26 resultados para Doença de Parkinson Genética Teses
Resumo:
Este trabalho aborda a conceito de desordem psquica na obra de Galeno (129-216). A primeira parte enquadra o pensamento de Galeno na viso da Filosofia e Medicina em vigor no incio do sc. II d.C. De seguida descrevo a concepo Hipocrtica de epilepsia, e a abordagem que Plato desenvolve no Timeu e Fedro acerca da loucura, para de seguida abordar a concepo de doença em Galeno, onde so analisados os conceitos de nosma, diathesis, pathos e energeia. Aps este excurso descrevo o ponto de vista de Galeno acerca da controvrsia sobre a localizao da parte dirigente da alma (hgemonikon) que se dividia entre defensores do encefalocentrismo (Plato, Hipcrates e Herfilo) e do cardiocentrismo (Aristteles e os Esticos). De modo a aprofundar a compreenso de Galeno acerca deste tema descrevo o trabalho anatmico-fisiolgico desenvolvido pelos mdicos Alexandrinos Erasistrato e Herfilo, activos no sec. III a. C., que descobriram, atravs de dissecao de animais e muito provavelmente de humanos, o papel dos nervos e tendes nas atividades cognitivas e sensrio-motoras. Esta foi uma descoberta central para a argumentao de Galeno acerca da interaco mente-corpo assim como para a descrio das desordens psquicas. Posteriormente apresento a metodologia de Galeno no que concerne ao processo de diagnstico e etiologia, essencial para se compreender como possvel aceder a entidades no visveis, como o hgemonikon e as suas diferentes faculdades: imaginao, memria e raciocnio. Por fim, analiso alguns casos clnicos de pacientes afectados por desordens do hgemonikon, a saber: phrenitis, mania e melancolia. Os principais textos objecto de anlise so: Acerca dos Lugares Afectados, Acerca das Teses de Hipcrates e Plato e Que as Faculdades da Alma Seguem as Disposies do Corpo. Todavia, outros textos de Galeno sero convocados consoante a necessidade de analisar os conceitos que me proponho compreender, entre eles Acerca do Mtodo Teraputico e Acerca da Utilidade das Partes.
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Pneumocystis jirovecii um micro-organismo fngico que pode causar pneumonia em doentes imunocomprometidos. O ciclo de vida de Pneumocystis inclui uma forma biolgica trfica e outra qustica na qual esto presentes, em sua composio, hidratos de carbono chamados -Glucanos. Estes componentes so liberados na corrente sangunea aps lise do micro-organismo pela resposta imunitria ou frmacos, sendo assim, considerado um marcador sorolgico que atua como auxiliar no diagnstico da PPc. Porm, este marcador no especfico para o gnero Pneumocystis, podendo ser um teste positivo em outras infeces fngicas como a candidase. Caracterizar a sequncia genética da Glucano Sintetase permite uma nova abordagem em relao aos testes sorolgicos e a possveis novos alvos teraputicos. Um teste sorolgico para o -Glucano especfico para P. jirovecii podendo ser um marcador muito mais til e confivel do que os utilizados atualmente. Neste trabalho foi feita a caracterizao genética do fragmento correspondente Glucano Sintetase de P. jirovecii com base na sequncia de -Glucano de P. carinii e na sequncia completa de P. jirovecii atravs de metodologias de PCRs. Com o resultado do sequenciamento do fragmento de -Glucano de P. jirovecii puderam ser observadas possveis bases candidatas a polimorfismos de base nica (SNP). Determinar os polimorfismos em uma sequncia resulta em conhecimento da diversidade genética do micro-organismo para alm de reconhecer marcadores moleculares que podem determinar sua origem geogrfica, resistncia a frmacos e fatores de virulncia. Duas bases foram identificadas na sequncia como possveis SNPs. Estudos em projetos futuros com tcnicas como o RFLP podem caracterizar e determinar as consequncias e importncia destes polimorfismos no fragmento da Glucano Sintetase de P. jirovecii. Estabelecer esta importncia pode levar compreenso do modelo de infeco e defesa deste micro-organismo para que possamos perceber melhor sua atuao
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A ideia de que a vida tem uma forma de alternativa e de que, por isso, requer sempre uma deciso consensual nas interpretaes de Kierkegaard. Um labirinto , porm, o modo como se encara essa forma. o acontecimento do homem neutro face s diferentes possibilidades ou h alguma que lhe seja prpria? Se h neutralidade, parece ento que no h comensurabilidade entre as possibilidades, e sim apenas diferentes desfechos cuja escolha igualmente legtima. Se, pelo contrrio, h alguma possibilidade que seja prpria ao homem, tal parece entrar em coliso com o ponto assente de que o acontecimento humano admite alternativas. O que nos ocupar ser, numa primeira instncia, defender que a primeira leitura no corresponde proposta de Kierkegaard; depois, e a partir da segunda leitura, evitar a coliso que se avista atravs do auxlio do conceito de doença para a morte. Ou seja, perceber de que modo esse conceito corresponde possibilidade de articulao de uma noo de um desfecho prprio ao homem algo como uma exigncia e de uma forma de vida como autaut .
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As leishmanioses so um grupo de doenças causadas pelo parasita protozorio Leishmania sp. Na Bacia mediterrnica, Leishmania infantum, a principal espcie causadora de leishmaniose visceral, a forma mais severa da doença, sendo L. major um dos agentes etiolgicos da leishmaniose cutnea. Apesar de se considerar que estes parasitas tm uma reproduo essencialmente clonal, nos ltimos 20 anos tem vindo a ser descrita a recombinao genética entre diferentes estirpes e espcies, com ocorrncia de hbridos naturais, quer no Velho quer no Novo Mundo. Recentemente, em Portugal, foram isoladas e identificadas pela primeira vez, estirpes hbridas de L. infantum/L. major. O presente estudo teve como principais objetivos, a pesquisa de novas espcies de Leishmania e a anlise do comportamento in vitro de estirpes parentais e hbridas de L. infantum e L. major. Numa primeira parte do trabalho efetuou-se a cultura e pesquisa de DNA de Leishmania sp., em amostras de sangue medular de 229 ces provenientes de uma regio endmica de Portugal, utilizando diferentes marcadores moleculares (kDNA, ITS1 e SSU rRNA) e protocolos de PCR. No foi encontrado DNA de espcies hbridas, tendo-se no entanto, identificado DNA de Leishmania sp. em 45,85% (105/229) das amostras, incluindo ces sem sinais clnicos. Na segunda parte do trabalho, realizaram-se diversos ensaios in vitro com estirpes hbridas naturais L. infantum/L. major e parentais L. infantum e L. major. Em condies normais de crescimento, observou-se um padro de crescimento distinto para cada estirpe estudada. Em condies de stress oxidativo, destacou-se uma diferena significativa entre as duas estirpes hbridas estudadas. Em condies de stress nutricional, as estirpes no apresentaram diferenas entre si. Aps avaliao da suscetibilidade das estirpes na presena de Anfotericina B, todas se mostraram suscetveis, com concentraes inibitrias (CI50) entre 0.21 e 1.15 g/mL. Aps infeo em linhas celulares monocticas, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas na taxa e intensidade de infeo das estirpes hbridas em comparao s putativas parentais. Os resultados obtidos, contriburam para um melhor conhecimento sobre o comportamento biolgico destas estirpes hbridas naturais L. infantum/L. major. Estas demonstraram um comportamento in vitro intermdio, relativamente s estirpes parentais. Estes resultados podero servir de base para o desenvolvimento de outros estudos com estas novas espcies, nomeadamente estudos de patogenicidade in vivo e o papel de biomarcadores de virulncia, que permitam um potencial prognstico da infeo e avaliao do seu risco epidemiolgico.
