O investimento em capital humano e a criação de valor nas empresas: uma aplicação às unidades hospitares E.P.E. portuguesas

Orientadora: Prof. Doutora Ana Maria Alves Bandeira Co-orientadora: Prof. Doutora Patrícia Alexandra Gregório Ramos

O Planeamento estratégico nos hospitais portugueses num contexto de austeridade: o caso particular dos Hospitais E.P.E.

Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Contabilidade e Finanças Orientador: Professor Doutor José Freitas Santos

A experiência da unidade autónoma de gestão de cirurgia do Centro Hospitalar de São João E.P.E modelos de gestão intermédia hospitalar

As organizações de saúde são muito particulares devido à sua missão, aos recursos que mobilizam, aos processos que dinamizam, à produção que realizam e ainda à envolvente externa onde se inserem (Reis, 2007). Os sucessivos esforços que têm sido utilizados na reforma na saúde, sobretudo a partir de 1988, têm sido uma constante da agenda política na tentativa de aumentar a eficiência dos serviços prestados, a efetividade dos resultados e a responsabilidade dos profissionais. A empresarialização do Hospital de São João operada a partir de 2006, com a publicação do Dec.Lei 233/05 de 29 de Dezembro, tornou como imperativo estratégico a alteração profunda do modelo de gestão até então praticado. Este era caracterizado por uma forte componente administrativa, de cariz burocrática, e sob ponto de vista económico assentava em sucessivos deficits e no permanente aumento e descontrolo da despesa. Tomando como pressuposto que a única via de modificar esse padrão passava entre outras medidas pela efetivação de uma gestão descentralizada, vieram a ser criadas seis estruturas intermédias de gestão designadas por “Unidades Autónomas de Gestão”. Estas tinham como objetivo aumentar o valor em saúde, melhorar a gestão dos serviços clínicos, potenciando desse modo a qualidade e efetividade dos cuidados prestados, bem como a eficiência dos recursos utilizados. Neste sentido, o propósito deste trabalho centra-se em demonstrar que a implementação de um modelo de gestão descentralizado como é o caso da Unidade Autónoma de Gestão de Cirurgia, doravante designada por UAGC, constituiu uma opção gestionária eficaz e altamente promissora na governação clínica, desmistificando o mito da “ingovernabilidade dos hospitais centrais” como era apanágio do Hospital S. João. Cremos que a descentralização da gestão enquanto forma de reengenharia da organização interna dos hospitais constitui um importante instrumento no sentido de orientar e motivar o comportamento dos gestores (sejam eles clínicos ou não) para o cumprimento dos objetivos institucionais, através da implementação de políticas de desconcentração de poderes, competências e responsabilidades. Embora existam outros modelos de organização ao nível da gestão intermédia, na verdade, a implementação destas estruturas descentralizadas traduziu-se numa inegável mais valia organizativa e gestionária do CHSJ. como os indicadores de desempenho mais à frente tentarão demonstrar. Temos consciência que este modelo está longe de ser perfeito, e que por vezes não é corretamente entendido pelos profissionais, que o encaram como uma necessidade de cariz exclusivamente económica. Porém o caminho já percorrido pela UAGC ao longo destes 5 anos permite-nos afirmar que é possível “fazer mais” com “os mesmos recursos”, desde que exista uma clara estratégia de ação suportada em programas concretos e exequíveis, praticados num clima social participado e responsabilizante.

