar a associa����o entre a gravidade da distonia focal, a intensidade da psicopatologia, e a intensidade das altera����es cognitivas. Metodologia: Estudo de tipo transversal, caso-controlo, observacional e descritivo, com objectivos puramente explorat��rios. Casos: 45 indiv��duos com distonia focal prim��ria (15 casos de blefaroespasmo, 15 de c��ibra do escriv��o, 15 de distonia cervical espasm��dica), recrutados atrav��s da Associa����o Portuguesa de Distonia. Crit��rios de inclus��o: idade = 18; distonia focal prim��ria pura (excluindo casos de distonia psicog��nica poss��vel ou prov��vel de acordo com os crit��rios de Fahn e Williams); Metabolismo do cobre e Resson��ncia Magn��tica Nuclear sem altera����es. Controlos doentes: 46 casos consecutivos recrutados a partir da consulta externa do Hospital Egas Moniz: 15 doentes com espasmo hemifacial, 14 com espondilartropatia cervical, 17 com s��ndrome do canal c��rpico. Controlos saud��veis: 30 volunt��rios. Crit��rios de exclus��o para todos os grupos: Mini-Mental State Examination patol��gico, tratamento actual com anti-colin��rgicos, antipsic��ticos, inibidores selectivos da recapta����o da serotonina, antidepressivos tri- ou tetrac��clicos. Avalia����o: Avalia����o neurol��gica: hist��ria e exame m��dico e neurol��gico completos. Cota����o da gravidade da distonia com a Unified Dystonia Rating Scale. Avalia����o psicopatol��gica: Symptom Check-List-90-Revised; entrevista psiqui��trica de 60 minutos incluindo a Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), vers��o 4.4 (validada em Portugu��s), complementada com os m��dulos da MINI Plus vers��o 5.0.0 para depress��o ao longo da vida e depend��ncia/ abuso do ��lcool e outras subst��ncias ao longo da vida; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom Checklist e a Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Avalia����o neuropsicol��gica: Wisconsin Card Sorting Test (WCST; flexibilidade cognitiva); Teste de Stroop (inibi����o de resposta); Block Assembly Test (capacidade visuo-construtiva); Teste de Reten����o Visual de Benton (mem��ria de trabalho visuo-espacial). An��lise estat��stica:os dados foram analisados com a aplica����o inform��tica SPSS for Windows, vers��o 13. Para a compara����o de propor����es utilizaram-se o teste do Chi-quadrado e o teste de Fisher. Para a compara����o de vari��veis quantitativas entre dois grupos utilizou-se o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney (teste de Wilcoxon no caso de amostras emparelhadas). Para compara����es de m��dias entre tr��s grupos recorreu-se �� An��lise de Vari��ncia a um factor (vari��veis de intervalo e de r��cio), ou ao teste de Kruskal-Wallis (vari��veis ordinais). Para o estudo da associa����o entre vari��veis foram utilizados os coeficientes de correla����o de Pearson ou de Spearman, a an��lise de correla����es can��nicas, a an��lise de traject��rias e a regress��o log��stica. Adoptou-se um Alpha de 0.05. Resultados: Os doentes com distonia focal prim��ria apresentaram uma pontua����o m��dia na Y- -BOCS significativamente superior �� dos dois grupos de controlo. Em 24.4% dos doentes com distonia a pontua����o na Y-BOCS foi superior a 16. Estes doentes eram predominantemente mulheres, tinham uma maior dura����o m��dia da doen��a e referiam predominantemente sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) de contamina����o e lavagem. Os dois grupos com doen��a cr��nica apresentaram pontua����es m��dias superiores ��s dos indiv��duos saud��veis nas escalas de ansiedade, somatiza����o e psicopatologia geral. Os doentes com distonia tratados com toxina botul��nica apresentaram pontua����es inferiores ��s dos doentes n��o tratados nas escalas de ansiedade generalizada, fobia, somatiza����o e depress��o, mas n��o na Y-BOCS. Sessenta por cento dos doentes com distonia apresentavam pelo menos um diagn��stico psiqui��trico actual ou pregresso. O risco de apresentar um diagn��stico psiqui��trico actual era menor nos doentes tratados com toxina botul��nica, aumentando com a gravidade da doen��a. A preval��ncia de POC foi 8,3% e a de depress��o major 37,7%. No WCST e na Prova de Benton, os doentes com distonia focal prim��ria demonstraram um desempenho inferior ao de ambos os grupos de controlo, cometendo sobretudo erros perseverativos. Os doentes com distonia e pontua����o na Y-BOCS > 16 cometeram mais erros e respostas perseverativas no WCST do que os restantes doentes com distonia. As an��lises de correla����es e de traject��rias revelaram que nos doentes com distonia a gravidade da distonia foi, juntamente com a idade e a escolaridade, o factor que mais interagiu com o desempenho cognitivo. Discuss��o: o nosso estudo �� o primeiro a descrever, nos mesmos doentes com distonia focal prim��ria, SOC significativos e altera����es cognitivas. Os nossos resultados confirmam a hip��tese de uma associa����o cl��nica espec��fica entre distonia focal prim��ria e psicopatologia obsessivo-compulsiva. Confirmam igualmente que a distonia focal prim��ria est�� associada a um maior risco de desenvolver morbilidade psiqui��trica ansiosa e depressiva. O tratamento com toxina botul��nica reduz este risco, mas n��o influencia os SOC. Entre os doentes com distonia, os que t��m SOC significativos poder��o diconstituir um grupo particular com maior dura����o da doen��a (mas n��o uma maior gravidade), predom��nio do sexo feminino e predom��nio de SOC de contamina����o e limpeza. Em termos cognitivos, os indiv��duos com distonia focal prim��ria apresentam d��fices significativos de flexibilidade cognitiva (particularmente acentuados nos doentes com SOC significativos) e de mem��ria de trabalho visuo-espacial. Estes ��ltimos devem-se essencialmente a um d��fice executivo e n��o a uma incapacidade visuo-construtiva ou visuo-perceptiva. A disfun����o cognitiva n��o �� explic��vel pela psicopatologia depressiva nem pela incapacidade motora, j�� que os controlos com doen��a perif��rica cr��nica tiveram um desempenho superior ao dos doentes com distonia. No seu conjunto os nossos resultados sugerem que os SOC que ocorrem na distonia focal prim��ria constituem uma das manifesta����es cl��nicas da neurobiologia desta doen��a do movimento. O predom��nio de sintomas relacionados com higiene e o perfil disexecutivo de altera����es cognitivas���persevera����o e dificuldades executivas de mem��ria de trabalho visuo-espacial ��� apontam para a via cortico-basal dorso-lateral e para as ��reas corticais que lhe est��o associadas como estando implicadas na tripla associa����o entre sintomas motores, obsessivo-compulsivos e cognitivos. Conclus��es: A distonia focal prim��ria �� um s��ndrome neuropsiqui��trico complexo com importantes manifesta����es n��o motoras, nomeadamente compromisso cognitivo do tipo disexecutivo e sintomas obsessivo-compulsivos. Clinicamente estas manifesta����es representam necessidades de tratamento que v��o muito para al��m da simples incapacidade motora, devendo ser activamente exploradas e tratadas.-------------- ABSTRACT: Introduction: primary focal dystonia is an idiopathic movement disorder that manifests as involuntary, sustained contraction of muscular groups, leading to abnormal and often painful postures of the affected body part. Treatment is symptomatic, usually with local intramuscular injections of botulinum toxin. The neurobiology of primary focal dystonia remains unclear. Structural and functional neuroimaging studies have revealed subtle changes in striatal and cortical-basal pathway anatomy and function. The most consistent findings involve increased volume and metabolic activity of the putamen and of motor, pre-motor and somato-sensitive cortical areas. As a whole, these changes have been interpreted as reflecting a failure of striatal inhibitory control over automatic motor programs sustained by cortical-basal pathways. The last years have witnessed an increasing interest for the possible non-motor ��� mainly psychiatric and cognitive ��� manifestations of primary focal dystonia. The possible association of primary focal dystonia with obsessive-compulsive disorder (OCD) has raised particular interest. The neurobiology of the two disorders has indeed remarkable similarities: structural and functional neuroimaging studies in OCD have revealed increased volume and metabolic activity of the striatum and orbital-frontal cortex, again pointing to a disruption of inhibitory control of automatic cognitive and behavioural programs by the striatum. Objectives: 1. To explore the prevalence and severity of psychopathology ��� with a special emphasis on obsessive-compulsive symptoms (OCS) ��� in a sample of patients with primary focal dystonia;2. To explore the nature and severity of possible cognitive dysfunction in a sample of patients with primary focal dystonia; 3. To explore the possible association between dystonia severity, psychiatric symptom severity, and cognitive performance, in a sample of patients with primary focal dystonia. Methods: cross-sectional, case-control, descriptive study. Cases: forty-five consecutive, primary pure focal dystonia patients recruited from the Portuguese Dystonia Association case register (fifteen patients with blepharospasm, 15 with cervical dystonia and 15 with writer���s cramp). Inclusion criteria were: age = 18; primary pure focal, late-onset dystonia (excluding possible or probable psychogenic dystonia according to the Fahn & Williams criteria); normal copper metabolism and Magnetic Resonance Imaging. Diseased controls: forty-six consecutive subjects from our hospital case register (15 patients with hemi-facial spasm; 14 with cervical spondilarthropathy and cervical spinal root compression; 17 with carpal tunnel syndrome). Healthy controls were 30 volunteers.Exclusion criteria for all groups: Mini-Mental State Examination score below the validated cut-off for the Portuguese population (<23 for education between 1 and 11 years; <28 for education >11 years); use of anti-cholinergics, neuroleptics, selective serotonin reuptake inhibitors, triciclic or tetraciclic antidepressants. Assessment: neurological assessment: complete medical and neurological history and physical examination; dystonia severity scoring with the Unified Dystonia Rating Scale. Psychiatric assessment:Symptom Check-List-90-Revised; 60 minute-long psychiatric interview, including Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), version 4.4 (validated Portuguese version), extended with the sections for life-time major depressive disorder and life-time alcohol and substance abuse disorder from MINI-Plus version 5.0.0; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom Checklist and Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Cognitive assessment: Wisconsin Card Sorting Test (WCST; cognitive set-shifting ability); Stroop Test (response inhibition); Block Assembly Test(visual-constructive ability); Benton���s Visual Retention Test (visual-spatial working memory). Statistic analysis: Data were analyzed with SPSS for Windows version 13. Proportions were compared using Chi-Square test, or Fisher���s exact test when appropriate. Student���s t-test or Mann-Whitney���s U test (or Wilcoxon���s teste in the case of matched samples) were used for two-group comparisons. P-values were corrected for multiple comparisons. One-way ANOVA with Bonferroni post-hoc analysis (interval data), or the Kruskal-Wallis Test (ordinal data), were used for three-group comparisons. Associations were analysed with Pearson���s or Spearman���s correlation coefficients, canonical correlations, path analysis and logistic regression analysis. Alpha was set at 0.05. Results: Dystonia patients had higher Yale-Brown Obsessive-Compulsive Symptom scores than both control groups. 24.4% of primary dystonia patients had a Y-BOCS score > 16. These patients were predominantly women; they had longer disease duration, and showed a predominance of hygiene-related OCS. The two groups with chronic disease had higher anxiety, somatization and global psychopathology scores than healthy subjects. Primary dystonia patients undergoing treatment with botulinum toxin had lower anxiety, phobia, somatization and depression scores than their untreated counterparts, but similar Y-BOCS scores. Sixty percent of primary dystonia patients had at least one lifetime psychiatric diagnosis. The odds of having a currently active psychiatric diagnosis were lower in botulinum toxin treated patients, and increased with dystonia severity. The prevalence of OCD was 6.7%, and the lifetime prevalence of major depression was 37.7%. Primary dystonia patients had a lower performance than the two control groups in both the WCST and Benton���s Visual Retention Test, mainly due to an excess of perseveration errors. Primary dystonia patients with Y-BOCS score > 16 had much higher perseveration error and perseveration response scores than dystonia patients with Y-BOCS = 16. Correlation and path analysis showed that, in the primary dystonia group, dystonia severity, along with age and education, was the main factor influencing cognitive performance. Discussion: our study is the first description ever of concomitant significant OCS and cognitive impairment in primary dystonia patients. Our results confirm that primary dystonia is specifically associated with obsessive-compulsive psychopathology. They also confirm that primary focal dystonia patients are at a higher risk of developing anxious and depressive psychiatric morbidity. Treatment with botulinum toxin decreases this risk, but does not influence OCS. Primary focal dystonia patients with significant OCS may constitute a particular subgroup. They are predominantly women, with higher disease duration (but not severity) and a predominance of hygiene related OCS.In terms of cognitive performance, primary focal dystonia patients have significant deficits involving set-shifting ability and visual-spatial working memory. The latter result from an essentially executive deficit, rather than from a primary visual-constructive apraxia or perceptual deficit. Furthermore, cognitive flexibility difficulties were more prominent in the subset of primary dystonia patients with significant OCS. The cognitive dysfunction found in dystonia patients is not attributable to depressive psychopathology or motor disability, as their performance was significantly lower than that of similarly impaired diseased controls. Our results suggest that OCS in primary focal dystonia are a direct, primary manifestation of the motor disorder���s neurobiology. The predominance of hygiene-related symptoms and the disexecutive pattern of cognitive impairment ��� set-shifting and visual-spatial working memory deficits ��� suggest that the dorsal-lateral cortical-basal pathway may play a decisive role in the triple association of motor dysfunction, OCS and cognitive impairment. Conclusions: primary focal dystonia is a complex neuropsychiatric syndrome with significant non- -motor manifestations, namely cognitive executive deficits and obsessive-compulsive symptoms.Clinically, our results show that PFD patients may have needs for care that extend far beyond a merely motor disability and must be actively searched for and treated.