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Lymnaea truncatula um gastrpode de gua doce com importncia em medicina por ser hospedeiro intermedirio do tremtode parasita Fasciola hepatica. o nico hospedeiro intermedirio desta espcie encontrado at agora em Portugal. A fasciolose responsvel por perdas de produtividade em gado. Nos humanos, uma parasitose emergente com relevo em sade pblica em vrias regies do globo. Portugal o segundo pas europeu com maior prevalncia. L. truncatula de difcil controlo por ser anfbia e ter boa capacidade de sobrevivncia e adaptao. A eficcia dos programas de controlo e monitorizao depende da correcta identificao das espcies de hospedeiros intermedirios, dado que nem todas as espcies apresentam a mesma sensibilidade infeco por F. hepatica. A morfologia da concha e a anatomia dos rgos so insuficientes na identificao das espcies, sendo necessrio usar tcnicas de biologia molecular. Os objectivos deste estudo foram: estudar a distribuio, a variao da densidade populacional ao longo do ano, a diversidade genética, os habitats e a influncia de parmetros fsicos, qumicos e biolgicos, na densidade populacional de L. truncatula em cinco distritos portugueses (Coimbra, vora, Leiria, Lisboa e Funchal). Realizaram-se inquritos malacolgicos bimestrais durante 2 anos, entre Janeiro de 2006 e Dezembro de 2007 em Portugal continental e dois (Julho e Novembro de 2009) na ilha da Madeira. No continente, encontrou-se L. truncatula em: ribeiros temporrios, com pouca vegetao, substrato de argila e matria em decomposio e com gua lmpida, incolor e inodora, e com concentrao de clcio e de sulfatos at 50 mg/l e 267mg/l, respectivamente. A presena de outras espcies de moluscos, como Planorbarius metidjensis, Lymnaea peregra e da subclasse Prosobronchiata, assim como concentraes elevadas de nitratos, esto associados a uma menor densidade populacional. Na ilha da Madeira, os habitats foram predominantemente: escorrimentos de encosta, permanentes, com fraca exposio solar, pouca vegetao, substrato de rocha, argila e matria em decomposio e com gua lmpida, incolor e inodora, acima dos 14,4C. A densidade populacional diminui com o aumento dos valores de nitratos e aumenta com a concentrao de clcio na gua. As fezes de animais presentes junto s coleces de gua no apresentaram ovos de F. hepatica. Foi encontrado um exemplar de F. hepatica no fgado de um gamo da Tapada Nacional de Mafra (distrito de Lisboa)Estudou-se a diversidade genética de L. truncatula atravs de RAPD-PCR e sequenciao do gene ribossomal 18S e da regio ITS-2 (este tambm por PCR-RFLP). Identificou-se pela primeira vez em Portugal continental e na ilha da Madeira uma espcie, geneticamente diferente mas morfologicamente muito semelhante a L. truncatula Lymnaea schirazensis. Na ilha da Madeira, foi detectado um haplotipo distinto do presente no continente. O marcador de RAPD - OPA2 e PCR-RFLP com HpaII, so bons marcadores para distino entre L. truncatula e L. schirazensis. Adicionalmente, detectou-se pela primeira vez na ilha da Madeira L. (Pseudosuccinea) columella, conhecido hospedeiro intermedirio de F. hepatica. Este estudo permitiu melhorar o conhecimento sobre hospedeiros intermedirios de F. hepatica em Portugal, o que poder melhorar o controlo e monitorizao da fasciolose.
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RESUMO - A doença arterial perifrica (DAP) apresenta uma carga de doença significativa, afetando cerca de 3 a 10% da populao em geral e 15 a 20% dos indivduos com idade superior a 70 anos. A sua prevalncia em Portugal foi estimada em cerca de 5,9% no continente; 6,6% na Regio Autnoma dos Aores (RAA) e 3,8% na Regio Autnoma da Madeira (RAM). Para alm da importante carga de doença, quer em termos epidemiolgicos, quer econmicos, a DAP confere aos seus portadores um risco cardiovascular agravado, sendo que os mesmos apresentam cerca do triplo do risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares quando comparados com indivduos sem DAP. Tratou-se de um estudo observacional, transversal e descritivo tendo como base duas populaes de estudo. A primeira referente aos hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS) com a valncia de cirurgia vascular e a segunda populao portuguesa com episdios de internamento por diagnstico de DAP dos membros inferiores (MI) nos anos de 2013 e 2014 na totalidade dos hospitais do SNS. Atravs da anlise dos resultados do questionrio procedeu-se descrio de algumas das caractersticas dos servios e unidades de cirurgia vascular de sete hospitais do SNS; atravs da anlise da base de dados dos GDH para os anos de 2013 e 2014 procedeu-se caracterizao do peso do internamento por DAP dos membros inferiores a nvel nacional no mesmo perodo. A DAP tem uma carga significativa e atendendo aos seus fatores de risco e histria natural da doença, apresenta uma tendncia crescente durante os prximos anos, representando por isso um enorme desafio para os sistemas de sade. So, no entanto, necessrios estudos mais aprofundados sobre o tema que permitam conhecer melhor o peso desta patologia e, de forma global, melhorar o planeamento, tendo por base a caracterizao quer do lado da procura (dados epidemiolgicos e peso no internamento), quer da oferta (capacidade instalada).
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RESUMO: Actualmente, a nica possibilidade de cura para doentes com adenocarcinoma do pncreas (PDAC) a resseco cirrgica, no incio deste estudo, perguntamo-nos se os predictores clnico-patolgicos clssicos de prognostico poderiam ser validados em uma grande cohort de doentes com cancro do pncreas ressecvel e se outros predictores clnicos poderiam ter um papel na deciso de que doentes beneficiariam de resseco cirrgica. No captulo 2, observamos que at 30% dos doentes morrem no primeiro ano aps a resseco cirrgica, pelo que o nosso objectivo foi determinar factores pr-operatrios que se correlacionam com mortalidade precoce aps ressecao cirrgica com recurso a um instrumento estatisticamente validado, o Charlson-Age Comorbidity Index (CACI), determinamos que um CACI score superior a 4 foi preditivo de internamentos prolongados (p <0,001), complicaes ps-operatrias (p = 0,042), e mortalidade em 1 ano ps- resseco cirrgica (p <0,001). Um CACI superior a 6 triplicou a mortalidade no primeiro ano ps-cirurgia e estes doentes tm menos de 50% de probabilidade de estarem vivos um ano aps a cirurgia. No captulo 3, o nosso objectivo foi identificar uma protena de superfcie que se correlacionasse estatisticamente com o prognostico de doentes com adenocarcinoma do pncreas e permitisse a distino de subgrupos de doentes de acordo com as suas diferenas moleculares, perguntamo-nos ainda se essa protena poderia ser um marcador de clulas-estaminais. No nosso trabalho anterior observamos que as clulas tumorais na circulao sangunea apresentavam genes com caractersticas bifenotpica epitelial e mesenquimal, enriquecimento para genes de clulas estaminais (ALDH1A1 / ALDH1A2 e KLF4), e uma super-expresso de genes da matriz extracelular (colagnios, SPARC, e DCN) normalmente identificados no estroma de PDAC. Aps a avaliao dos tumores primrios com RNA-ISH, muitos dos genes identificados, foram encontrados co-localizando em uma sub-populao de clulas na regio basal dos ductos pancreticos malignos. Alm disso, observamos que estas clulas expressam o marcador SV2A neuroendcrino, e o marcador de clulas estaminais ALDH1A1/2. Em comparao com tumores negativos para SV2, os doentes com tumores SV2 positivos apresentaram nveis mais baixos de CA 19-9 (69% vs. 52%, p = 0,012), tumores maiores (> 4 cm, 23% vs. 10%, p = 0,0430), menor invaso de gnglios linfticos (69% vs. 86%, p = 0,005) e tumores mais diferenciados (69% vs. 57%, p = 0,047). A presena de SV2A foi associada com uma sobrevida livre de doença mais longa (HR: 0,49 p = 0,009) bem como melhor sobrevida global (HR: 0,54 p = 0,018). Em conjunto, esta informao aponta para dois subtipos diferentes de adenocarcinoma do pncreas, e estes subtipos co-relacionam estatisticamente com o prognostico de doentes, sendo este subgrupo definido pela presena do clone celular SV2A / ALDH1A1/2 positivo com caractersticas neuroendcrinas. No Captulo 4, a expresso de SV2A no cancro do pncreas foi validado em linhas celulares primrias. Demonstramos a heterogeneidade do adenocarcinoma do pncreas de acordo com caractersticas clonais neuroendcrinas. Ao comparar as linhas celulares expressando SV2 com linhas celulares negativas, verificamos que as linhas celulares SV2+ eram mais diferenciadas, diferindo de linhas celulares SV2 negativas no que respeita a mutao KRAS, proliferao e a resposta quimioterapia. No captulo 5, perguntamo-nos se o clone celular SV2 positivo poderia explicar a resistncia a quimioterapia observada em doentes. Observamos um aumento absoluto de clones celulares expressando SV2A, em mltiplas linhas de evidncia - doentes, linhas de clulas primrias e xenotransplantes. Embora, tenhamos sido capazes de demonstrar que o adenocarcinoma do pncreas uma doença heterognea, consideramos que a caracterizao genética destes clones celulares expressando SV2A de elevada importncia. Pretendemos colmatar esta limitao com as seguintes estratgias: Aps o tratamento com quimioterapia neoadjuvante na nossa coorte, realizamos microdissecao a laser das amostras primarias em parafina, de forma a analisar mutaes genéticas observadas no adenocarcinoma pancretico; em segundo lugar, pretendemos determinar consequncias de knockdown da expresso de SV2A em nossas linhas celulares seguindo-se o tratamento com gemicitabina para determinao do papel funcional de SV2A; finalmente, uma vez que os nossos esforos anteriores com um promotor - reprter e SmartFlare falharam, o prximo passo ser realizar RNA-ISH PrimeFlow seguido de FACS e RNA-seq para caracterizao deste clone celular. Em conjunto, conseguimos provar com vrias linhas de evidncia, que o adenocarcinoma pancretico uma doença heterognea, definido por um clone de clulas que expressam SV2A, com caractersticas neuroendcrinas. A presena deste clone no tecido de doentes correlaciona-se estatisticamente com o prognostico da doença, incluindo sobrevida livre de doença e sobrevida global. Juntamente com padres de proliferao e co-expresso de ALDH1A1/2, este clone parece apresentar um comportamento de clulas estaminais e est associado a resistncia a quimioterapia, uma vez que a sua expresso aumenta aps agresso qumica, quer em doentes, quer em linhas de clulas primrias.