Avaliação da linguagem e o trabalho em contexto

O início da colaboração entre a Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP), nomeadamente do Curso de Terapia da Fala (TF), com o Agrupamento de Escolas de Santa Marinha coincidiu com a implementação do Decreto-lei 312008, de 7 de Janeiro que defende a inclusão de todas as crianças no Sistema Educativo e tenta promover, conforme consta logo no seu texto inicial "a igualdade de oportunidades, valorizar a educação e promover a melhoria da qualidade de ensino'. Essa colaboração, no caso da TF e da Terapia Ocupacional (TO), foi formalizada através de protocolo para uma das unidades do agrupamento, uma Escola de Primeiro Ciclo com Jardim de Infância (EB1/JI), e foi solicitada não só por se enquadrar na missão da ESTSP (ESTSP - Despacho n.0 15836/2009 referente aos Estatutos da Escola, D.R. n.0 132, Série 11, de 10 de Julho de 2009) e nos objetívos supramencionados para o próprio Agrupamento, mas por permitir igualmente a criação de locais de educação clínica (unidades curriculares correspondentes a 25% dos ECTS1 do plano de estudos aluai) díretamente supervisionados pelos docentes da ESTSP, numa valência de atendimento a crianças em contexto escolar e pré-escolar. Cumpriase um duplo objetivo: contribuía-se para igualdade de oportunidades e para a promoção da melhoria da qualidade de ensino. A Escola Básica fica com profissionais de saúde que integram a sua equipa escolar que avaliam e identificam com os professores as necessidades educativas dos seus alunos, desenhando um plano de açâo adequado a essas mesmas necessidades e, por outro lado, a Escola Básica dispõe-se a colaborar na formação dos estudantes da ESTSP, proporcionando-lhes um contexto de estágio ainda pouco disponível para a aceitação destes profissionais para casos que não sejam identificados como Necessidades Educativas Especiais (NEE) mas cuja necessidade é recomendada pelo Comité de prevenção da ASHA2 (1988) e já é prevista noutros países na União Europeia (i.e. na Irlanda do Norte - Mínístry for Health, Social Services and Public Safety, 2011). A unidade de educação clínica interna, assim designada por ser assegurada pelos docentes da ESTSP, esteve sempre especialmente vocacionada para o desenvolvimento das competências relacionadas com o trabalho em equipa e a promoção de competências de auto-conhecimento com vista à autonomização progressiva do profissional quanto ao controlo do seu próprio processo de ensino-aprendizagem. "Um dos elementos centrais referidos no benchmarking da QAA3 (UK) sobre a autonomia e responsabilidade profissional é a de ser capaz de atuar dentro dos padrões e requisitos definidos pelos organismos reguladores da profissão"(Lopes, 2004, p.47). Neste contexto específico, a par com as competências jà citadas foi possivel ainda prestar um serviço à comunidade local, através do atendimento em contexto, prestando serviços a crianças e aos familiares na faixa etária 3 - 11 Anos. A intervenção do Terapeuta da Fala (TpF) pode ocorrer em qualquer dos espaços escolares, desde a sala de aula ao recreio, passando pelo refeitório, nos tempos de aprendizagem formal ou nos tempos de aprendizagem não formal, isto é, defende-se que a prática do TpF pode ocorrer em qualquer contexto onde decorram as atividade habituais da · pessoa que está a ser acompanhada (CPLOL, 2009). Nos termos do acordo celebrado, essa intervenção pode ser proposta pela área, pode ser planeada a partir da solicitação de outro profissional ou ainda enquadrada nas atividades já calendarizadas no plano de atividades do próprio agrupamento. As atividades em si podem dirigir-se a uma ou mais crianças, envolver uma ou mais turmas; nestes anos, foram planeadas atividades para pais, professores, alunos de uma turma e para toda a escola, envolvendo as 130 crianças, todo o pessoal docente e auxiliar, a associação de pais, pessoal da ESTSP (AEESTSP e docentes) e da comunidade envolvente, num total de cerca de 180 pessoas. Todas as atividades foram previamente discutidas e aprovadas pelo Diretor da EB1/JI (conforme acordo especifico estabelecido entre a área da TF e a Escola EB1/JI em causa). O protocolo estabelecido entre as duas instituições ao longo destes anos (2009-201 O a esta parte) não foi, como se disse, exclusivo para a TF; a área da Terapia Ocupacional (TO) também estava incluída no referido protocolo tendo também previstos a avaliação e o acompanhamento de crianças, se bem que o encaminhamento para a TO se fizesse por via das avaliações em TF, já que foi esta a área que assumiu a responsabilidade de fazer o rastreio inicial a todas as crianças que entram de novo na escola ou no Jardim de Infância (essencialmente alunos de 1° ano e de novas admissões para o Jardim de Infância). Este encaminhamento podia igualmente ser feito para Fisioterapia ou para Audiologia, nos casos das valências disponíveis na ESTSP e envolvidas no projeto de prestação de serviços à comunidade. Assim, para preparação desta unidade de atendimento, e para montagem deste serviço nesta escola, analisaram-se um conjunto de premissas, tendo em conta os objetivos já referidos: 1. Análise fundamentada da relação entre o desenvolvimento da Comunicação, da Linguagem e da Fala e a aquisição das competências do 1• Ciclo, não só a nível académico mas também a nível social e comunicaciónal; 2. Identificação dos dados a recolher nas provas de avaliação para iniciar a prestação de serviços de TF já dirigidos ás necessidades identificadas no ponto anterior; 3. Identificação dos instrumentos de recolha de dados ou provas que permitissem a recolha mais rápida e eficaz dos dados identificados no ponto prévio; 4. Determinação da(s) estratégia(s) a adotar, numa fase inicial, para iniciar a intervenção com o apoio da equipa, sem alterar muito o seu funcionamento anterior; 5. Estudo da melhor forma de potenciar a intervenção do TpF de modo a evidenciar tão cedo quanto possível as vantagens da intervenção nesta área no desenvolvimento das competências referidas no ponto 1; 6. Transposição para este contexto dos objetivos da unidade de educação cllnica no que respeita ao trabalho em equipa, com especial atenção para os pontos relacionados com a comunicação entre profissionais, nomeadamente no que toca à adequação da linguagem utilizada, conteúdo da informação partilhada e sentido de oportunidade para passagem dessa mesma informação. Foi com base nestas premissas que se desenhou o projeto que passaremos a expor, relatando posteriormente parte dos resultados obtidos com a intervenção desenvolvida até à data. Este estudo é parte de um projeto que se encontra ainda em curso pois só no final deste ano é que as primeiras crianças que foram integradas finalizarão o 4° ano e as que se encontravam à data no Jardim de Infância estão agora no 3° ano. O projeto terminará o seu ciclo no próximo ano, com a recolha dos dados das crianças que terminam o 4° ano em 2012-2013 (que farão a avaliação final ainda este ano letivo) e no próximo ano letivo, momento em que consideramos que teremos os dados de duas turmas, uma das quais seguidas pelo menos em parte desde o Jardim de Infância.