Burnout dos enfermeiros nos servi��os de saúde em Portugal : um estudo de caso na Saúde 24 Porto

RESUMO - A s��ndrome de burnout, definida pela exaust��o emocional, despersonaliza����o e realiza����o pessoal, designa um estado de fadiga f��sica e emocional cr��nico dos profissionais, o qual pode comprometer as organiza����es. Neste estudo descritivo, pretende-se estudar a s��ndrome de burnout nos enfermeiros dos servi��os de saúde, especialmente focado nos servi��os de atendimento permanente telef��nico, suas caracter��sticas, consequ��ncias e estrat��gias de preven����o. A popula����o alvo ser��o todos os enfermeiros que trabalham em servi��os de atendimento permanente telef��nico e a amostra, n��o probabil��stica e de conveni��ncia, os enfermeiros que desempenham fun����es no centro de atendimento da Saúde 24 Porto. Primeiramente aborda-se o conceito de burnout e a sua rela����o com a pr��tica de Enfermagem, de seguida �� realizada uma descri����o sobre os centros de atendimento em saúde at�� �� atual situa����o da Saúde 24. Na amostra em estudo, enfermeiros da Saúde 24 Porto, existe predomin��ncia do sexo feminino (66,99%) e a m��dia de idades �� de 32 anos (26 anos de idade m��nima, 49 de idade m��xima e desvio padr��o de 4,59). Constatou-se que 94,26% desempenha fun����es de enfermeiro comunicador e os restantes 5,74% s��o enfermeiros supervisores, a m��dia de anos de atividade profissional �� de 5,67 anos e 36,4% dos enfermeiros desempenha fun����es na Saúde 24 h�� mais de 3 anos. Foi aplicado o Invent��rio de Burnout de Maslach e os resultados indicaram a aus��ncia de s��ndrome de esgotamento profissional. Existem n��veis m��dios de burnout, sustentados pelos valores obtidos na exaust��o emocional no ter��o inferior (<19,10), e valores no ter��o inferior, na realiza����o pessoal (<38,00) e n��vel baixo na despersonaliza����o (<4,90). No que concerne �� idade n��o foram encontradas correla����es significativas em nenhuma das dimens��es, contudo, no que refere ao tempo de servi��o verificou-se que existem correla����es significativas e negativas para a exaust��o emocional e para a despersonaliza����o ou seja, a tend��ncia atual �� a de que os enfermeiros com menos tempo de servi��o t��m maior tend��ncia para scores mais altos de burnout. Existe uma rela����o entre as vari��veis, grau acad��mico, exaust��o e despersonaliza����o, a qual mostrou uma tend��ncia para scores mais altos em rela����o a enfermeiros licenciados e p��s graduados nas dimens��es de exaust��o e despersonaliza����o contrariamente aos enfermeiros com o grau de mestre ou especialidade. Existe tamb��m uma rela����o entre as vari��veis g��nero e despersonaliza����o, sendo o score baixo, aquele que apresenta maior express��o no sexo masculino, mas principalmente no sexo feminino. As mulheres t��m scores mais baixos que os homens nesta dimens��o, traduzindo-se na percentagem mais elevada obtida (67,1%, contra 53,6%). E em contrapartida nos resultados obtidos para o score alto relativo �� despersonaliza����o, os homens apresentam um resultado pior do que as mulheres, sendo 26,1% para os homens e 12,1% para as mulheres. Quando se examinam as fun����es desempenhadas distribu��das pelas dimens��es de burnout, verifica-se a exist��ncia de uma rela����o entre a vari��vel fun����o desempenhada e a realiza����o pessoal. Nos resultados percebeu-se que, quanto mais elevada a fun����o desempenhada (enfermeiro supervisor), mais baixa �� a realiza����o pessoal. E esta dimens��o tem o score inverso, logo a interpreta����o dever�� ser feita no sentido de que, quanto mais elevada for a fun����o, maior ser�� a realiza����o pessoal. Os resultados obtidos s��o animadores contudo a vulnerabilidade para este tipo de problema, entre enfermeiros, potencializada pelo tipo de trabalho realizado por estes profissionais de saúde ser�� desej��vel estar atento e usar estrat��gias para enfrentar o burnout quando ele surgir. O fen��meno burnout n��o �� apenas como um problema do individuo mas �� principalmente um problema da organiza����o.

Distribui����o conjunta de determinantes de saúde relacionados com comportamentos : epidemiologia, potencial de preven����o e adequa����o para promover a efectividade da administra����o em Saúde P��blica