----------------------------- ABSTRACT: Currently, the only chance of cure for patients with pancreatic adenocarcinoma is surgical resection, at the beginning of my thesis studies, we asked if the classical clinicopathologic predictors of outcome could be validated in a large cohort of patients with early stage pancreatic cancer and if other clinical predictors could have a role on deciding which patients would benefit from surgery. In chapter 2, we found that up to 30% of patients die within the first year after curative intent surgery for pancreatic adenocarcinoma. We aimed at determining pre-operative factors that would correlate with early mortality following resection for pancreatic cancer using a statistically validated tool, the Charlson-Age Comorbidity Index (CACI). We found that a CACI score greater than 4 was predictive of increased length of stay (p<0.001), post-operative complications (p=0.042), and mortality within 1-year of pancreatic resection (p<0.001). A CACI score of 6 or greater increased 3-fold the odds of death within the first year. Patients with a high CACI score have less than 50% likelihood of being alive 1 year after surgery. In chapter 3 we aimed at identifying a surface protein that correlates with patients outcome and distinguishes sub-groups of patients according to their molecular differences and if this protein could be a cancer stem cell marker. The most abundant class of circulating tumor cells identified in our previous work was found to have biphenotypic features of epithelial to mesenchymal transition, enrichment for stem-cell associated genes (ALDH1A1/ALDH1A2 and KLF4), and an overexpression of extracellular matrix genes (Collagens, SPARC, and DCN) normally found in the stromal microenvironment of PDAC primary tumors. Upon evaluation of matched primary tumors with RNA-ISH, many of the genes identified were found to co-localize in a sub-population of cells at the basal region of malignant pancreatic ducts. In addition, these cells expressed the neuroendocrine marker SV2A, and the stem cell marker ALDH1A1/2. Compared to SV2 negative tumors, patients with SV2 positive tumors were more likely to present with lower CA 19-9 (69% vs. 52%, p = 0.012), bigger tumors (size > 4 cm, 23% vs. 10%, p= 0.0430), less nodal involvement (69% vs. 86%, p = 0.005) and lower histologic grade (69% vs. 57%, p = 0.047). The presence of SV2A expressing cells was associated with an improved disease free survival (HR: 0.49 p=0.009) and overall survival (HR: 0.54 p=0.018) and correlated linearly with ALDH1A2. Together, this information points to two different sub-types of pancreatic adenocarcinoma, and these sub-types correlated with patients outcome and were defined by the presence of a SV2A/ ALDH1A1/2 expressing clone with neuroendocrine features. In Chapter 4, SV2A expression in cancer was validated in primary cell lines. We were able to demonstrate pancreatic adenocarcinoma heterogeneity according to neuroendocrine clonal features. When comparing SV2 expressing cell lines with SV2 negative cell lines, we found that SV2+ cell lines were more differentiated and differ from SV2 negative cell lines regarding KRAS mutation, proliferation and response to chemotherapy. In Chapter 5 we aimed at determining if this SV2 positive clone could explain chemoresistance observed in patients. We found an absolute increase in SV2A expressing cells, with multiple lines of evidence, in patients, primary cell lines and xenografts. Although, we have been able to show evidence that pancreatic adenocarcinoma is a heterogeneous disease, our findings warrant further investigation. To further characterize SV2A expressing clones after treatment with neoadjuvant chemotherapy in our cohort, we have performed laser capture microdissection of the paraffin embedded tissue in this study and will analyze the tissue for known genetic mutations in pancreatic adenocarcinoma; secondly, we want to know what will happen after knocking down SV2A expression in our cell lines followed by treatment with gemcitabine to determine if SV2A is functionally important; finally, since our previous efforts with a promoter reporter and SmartFlare have failed, we will utilize a novel PrimeFlow RNA-ISH assay followed by FACS and RNA sequencing to further characterize this cellular clone. Overall our data proves, with multiple lines of evidence, that pancreatic adenocarcinoma is a heterogeneous disease, defined by a clone of SV2A expressing cells, with neuroendocrine features. The presence of this clone in patients tissue correlates with patients disease free survival and overall survival. Together with patterns of proliferation and ALDH1A1/2 co-expression, this clone seems to present a stem-cell-like behavior and is associated with chemoresistance, since it increases after chemotherapy, both in patients and primary cell lines.
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RESUMO: Introduo: Tratamento do carcinoma da mama Este trabalho inicia-se com a histria do tratamento do carcinoma da mama, desde os primeiros documentos que descrevem doentes com carcinoma da mama at 1950. Desde 1950 at 2000 o diagnstico, risco e as modalidades teraputicas usadas no tratamento das doentes so mais detalhadas com nfase nas teraputicas locais, regionais e sistmicas. Parte 1:Quem tratar com teraputica sistmica adjuvante Captulo 1: A classificao TNM no est morta no carcinoma da mama Tem sido dito que a classificao TNM no adequada para usar como ferramenta de prognstico e deciso teraputica no carcinoma da mama, especialmente em doentes com carcinoma detectado atravs de rastreio, que tem geralmente menores dimenses. A razo desta classificao no ser adequada prendese com o facto de no estarem incluidos parmetros biolgicos na classificao TNM atual. Pusemos a hiptese de que numa populao com alta percentagem de carcinoma da mama no detectado em exames de rastreio, com uma mediana de idade baixa e com alta percentagem de estadios II e III, o estadiamento clssico, pela classificao TNM, mais descriminatrio que as caractersticas biolgicas na determinao do prognstico. Para isto analismos uma populao de doentes com carcinoma da mama tratados consecutivamente na mesma instituio, durante 10 anos. Caracterizmos os fatores de prognstico do estadiamento clssico includos na classificao TNM e as variantes biolgicas, presentemente no includas na classificao TNM. Quantificmos a capacidade de cada um dos factores de prognstico para para prever a sobrevivncia. A populao de 1699 doentes com carcinoma da mama que foram tratdos com teraputica sistmica adjuvante. Individualmente, cada um dos fatores de prognostico, clssicos ou biolgicos, diferem significativamente entre doentes que sobrevivem e que no sobrevivem. Explicitamente, como previsto, doentes com tumores maiores, envolvimento dos gnglios axilares, estadios TNM mais avanados, que no expressam recetor de esrogneo, com amplificao do gene Her2, triplos negativos ou de menor diferenciao tm menor sobrevida. Na anlise multivariada, s os fatores de prognostico da classificao TNM, o grau histolgico e a amplificao do gene Her2, esta ltima com menos significncia estatistica so preditores independentes de sobrevivncia. Captulo 2: Em busca de novos factores de prognostico: Poder preditivo e mecanismo das alteraes de centrossomas em carcinoma da mama Compilmos inmeros grupos de experincias de genmica feitas em tumores primrios de doentes com carcinoma da mama para as quais existe informao prognstica. Estas experincias so feitas com o objectivo de descobrir novos factores de prognstico. Reanalismos os dados, repetindo a mesma pergunta: Quais so os genes com expresso diferencial estatisticamente significativa entre doentes que recaram e doentes que no recaram. Identificmos 65 genes nestas condies e o MKI67, o gene que codifica a proteina Ki67, estava nesse grupo. Identificmos vrios genes que se sabe estarem envolvidos no processo de agregao de centrossomas. O gene que considermos mais promissor foi a kinesina KiFC1, que j tinha sido identificada como regulador da agregao de centrossomas. Anomalias cetrossomais numricas e estruturais tm sido observadas em neoplasias. H dados correlacionando anolmalias centrossomais estruturais e e numricas com o grau de malignidade e os eventos precoces da carcinognese. Mas estas anomalias centrossomais tm um peso para a clula que deve adapatar-se ou entrar em apoptose. Os nossos resultados sugerem que existe um mecanismo adaptativo, a agregao de centrossomas, com impacto prognstico negativo. O nosso objetivo foi quantificar o valor prognstico das anomalias centrossomais no carcinoma da mama. Para isto usmos material de doentes dos quais sabemos a histria natural. Avalimos os genes de agregao de centrossomas, KIFC1 e TACC3, nas amostras tumorais arquivadas em parafina: primeiro com PCR (polymerase chain reaction) quantitativa e depois com imunohistoqumica (IHQ). Apenas a protena KIFC1 foi discriminatria em IHQ, no se tendo conseguido otimizar o anticorpo da TACC3. Os nveis proteicos de KIFC1 correlacionam-se com mau prognstico. Nas doentes que recaram observmos, no tumor primrio, maior abundncia desta protena com localizao nuclear. Em seguida, demonstrmos que a agregao de centrossomas um fenmeno que ocorre in vivo. Identificmos centrossomas agregados em amostras de tumores primrios de doentes que recaram. Tecnicamente usmos microscopia de fluorescncia e IHQ contra protenas centrossomais que avalimos nos tumores primrios arquivados em blocos de parafina. Observmos agregao de centrossomas num pequeno nmero de doentes que recaram, no validmos, ainda, este fentipo celular em larga escala. Parte 2: Como tratar com teraputica sistmica os vrios subtipos de carcinoma da mama Captulo 3: Quantas doenças esto englobadas na definio carcinoma da mama triplo negativo? (reviso) O carcinoma da mama triplo negativo um tumor que no expressa trs protenas: recetor de estrognio, recetor de progesterona e o recetor do fator de crescimento epidermico tipo 2 (Her2). As doentes com estes tumores no so ainda tratadas com teraputica dirigida, possivelmente porque esta definio negativa no tem ajudado. Sabemos apenas as alteraes genéticas