Comportamento do tronco na fase inicial da sequência de movimento de sentado para de pé, em indivíduos com Acidente Vascular Encefálico, em fase aguda

As alterações do controlo postural do tronco observadas em indivíduos pós acidente vascular encefálico (AVE) podem traduzir-se em dificuldades na realização da sequência de movimento de sentado para de pé (STS). Desta forma, o presente estudo teve como objetivo descrever o comportamento do tronco, durante a primeira fase do STS, em cinco indivíduos pós-AVE, em fase aguda. Para tal, os indivíduos foram avaliados em dois momentos, antes (M0) e após (M1) um período de intervenção de 3 meses. Recorreu-se ao Software de Avaliação Postural (SAPo) para analisar o deslocamento do tronco no sentido anterior, bem como a simetria entre hemitronco contralesional vs. ipsilesional. Avaliou-se também o controlo postural e equilíbrio através das Escala de Avaliação Postural para Pacientes com Sequelas de AVE (PASS) e Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), respetivamente. Para cada indivíduo foi desenvolvido um processo de raciocínio clínico tendo por base a avaliação observacional de componentes do movimento. Os resultados evidenciaram uma diminuição do deslocamento do tronco entre M0 e M1, em três dos cinco indivíduos, no que se refere ao ângulo do plano horizontal - EIPS - ângulo inferior da omoplata e do plano horizontal – EIPS – acrómio; outro dos indivíduos, no M0 não foi capaz de realizar o deslocamento do tronco, mas concluiu-o em M1; e outro indivíduo aumentou esse deslocamento nos dois ângulos. Em relação à diferença das distâncias entre o hemitronco contralesional vs ipsilesional, para o ângulo superior da omoplata e C7, estes resultados diminuíram de M0 para M1 em todos os indivíduos. Em quatro dos cinco indivíduos, as diferenças das distâncias para o ângulo inferior da omoplata e T7 e o ângulo inferior da omoplata e a EIPS, entre o hemitronco contralesional vs ipsilesional também diminuíram no M1 comparativamente ao M0. Foi ainda possível observar que todos os indivíduos apresentaram uma melhor extensão linear do tronco na posição inicial de sentado em M1 comparativamente a M0. Para as escalas aplicadas, PASS e EEB, a maioria dos indivíduos em estudo duplicou em M1 a pontuação obtida em M0. Concluindo, os participantes do estudo evidenciaram um menor deslocamento anterior do tronco durante o STS, assim como, uma maior simetria entre os dois hemitroncos, após uma intervenção de fisioterapia baseada nos princípios do conceito de Bobath.