RESUMO - As doen��as cr��nicas s��o respons��veis pela maior parte das mortes a n��vel global e em Portugal, e condicionam uma carga importante de incapacidade, utiliza����o de cuidados e despesa em saúde. O consumo de tabaco e de bebidas alco��licas, a alimenta����o, e a actividade f��sica, determinantes comuns a muitas doen��as cr��nicas, est��o associados a escolhas e a comportamentos potencialmente evit��veis. O conhecimento sobre a sua ocorr��ncia conjunta come��a agora a ser valorizado como elemento estrat��gico na elabora����o de pol��ticas, planos e programas de saúde que visam prevenir e controlar a doen��a cr��nica. Os princ��pios comuns para a interven����o sobre estes factores refor��am a pertin��ncia do seu conhecimento e utiliza����o em interven����es efectivas. A epidemiologia da ocorr��ncia conjunta destes factores �� desconhecida na popula����o portuguesa. O presente estudo visa contribuir para aumentar e promover o conhecimento sobre a ocorr��ncia e a distribui����o conjunta dos quatro principais determinantes de saúde relacionados com comportamentos na popula����o portuguesa, tomados nos seus n��veis de risco, e tem como objectivos: 1) caracterizar as distribui����es, isoladas e conjuntas, daqueles factores em n��veis de risco; 2) construir perfis demogr��ficos e sociais da sua ocorr��ncia conjunta; 3) quantificar a rela����o desses perfis com indicadores de estado de saúde, designadamente incapacidade f��sica de curta dura����o, e de utiliza����o de cuidados. Para atingir estes objectivos foi utilizada a base de dados gerada pelo Inqu��rito Nacional de Saúde realizado em 2005 e 2006 a uma amostra aleat��ria, probabil��stica, representativa da popula����o residente em Portugal. Estudaram-se dados relativos ��s pessoas com idade igual ou superior a 15 anos que responderam aquele inqu��rito durante o terceiro trimestre do trabalho de campo, per��odo que incluiu todas as vari��veis de interesse para o trabalho. A an��lise foi estratificada segundo categorias de oito vari��veis demogr��ficas e sociais (sexo, grupo et��rio, estado civil de facto, n��vel de escolaridade, ocupa����o, grupo profissional e situa����o face �� profiss��o). Apenas o c��lculo das medidas de associa����o e de impacte entre o n��mero de determinantes em n��veis de risco, por um lado, e a altera����o do estado de saúde, e utiliza����o de cuidados de saúde, por outro, foi ajustado para potenciais vari��veis interferentes. A preval��ncia da ocorr��ncia conjunta dos quatro determinantes, e as suas associa����es, foram analisadas atrav��s de tr��s m��todos: 1) c��lculo do n��mero de factores conjuntos nos grupos demogr��ficos e sociais mencionados; 2) c��lculo da raz��o entre as frequ��ncias observadas e esperadas de cada factor, e suas combina����es; 3) c��lculo das Odds Ratio ��� OR ��� atrav��s de m��todos de regress��o log��stica. Para o estudo do impacte dos diferentes perfis de ocorr��ncia dos determinantes sobre indicadores do estado de saúde e da utiliza����o de cuidados de saúde foram calculadas as frac����es etiol��gicas do risco, na popula����o exposta e na popula����o total, visando a estimativa dos correspondentes ganhos potenciais m��ximos, em caso de interven����o. Os resultados revelaram que os quatro determinantes ocorriam em n��veis de risco de forma diferente em cada um dos sexos, bem como nos diferentes grupos de idade, escolaridade e estado civil. Ocorriam, tamb��m, de forma diferente nos grupos de ocupa����o e profiss��o, afectando de forma mais n��tida, geralmente, os grupos menos favorecidos. O factor mais frequente era a actividade f��sica em n��vel insuficiente para gerar benef��cios de saúde, presente em 60% da popula����o (IC95%: 57,7%; 62,1%), seguido pelo consumo de tabaco (21,4%; IC95%: 20,0%; 22,9%), consumo de risco de bebidas alco��licas (9,2%; IC95%: 8,2%; 10,4%) e alimenta����o n��o saud��vel (8,5%; IC95%: 7,5%; 9,5%). Mais de metade da popula����o revelava a presen��a de um daqueles factores em n��veis de risco (51,8%; IC95%: 50,2%; 53,4%). Seguia-se 16,4% da popula����o com dois (IC95%: 15,2%; 17,7%); 3,4% com tr��s (IC95%: 2,8%; 4,0%); e 0,3% com quatro factores (IC95%: 0,2%; 0,6%). A preval��ncia simult��nea de dois ou tr��s factores era, geralmente, maior na popula����o masculina, excepto nos mais jovens (15 a 19 anos) e idosos (85 e mais anos). A aus��ncia dos quatro factores em n��veis de risco, ou a presen��a de um deles, eram, geralmente, mais frequentes na popula����o feminina. A presen��a de um factor era mais elevada entre a popula����o vi��va, em especial masculina, (70,4%; IC95%: 59,3%; 79,5%), na popula����o feminina sem n��vel de ensino (60,2%; IC95%: 55,2%; 65,0%), na popula����o reformada, nos grupos profissionais mais diferenciados, e no grupo dos trabalhadores por conta pr��pria e empregadores. A presen��a de dois, ou mais, factores era mais frequente na popula����o masculina, na popula����o separada, ou divorciada, na popula����o mais instru��da, entre os desempregados, entre os grupos profissionais mais diferenciados e entre os trabalhadores por conta de outrem. A hierarquiza����o das combina����es poss��veis da presen��a dos quatro determinantes em n��veis de risco, efectuada segundo a raz��o entre os seus valores observados (O) e esperados (E), revelou padr��es diferentes entre os sexos. Enquanto no sexo masculino o consumo de tabaco, ��lcool e a alimenta����o n��o saud��vel surgiam com raz��es O/E elevadas, de forma isolada, no sexo feminino, estes factores ocorriam em conjunto mais frequentemente que o esperado (raz��es O/E superiores a 1,0). O consumo de tabaco estava associado de forma directa e significativa com o consumo de risco de bebidas alco��licas, e com a alimenta����o n��o saud��vel, em ambos os sexos. A associa����o entre o consumo de risco de bebidas alco��licas e a actividade f��sica insuficiente era inversa no conjunto da popula����o, assim como na masculina, mas n��o na feminina. O valor mais elevado de OR para as associa����es entre os quatro determinantes de saúde em n��veis de risco observou-se na popula����o feminina, em que a possibilidade de se verificar consumo de risco de bebidas alco��licas era cerca de 2,9 vezes superior entre as mulheres fumadoras comparativamente ��s n��o fumadoras (OR = 2,89; IC95%: 1,98; 4,20). Esta associa����o era um pouco mais fraca na popula����o masculina, embora estatisticamente significativa (OR = 2,20; IC95%: 1,61; 3,01). Foi not��ria a aus��ncia de associa����es estatisticamente significativas entre a actividade f��sica insuficiente para gerar benef��cios de saúde e as diferentes combina����es de outros determinantes, embora as estimativas pontuais dessas associa����es se revelassem positivas. O consumo de tabaco e a alimenta����o n��o saud��vel revelaram as associa����es mais fortes com as diferentes combina����es dos outros determinantes, sendo o valor mais elevado o da associa����o entre o consumo de tabaco e a presen��a conjunta dos outros tr��s determinantes (OR = 4,28; IC95%: 1,85; 9,88), situa����o id��ntica �� verificada no caso do consumo de risco de bebidas alco��licas (OR = 2,30; IC95%: 1,26; 4,19) e no caso da alimenta����o n��o saud��vel (OR = 2,52; IC95%: 1,33; 4,78). O n��mero m��dio de dias de incapacidade nas duas semanas anteriores n��o diferia significativamente entre os grupos da popula����o com diferente n��mero de determinantes, globalmente, e em cada um dos sexos. O n��mero m��dio de consultas m��dicas nos tr��s meses anteriores era significativamente maior na popula����o com um ou mais factores em n��veis de risco (2,19 consultas; IC95%: 2,10; 2,28), comparativamente �� popula����o sem estes determinantes em n��veis de risco (1,97 consultas; IC95%: 1,86; 2,08). Esta diferen��a verificava-se, tamb��m, na popula����o feminina, mas n��o na masculina. Da an��lise do risco atribu��vel, assumindo a causalidade dos determinantes, pode afirmarse que se o n��mero de factores em n��veis de risco fosse totalmente controlado, (isto �� se a preval��ncia das pessoas com esses factores passasse a ser nula), poder-se-ia, no m��ximo, evitar que cerca de 32,4% das pessoas com tr��s ou mais determinantes em n��veis de risco sofressem incapacidade de curta dura����o em n��vel superior �� m��dia populacional nas duas semanas anteriores. Este ganho era maior no sexo masculino, em que a redu����o mais elevada se estimou em 76,0%, no caso dos homens com dois determinantes (Frac����o Atribu��vel nos Expostos = 76,0%; IC95%:70,4%; 81,6%). Considerando a preval��ncia de conjuntos de determinantes na popula����o total, era igualmente entre os homens com dois factores que se observava o potencial m��ximo de redu����o do n��mero de dias de incapacidade (Frac����o Atribu��vel na Popula����o = 8,4%; IC95%: 6,3%; 10,5%). Em rela����o �� utiliza����o de cuidados de saúde, a interven����o sobre o grupo da popula����o exposto a um determinante ofereceria uma redu����o potencial m��xima de 41,9% do n��mero de pessoas que reportaram quatro ou mais consultas m��dicas, reduzindo o volume destes utilizadores muito frequentes consultas m��dicas (Frac����o Atribu��vel nos Expostos = 41,9%; IC95%: 39,9%; 43,9%). Este potencial m��ximo de preven����o revelou o valor mais elevado na popula����o feminina com presen��a conjunta de dois determinantes (Frac����o Atribu��vel nos Expostos = 54,3%; IC95%: 52,8%; 55,8%). Considerando a popula����o total, o potencial m��ximo de redu����o na utiliza����o muito frequente de consultas m��dicas observou-se na popula����o feminina com um determinante em n��vel de risco (Frac����o Atribu��vel na Popula����o = 33,5%; IC95%: 31,9%; 35,1%), sendo menor na popula����o de ambos os sexos (Frac����o Etiol��gica na Popula����o = 27,7%; IC95%: 26,5%; 28,8%). A origem auto referida dos dados analisados pode ter enviesado os resultados, no sentido da subestima����o das frequ��ncias obtidas. A paucidade de dados epidemiol��gicos com base em marcadores biol��gicos ou biom��tricos que permitam caracterizar esses factores na popula����o n��o permite a valida����o destes dados. A presen��a, em n��veis de risco, de pelo menos um determinante de saúde relacionado com comportamentos em mais de metade da popula����o portuguesa, assim como a distribui����o da presen��a conjunta de dois, tr��s e quatro desses determinantes respectivamente em cerca de 16,4%, 3,4% e 0,3% da popula����o, est�� de acordo com padr��es observados noutros pa��ses, e evidencia a pertin��ncia deste primeiro estudo, assim como a necessidade de integra����o do conhecimento sobre a epidemiologia da ocorr��ncia conjunta de determinantes de saúde preven��veis no planeamento da saúde em Portugal. Os diferentes padr��es de ocorr��ncia conjunta nos dois sexos aconselham a inclus��o de crit��rios de g��nero na tradu����o e operacionaliza����o desse conhecimento em interven����es de Saúde P��blica e na prossecu����o da investiga����o do tema. As associa����es directas entre o consumo de tabaco, o consumo de risco de bebidas alco��licas e a alimenta����o n��o saud��vel refor��am a pertin��ncia da abordagem por conjuntos de factores nas interven����es de Saúde P��blica. Os elevados valores de associa����o entre consumo de tabaco, consumo de ��lcool em n��veis de risco, alimenta����o n��o saud��vel, e a presen��a conjunta dos restantes factores refor��am esta conclus��o. A aus��ncia de associa����es significativas entre a actividade f��sica insuficiente e os outros tr��s factores pode ter sido condicionada pela dificuldade na medi����o v��lida daquele factor atrav��s de inqu��ritos por entrevista. A elevada e crescente preval��ncia deste factor colocao, para mais, no topo de uma agenda de investiga����o em saúde, a concretizar em Portugal. No caso da utiliza����o de cuidados, embora o impacte da redu����o dos n��veis de exposi����o a conjuntos de factores, em fun����o da sua preval��ncia na popula����o, fosse menor do que o estimado apenas nos expostos, ele era, ainda assim, elevado, indicando a sua utilidade no desenho de estrat��gias de aumento da efectividade dos cuidados de saúde e da administra����o em Saúde P��blica, atrav��s da interven����o sobre grupos de determinantes.

Aconselhamento m��dico na preven����o da doen��a e promo����o da saúde : an��lise a prop��sito do consumo de tabaco