que estes tumores no tm, no as que eles tm. Talvez por esta razo, estes tumores so o subtipo mais agressivo de carcinoma da mama. No entanto, na prtica clnica observamos que estas doentes no tm sempre mau prognstico, alm de que dados de histopatologia e epidemiologia sugerem que esta definio negativa no est a capturar um nico subtipo de carcinoma da mama, mas vrios. Avalimos criticamente esta evidncia, clnica, histopatolgica, epidemiolgica e molecular. H evidncia de heterogeneidade, mas no claro quantos subtipos esto englobados nesta definio de carcinoma da mama triplo negativo. A resposta a esta pergunta, e a identificao do fundamento molecular desta heterogeneidade vai ajudar a melhor definir o prognstico e eventualmente a definir novos alvos teraputicos nesta populao difcil. Captulo 4: Terapuica sistmica em carcinoma da mama triplo negativo (reviso) A quimioterapia a nica teraputica sistmica disponvel para as doentes com carcinoma da mama triplo negativo, ao contrrio dos outros dois subtipo de carcinoma da mama que tm com a teraputica antiestrognica e anti Her2, importantes benefcios. Apesar de terem surgido vrias opes teraputicas para estes doentes nennhuma teraputica dirigida foi validada pelos ensaios clnicos conduzidos, possivelmente porque a biologia deste carcinoma ainda no foi elucidada. Muitos ensaios demonstram que os tumores triplos negativos beneficiam com quimioterapia e que as mais altas taxas de resposta patolgica completa teraputica neoadjuvante so observadas precisamente nestes tumors. A resposta patolgica completa correlaciona-se com a sobrevivncia. Estamos a estudar regimes adjuvantes especficos para doentes com estes tumors, mas, neste momento, regimes de terceira gerao com taxanos e antraciclinas so os mais promissores. O papel de subgrupos de frmacos especficos, como os sais de platina, mantmse mal definido. Quanto s antraciclinas e taxanos, estes grupos no mostraram beneficio especfico em carcinoma da mama triplo negativo quando comparado com os outros subtipos. Os prprios carcinomas da mama triplos negativos so heterogneos e carcinomas da mama basais triplos negativos com elevada taxa de proliferao e carcinomas da mama triplos negativos surgidos em doentes com mutao germinal BRCA1 podero ser mais sensveis a sais de platino e menos sensveis a taxanos. Como a definio molecular ainda no foi explicada a busca de teraputica dirigida vai continuar. Captulo 5: Ensaio randomizado de fase II do anticorpo monoclonal contra o recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 combinado com cisplatino versus cisplatino em monoterapia em doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado O recetor do fator de crescimento epidrmico tipo 1 est sobre expresso nos tumores das doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado, um subtipo agressivo de carcinoma da mama. Este ensaio investigou a combinao de cetuximab e cisplatino versus cisplatino isolado em doentes deste tipo. Doentes em primeira ou segunda linha de teraputica para doença metastizada foram randomizadas, num sistema de 2 para 1, para receber at 6 ciclos da combinao de cisplatino e cetuximab ou cisplatino isolado. s doentes randomizadas para o brao de monoterapia podiamos, aps progresso, acrescentar cetuximab ou trat-las com cetuximab isolado. O objetivo primrio foi a taxa de resposta global. Os objetivos secundrios foram a sobrevivncia livre de doença, a sobrevivncia global e o perfil de segurana dos frmacos. A populao em anlise foram 115 doentes tratadas com a combinao e 58 doentes tratadas com cisplatino em monoterapia, 31 destas em quem se documentou progresso passaram a ser tratadas com um regime que inclua cetuximab, isolado ou em combinao. A taxa de resposta global foi de 20% no brao da combinaao e de 10% no brao da monoterapia (odds ratio, 2.13). A sobrevivncia livre de doença foi de 3.7 meses no brao da combinao e de 1.5 meses no brao em monoterapia (hazard ratio, 0.67). A sobrevivncia global foi de 12.9 meses no brao da combinao versus 9.4 meses no brao de cisplatino. Conclui-se que, apesar de no ter sido alcanado o objectivo primrio, acrescentar cetuximab, duplica a resposta e prolonga tanto a sobrevivncia livre de doença como a sobrevivncia global. Captulo 6: Bloquear a angiognese para tratar o carcinoma da mama (reviso) A angiognese uma caracterstica que define a neoplasia, porque tumores com mais de 1mm precisam de formar novos vasos para poderem crescer. Desde que se descobriram as molculas que orquestram esta transformao, que se tm procurado desenvolver e testar frmacos que interfiram com este processo. No carcinoma da mama o bevacizumab foi o primeiro frmaco aprovado pela FDA em primeira linha para tratar doença metasttica. Depois foram estudados um grupo de inibidores de tirosina cinase associados aos recetores transmembranares envolvidos na angiognese como o VEGFR, PDGFR, KIT, RET, BRAF e Flt3: sunitinib, sorafenib, pazopanib e axitinib Neste captulo, analisaram-se e resumiram-se os dados dos ensaios clnicos das drogas anti-angiognicas no tratamaneto do carcinoma da mama. Os ensaios de fase III do bevacizumab em carcinoma da mama mostraram uma reduo na progresso de doença de 22 a 52% e aumento da sobrevivncia livre de doença de 1.2 a 5.5 meses mas nunca foi demonstrado prolongamento de sobrevivncia. Os ensaios de fase III em carcinoma da mama adjuvante com bevacizumab so dois e foram ambos negativos. O ensaio de fase III com o inibidor da tirosina cinase, sunitinib foi negativo, enquanto que os ensaios de fase II com os inibidores da tirosina cinase sorafenib e pazopanib melhoraram alguns indicadores de resposta e sobrevivncia. A endostatina foi testada no contexto neoadjuvante com antraciclinas e melhorou a taxa de resposta, mas, mais ensaios so necessrios para estabelecer este frmaco. A maioria dos ensaios clnicos dos agentes antiangiognicos em carcinoma da mama reportaram aumento da taxa de resposta e de sobrevivncia livre de doença mas nunca aumento da sobrevivncia global quando comparado com quimioterapia isolada o que levou ao cepticismo a que assistimos atualmente em relao ao bloqueio da angiognese. Ensaios clnicos selecionados em doentes especficas com objetivos translacionais relacionados com material biolgico colhido, preferefencialmente em diferentes intervalos da teraputica, sero cruciais para o bloqueio da angiognese sobreviver como estratgia teraputica em carcinoma da mama. Captulo 7: A resposta hipoxia medeia a resistncia primria ao sunitinib em carcinoma da mama localmente avanado O sunitinib um frmaco antiangiognico que nunca foi avaliado isolado em doentes com carcinoma da mama no tratadas. O nosso objetivo foi caracaterizar a atividade do sunitinib isolado e em combinao com o docetaxel em carcinoma da mama no tratado, localmente avanado ou opervel, mas de dimenso superior a 2 cm, para compreender os mecanismos de resposta. Doze doentes foram tratadas com duas semanas iniciais de sunitinib seguido de quatro ciclos de combinao de sunitinib e docetaxel. A resposta, a reistncia e a toxicidade foram avaliadas de acordo com parametros clnicos, ressonncia magntica nuclear, tomografia de emisso de positres, histopatologia e perfis de expresso genmica. Detetmos resistncia primria ao sunitinib na janela inicial de duas semanas, evidenciada em quatro doentes que no responderam. data da cirurgia, cinco doentes tinham tumor vivel na mama e axila, quatro tinahm tumor vivel na mama e trs foram retiradas do ensaio. No houve respostas patolgicas completas. A comparao dos perfis de expresso genmica entre os respondedores e os no respondedores, aos quinze dias iniciais, permitiu-nos identificar sobre expresso de VEGF e outras vias angiognicas nos no respondedores. Especificamente, em tumores resistentes ao sunitinib isolado detectmos uma resposta transcricional hipoxia caracterizada por sobre expresso de vrios dos genes alvo do HIF1. Neste ensaio de sunitinib isolado em doentes no tratadas com carcinoma da mama localmente avanado, encontrmos evidncia molecular de resistncia primria ao sunitinib possivelmente mediada por sobre expresso de genes que respondem hipoxia. Parte 3: Quando parar a teraputica sistmica s doentes com carcinoma da mama Captulo 8: Agressividade teraputica ns ltimos trs meses de vida num estudo retrospetivo dum centro nico Inclumos todos os adultos que morreram com tumores slidos na instituio em 2003 e foram tratados com quimioterapia para tratar neoplaias metastizadas. Colhemos dados detalhados relacionados com quimioterapia e toxicidade nos ltimos trs meses de vida a partir do processo clnico. Trezentas e dezanove doentes foram includos, a mediana de idade foi 61 anos. A mediana de sobrevivncia de doença metasttica foi de 11 meses. 66% (211) dos doentes foram tratados com QT nos ltimos 3 meses de vida, 37% foram tratados com QT no limo ms de vida e 21% nas ltimas duas semanas. Nos doentes que foram tratados com QT nos ltimos trs meses de vida, 50% comearam um novo regime teraputico neste perodo e 14% comearam um novo regime no ltimo ms. Identificmos como determinantes de tratamento com QT no fim de vida a idade jovem, o carcinoma da mama, do ovrio e do pncreas. Conclumos que administrmos QT no fim de vida frequentemente e inicimos novos regimes teraputicos no ltimo ms de vida em 14% dos casos. Precisamos de aprofundar este trabalho para compreender se esta atitude agressiva resulta em melhor paliao de sintomas e qualidade de vida no fim de vida dos doentes com neoplasias disseminadas. Captulo 9: O tratamento do carcinoma da mama no fim de vida est a mudar? Quismos caracterizar a modificao da tendncia no uso de QT e de estratgias paliativas no fim de vida das doentes com carcinoma da mama em diferentes instituies e em intervalos de tempo diferentes. Para isto selecionmos doentes que morreram de carcinoma da mama durante 6 anos, entre 2007 e 2012, num hospital geral e comparmos com as doentes que morreram de carcinoma da mama em 2003 num centro oncolgico. Avalimos um total de 232 doentes. O grupo mais recente tem 114 doentes e o grupo anterior tem 118 doentes. Usmos estatstica descritiva para caracterizar QT no fim de vida e o uso de estratgias paliativas. Ambas as coortes so comparveis em termos das caractersticas do carcinoma da mama. Observmos aumento do uso de estatgias paliativas: consulta da dor, consulta de