Controlo postural na sequência de movimento de sentado para de pé em crianças com alterações do desenvolvimento neuromotor

A Sequência de Movimento de Sentado para de Pé (SMSP) é um marco importante na independência funcional da criança, sendo a sua qualidade afetada em casos de alteração do controlo postural do tronco. É por isso motivo de especial foco neste estudo, como elemento avaliativo e interventivo. Este estudo tem como objetivo a análise da modificação de componentes motores relacionados com o controlo postural, durante a SMSP, em 5 crianças com alterações neuromotoras, face à aplicação de um programa de intervenção baseado no Tratamento de Neuro Desenvolvimento (TND). Foi para tal utilizada a análise cinemática da SMSP - nomeadamente as variáveis “variação do deslocamento dos segmentos cabeça e tronco” e “variação do ângulo perna-pé” entre o momento inicial e o seat-off – complementada com a aplicação do Teste de Medida da Função Motora 88 (TMFM-88) e a Classificação Internacional da Funcionalidade Incapacidade e Saúde-Versão Crianças e Jovens (CIF-CJ), bem como a avaliação de componentes de movimento com recurso a registo de imagem. A análise cinemática demonstrou uma diminuição do deslocamento dos segmentos cabeça e tronco na maioria dos casos, bem como uma maior mobilidade da tíbia sobre pé. Verificou-se um aumento do score final do TMFM-88, em todos os casos. A CIF-CJ não evidenciou alterações entre o início e o término do período de intervenção. O registo de imagem demonstrou alterações positivas visíveis no alinhamento de segmentos, nível de atividade, controlo postural, e recurso a estratégias compensatórias no conjunto postural sentado e na SMSP. Após o período de intervenção as crianças deste estudo evidenciaram modificações positivas nas variáveis em estudo, nomeadamente 1) diminuição do deslocamento dos segmentos cabeça e tronco na fase inicial da SMSP, 2) aumento da variação do ângulo perna-pé na fase inicial da SMSP, 3) aumento do score total da TMFM-88, 4) alteração positiva dos componentes de movimento alinhamento de segmentos e nível de atividade e 5) redução do recurso a estratégias compensatórias de movimento na SMSP. Estas modificações sugerem um controlo postural mais eficiente.

Global material analysis on phosphorus flows, supply horizon and impact assessment on phosphorus depletion

Different problems are daily discuss on environmental aspects such acid rain, eutrophication, global warming and an others problems. Rarely do we find some discussions about phosphorus problematic. Through the years the phosphorus as been a real problem and must be more discussed. On this thesis was done a global material flow analysis of phosphorus, based on data from the year 2004, the production of phosphate rock in that year was 18.9 million tones, almost this amount it was used as fertilizer on the soil and the plants only can uptake, on average, 20% of the input of fertilizer to grow up, the remainder is lost for the phosphorus soil. In the phosphorus soil there is equilibrium between the phosphorus available to uptake from the plants and the phosphorus associate with other compounds, this equilibrium depends of the kind of soil and is related with the soil pH. A reserve inventory was done and we have 15,000 million tones as reserve, the amount that is economical available. The reserve base is estimated in 47,000 million tones. The major reserves can be found in Morocco and Western Sahara, United Sates, China and South Africa. The reserve estimated in 2009 was 15,000 million tone of phosphate rock or 1,963 million tone of P. If every year the mined phosphate rock is around 22 Mt/yr (phosphorus production on 2008 USGS 2009), and each year the consumption of phosphorus increases because of the food demand, the reserves of phosphate rock will be finished in about 90 years, or maybe even less. About the value/impact assessment was done a qualitative analysis, if on the future we don’t have more phosphate rock to produce fertilizers, it is expected a drop on the crops yields, each depends of the kind of the soil and the impact on the humans feed and animal production will not be a relevant problem. We can recovery phosphorus from different waste streams such as ploughing crop residues back into the soil, Food processing plants and food retailers, Human and animal excreta, Meat and bone meal, Manure fibre, Sewage sludge and wastewater. Some of these examples are developed in the paper.