RESUMO - O consumo de tabaco foi respons��vel por 100 milh��es de mortes no s��culo XX. Apesar dos grandes avan��os alcan��ados no controlo deste problema a n��vel mundial, sob os ausp��cios da OMS, no contexto da Conven����o-Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS, se n��o forem adoptadas medidas consistentes e efectivas de saúde p��blica, a morbi-mortalidade que lhe est�� associada continuar�� a aumentar durante o presente s��culo. A promo����o da cessa����o tab��gica constitui a estrat��gia populacional que permitir�� obter ganhos em saúde a mais curto prazo. Embora a larga maioria dos fumadores fa��a, ao longo da vida, v��rias tentativas para parar de fumar sem apoio, apenas uma pequena minoria consegue manter-se abstinente a longo prazo. Os m��dicos de Medicina Geral e Familiar s��o, de entre todos os profissionais de saúde, os que podem intervir de modo mais consistente e efectivo neste ��mbito e que melhores resultados obt��m na cessa����o tab��gica dos pacientes fumadores, dado o v��nculo terap��utico e a interac����o frequente e continuada que com eles estabelecem ao longo do seu ciclo de vida. O aconselhamento breve, tendo por base a adop����o de um estilo de comunica����o motivacional centrado no paciente, adaptado aos est��dios de mudan��a comportamental, tem-se revelado efectivo no apoio �� mudan��a de comportamentos relacionados com a saúde e �� resolu����o da ambival��ncia que caracteriza este processo. A revis��o de literatura evidenciou o facto de os m��dicos nem sempre intervirem nas ��reas preventivas e de promo����o da saúde, em particular na ��rea da cessa����o tab��gica, com o investimento e a continuidade desej��veis. Por outro lado, muitos pacientes fumadores referem nunca ter sido aconselhados pelo seu m��dico a deixar de fumar.. N��o s��o conhecidos estudos de ��mbito nacional que permitam conhecer esta realidade, bem como os factores associados ��s melhores pr��ticas de interven����o ou as barreiras sentidas pelos m��dicos de MGF �� actua����o nesta ��rea. O presente trabalho teve como objectivos: (i) avaliar a hip��tese de que os m��dicos que disseram adoptar o m��todo cl��nico centrado no paciente teriam atitudes mais favor��veis relativamente �� cessa����o tab��gica e uma maior probabilidade de aconselhar os seus pacientes a parar de fumar; (ii) estudar a rela����o entre as atitudes, a percep����o de auto-efic��cia, a expectativa de efectividade e as pr��ticas de aconselhamento sobre cessa����o tab��gica, auto-referidas pelos m��dicos; (iii) Identificar as vari��veis preditivas da adop����o de interven����es breves de aconselhamento adaptadas ao est��dio de mudan��a comportamental dos pacientes fumadores; (iv) identificar as barreiras e os incentivos �� adop����o de boas pr��ticas de aconselhamento nesta ��rea. A popula����o de estudo foi constitu��da pelo total de m��dicos de medicina geral e familiar inscritos na Associa����o Portuguesa de M��dicos de Cl��nica Geral, residentes em Portugal. Para recolha de informa����o, foi utilizado um question��rio de resposta an��nima, de autopreenchimento, aplicado por via postal a 2942 m��dicos, em duas s��ries de envio. O question��rio integrou perguntas fechadas, semifechadas, escalas de tipo Likert e escalas de tipo visual anal��gico. Para avalia����o da adop����o do m��todo cl��nico centrado no paciente, foi usada a Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS). O tratamento estat��stico dos dados foi efectuado com o Programa PASW Statistics (ex-SPSS), vers��o 18. Foram utilizados: o ��ndice de �� de Cronbach, diversos testes n��o param��tricos e a an��lise de regress��o log��stica bin��ria. Foi obtida uma taxa de resposta de 22,4%. Foram analisadas 639 respostas (67,4% de mulheres e 32,6% de homens). Referiram ser fumadores 23% dos homens e 14% das mulheres. Foi identificada uma grande car��ncia formativa em cessa����o tab��gica, tendo apenas 4% dos m��dicos afirmado n��o necessitar de forma����o nesta ��rea. Responderam necessitar de forma����o em entrevista motivacional 66%, em preven����o da reca��da 59%, de treino numa consulta de apoio intensivo 55%, em interven����o breve 54% e em terap��utica farmacol��gica 55%. Cerca de 92% dos respondentes consideraram que o aconselhamento para a cessa����o tab��gica �� uma tarefa que faz parte das suas atribui����es, mas apenas 76% concordaram totalmente com a realiza����o de uma abordagem oportun��stica deste assunto em todos os contactos com os seus pacientes. Como pr��tica mais frequente, perante um paciente em prepara����o para parar, 85% dos m��dicos disseram tomar a iniciativa de aconselhar, 79% avaliar a motiva����o, 67% avaliar o grau de depend��ncia, 60% marcar o ���dia D��� e 50% propor terap��utica farmacol��gica. Apenas 21% assumiram realizar com frequ��ncia uma interven����o breve com pacientes em prepara����o (5 ��s); 13% uma interven����o motivacional com pacientes n��o motivados para mudar (5 Rs) e 20% uma interven����o segundo os princ��pios da entrevista motivacional, relativamente a pacientes ambivalentes em rela����o �� mudan��a. A an��lise multivariada de regress��o log��stica permitiu concluir que as vari��veis com maior influ��ncia na decis��o de aconselhar os pacientes sobre cessa����o tab��gica foram a percep����o de auto-efic��cia, o n��vel de atitudes negativas, a adop����o habitual do Programa-tipo de cessa����o tab��gica da DGS, a posse de forma����o espec��fica nesta ��rea e a n��o identifica����o de barreiras ao aconselhamento, em particular organizacionais ou ligadas ao processo de comunica����o na consulta. Embora se tenha confirmado a exist��ncia de associa����o entre a adop����o do m��todo cl��nico centrado no paciente e as atitudes face �� cessa����o tab��gica, n��o foi poss��vel confirmar plenamente a associa����o entre a adop����o deste m��todo e as pr��ticas autoreferidas de aconselhamento. Os m��dicos que manifestaram um n��vel baixo ou moderado de atitudes negativas, uma percep����o elevada de auto-efic��cia, que nunca fumaram, que referiram adoptar o Programa-tipo de cessa����o tab��gica e que n��o identificaram barreiras organizacionais apresentaram uma maior probabilidade de realizar uma interven����o breve (���5 ��s���) de aconselhamento de pacientes fumadores em prepara����o para parar de fumar. Nunca ter fumado apresentou-se associado a uma probabilidade de realizar uma interven����o breve (���5 ��s���) com frequ��ncia, superior �� verificada entre os m��dicos que referiram ser fumadores (Odds-ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,1; 5,7). Os m��dicos com o n��vel de auto-efic��cia no aconselhamento mais elevado apresentaram uma probabilidade superior �� encontrada entre os m��dicos com o menor n��vel de auto-efic��cia de realizar com frequ��ncia uma interven����o breve de aconselhamento, integrando as cinco vertentes dos ���5 ��s��� (Odds ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,3; 5,3); de realizar uma interven����o motivacional breve com fumadores renitentes a parar de fumar (Odds ratio ajustado = 3,1; IC a 95%: 1,4; 6,5) ou de realizar com frequ��ncia uma interven����o motivacional com pacientes em est��dio de ambival��ncia (Odds ratio = 8,8; IC a 95%: 3,8; 19,9). A falta de tempo, a falta de forma����o espec��fica e a falta de equipa de apoio foram as barreiras ao aconselhamento mais citadas. Como factores facilitadores de um maior investimento nesta ��rea, cerca de 60% dos m��dicos referiram a realiza����o de um est��gio pr��tico de forma����o; 57% a possibilidade de dispor do apoio de outros profissionais; cerca de metade a melhoria da sua forma����o te��rica. Cerca de 25% dos m��dicos investiria mais em cessa����o tab��gica se dispusesse de um incentivo financeiro e 20% se os pacientes demonstrassem maior interesse em discutir o assunto ou existisse uma maior valoriza����o desta ��rea por parte dos colegas e dos ��rg��os de gest��o. As limita����es de representatividade da amostra, decorrentes da taxa de resposta obtida, imp��em reservas �� possibilidade de extrapola����o destes resultados para a popula����o de estudo, sendo de admitir que os respondentes possam corresponder aos m��dicos mais interessados por este tema e que optam por n��o fumar. Outra importante limita����o adv��m do facto de n��o ter sido estudada a vertente relativa aos pacientes, no que se refere ��s suas atitudes, percep����es e expectativas quanto �� actua����o do m��dico neste campo. Pesem embora estas limita����es, os resultados obtidos revelaram uma grande perda de oportunidades de preven����o da doen��a e de promo����o da saúde. Parece ter ficado demonstrada a importante influ��ncia que as atitudes, em especial as negativas, e as percep����es, em particular a percep����o de auto-efic��cia, podem exercer sobre as pr��ticas de aconselhamento auto-referidas. Todavia, ser�� necess��rio aprofundar os resultados agora encontrados com estudos de natureza qualitativa, que permitam compreender melhor, por um lado, as percep����es, expectativas e necessidades dos pacientes, por outro, as estrat��gias de comunica����o que dever��o ser adoptadas pelo m��dico, atendendo �� complexidade do problema e ao tempo dispon��vel na consulta, tendo em vista aumentar a literacia dos pacientes para uma melhor autogest��o da sua saúde. Parece ter ficado igualmente patente a grande car��ncia formativa neste dom��nio. A adop����o do modelo biom��dico como paradigma da forma����o m��dica pr�� e p��s-graduada, proposto, h�� precisamente cem anos, por Flexner, tem contribu��do para a desvaloriza����o das componentes psicoemocionais e sociais dos fen��menos de saúde e de doen��a, assim como para criar clivagens entre cuidados curativos e preventivos e entre medicina geral e familiar e saúde p��blica. Por��m, o actual padr��o de saúde/doen��a pr��prio das sociedades desenvolvidas, caracterizado por ���pandemias��� de doen��as cr��nicas e incapacitantes, determinadas por factores de natureza sociocultural e comportamental, ir�� obrigar certamente �� revis��o daquele paradigma e �� necessidade de se (re)adoptarem os grandes princ��pios Hipocr��ticos de compreens��o dos processos de saúde/doen��a e do papel da medicina.