cuidados paliativos e radioterapia paliativa no cuidado das doentes com carcinoma da mama metastizado. Evidencimos aumento do nmero de mortes em servios de cuidados paliativos. No entanto, a QT paliativa continua a ser prolongada at aos ltimos meses de vida, embora tenhamos mostrado uma diminuio desta prtica. Outros indicadores de agressividade como a admisso hospitalar tambm mostraram diminuio. Confirmmos a nossa hiptese de que h maior integrao da medicina paliativa multidisciplinar e menos agressividade na teraputica sistmica das doentes com carcinoma da mama nos ltimos meses de vida. Chapter 10: Porque que os nossos doentes so tratados com quimioterapia at ao fim da vida? (editorial) Este captulo comea por dar o exmeplo duma jovem de 22 anos que viveu trs meses aps comear QT paliatva. Este caso epitomiza a futilidade teraputica e usado como ponto de partida para explorar as razes pelas quais administramos QT no fim de vida aos doentes quando intil, txica, logisticamente complexa e cara. Ser que estamos a prescrever QT at tarde demais? Os oncologistas fazem previses excessivamente otimistas e tm uma atitude pr teraputica excessiva e so criticados por outros intervenientes nas instituies de sade por isto. Crescentemente doentes, familiares, associaes de doentes, definidores de polticas de sade, jornalistas e a sociedade em geral afloram este tema mas tornam-se inconsistentes quando se trata dum doente prximo em que se modifica o discurso para que se faam teraputicas sitmicas agressivas. H uma crescente cultura de preservao da qualidade de vida, paliao, abordagem sintomtica, referenciao a unidades de cuidados paliativos e outros temas do fim de vida dos doentes oncolgicos terminais. Infelizmente, este tema tem ganhado momentum no porque os oncologistas estejam a refletir criticamente sobre a sua prtica, mas porque os custos dos cuidados de sade so crescentes e incomportveis. Seja qual fr o motivo, as razes que levam os oncologistas a administrar QT no fim de vida devem ser criticamente elucidadas. Mas h poucos dados para nos guiar nesta fase delicada da vida dos doentes e os que existem so por vezes irreconciliveis, uma reviso destes dados que foi feita neste captulo. Concluso: A abordagem do carcinoma da mama no futuro? Na concluso, tenta-se olhar para o futuro e prever como ser a tomada a cargo dum doente com carcioma da mama amanh. Faz-se uma avaliao das vrias reas desde preveno, rastreio, suscetibilidade genética e comportamental e teraputica. Na teraputica separa-se a teraputica locoregional, sistmica adjuvante e da doença metastizada. Nos trs ltimos pargrafos a histria duma mulher com um carcinoma localmente avanado que sobre expressa o recetor Her2, serve como ilustrao de como devemos estar preparados para incorporar evoluo, heterogeneidade e dinamismo no cuidado de doentes com carcinoma da mama. -------------------------------------------------------------------------------------------------- ABSTRACT: Introduction: Breast cancer care in the past This work starts with an overview of the treatment of breast cancer (BC). From the first reports of patients ill with BC until 1950. From 1950 until 2000, there is a more detailed account on how BC patients were treated with emphasis on the different modalities, local, regional and systemic treatments and their evolution. Part 1: Who to treat with adjuvant systemic therapy? Chapter 1: TNM is not dead in breast cancer It has been said that the current TNM staging system might not be suitable for predicting breast cancer (BC) outcomes and for making therapeutic decisions, especially for patients with screen detected BC which is smaller. The reason for this is also due to the non inclusion of tumor biology parameters in the current TNM system. We hypothesize that in a population where there is still a large abundance of non screen detected BC, with a low median age of incidence and abundance of high TNM staged lesions, biology is still second to classical staging in predicting prognosis. We analyzed a population of consecutive BC patients from a single institution during ten years. We characterized current established prognostic factors, classical staging variables included in the current TNM staging system and biological variables, currently not included in the TNM system. We quantified the capacity of individual prognostic factors to predict survival. We analyzed a population of 1699 consecutive BC patients. We found that individually both the TNM system prognostic factors and the biological prognostic factors are differing among BC survivors and dead patients in a statistically significant distribution. Explicitly, patients with larger tumors, positive nodes, higher stage lesions, ER negative, HER2 positive, TN or lower differentiation tumors show decreased survival. In the multivariate analysis we can conclude that in a population such as ours classical TNM staging variables, irrespective of tumor biological features, are still the most powerful outcome predictors. Chapter 2: Defining breast cancer prognosis: The predictive power and mechanism of centrosome alterations in breast cancer We performed a systematic analysis of the literature and compiled an extensive data set of gene expression data originated in primary tumours of BC patients with prognostic information. We analysed this data seeking for genes consistently up or down regulated in poor prognosis BC, i.e. that relapsed after initial treatment. In the course this bioinformatics analysis our lab identified 65 genes statistically significant across multiple datasets that can discriminate between relapsed and non-relapsed BC patients. Among the identified genes, we have detected genes such as MKI67, a marker of mitotic activity which is routinely used in the clinic. Unexpectedly, we also discovered several genes found to be involved in centrosome clustering, The most prominent of these is the kinesin KIFC1, also called HSET, and previously identified as regulator of centrosome clustering. Centrosome abnormalities (numerical, structural) have been observed in cancer. Indeed, compelling data has shown that cells from many cancers have multiple and abnormal centrosomes, that are either correlated with tumour malignancy or considered an early tumorigenesis event. However, extra centrosomes come at a cost and cells must be able to handle such abnormalities or otherwise die. Thus our results suggested a new mechanism of breast cancer progression with negative prognostic value. We aimed at quantifying the predictive power of centrosome clustering in BC clinical setting and at detecting this process in BC patient material. We validated the centrosome clustering genes KIFC1 and TACC3 in formalin fixed paraffin embedded (FFPE) BC patient material, using quantitative real-time PCR (RT-qPCR) technology. Our results indicate that the tested KIFC1 has a clear IHC signal (1) and that the protein expression patterns and levels correlate with prognosis, with relapsing patients having increased expression and nuclear localisation of this kinesin (2). Next we were able to show that centrosome clustering does occur in vivo. We identified centrosome amplification and clustering in breast cancer samples, and we established a fluorescence microscopy-based IHC approach by staining FFPE samples with centrosomal markers. Using this approach we have observed centrosome amplification and clustering in a small set of poor prognosis samples. By expanding the number of samples in which we have characterised the number of centrosomes, we were able to confirm our preliminary observation that centrosomes are clustered in relapsed BC. Part 2: How to treat breast cancer subtypes? Chapter 3: How many diseases is triple negative breast cancer? (review) Triple negative breast cancer is a subtype of breast cancer that does not express the estrogen receptor, the progesterone receptor and the epidermal growth factor receptor type 2 (Her2). These tumors are not yet treated with targeted therapies probably because no positive markers have been described to reliably classify them - they are described for what they are not. Perhaps for this reason, they are among the most aggressive of breast carcinomas, albeit with very heterogenous clinical behavior. The clinical observation that these patients do not carry a uniformly dismal prognosis, coupled with data coming from pathology and epidemiology, suggests that this negative definition is not capturing a single clinical entity, but several. We critically evaluate this evidence in this paper, reviewing clinical and epidemiological data, as well as molecular data. There is evidence for heterogeneity, but it is not clear how many diseases are grouped into triple negative breast cancer. Answering this question, and identifying the molecular basis of heterogeneity will help define prognosis and, eventually, the identification of new targeted therapies. Chapter 4: Systemic treatment for triple negative breast cancer (review) Chemotherapy remains the backbone of treatment for triple negative breast cancer (TNBC). Despite the appearance of new targeted and biologic agents there has been no targeted therapy validated for TNBC, possibly because the biology of TNBC has not been conclusively elucidated. Many studies have shown that TNBC derive significant benefit of chemotherapy in the neoadjuvant, adjuvant and metastatic treatment, possibly more benefit than other BC subtypes. Neoadjuvant chemotherapy studies have repeatedly shown higher response rates in TNBC than non-TNBC. Pathologic complete response has been shown to predict improved long term outcomes in BC. Although specific adjuvant regimens for TNBC are under study, third generation chemotherapy regimens utilizing dose dense or metronomic polychemotherapy are among the most effective tools presently available. The role of specific chemotherapy agents, namely platinum salts, in the treatment of TNBC remains undefined. Taxanes and anthracyclines are active in TNBC and remain important agents, but have not shown specific benefit over non-TNBC. TNBC is itself a heterogeneous group in which subgroups like basal like BC defined by higher proliferation and including those TNBC arising in BRCA1 mutation carriers may be more sensitive to platinum agents and relatively less sensitive to taxanes. The molecular characterization of TNBC is lacking and therefore the search for targeted therapy is still ongoing. Chapter 5: Randomized phase II study of the anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab with cisplatin versus cisplatin alone in patients with metastatic triple-negative breast cancer Epidermal growth factor receptor is overexpressed in metastatic triple-negative breast cancers, an aggressive subtype of breast cancer. Our randomized phase II study investigated cisplatin with or without cetuximab in this setting. Patients who had received no more than one previous chemotherapy regimen were randomly assigned on a 2:1 schedule to receive no more than six cycles of cisplatin plus cetuximab or cisplatin alone. Patients receiving cisplatin alone could switch to cisplatin plus cetuximab or cetuximab alone on disease progression. The primary end point was overall response rate (ORR). Secondary end points studied included progressionfree survival (PFS), overall survival (OS), and safety profiles. The full analysis set comprised 115 patients receiving cisplatin plus cetuximab and 58 receiving cisplatin alone; 31 patients whose disease progressed on cisplatin alone switched to cetuximab-containing therapy. The ORR was 20% with cisplatin plus cetuximab and 10% with cisplatin alone (odds ratio, 2.13). Cisplatin plus cetuximab resulted in longer PFS compared with cisplatin alone (median, 3.7 v 1.5 months; hazard ratio, 0.67. Corresponding median OS was 12.9 versus 9.4 months. While the primary study end point was not met, adding cetuximab to cisplatin doubled the ORR and appeared to prolong PFS and OS, warranting further investigation in mTNBC. Chapter 6: Blocking angiogenesis to treat breast cancer (review) Angiogenesis is a hallmark of cancer because tumors larger than 1mm need new vessels to sustain their growth. Since the discovery of the molecular players of this process and some inhibitors, that angiogenesis became a promising therapeutic target. Bevacizumab was the first molecular-targeted antiangiogenic therapy approved by the FDA and is used as first-line therapy in metastatic breast cancer. A second class of approved inhibitors (sunitinib, sorafenib, pazopanib and axitinib) include oral small-molecule tyrosine kinase inhibitors that target vascular endothelial growth factor receptors, platelet-derived growth factor receptors, and other kinases including KIT, Ret, BRAF and Flt-3, but none of these have gained approval to treat breast cancer. This review analyzes and summarizes data from clinical trials of anti-angiogenic agents in the treatment of BC. Phase III trials of bevacizumab in advanced BC have demonstrated a reduction in disease progression (2252%), increased response rates and improvements in progression-free survival of 1.2 to 5.5 months, but no improvements in OS. Bevacizumab phase III trials in early BC have both been negative. Bevacizumab combined with chemotherapy is associated with more adverse events. Phase III trials of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib were negative, while randomized phase II trials of sorafenib and pazopanib have improved some outcomes. Endostatin has been tested in neoadjuvant clinical trials in combination with anthracyclinebased chemotherapy in treatment-naive patients and has increased the clinical response rate, but more trials are needed to establish this drug. Most trials of anti-angiogenic agents in BC have reported improved RR and PFS but no increase in OS compared to chemotherapy alone, leading to skepticism towards blocking angiogenesis. Selected trials in selected BC populations with translational endpoints related to harvested tumor tissue and other biological material samples, preferentially at several timepoints, will be crucial if antiangiogenesis is to survive as a strategy to treat BC. Chapter 7: Does hypoxic response mediate primary resistance to sunitinib in untreated locally advanced breast cancer? The antiangiogenic drug sunitinib has never been evaluated as single agent in untreated BC patients. We aimed to characterize the activity of sunitinib, alone and with docetaxel, in untreated locally advanced or operable BC, and, to uncover the mechanisms of response. Twelve patients were treated with an upfront window of sunitinib followed by four cycles of sunitinib plus docetaxel. Response, resistance and toxicity were evaluated according to standard clinical parameters, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, pathology characterization and gene expression profiling. We detected primary resistance to sunitinib upfront window in untreated BC, as evidenced by four non-responding patients. At surgery, five patients had viable disease in the breast and axilla, four had viable tumor cells in the breast alone and three were taken off study due to unacceptable toxicity and thus not evaluated. Early functional imaging was useful in predicting response. There were no pathologic complete responses (pCR). Comparison of gene expression profiling tumor data between early responders and non-responders allowed us to identify upregulation of VEGF and angiogenic pathways in non responders. Specifically, in tumors resistant to the single-agent sunitinib we detected a transcriptional response to hypoxia characterized by over-expression of several HIF1 target genes. In this report of single-agent sunitinib treatment of untreated localized BC patients, we found molecular evidence of primary resistance to sunitinib likely mediated by up-regulation of hypoxia responsive genes. Part 3: When to stop systemic treatment of breast cancer patients? Chapter 8: The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. All adult patients with solid tumors who died in our hospital in 2003 and received chemotherapy for advanced cancer, were included. Detailed data concerning chemotherapy and toxicity, in the last three months of life, were collected from patients clinical charts. A total of 319 patients were included. Median age was 61 years. Median time from diagnosis of metastatic disease to death was 11 months. The proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life was 66% (n=211), in the last month 37% and in the last two weeks 21%. Among patients who received chemotherapy in the last three months of life, 50% started a new chemotherapy regimen in this period and 14% in the last month. There was an increased probability of receiving chemotherapy in the last three months of life in younger patients and in patients with breast, ovarian and pancreatic carcinomas. There was a large proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life, including initiation of a new regimen within the last 30 days. Thus, further study is needed to evaluate if such aggressive attitude results in better palliation of symptoms at the end of life. Chapter 9: Is breast cancer treatment in the end of life changing? We aimed to characterize the shifting trends in use of anti-cancer chemotherapy and palliative care approaches in the end of life of BC patients in different institutions and times. For this, we selected women that died of BC during six years, from 2007 to 2012, and were treated in a central acute care general hospital and compared it with the BC patients that died in 2003 and were treated in a large cancer center. We analyzed a total of 232 patients: the more recent group has 114 women and the older cohort has 118. We used descriptive statistics to characterize CT in the EoL and use of palliative care resources. Both populations were similar in terms of BC characteristics. We observed more palliative care resources, pain clinic, palliative care teams and palliative radiotherapy, involved in the care of MBC patients and a shift towards more deaths at hospices. Systemic anti cancer treatments continue to be prolonged until very late in patients lives, notwithstanding, we could show a decrease in the use of such treatments. Other indicators of aggressiveness, namely hospital admissions, also show a decrease. We confirmed our hypothesis that there is more integration of multidisciplinary palliative care and less aggressiveness in the treatment of metastatic cancer patients, specifically, use of palliative anti-cancer treatment and hospital admissions. Nonetheless, we use systemic therapy until too late with underutilization of palliative medicine. Chapter 10: Why do our patients get chemotherapy until the end of life? (editorial) The editorial starts with a clinical case of a 21 year old patient that lives three months after starting palliative chemotherapy for the first time, a case that illustrates therapeutic futility at the end of life. Why are we not ceasing chemotherapy when it is useless, toxic, logistically complex and expensive? Are we prescribing chemotherapy until too late in solid tumor patients lives? Medical oncologists have overly optimistic predictions and, excessive, treatment-prone attitude and they are criticized by other health care providers for this. Increasingly, patients, their families, advocacy groups, policy makers, journalists and society at large dwell on this topic, which is a perplexing conundrum, because sometimes they are the ones demanding not to stop aggressive systemic anticancer treatments, when it comes to their loved ones. There is a growing culture of awareness toward preserving quality of life, palliative care, symptom-directed care, hospice referral and end of life issues regarding terminal cancer patients. Sadly, this issue is gaining momentum, not because oncologists are questioning their practice but because health care costs are soaring. Whatever the motive, the reasons for administering chemotherapy at the end of life should be known. There are few and conflicting scientific data to guide treatments in this delicate setting and we review this evidence in this paper. Conclusion: What is the future of breast cancer care? This work ends with a view into the future of BC care. Looking into the different areas from prevention, screening, hereditary BC, local, regional and systemic treatments of adjuvant and metastatic patients. The last three paragraphs are a final comment where the story of a patient with Her2 positive locally advanced breast cancer is used as paradigm of evolution, heterogeneity and dynamism in the management of BC.