Saúde dos enfermeiros: contributos para a sua compreens��o

INTRODU����O Os profissionais dos cuidados de saúde s��o essenciais ao desempenho de excel��ncia dos sistemas de saúde pelo que devem ser capazes de funcionar em plenitude. A saúde �� um activo para esse pleno funcionamento. Os enfermeiros representam o grupo profissional mais numeroso dos profissionais dos cuidados de saúde. Como tal, t��m um importante papel a desempenhar no sistema de saúde e na determina����o da saúde da popula����o. O desempenho dos enfermeiros, mas tamb��m as condi����es em que trabalham e o impacto destas na sua saúde, devem, assim, ser estudados. Tem sido sugerido que os enfermeiros t��m um perfil de saúde diferente do da restante popula����o, com problemas de saúde espec��ficos. S��o v��rios os factores que influenciam a saúde: caracter��sticas e comportamentos dos indiv��duos, ambiente econ��mico e social e ambiente f��sico. A saúde �� entedida como um activo para a vida social e laboral plena e eficiente. Compreende-se que mais do que o somat��rio das diferentes dimens��es, a saúde �� a interac����o e simbiose entre saúde f��sica e mental, auto-percep����o do estado de saúde e qualidade de vida e bem estar. A saúde dos enfermeiros �� determinada pelo sistema de saúde onde trabalham e, em ��ltima an��lise, pelos problemas e desafios que este enfrenta. O impacto destes desafios pode resultar no aumento do trabalho em tempo parcial, para al��m do tempo integral, do duplo emprego e inseguran��a laboral. Concomitantemente, os enfermeiros est��o expostos a uma variedade de riscos ocupacionais que podem resultar numa s��rie de problemas de saúde agudos e cr��nicos. Trabalhar em ambientes particularmente stressantes, em equipas com manifestas insufici��ncias, com pouco controlo e muita responsabilidade, muitas horas seguidas, com conflitos entre os diferentes pap��is sociais, parece contribuir para o aumento da morbilidade dos enfermeiros. A rela����o com o outro, e o servir-se dessa rela����o para ajudar, coloca uma forte press��o emocional nos enfermeiros. A presente investiga����o tem como objectivo contribuir para a compreens��o do perfil de saúde dos enfermeiros e do papel que o trabalho de enfermagem, e no sector de saúde, t��m no perfil de saúde. A inteligibilidade desse contributo faz-se por analogia com os outros profissionais dos cuidados de saúde e com os outros profissionais e/ou popula����o em geral.Inclui uma revis��o sistem��tica da literatura onde se rev��em as evid��ncias existentes sobre a saúde dos enfermeiros, o estudo dos Inqu��ritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006 e um estudo de mortalidade proporcional. Nestes dois ��ltimos estudos faz-se a compara����o entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais, utilizando a Classifica����o Nacional das Profiss��es na sua vers��o de 1994. HIP��TESES E OBJECTIVOS GERAIS Foram enunciadas 7 hip��teses de estudo que versaram sobre o conhecimento cient��fico sobre o perfil de saúde dos enfermeiros, o estudo do perfil de saúde (percep����o do estado de saúde, morbilidade, consumo de medicamentos, utiliza����o dos servi��os de saúde e despesas com a saúde e comportamentos ligados �� saúde) e as causas de morte dos enfermeiros portugueses: H1: As evid��ncias cient��ficas, baseadas em estudos experimentais e observacionais, demonstram que os enfermeiros possuem um perfil de saúde diferente do da restante popula����o e dos restantes profissionais cuidados de saúde. H2: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais percepcionam o seu estado de saúde de forma diferente; H3: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais t��m perfis de morbilidade diferentes; H4: Os enfermeiros, os outros profissionais dos cuidados de saúde e os outros profissionais utilizam os servi��os de saúde de formas diferentes e t��m diferentes despesas com a saúde; H5: Os comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais s��o diferentes. H6: A exposi����o ao trabalho no sector da saúde causa determinadas doen��as que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doen��as nos outros PCS do que nos outros profissionais; H7: A exposi����o ao trabalho de enfermagem causa determinadas doen��as que levam a que, proporcionalmente, existam mais mortes por essas doen��as nos enfermeiros do que nos outros PCS e do que nos outros profissionais. Definiram-se os seguintes objectivos gerais: 1. Rever a evid��ncia existente, publicada e n��o publicada, sobre a saúde dos enfermeiros (nas vertentes de saúde f��sica, mental, auto-percep����o do estado de saúde, estilos de vida e comportamentos ligados �� saúde) e sua compara����o com a dos outros profissionais dos cuidados de saúde e a da restante popula����o. 2. Compreender se existem diferen��as entre enfermeiros, outros profissionais dos cuidados de saúde e outros profissionais relativamente �� auto-percep����o do estado de saúde, morbilidade, utiliza����o dos servi��os de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde; 3. Compreender se existe excesso de mortes por causas espec��ficas nos enfermeiros falecidos entre Junho e Setembro de 2003, em Portugal, quando comparados com os outros PCS e os outros profissionais. MATERIAL, POPULA����O E M��TODOS Revis��o sistem��tica da literatura Estudo observacional, retrospectivo e descritivo. Identificaram-se as bases de dados a pesquisar tendo em conta o assunto em estudo, o tipo de documentos pretendidos e o intervalo de tempo da RSL. Convencionou-se que, em todas, deveria ser poss��vel fazer a pesquisa on-line. Ao todo, foram pesquisadas 43 bases de dados, utilizando palavraschave em portugu��s e ingl��s (incluindo termos DeCS). A pesquisa limitou-se a documentos em ingl��s, franc��s, portugu��s, espanhol e italiano. N��o foi estabelecido limite temporal e n��o foi feita pesquisa manual de bibliografia ou de refer��ncias. Identificaram-se 2 692 documentos a cujos resumos se aplicaram tr��s crit��rios de elegibilidade (teste de relev��ncia). Dos 2 692 documentos, 204 (7,6%) foram exclu��dos por n��o terem resumo e 1 428 (57,4%) por n��o cumprirem pelo menos um dos crit��rios de elegibilidade para esta fase. Passaram �� fase de avalia����o do texto integral um total de 1 060 documentos. Destes 76 eram duplicados pelo que foram exclu��dos. A fiabilidade da aplica����o do teste de relev��ncia foi avaliada por um segundo revisor que aplicou os 3 crit��rios de elegibilidade a uma amostra aleat��ria simples dos documentos seleccionados a partir das bases de dados (coeficiente de Kappa=0,9; erro padr��o=0,05; p<0,01). Aplicou-se um formul��rio de colheita de dados aos documentos seleccionados para avalia����o do texto integral que continha uma s��rie de crit��rios de elegibilidade baseados no STROBE e CONSORT statement e numa extensa revis��o de literatura. Dos 984 documentos v��rios foram sendo exclu��dos por n��o se cumprirem crit��rios de elegibilidade do teste de relev��ncia e metodol��gicos, acabando-se com 187 estudos sobre os quais foram colhidos dados sobre o local, contexto, participantes, resultados,interven����o, exposi����o, efeito e condi����o de interesse. Os estudos foram avaliados quanto �� validade interna e externa. Na an��lise dos dados utilizou-se a s��ntese narrativa. N��o foi feita meta-an��lise dada a heterogeneidade encontrada. Como sistema de classifica����o das evid��ncias utilizou-se o Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Estudo dos Inqu��ritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: Auto-percep����o do estado de saúde, morbilidade, utiliza����o dos servi��os de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Estudo observacional, transversal e anal��tico Utilizaram-se como fontes de dados o 3�� e o 4�� Inqu��rito Nacional de Saúde. Definiram-se vari��veis dependentes, independentes e de potencial confundimento. Os dados do 4�� INS foram analisados pelo Instituto Nacional de Estat��stica, ap��s redac����o das sintaxes pela autora. Neste caso realizou-se, apenas, an��lise estat��stica descritiva dado n��o ter sido poss��vel aceder ��s vari��veis de clustering e de estratifica����o. Recorreu-se ��s frequ��ncias relativas ponderadas (estimativas) para descrever as vari��veis de escala nominal e ordinal e �� m��dia, mediana, amplitude do intervalo de varia����o e amplitude interquart��lica para descrever as vari��veis num��ricas. Os dados do 3�� INS foram analisados tendo em conta o efeito de clustering e a estratifica����o, para controlar o efeito do desenho do estudo e para evitar erros tipo II, respectivamente. Utilizaram-se contagens n��o ponderadas, estimativas das propor����es e m��dias populacionais. Apresentaram-se, conjuntamente, os intervalos de confian��a a 95%. Na an��lise inferencial considerou-se o n��vel de signific��ncia a 95%. Consideraram-se, no processo de decis��o estat��stica, os intervalos de confian��a a 95% para a diferen��a entre as estimativas de cada uma das sub-amostras. O teste Qui-quadrado de Pearson com correc����o de segunda ordem de Rao-Scott foi utilizado para testar diferen��as entre vari��veis de escala nominal ou ordinal em cada uma das sub-amostras. Utilizou-se o odds ratio e respectivo intervalo de confian��a para a tomada de decis��o sobre eventuais rela����es de depend��ncia e para avaliar a for��a e direc����o da associa����o. O teste F corrigido para o efeito do desenho pela estat��stica de Wald foi utilizado na an��lise da diferen��a da distribui����o de uma vari��vel de escala num��rica e uma de escala nominal ou ordinal. Utilizou-se a an��lise de regress��o linear e log��stica bin��ria, multinominal e ordinal para avaliar a exist��ncia de associa����o entre as vari��veis dependentes e independentes controlando para o efeito das vari��veis de potencial confundimento. Na an��lise, os dados com omiss��o foram considerados eventos aleat��rios. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Estudo observacional, transversal e anal��tico. A popula����o em estudo correspondeu �� popula����o residente em Portugal Continental e Ilhas dos A��ores e da Madeira que faleceu entre 1 de Junho e 30 de Setembro de 2003 n��o tendo sido feita qualquer amostra. Utilizou-se a base de dados dos certificados de ��bitos ocorridos em territ��rio nacional entre 30 de Maio e 30 de Setembro de 2003, fornecida pela Direc����o Geral da Saúde. O estudo dos dados omissos revelou que estes eram eventos aleat��rios pelo que era poss��vel realizar a an��lise recorrendo a t��cnicas de dados completos. Na an��lise das vari��veis qualitativas nominais foram usadas frequ��ncias absolutas e relativas e moda. A vari��vel quantitativa num��rica idade foi analisada recorrendo �� m��dia e mediana, primeiro e terceiro quartil, amplitude interquart��lica e total e desvio padr��o, coeficiente de assimetria e curtose. Realizou-se an��lise de correspond��ncia m��ltipla de modo a definir perfis de mortalidade para os indiv��duos falecidos no per��odo em estudo que n��o tinham dados com omiss��o para a profiss��o. Calcularam-se as propor����es de mortalidade e a raz��o de mortalidade proporcional de modo a comparar as propor����es de mortalidade observadas e esperadas por causa e grupo profissional. RESULTADOS Revis��o sistem��tica da literatura Existe evid��ncia de n��vel 2+ de que as enfermeiras ��� est��o em maior risco de desenvolver cancro da mama quando comparadas com outras profissionais dos cuidados de saúde; ��� n��o t��m maior risco de desenvolver doen��a de Hodgkin; ��� n��o t��m um excesso de risco de cancro (independentemente da localiza����o), cancro do est��mago, c��lon, recto, p��ncreas, ov��rio, rim, bexiga, c��rebro, tir��ide ou linfossarcoma. Existe evid��ncia de n��vel 2- de que os enfermeiros: ��� Os enfermeiros est��o entre os grupos profissionais mais afectados por problemas m��sculoesquel��ticos; ��� Os enfermeiros est��o mais expostos a agentes patog��nicos sangu��neos do que a restante popula����o; ��� Os enfermeiros est��o em maior risco de adquirir Tuberculose (TB) quando comparados com a popula����o em geral; ��� Os enfermeiros, quando trabalham em enfermarias com doentes infectados com TB, t��m maior risco de desenvolver TB comparativamente com os que n��o trabalham nestas enfermarias; ��� As enfermeiras t��m um excesso de mortalidade por cancro no geral, leucemia e cancro do p��ncreas quando comparadas com as outras mulheres trabalhadoras; ��� Existe um excesso de mortalidade por suic��dio nas enfermeiras e os enfermeiros sofrem mais acidentes de origem ocupacional que n��o com corto-perfurantes do que os restantes PCS (excepto internos) e outros grupos profissionais. Existe evid��ncia de n��vel 3 de que os enfermeiros; ��� Est��o mais expostos ao v��rus da hepatite B do que os m��dicos, estudantes de enfermagem e administrativos; ��� N��o t��m n��veis de burnout diferentes dos restantes PCS. N��o se encontraram evid��ncias sobre: ��� Ocorr��ncia de infec����o por CMV, hepatite A ou C; ��� Risco de cancro da mama nas enfermeiras comparativamente com as outras mulheres n��o enfermeiras; ��� Risco de melanoma cut��neo, risco de cancro do f��gado, pulm��o, colo do ��tero, ��tero ou leucemia, ocorr��ncia de HTA nos enfermeiros; ��� Excesso de mortalidade por hepatite viral, cancro do c��lon, c��rebro, sistema nervoso, quedas acidentais ou morte relacionada com drogas nas enfermeiras em compara����o com as mulheres trabalhadoras; ��� Diferen��as nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus das enfermeiras e das mulheres trabalhadoras de colarinho branco; ��� Ocorr��ncia de alergias de origem ocupacional, obesidade, asma de origem ocupacional, problemas de sono e h��bitos de sono, problemas cardiovasculares, saúde mental dos enfermeiros; ��� Ocorr��ncia de ansiedade, stress ou depress��o nos enfermeiros; ��� Ocorr��ncia de acidentes com corto-perfurantes nos enfermeiros, absentismo nos enfermeiros, abuso de subst��ncias e ingest��o de bebidas alco��licas pelos enfermeiros; ��� Pr��tica de vacina����o ou de exerc��cio f��sico, auto-exame da mama, rastreio do cancro do colo do ��tero, h��bitos tab��gicos, consumo de medicamentos, h��bitos alimentares, autopercep����o do estado de saúde ou qualidade de vida e bem-estar dos enfermeiros. Estudo dos Inqu��ritos Nacionais de Saúde de 1998/1999 e 2005/2006: auto-percep����o do estado de saúde, morbilidade, utiliza����o dos servi��os de saúde e despesas com a saúde e comportamentos relacionados com a saúde dos enfermeiros. Os resultados obtidos em 1998/1999 e em 2005/2006 s��o bastante semelhantes. Em 1998/1999, n��o existia diferen��a na preval��ncia de doen��a aguda, doen��a cr��nica, incapacidade de longa dura����o ou IMC entre os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais, nada levando a supor que em 2005/2006 os resultados seriam diferentes. H��, nos enfermeiros e nos outros PCS, um claro predom��nio dos indiv��duos que percepcionam a saúde como muito boa ou boa. Os dados de 1998/1999, demonstram que os outros profissionais, quando comparados com os PCS, t��m 52% maior possibilidade de percepcionar o seu estado de saúde como razo��vel relativamente a percepcion��-lo como muito bom ou bom. Embora a pontua����o m��dia e a mediana da pontua����o do Mental Health Index n��o sugira sofrimento psicol��gico prov��vel, os enfermeiros s��o o grupo profissional com menor pontua����o e, como tal, com saúde mental mais pobre. Tal ��, de alguma forma, confirmado por uma maior preval��ncia de doen��a mental nos enfermeiros, comparativamente com os restantes grupos profissionais. A realiza����o de consulta de saúde oral nos 12 meses que antecederam o inqu��rito �� diferente entre enfermeiros e outros profissionais. Os enfermeiros t��m menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral nos 12 meses anteriores ao inqu��rito comparativamente com os n��o profissionais dos cuidados de saúde. Esta diferen��a encontrada em 1998/1999 provavelmente j�� n��o se verifica em 2005/2006 j�� que, neste per��odo, a preval��ncia de consulta de saúde oral aumentou consideravelmente nos enfermeiros, passando a ser superior �� verificada nos outros PCS. Os enfermeiros t��m menor possibilidade de terem consultado um m��dico nos 3 meses anteriores ao inqu��rito quando comparados com os outros profissionais. Os outros PCS t��m, tamb��m, menor possibilidade de terem consultado um m��dico nos 3 meses que antecederam o inqu��rito quando comparados com os outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais n��o s��o diferentes no que concerne aos gastos com consultas de urg��ncia ou outras, gastos com medicamentos ou outros gastos com a saúde nas duas semanas anteriores ao inqu��rito. Conclui-se, tamb��m, que os enfermeiros, os outros PCS e os outros profissionais n��o diferem no consumo de medicamentos para dormir, no n��mero de dias de toma destes medicamentos ou nos anos de toma. Ser enfermeiro comparativamente com ter outra profiss��o que n��o dos cuidados de saúde diminui as chances de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado em 42%. Ser outro PCS que n��o enfermeiro, e comparativamente com os outros profissionais, aumenta as chances de ter consumido bebidas alco��licas na semana anterior ao inqu��rito. Quer os enfermeiros quer os outros PCS tendem a n��o beber sozinhos, sendo mais frequente beberem em estabelecimentos comerciais. A percentagem de enfermeiros e outros PCS que ingeria bebidas alco��licas antes de conduzir era menos de metade da dos outros profissionais. Os enfermeiros, outros PCS e outros profissionais n��o diferiam relativamente �� realiza����o de actividade f��sica pelo menos uma vez por semana. A grande maioria dos enfermeiros estava a fazer algum m��todo contraceptivo. A menor percentagem de indiv��duos a fazer contracep����o verificava-se nos outros PCS. A vacina����o contra a gripe era mais frequente nos enfermeiros. Por seu lado, a realiza����o de pelo menos uma citologia era mais frequente nos outros PCS e bastante superior nos enfermeiros e outros PCS do que nos outros profissionais. O mesmo acontecia relativamente �� avalia����o da tens��o arterial. Mortalidade nos enfermeiros e outros PCS entre Junho e Setembro de 2003 Entre Junho e Setembro de 2003 tinham ocorrido mais ��bitos em mulheres enfermeiras do que nos homens com a mesma profiss��o. J�� nos PCS como um todo, ou naqueles que n��o eram enfermeiros, existia maior propor����o de mortes de indiv��duos do sexo masculino. Os PCS, considerados como um todo ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, faleciam mais tarde do que os restantes profissionais. No entanto, para todos os grupos profissionais estudados a maior propor����o de ��bitos ocorria depois dos 74 anos de idade. O mais frequente, em todos os grupos profissionais, era os ��bitos de causa natural, no domic��lio. As duas principais causas de morte n��o diferiam entre PCS (todos, enfermeiros ou outros PCS) e outros profissionais, embora se verificassem altera����es na posi����o (primeira ou segunda) de acordo com o grupo profissional. J�� a terceira principal causa de morte variava entre os grupos estudados: nos PCS (e nos outros PCS) era as doen��as do aparelho respirat��rio, nos enfermeiros as doen��as do sistema nervoso e nos outros profissionais as doen��as do aparelho circulat��rio, tumores, sintomas, sinais e resultados anormais de exames cl��nicos e de laborat��rio, n��o classificados em outra parte. A an��lise de correspond��ncias m��ltiplas veio, em parte, confirmar esta similitude. Permitiu identificar quatro perfis de mortalidade: dois determinados pelo tipo de ��bito, o grupo et��rio e a causa de morte e dois definidos tamb��m pelo grupo et��rio, causa de morte, estado civil e profiss��o (sem que, contudo, existisse um poder discriminat��rio das profiss��es dos cuidados de saúde). Os PCS, comparativamente com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doen��as do sistema nervoso e um d��fice de mortalidade por doen��as do aparelho geniturin��rio. Os enfermeiros, por seu lado, quando comparados com os outros profissionais, tinham um excesso de mortalidade por doen��as do sistema nervoso e um d��fice de mortalidade por doen��as do aparelho respirat��rio e por sintomas, sinais e resultados anormais de exames cl��nicos e de laborat��rio, n��o especificados em outra parte. Ao comparar a propor����o de mortalidade por causa espec��fica dos enfermeiros com a dos outros PCS verificou-se existir um excesso de mortalidade por algumas doen��as infecciosas e parasit��rias, doen��as end��crinas, nutricionais e metab��licas, doen��as do sistema nervoso e causas externas de morbilidade e de mortalidade. Verificou-se, tamb��m, um d��fice de mortalidade por doen��as do aparelho respirat��rio. Os outros PCS, quando comparados com os outros profissionais, apresentavam um excesso de mortalidade por doen��as do sistema nervoso e por doen��as do aparelho respirat��rio e um d��fice de mortalidade por causas externas de morbilidade e de mortalidade. DISCUSS��O E RECOMENDA����ES Das op����es metodol��gicas A revis��o sistem��tica da literatura revelou-se um importante instrumento metodol��gico, ��til e adequado no desiderato de responder �� quest��o de investiga����o. Tornou-se ��bvio que a avalia����o da qualidade do estudo �� essencial para que, no final, se possa discernir sobre as evid��ncias encontradas. A inexist��ncia de gold standards para os estudos observacionais levou a que se tivessem de estabelecer padr��es espec��ficos para esta revis��o que se revelaram adequados ao problema em estudo e que permitiram, no final, estabelecer o n��vel das evid��ncias encontradas. A op����o pelo sistema SIGN de classifica����o das evid��ncias mostrou-se adequada aos objectivos da revis��o. A an��lise dos 3�� e 4�� INS colocou v��rios desafios que resultaram do facto de ambos utilizarem um desenho amostral multiet��pico com probabilidades diferenciais das unidades amostrais que englobou estratifica����o, clustering e pondera����o. Este tipo de amostragem implicou uma an��lise complexa que contemplou o efeito do desenho da amostra que s�� foi poss��vel no caso dos dados do 3�� INS. Apesar das limita����es que um estudo de mortalidade proporcional pode apresentar considera-se que, no presente caso, as vantagens superaram as desvantagens. Para al��m disso, foi poss��vel, atrav��s dos resultados obtidos, discernir acerca das hip��teses estipuladas e, assim, contribuir para futuras linhas de investiga����o. Da saúde dos enfermeiros Determinantes Em 1998/1999 ser enfermeiro, comparativamente com outra profiss��o que n��o dos cuidados de saúde diminu��a a possibilidade de ser ex-fumador relativamente a nunca ter fumado o que pode reflectir a contribui����o do conhecimento sobre os efeitos nocivos do tabaco para a tend��ncia para n��o fumar. Os outros PCS, comparativamente com os n��o PCS, t��m maior possibilidade de terem consumido bebidas alco��licas na semana anterior ao inqu��rito mas o padr��o de consumo n��o diferia. Os enfermeiros e os outros PCS consumiam menos bebidas ao almo��o e ao jantar do que os outros profissionais. Por outro lado, tamb��m tendiam a beber menos sozinhos optando por beber em estabelecimentos comerciais (mas em menor percentagem do que os outros profissionais) ou em eventos desportivos. A percentagem de enfermeiros e de outros PCS que tinham ingerido bebidas alco��licas antes de conduzir era cerca de metade da verificada nos outros profissionais. De acordo com a RSL realizada, n��o existiam evid��ncias sobre o consumo de medicamentos pelos enfermeiros. A an��lise dos INS revelou, igualmente, n��o existirem diferen��as entre enfermeiros, outros PCS e outros profissionais no consumo de medicamentos para dormir, mesmo relativamente ao n��mero de dias, nas 2 semanas anteriores ao inqu��rito ou o n��mero de anos de toma. De acordo com os dados do 4��INS, os enfermeiros e os outros PCS tinham tomado mais medicamentos receitados nas duas semanas anteriores ao inqu��rito, sendo que nos enfermeiros a percentagem era cerca de 10% superior �� dos outros PCS. Os resultados parecem indiciar um prov��vel acesso privilegiado dos PCS a medicamentos para os quais �� necess��rio receita m��dica. Por outro lado, a baixa diferen��a na toma de medicamentos n��o receitados sugere que n��o existe uma padr��o muito marcado de auto-medica����o o que seria de esperar num grupo profissional com um conhecimento terap��utico privilegiado. A RSL demonstrou n��o existirem evid��ncias sobre a pr��tica de vacina����o nos enfermeiros. A an��lise descritiva do 4�� INS permitiu verificar que a percentagem de enfermeiros que j�� tinha, alguma vez, vacinado contra a gripe era superior �� dos outros PCS ainda que fosse inferior �� dos outros profissionais. Estes dados podem indicar um padr��o diferente de vacina����o contra a gripe nos enfermeiros. A diferen��a encontrada na realiza����o de pelo menos uma mamografia durante a vida entre as PCS e as outras profissionais pode, eventualmente, ser explicada pela diferen��a na idade das primeiras (mais novas) e das segundas. Na RSL n��o existiam evid��ncias sobre a pr��tica de mamografia. A percentagem de mulheres PCS que j�� tinha feito pelo menos um rastreio do cancro do colo do ��tero era superior �� verificada nas outras profissionais. V��rios estudos demonstraram que os PCS parecem vigiar mais ami��de a sua saúde reprodutiva, nomeadamente, realizando rastreios do cancro do colo do ��tero e da mama mais frequentemente. Os enfermeiros eram os que apresentavam maior percentagem de indiv��duos a fazerem um m��todo contraceptivo, seguiam-se os outros PCS e os outros profissionais. Poder-se-�� colocar a hip��tese que as diferen��as observadas derivam da diferen��a de idade entre os grupos profissionais. A contracep����o n��o foi estudada na RSL. A percentagem de outros PCS e de outros profissionais que tinham avaliado a TA nos 3 meses anteriores ao 4�� INS era inferior �� dos enfermeiros. Achado id��nticos aos descritos por outros autores. Esta diferen��a poder�� ser explicada pelo facto de a avalia����o da TA ser uma actividade habitualmente realizada pelos enfermeiros (e por outros PCS) o que lhes facilitaria o acesso �� mesma e lhes permitiria a auto-avalia����o. Em 1998/1999 os enfermeiros tinham menor possibilidade de ter feito uma consulta de saúde oral do que os outros PCS. No entanto, e mesmo tendo em conta as limita����es de an��lise dos dados de 2005/2006, esta tend��ncia parecia ter-se alterado. Os enfermeiros tinham menor possibilidade de terem consultado um m��dico nos 3 meses anteriores ao INS comparativamente com os outros profissionais. Tal pode indicar uma utiliza����o ���de corredor��� dos servi��os de saúde decorrente da proximidade com o m��dico e que se efectivaria em consultas informais. Morbilidade Com a an��lise dos INS, verificou-se que o perfil de morbilidade dos enfermeiros, outros PCS e outros profissionais, nas dimens��es consideradas, n��o era diferente. A inexist��ncia de diferen��as entre os grupos profissionais, encontrada a partir dos dados do INS, pode ser explicada por se ter agregado todas as doen��as cr��nicas (diabetes, asma ou bronquite cr��nica, alergia, hipertens��o arterial e lombalgias) numa s�� vari��vel (doen��a cr��nica). Esta categoriza����o pode ter mascarado preval��ncias superiores de doen��as que se sabem estar associadas ao trabalho de enfermagem, como �� o caso das lombalgias. N��o se verificaram diferen��as entre os grupos profissionais relativamente ao valor m��dio de IMC ap��s controlar para o efeito de potenciais confundimentos. Resultados semelhantes foram descritos por v��rios autores. Os enfermeiros aparentavam ter estados mais pobres de saúde mental que os outros PCS mas melhores que os outros profissionais. Pode-se postular que a eventual diferen��a entre enfermeiros e outros PCS deriva da singularidade do cuidar em enfermagem, da aten����o especial que o caracteriza. Pode ser reflexo da complexidade emocional do trabalho em enfermagem. Auto-percep����o do estado de saúde Verificou-se que os PCS, considerados como um todo, ou separadamente em enfermeiros e outros PCS, tendiam a percepcionar a saúde de forma mais positiva que os outros profissionais. V��rios autores referem como determinantes da auto-percep����o do estado de saúde, o estado f��sico, a doen��a cr��nica, o estatuto s��cio-econ��mico e os estilos de vida. No estudo da auto-percep����o do estado de saúde controlaram-se os efeitos destes determinantes. Contudo, as diferen��as entre os grupos profissionais mantinham-se. A disponibilidade de servi��os de saúde �� um importante determinante da percep����o do estado de saúde. Este factor n��o foi tido em conta o que poder��, eventualmente, explicar a varia����o obtida. Outro factor n��o medido foi a saúde mental e outros factores psico-sociais como o apoio emocional, o stress e a auto-estima que influenciam, igualmente, a auto-percep����o do estado de saúde. Mortalidade Tr��s aspectos caracterizavam a mortalidade dos PCS: morriam mais tarde do que os n��o profissionais de saúde, tinham um d��fice de mortalidade na maioria das causas consideradas at�� aos 54 anos de idade, apresentavam um excesso de mortalidade por doen��as do sistema nervoso e um d��fice de mortalidade por doen��as do aparelho geniturin��rio. Na base do d��fice de mortalidade podem estar diversos factores. Os PCS podem beneficiar dos seus pr��prios conhecimentos e, assim, terem estilos de vida mais saud��veis e comportamentos relacionados com a saúde que lhes permita viver mais tempo. O trabalho no sector da saúde, e mais precisamente o trabalho dos PCS (enfermeiros e outros) era relativamente est��vel, seguro e n��o existia desemprego, nos restantes grupos profissionais existiriam profiss��es para as quais tal n��o se verificava. Assim, em algumas delas, os indiv��duos poder��o ter sido v��timas de desemprego ou de condi����es prec��rias de trabalho (subemprego) que, cumulativamente com outras desvantagens adquiridas ao longo da vida, podem ter influenciado fortemente a saúde do indiv��duo e consequentemente, a sua morte. O excesso de mortalidade por doen��as do sistema nervoso nos PCS foi j�� descrito noutros estudos. Uma das poss��veis explica����es pode advir dos PCS terem falecido mais tarde do que os indiv��duos com outras profiss��es e, como tal, terem desenvolvido estas patologias devido a um processo natural de envelhecimento. Outra das explica����es, e, neste caso especificamente para os enfermeiros, pode ter a ver com a elevada preval��ncia do sexo feminino. Na presente investiga����o, detectou-se, tamb��m, um excesso de mortalidade por tumores nas mulheres PCS quando comparadas com as mulheres dos outros grupos profissionais. Este padr��o mantinha-se quando se comparavam as enfermeiras ou as outras PCS com as restantes mulheres. O excesso de mortalidade por tumores mantinha-se nas enfermeiras quando se utilizava, como grupo de compara����o, as outras PCS. O conhecimento actual que existe sobre a etiologia dos tumores malignos est�� condicionado pela no����o desta complexa teia de causalidade e pelos m��todos epidemiol��gicos que s��o utilizados para a estudar. Os profissionais dos cuidados de saúde, durante o seu exerc��cio profissional s��o expostos a uma s��rie de subst��ncias qu��micas entre as quais se encontram f��rmacos, gases anest��sicos, agentes de limpeza e de esteriliza����o, solventes, sab��es e reagentes com potenciais efeitos mutag��nicos, carcinog��nicos e teratog��nicos. Os resultados obtidos com a presente investiga����o n��o justificam recomenda����es sobre interven����es. O conhecimento sobre a saúde dos enfermeiros e a influ��ncia que o trabalho de enfermagem tem sobre esta ��, ainda, lacunar. Assim, recomenda-se: ��� O desenvolvimento de programas de vigil��ncia de saúde dos enfermeiros e dos outros profissionais dos cuidados de saúde; ��� A melhoria da declara����o e codifica����o da profiss��o nos certificados de ��bito; ��� A an��lise sistem��tica das causas de ��bito por grupo profissional; ��� A cria����o de mecanismos de acesso aos dados dos Inqu��ritos Nacionais de Saúde que, sem colocar em causa o anonimato dos respondentes, permita a an��lise de dados exaustiva e inferencial.