Resumo:
RESUMO: A reabilitao respiratria (RR) uma interveno abrangente e interdisciplinar dirigida aos doentes respiratrios crnicos e inclui o treino de exerccio, programas de educao e de modificao comportamental, entre outros, desenhados individualmente para melhorar o desempenho fsico e psicossocial e promover a adeso a longo prazo a comportamentos promotores de sade. A doença pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma doença comum, afetando cerca de 210 milhes de pessoas em todo o mundo, com elevada mortalidade e com custos econmicos significativos decorrentes do agravamento progressivo da doença, das hospitalizaes e de reinternamentos frequentes. Apesar do crescente conhecimento da DPOC e do papel da RR nos benefcios para a sade, existem aspetos ainda no esclarecidos que tm impacto na prtica clnica e de investigao e nas decises das autoridades de sade. A primeira parte desta tese focou a DPOC e o seu impacto negativo e incluiu: o estudo da prevalncia da DPOC em Portugal; os fatores clnicos e funcionais que se associam mortalidade em doentes com DPOC avanada; a morbilidade, impacto funcional e risco dos doentes se tornarem dependentes para as atividades dirias e a influncia da inflamao sistmica. A prevalncia estimada da DPOC de 14,2% indica que esta uma doença comum em Portugal e alerta para a necessidade de uma maior sensibilizao da populao, dos profissionais de sade e autoridades de sade com vista a um diagnstico precoce e alocao dos recursos teraputicos adequados. A elevada taxa de mortalidade em doentes com DPOC avanada - 36,6% em 3 anos - associou-se a insuficincia respiratria, a elevado nmero de exacerbaes, ao cancro do pulmo e a reduzida capacidade funcional para a marcha, salientando a importncia da referenciao precoce para RR, a identificao e o tratamento das comorbilidades e a preveno das exacerbaes. A aplicao de um questionrio que avaliou as atividades da vida diria bsicas e instrumentais, permitiu identificar um marcador clnico do risco de dependncia, complementando as avaliaes funcionais e associando-se a outros marcadores de mau prognstico, como as exacerbaes. Em doentes com DPOC, com FEV1 mdio de 46,76% (desvio padro: 20,90%), 67% da categoria D do GOLD, verificou-se uma associao positiva entre a expresso de genes inflamatrios avaliada pela reao em cadeia da polimerase (ARN mensageiro de IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS) e o ndice de massa corporal em repouso, acentuando-se aps o exerccio. Este estudo aponta a inflamao como o potencial elo de ligao entre a obesidade e a inflamao sistmica em doentes com DPOC. A segunda parte da tese focou a RR, nomeadamente os seus efeitos em doentes das categorias GOLD A, B, C e D; o impacto das comorbilidades nos resultados da RR e os resultados de diferentes intensidades de treino aerbio. Aps o programa de RR, verificaram-se melhorias significativas na capacidade de exerccio funcional e de endurance e no estado geral de sade dos doentes de todas as categorias GOLD. Esta classificao no distingue os doentes que melhor podero beneficiar desta interveno, indicando que devem ser referenciados para RR, os doentes sintomticos ou com repercusso na qualidade de vida, independentemente da categoria da DPOC a que pertenam. A prevalncia das comorbilidades no grupo de doentes com DPOC que referenciado para RR, elevada, sendo as mais frequentes, as cardiovasculares, as respiratrias e as psicolgicas. Apesar de poderem diminuir o impacto da RR, os resultados desta foram semelhantes independentemente do nmero de comorbilidades. A identificao e o tratamento sistemticos das comorbilidades conferem maior segurana clnica a esta interveno teraputica a qual, por apresentar bons resultados, no deve limitar a referenciao dos doentes. Com o programa de RR, verificou-se melhoria significativa em todos os resultados centrados no doente para ambas as intensidades de treino aerbio, a 60% e a 80% da potncia aerbica mxima (Wmax), com melhoria do estado geral de sade, nos sintomas e na capacidade para o exerccio, o que questiona a indicao sistemtica de elevadas intensidades de treino em doentes com DPOC para a obteno de benefcios a curto prazo. Na terceira e ltima parte da tese foi estudado o papel da atividade fsica na DPOC, focando os fatores que influenciam a atividade fsica diria; a evoluo da capacidade funcional e o estado de sade 2 anos aps um programa de RR e o papel da telemonitorizao na quantificao e monitorizao da atividade fsica. Confirmmos que os doentes com DPOC so marcadamente sedentrios e os fatores que se associaram ao sedentarismo nestes doentes foram a dispneia e a distncia percorrida na prova de marcha de seis minutos. Este estudo sublinha a importncia do controlo sintomtico, nomeadamente da dispneia, bem como, mais uma vez, o potencial papel da reabilitao respiratria no aumento da capacidade funcional para o exerccio e na aquisio de hbitos de vida fisicamente ativa. Verificmos que, apesar de os doentes com DPOC apresentarem benefcios clinicamente significativos na capacidade funcional para o exerccio e no estado geral de sade com o programa de RR, apenas os que se mantm ativos, podem, no final dos dois anos de seguimento, manter os efeitos benficos desse programa. O sistema de telemonitorizao que combina a oximetria e a quantificao da atividade fsica provou ser clinicamente til na avaliao da necessidade de oxigenoterapia de longa durao (OLD) e na aferio do dbito de oxignio em repouso, no esforo e no sono, podendo contribuir para uma melhor adequao da prescrio da OLD. A monitorizao dos nveis de atividade fsica regular um importante instrumento de avaliao dos programas de RR e o seu uso potencial na telereabilitao permitir prolongar a eficcia dos programas e reduzir os custos associados aos cuidados de sade.---------------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) is a comprehensive interdisciplinary intervention that includes, but is not limited to, exercise training, education, and behavior change, individually designed to improve physical and psychological conditions of people with chronic respiratory disease and to promote long-term adherence to health-enhancing behaviors. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common disease, affecting about 210 million people worldwide, with high mortality and significant health-related costs due to disease progression, hospitalizations and frequent hospital readmissions. Although the increasing knowledge about COPD and benefitial outcomes of PR, some aspects with impact in clinical practice, research and health authorities decisions, remain to be clarified. The first part of this thesis focused on COPD and its negative impact, including the study of COPD prevalence in Portugal; clinical and functional factors associated with mortality in advanced COPD patients; morbidity, functional impact and risk of others dependance to perform activities of daily living; and the role of systemic inflammation. The evidence of 14.2% estimated COPD prevalence as a common disease in Portugal raises the need of an increasing awareness of population, health care professionals and health authorities towards an earlier diagnosis and apropriate treatment resources allocation. High mortality in patients with advanced COPD 36.6% in 3 years - was associated with respiratory failure, high frequency of exacerbations, lung cancer and a low functional capacity in walking. This highlightens the importance of an earlier referral to PR, comorbidity identification and treatment, and prevention of exacerbations. A questionnaire evaluated basic and instrumental activities of daily living, and identified a clinical marker of the risk of becoming dependent. This clinical marker complemented other functional evaluations and was associated with prognosis markers such as the number of exacerbations. In COPD patients with a mean FEV1 46.76% (SD 20.90%), 67% belonging to GOLD grade D, we found a positive association between inflammatory gene expression evaluated by polymerase chain reaction (IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS RNA messenger) and body mass index at rest, and a further increase with exercise. This study evidenced obesity as one potential link between COPD and systemic inflammation. The second part of this thesis focused PR, namely its outcomes in patients of GOLD categories A, B, C and D; comorbidities impact in PR outcomes, and the impact of different exercise training intensities in patient related outcomes. xviii With PR intervention, we found significant improvement in functional exercise capacity, endurance exercise capacity and health status in patients of all GOLD categories. This classification did not differentiate which patients would benefit more from PR, hence all symptomatic patients with a negative impact in health status should be referred to PR, regardless of the GOLD category they belong to. There is a high prevalence of comorbidities in COPD patients referred to PR, being cardiovascular, respiratory and psychological, the most prevalent. Although