Rela����o entre despesas em saúde e a saúde das popula����es : an��lise da base de dados da OCDE 2012

RESUMO - Introdu����o: A despesa em saúde aumentou consideravelmente nas ��ltimas d��cadas na maioria dos pa��ses industrializados. Por outro lado, os indicadores de saúde melhoraram. A evid��ncia emp��rica sobre a rela����o entre as despesas em saúde e a saúde das popula����es tem sido inconclusiva. Este estudo aborda a rela����o entre as despesas em saúde e a saúde das popula����es atrav��s de dados agregados para 34 pa��ses para o per��odo 1980-2010. Metodologia: Utilizou-se o coeficiente de correla����o de Pearson para avaliar a correla����o entre as vari��veis explicativas e os indicadores de saúde. Procedeuse ainda �� realiza����o de uma regress��o multivariada com dados em painel para cada indicador de saúde utilizado como vari��vel dependente: esperan��a de vida �� nascen��a e aos 65 anos para mulheres e homens, anos de vida potencialmente perdidos para mulheres e homens e mortalidade infantil. A principal vari��vel explicativa utilizada foi a despesa em saúde, mas consideraram-se tamb��m v��rios fatores de confundimento, nomeadamente a riqueza, fatores estilo de vida, e oferta de cuidados. Resultados: A despesa per capita tem impacto nos indicadores de saúde mas ao adicionarmos a vari��vel PIB per capita deixa de ser estatisticamente significativa. Outros fatores t��m um impacto significativo para quase todos os indicadores de saúde utilizados: consumo de ��lcool e tabaco, gordura, o n��mero de m��dicos e a imuniza����o, confirmando v��rios resultados da literatura. Conclus��o: Os resultados v��o ao encontro de alguns estudos que afirmam o impacto marginal das despesas em saúde e do progresso da medicina nos resultados em saúde desde os anos 80 nos pa��ses industrializados.

Alimenta����o e saúde : percep����o sobre qualidade de vida de gestantes e parturientes

Disserta����o apresentada para cumprimento dos requisitos necess��rios �� obten����o do grau de Mestre em Ecologia Humana e Problemas Sociais Contempor��neos

Para al��m do acidente de trabalho e da doen��a profissional: saúde ocupacional em trabalho administrativo

Disserta����o para obten����o do grau de mestre em seguran��a e higiene do trabalho

Avalia����o econ��mica da vacina����o contra o v��rus do papiloma humano 16 e 18 (CERVARIX��) : an��lise de custo-utilidade e custo-efetividade em mulheres dos 26 aos 55 anos em Portugal

RESUMO - O cancro do colo ��tero representa um importante problema de saúde p��blica em Portugal: �� o terceiro cancro mais frequente nas mulheres entre os 15 e os 44 anos, originando a morte de 346 mulheres anualmente. Contudo, esta patologia �� altamente evit��vel, nomeadamente, atrav��s da imuniza����o contra a infe����o HPV, que �� a causa necess��ria para o desenvolvimento do cancro. A elevada preval��ncia da infe����o em mulheres mais velhas sugere que a vacina����o poder�� ser uma estrat��gia custo-efetiva mesmo numa faixa et��ria superior. Para que seja racionalmente ponderada a comparticipa����o da vacina nestas mulheres �� necess��ria a realiza����o de um estudo f��rmaco-econ��mico que comprove o custo-efetividade desta interven����o, j�� que o seu financiamento atual prev�� apenas as mulheres n��o abrangidas pelo Programa Nacional de Vacina����o, dos 18 aos 25 anos. Os objetivos do trabalho s��o realizar uma revis��o da literatura sobre estudos de avalia����o econ��mica relativos �� preven����o do CCU e avaliar a rela����o de custo-efetividade de vacinar mulheres contra o HPV entre os 26 e os 55 anos em compara����o com a pr��tica cl��nica corrente, em Portugal. �� utilizado o Modelo Global Cervarix�� e realiza-se uma an��lise de custo-utilidade e de custo-efetividade. Os resultados demonstraram que a vacina����o em mulheres dos 26 aos 45 anos poder�� ser uma op����o custo-efetiva, permitindo um aumento de anos de vida, uma diminui����o dos casos e mortes por CCU e um incremento de QALYs. O RCEI variou entre 7.914���/QALY e 29.049���/QALY com a vacina����o aos 26 e aos 45 anos, respetivamente, para a alternativa de vacina����o mais rastreio versus a situa����o atual de rastreio organizado e oportun��stico, em Portugal.

Qualidade de vida relacionada com a saúde em doentes com l��pus eritematoso sist��mico neuropsiqui��trico em Portugal

RESUMO - Este estudo tem como objetivo principal analisar o impacto do l��pus eritematoso sist��mico (LES) na qualidade de vida relacionada com a saúde num grupo de doentes portugueses, atrav��s de instrumentos gen��ricos. Trata-se de um estudo transversal, onde os instrumentos de colheita de dados foram o EQ-5D-3L e o SF-36 v.2, aplicados no decorrer de 2012, sendo a popula����o constitu��da por 116 doentes com LES-NP, inscritos na Unidade de Doen��as Autoimunes do Hospital Curry Cabral, Lisboa. Todos os doentes preencheram os crit��rios revistos ACR de 97 para a classifica����o de LES. Dos 116 doentes, 104 eram mulheres (89,7%) e 12 homens (10,3%). A idade m��dia da amostra �� de 46 anos. Os indiv��duos apresentam um crit��rio ACR m��dio de 5,0, um ��ndice SLICC/ACR (SDI) m��dio de 0,6 (�� 1,1) e uma dura����o m��dia de doen��a de 13 anos, onde 50% dos participantes indica ser portador de LES pelo menos h�� 11 anos. Os resultados obtidos evidenciaram que a qualidade de vida relacionada com a saúde no LES varia em fun����o de determinadas caracter��sticas demogr��ficas dos doentes como s��o o caso da idade e o sexo, relacionando-se tamb��m com a dura����o da doen��a e o ��ndice de irreversibilidade de les��o, nalgumas dimens��es do EQ-5D-3L e SF-36. Estes dois instrumentos gen��ricos apresentam forte associa����o em todas as suas dimens��es. Um achado relevante, prende-se com o facto de o LES apresentar uma pior qualidade de vida relacionada com a saúde em rela����o a outras doen��as cr��nicas compar��veis.

Saúde Mental em meio prisional : avalia����o de necessidades de cuidados em reclusos com perturba����o mental

RESUMO: A popula����o prisional �� constitu��da por indiv��duos geralmente sujeitos a alguma forma de exclus��o social e que apresentam problemas de saúde f��sica e mental mais frequentes do que na popula����o em geral. A preval��ncia mais elevada de perturba����es mentais e de suic��dio nos reclusos, em rela����o �� popula����o civil, �� consensual e est�� demonstrada em numerosos estudos internacionais. O abuso/depend��ncia de subst��ncias, a depress��o, as psicoses e a perturba����o anti-social de personalidade s��o as perturba����es mais comuns na popula����o prisional. As perturba����es mentais s��o importantes factores de risco de suic��dio, de vitimiza����o, de reincid��ncia e de reentrada no sistema prisional. Assim sendo, o grupo de reclusos com perturba����o mental constitui um grupo de risco relevante. A avalia����o de necessidades de cuidados foi iniciada no Reino Unido como um m��todo para o planeamento, medi����o dos resultados e financiamento dos cuidados de saúde. Para esta avalia����o foram desenvolvidos instrumentos que avaliam as necessidades em diversos dom��nios (cl��nicos e sociais) para aplica����o aos utentes, cuidadores e profissionais. At�� aos anos noventa, a avalia����o de necessidades no contexto prisional incidia especialmente nas necessidades de seguran��a dos servi��os, segundo a perspectiva dos profissionais. Contudo, a partir do relat��rio Reed (1992), sobre a situa����o dos reclusos com perturba����o mental, verificou-se uma abordagem mais abrangente, que inclu��a a avalia����o das necessidades de cuidados dos reclusos. Embora as necessidades dos reclusos com perturba����o mental pare��am ser similares ��s dos doentes psiqui��tricos em geral, existem diferen��as em determinados dom��nios como a comorbilidade do eixo II, o abuso de subst��ncias e o risco de viol��ncia. Por este motivo, as necessidades de cuidados de saúde mental dos reclusos s��o elevadas e frequentemente n��o se encontram satisfeitas. De forma a incluir estas especificidades foi desenvolvida a vers��o forense do Camberwell Assessment of Need (CAN), designada por CAN - Forensic Version (CANFOR). Actualmente existe um consenso generalizado entre as institui����es internacionais do dever de proporcionar aos reclusos cuidados de saúde, de preven����o e de tratamento, equivalentes aos cuidados dispon��veis para a popula����o civil - o princ��pio da equival��ncia de cuidados. A presente investiga����o pretendeu caracterizar e avaliar as necessidades de cuidados dos reclusos acompanhados nos servi��os de psiquiatria prisionais na ��rea da Grande Lisboa (internamento no Servi��o de Psiquiatria do Hospital Prisional de S. Jo��o de Deus (HPSJD) e consultas nos Estabelecimentos Prisionais (EP) de Caxias e de Tires). De modo a estabelecer uma compara����o com sujeitos civis foi seleccionada uma amostra de conveni��ncia de pacientes acompanhados num departamento de psiquiatria da mesma regi��o, segundo um emparelhamento por sexo, escal��o et��rio, e por diagn��stico, num per��odo de 3 meses. Realizou-se um estudo de tipo observacional, transversal e comparativo. Aplicaram-se os seguintes instrumentos de avalia����o: question��rio espec��fico, Brief Psychiatric Rating Scale 4.0, Mini International Neuropsychiatric Interview 5.0.0, Global Assessment Functioning, CAN-R e CANFOR-R. No per��odo do estudo (12 meses) foram assistidos 149 reclusos, dos quais, 35 (23,5%) n��o cumpriram os crit��rios de inclus��o. A amostra final de reclusos (PRs) (n=114) foi constitu��da por 79 homens (69,3%) e 35 mulheres (30,7%), dos quais 77 eram condenados (67,5%) e 37 (32,5%) encontravam-se detidos preventivamente. A amostra final de participantes civis (PCs) foi constitu��da por 121 indiv��duos, dos quais 76 eram homens (62,8%) e 45 eram mulheres (37,2%).A amostra final de participantes civis (PCs) foi constitu��da por 121 indiv��duos, dos quais 76 eram homens (62,8%) e 45 eram mulheres (37,2%). Relativamente aos PRs, o diagn��stico mais frequente foi a Perturba����o Anti-social da Personalidade (57,9%), seguida pela Depress��o Major (56,1%). A maioria (53,5%) apresentava tr��s ou mais categorias diagn��sticas. Aproximadamente um ter��o dos PRs (30%) pontuou o n��vel elevado de risco de suic��dio. A probabilidade deste risco aumentava, significativamente, nos portadores de Depress��o Major, de um maior n��vel de psicopatologia e de uma condena����o actual. Perto de metade dos PRs (47,4%) possu��a duas ou mais condena����es pr��vias e mais de metade estavam envolvidos em crimes contra pessoas (53,5%). A probabilidade de condena����es m��ltiplas foi significativamente superior nos portadores de Perturba����o Antisocial da Personalidade e nos reclusos com maior n��mero de necessidades totais. Entre os PRs dos dois sexos, as principais diferen��as significativas residiram na maior frequ��ncia de consumo de subst��ncias e no maior n��mero de necessidades de cuidados n��osatisfeitas nos homens versus mulheres. A compara����o entre os PRs, antes da deten����o, e os PCs mostrou que os primeiros possu��am menor escolaridade, menos medica����o psiqui��trica, mas mais emprego e mais consumos de subst��ncias il��citas. A Perturba����o Anti-social da Personalidade (OR=26,4; IC95%: 10,7-64,9), a Perturba����o P��s-stress Traum��tico (OR=15,0; IC95%: 3,5-65,4), a Depend��ncia/Abuso de Subst��ncias (OR=8,5; IC95%: 4,2-17,6) a Depress��o Major (OR=2,6; IC95%: 1,5-4,4) e o Risco de Suic��dio Elevado (OR=2,6; IC95%: 1,4-5,0) foram significativamente mais frequentes nos PRs versus PCs. Relativamente �� avalia����o de necessidades de cuidados, os PRs mostraram maior n��mero de necessidades n��o-satisfeitas e maior necessidade de ajuda profissional, em rela����o aos PCs. Embora diversas necessidades n��o-satisfeitas possam resultar da condi����o de recluso, outras, em dom��nios da saúde f��sica, da seguran��a do pr��prio e dos consumos t��xicos, poder��o indicar que os PRs recebem um n��vel de cuidados inferior ao necess��rio, em compara����o com os PCs. Os PRs apresentaram patologia mental, predominantemente n��o-psic��tica e elevado risco de suic��dio/auto-agress��o, associado a depress��o, necessidades de cuidados e uma pena de pris��o. Possu��am, numa frequ��ncia elevada, caracter��sticas, consistentemente, associadas �� reincid��ncia criminal (personalidade anti-social, consumos t��xicos, condena����es anteriores), pelo que se justifica um especial acompanhamento deste grupo, no per��odo pr�� e p��s-liberta����o. A compara����o de necessidades de cuidados no contexto civil e prisional indica um maior n��vel de necessidades e um menor n��vel de cuidados recebidos pelos PRs, em rela����o aos PCs. O princ��pio da equival��ncia de cuidados poder�� estar comprometido nos indiv��duos reclusos com perturba����o mental. A utiliza����o do CANFOR foi f��cil e poder�� contribuir para um melhor planeamento, oferta e avalia����o de resultados ao n��vel individual. Os PRs e PCs revelaram caracter��sticas cl��nicas e de necessidades muito diferentes entre si, pelo que, os reclusos com perturba����o mental dever��o ser assistidos em servi��os de saúde mental preparados para abordar as suas especificidades.---------------ABSTRACT: The prison population is generally made up of individuals who are usually subject to some sort of social exclusion and who show physical and mental problems more frequently than the general population. Various international studies have found higher rates of mental disturbances and suicide within the prison population. The most common mental disturbances found are substance abuse or dependency, depression, psychosis, and anti-social personality disturbance. Such mental disturbances are important factors in suicide, victimization, delinquency recurrence, and the risk of reentry into prison. As a result, prison inmates with mental disturbances are a relevant at risk group. Assessment of needs of care first started in the United Kingdom as a method of care planning, results measuring and finance health care. The method involved the development of certain measuring instruments to be used by patients, caregivers and professionals in order to evaluate needs in various domains (clinical and social). Until the nineties, the assessment of needs of care in a prison context focused mainly on the service���s security needs. However, after the Reed (1992) report on mentally disturbed inmates, a much wider approach was considered, which included evaluation of the inmate���s needs of care. However similar mentally disturbed prison inmates��� needs may appear to those of other psychiatric patients, there are some differences in particular domains, namely, co-morbidity of Axis II, substance abuse and the risk of violence. For this reason, inmates��� mental health care needs are high and very often not met. In order to include these specificities, a forensic version of the Camberwell assessment of need (CAN,) designated CAN ��� Forensic version (CANFOR) was developed. There is now generalized consensus among international institutions of the duty under the equivalent health care principle to provide inmates with preventative health care and treatment, that are equivalent to the care available to the civil population. This investigation aims to characterize and assess the health care provision of prison inmates admitted to Lisbon���s Psychiatric Prison ward - the Psychiatric Ward of S��o Jo��o de Deus Hospital (HPSJD) - and inmates in the Caxias and Tires Prison Establishments (EP) undertaking outpatient treatment. In order to establish a comparison between prison and civilian patients, a convenience sample was selected from civilian patients being treated in a psychiatric ward in the same geographical area. This sample was paired by gender, age group and diagnosis during a three month period. The study was observational, transversal and comparative. The following measuring instruments were used: a purpose-built questionnaire, Brief Psychiatric Rating Scale 4.0, Mini International Neuropsychiatric Interview 5.0.0, Global Assessment Functioning Scale, CAN-R and CANFOR-R. During the research period (12 months), 149 inmates received care, of whom 35 (23.5%) did not comply with the prerequisite criteria of this study. The final sample of inmates (PRs) (n=114) comprised 79 men (69.3%) and 35 (30.7%) women, of whom 77 (67.5%) were convicted prisoners and 37 (32.5%) were in preventive custody. The final sample for Civilian Participants (PCs) was made up of 121 individuals, of whom 76 (62.8%) were men and 45 (37.2%) were women. The most common diagnosis among the PRs was Anti-Social Personality Disorder (57.9%), followed by Major Depression (56.1%). More than half of the subjects in the sample (53.5%) showed three or more diagnostic categories. Approximately one third (30%) of the PRs showed a high level of suicide risk. The probability of this risk was significantly higher among Major Depression patients, those showing a higher level of psychopathology and those with a current conviction. Almost half of the PRs (47.4%) had been given two or more prior convictions and more than half (53.5%) were involved in crimes against people. The probability of multiple convictions was significantly higher among inmates with Anti-Social Personality Disorder and in those with more total needs. With regard to gender, the main significant difference among the PRs was that men were found to have a higher frequency of substance use and a greater number of unsatisfied caring needs than women. Comparison between the PRs prior to detention and PCs revealed that the former held lower educational qualifications and received less psychiatric medication, but had higher levels of employment and showed greater consumption of illicit substances. In addition Anti-Social Personality Disorder (OR=26.4; IC 95%: 10.7-64.9), Post-Stress Traumatic Disturbance (OR=15.0; IC 95%: 3.5-65.4), Substance Dependency/Abuse (OR=8.5; IC 95%: 4.2-17.6), Major Depression (OR=2.6; IC 95%: 1.5-4.4), and High Suicide Risk (OR=2.6; IC 95%: 1.4-5.0) were significantly more frequent amongst PRs than PCs. The results for needs assessment revealed that the PRs showed higher levels of unmet needs and a greater need for professional help in comparison with the PCs. Although various unmet needs may result from the inmate���s condition, other needs - in particular those regarding physical health, personal security and toxic substance use - suggest that the care given to PRs may be inadequate in comparison with that given to PCs. This implies that the principle of equivalent health care for PRs with mental illnesses may not be upheld. Furthermore, the mental morbidity results of the PRs indicated that they suffer predominantly from non-psychotic and high suicide/self inflicted aggression risk associated with depression, caring needs and a prison sentence. They also often showed characteristics that are consistently associated with criminal recidivism (Anti-social Personality, use of toxic substances, prior convictions). This result justifies that there should be special follow-up for this group in the pre- and after release period. The use of CANFOR proved to be simple and the application delay was acceptable. No difficulties were encountered in the understanding of its categories by its users. As a result, itcould contribute towards better planning, supply and assessment of results at an individual level. Given that the PRs and PCs revealed different clinical and needs characteristics, it is recommended that inmates with mental disturbances should be assisted in mental health services that are adequately prepared to address their specificities.

An��lise e avalia����o de riscos para a seguran��a e saúde no trabalho num laborat��rio de investiga����o e desenvolvimento

Disserta����o para obten����o do Grau de Mestre em Engenharia e Gest��o Industrial