some comorbidities might reduce PR impact, the results were similar regardless of the number of comorbidities. Systematic comorbidities identification and treatment provides safety to PR intervention, and its good results should not preclude patients referral. With PR intervention we found a significant improvement in all patient reported outcomes for exercise training intensities at 60% and 80% maximum work rate (Wmax), namely in health status, symptoms and exercise capacity. These findings challenge the current systematic indication of high exercise training intensities to achieve PR short-term benefits. In the third and last part of the thesis, the role of physical activity in COPD was studied, focusing factors that may influence daily physical activity; the evolution of functional capacity and health status two years after a PR program, and the role of a telemonitoring system in physical activity quantification and monitoring. We confirmed that COPD patients are markedly inactive and factors associated with a sedentary lifestyle are dyspnea and 6 minute walking distance. This study emphasized the importance of symptom control, namely of dyspnea, as well as, once again, the potential role of PR in functional exercise improvement and in integrating physically active habits in daily life. We verified that, although COPD patients improve functional exercise capacity and health status after a PR program, only those who kept physical activity habits were able to maintain those effects after 2 years of follow-up. A telemonitoring system that combines oximetry and physical activity quantification proved to be clinically useful in the evaluation of long-term oxygen therapy (LTOT) indication, as well as in the titration of oxygen levels at rest, exertion, and sleeping, which might contribute to a more adequate LTOT prescription. Monitoring of daily physical activity levels is an important PR evaluation instrument and its potential use in telerehabilitation might allow lengthening programs efficacy, while reducing health-care costs.
Resumo:
RESUMO: A pr-eclmpsia tem elevada morbi-mortalidade materna e perinatal. A sua etiologia multi-fatorial tem sido objeto de investigao, no sendo ainda totalmente conhecida. No se conhece tambm a razo da diferente suscetibilidade individual e das diferentes expresses da doença. A hipertenso crnica e a diabetes so fatores de risco reconhecidos, e o adiamento da maternidade contribui para que estas duas patologias sejam atualmente mais prevalentes entre as mulheres grvidas. Uma vez que o seu quadro fisiopatolgico precede em meses o quadro clnico, tem-se investigado a possibilidade de serem encontrados marcadores precoces e indicadores de risco. Em Portugal, os estudos relativos hipertenso na gravidez so escassos, bem como a investigao sobre fatores de risco e marcadores para a mesma. No sentido de avaliar possveis marcadores de risco para o desenvolvimento de preclmpsia ou complicaes hipertensivas foi colhida, para esta dissertao, uma amostra de 1215 mulheres que frequentaram a consulta de Hipertenso ou de Diabetes na gravidez de um centro tercirio, entre 2004 e 2013. Optou-se pela realizao de trs estudos independentes, abrangendo os dois primeiros um leque temporal de 9 e de 2 anos respetivamente. O primeiro, centrado na hipertenso, pesquisou, em 521 mulheres com hipertenso na presente ou em anterior gravidez, fatores de risco capazes de influenciar a progresso para pr-eclmpsia. O segundo, direcionado para a diabetes gestacional, considerou uma amostra de 334 grvidas, parte das quais tinha tambm hipertenso crnica e procurou identificar fatores que contriburam para o aparecimento de complicaes hipertensivas. O terceiro estudo, realizado em 2012 e 2013, em trs coortes de grvidas com hipertenso crnica, com diabetes gestacional, e sem estas patologias - procurou avaliar no 1 trimestre o comportamento de dois marcadores placentares obtidos no 1 trimestre - protena plasmtica A associada gravidez (PAPP-A) e o fator de crescimento placentar (PlGF) - e o seu papel, quer como bio-marcadores isolados, quer em associao aos fatores de risco encontrados nos anteriores estudos, na construo de um modelo preditivo de preclmpsia. No primeiro estudo, a nuliparidade, a hipertenso gestacional, a fluxometria das artrias uterinas com IP superiores ao P95 entre as 20-22 semanas e a existncia de restrio de crescimento fetal, foram os fatores que contriburam para a construo de um modelo preditivo de pr-eclmpsia. No segundo estudo, a coexistncia de diabetes e hipertenso crnica agravou o prognstico, associando-se as complicaes hipertensivas multiparidade, obesidade, idade materna e etnia negra. No terceiro estudo verificou-se uma reduo da PlGf e da PAPP-A no 1 trimestre nas duas primeiras coortes, comparativamente coorte sem patologia; na anlise separada de cada coorte, quando se verificaram complicaes hipertensivas ou pr-eclmpsia, as concentraes de PlGf e PAPP-A tambm foram inferiores. Contudo, na elaborao de um modelo preditivo de pr-eclmpsia, em conjunto com marcadores encontrados, apenas a PlGf pode ser integrada no modelo preditivo, o que se verificou na coorte com hipertenso crnica. Os marcadores bioqumicos em estudo tiveram valores inferiores nas coortes com patologia hipertensiva, demonstrando uma deficiente produo destas protenas placentares nestas situaes, podendo ser importante a sua pesquisa. Contudo, neste estudo, apenas na coorte de hipertenso crnica a PlGf teve participao como fator de risco, na construo de um modelo preditivo de pr-eclmpsia.--------------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: Preeclampsia is associated with a great maternal and perinatal morbimortality. Its multifactorial etiology has been under investigation and is still insufficiently understood. The reason why there are differences in individual susceptibility and differences in expressions of the disease is still unknown. Chronic hypertension and diabetes are known risk factors for preeclampsia and maternity delay contributes to the great prevalence of these pathologies among pregnant women. As the physiopathological signs antedate by months the clinical course of the disease, early risk factors and biological markers are object of clinical research. In Portugal, scarce clinical studies were devoted to hypertension in pregnancy and to risk factors and markers of this pathology. This dissertation inquires 1215 pregnant women who were treated for hypertension or diabetes in a tertiary care center between 2004 and 2013, in order to find risk markers for hypertensive complications or preeclampsia. We conducted three independent studies for this purpose. In the first one we investigated which risk factors could influence the progression to preeclampsia in 521 pregnant women with present or past history of hypertension. The second one was conducted to find what factors were associated to hypertensive complications, with a sample of 334 pregnant women with gestational diabetes, some also with chronic hypertension, addressing the identification of the factors contributing to hypertensive complications. The third study was conducted between 2012 and 2013 with three cohorts of pregnant women, with chronic hypertension, gestational diabetes, and in the third one, pregnant women had a low risk pregnancy. The objective of the study was to evaluate the behavior of two placental markers PAPP-A and PlGf obtained in the first trimester, and the role of these markers as isolated biomarkers or in association with other risk factors, in order to define a predictive model of early preeclampsia. In the first study, nuliparity, gestational hypertension, uterine arteries doppler with PI above P95 between 20-22 weeks of gestation and the presence of fetal growth restriction were the markers involved in a predictive model for preeclampsia. In the second study the cohort with the coexistence of diabetes and hypertension had registered worse result and hypertensive complications were associated to multiparity, obesity, maternal age and black ethnicity. In the third study there was a reduction of the PlGf and a PAPP-A concentration for the first trimester in the two first cohorts comparatively to the low risk cohort; the separate analysis of each cohort showed that plGf and PAPP-A concentrations were reduced when hypertensive complications appeared. However, when trying to find a preeclampsia predictive model, only plGf gave significant results for being considered in the model and this was only possible in the chronic hypertension cohort. The biochemical markers investigated in this study were reduced in the cohorts when high blood pressure complications occurred, showing a defective production of these placenta proteins, and suggesting that they should be investigated as first trimester biomarkers. Nevertheless, for this research, in the cohort of chronic hypertension only PlGf had a significant result, when multivariate analysis of all the risk factors was considered for the construction of a preeclampsia predictive model.
