Remifentanil versus dexmedetomidina como coadjuvantes de técnica anestésica padronizada em pacientes com obesidade mórbida

Justificativa e objetivos: comparou-se a ação de duas drogas coadjuvantes da anestesia, remifentanil e dexmedetomidina, na recuperação anestésica e na evolução do pH e da PaCO2, em pacientes com obesidade mórbida que foram submetidos à cirurgia de Capella. Método: o estudo foi aleatório, prospectivo e duplamente encoberto. Noventa e dois pacientes foram designados a um de dois grupos e submetidos à técnica anestésica (geral/peridural) padronizada. O grupo Remifentanil (Grupo R) e o da Dexmedetomidina (Grupo D) receberam infusão contínua por via venosa destas drogas (0,1 µg.kg-1.min-1 e 0,5 µg.kg-1.h-1 peso ideal mais 30% para ambas) logo após a intubação traqueal. Os pacientes foram monitorizados com pressão arterial média invasiva, oximetria de pulso, EEG bispectral (BIS), capnografia, estimulador de nervo periférico e ECG. Foram avaliados: 1) diferentes tempos de recuperação anestésica (abertura dos olhos, reinicio da respiração espontânea, tempo de extubação traqueal, tempo para de alta da sala de recuperação pós-anestésica e hospitalar), 2) a evolução da gasometria arterial, e 3) analgesia pós-operatória. Resultados: oitenta e oito pacientes foram avaliados. Os pacientes do grupo R apresentaram abertura ocular precoce (9,49 ± 5,61 min versus 18,25 ± 10,24 min, p < 0,0001), menor tempo para reiniciar a ventilação espontânea (9,78 ± 5,80 min versus 16,58 ± 6,07 min, p < 0,0001), e menor tempo para a extubação traqueal (17,93 ± 10,39 min versus 27,53 ± 13,39 min, p < 0,0001). Não houve diferença quanto ao tempo para alta anestésica (105,18 ± 50,82 min versus 118,69 ± 56,18 min) e para alta hospitalar (51,13 ± 6,37 horas versus 52,50 ± 7,09 horas). Os dois grupos apresentaram diminuição dos valores de pH e da PaO2 imediatamente após a extubação traqueal comparados com valores pré-operatórios, e que se manteve até a alta da SRPA. O grupo D apresentou valores maiores de PaCO2 após a extubação traqueal, comparados com valores pré-operatórios no mesmo grupo (p < 0,05), divergente do Grupo R; 41% dos pacientes do Grupo R e 60% do Grupo D (p < 0,02) requisitaram medicação analgésica de resgate no primeiro dia de pós-operatório. Conclusões: na população avaliada, a associação de remifentanil em técnica anestésica padronizada resultou em recuperação anestésica mais rápida, manutenção dos valores de PaCO2 durante o período pós-operatório imediato e menor consumo de analgésicos de resgate no período pós-operatório, quando comparada à dexmedetomidina.

A educação ambiental nos espaços de convivência : tecendo a cultura da sustentabilidade nas redes cotidianas de uma escola municipal de Vila Velha/ES

Este trabalho tem como objetivo problematizar a ecoformação de professoras e alunos em espaços de convivência, potencializados com as experiências da IV Conferência Nacional Infanto-juvenil de Meio Ambiente (CNIJMA), visitas monitoradas, aulas de campo e saídas. Ancorada na Política Estruturante de Educação Ambiental, entendo que esses espaços de convivência expressam um processo educacional, permanente, continnum e transformador. Tendo como mediadora a COM-Vida (Comissão de Meio Ambiente e Qualidade de Vida) e o Tratado de Educação Ambiental para as Sociedades Sustentáveis e Responsabilidade Global, a Educação Ambiental visa fortalecer a cidadania ambiental em movimento escola-comunidade-escola. Impregnada de sentidos e significados, busquei pesquisar a ecoformação dessa coletividade pelo viés do Paradigma da Complexidade, que me apresentou as incertezas como um processo potencializador da criatividade, da amizade e da solidariedade que tecem a rede de saberes e fazeres que envolvem esses sujeitos investigados, além de evidenciar o cuidado de si com o outro e com o mundo. Ao trilhar os caminhos desta pesquisa, optei por abordagens qualitativas inspiradas na fenomenologia-existencial proposta por Martin Heidegger, Michèle Sato e Paulo Freire e, dessa forma, pude investigar os saberes ambientais que atravessam as redes cotidianas da escola pesquisada, potencializando a cultura da sustentabilidade. Valendo-me da observação participante das práticas pedagógicas, encontrei nas narrativas das professoras e alunos a expressividade de um processo ecoformativo que instiga outras racionalidades comprometidas com a ética, a coletividade, a afetividade, a solidariedade, as transformações sociais, a diversidade e a outridade.

As políticas públicas de cultura no Espírito Santo entre 2007 e 2014

Nesta Dissertação os capítulos foram elaborados de maneira a estabelecer inicialmente um panorama da história da política pública ao longo do tempo e sua relação com a cultura, passando pelos conceitos da política pública de cultura, analisando os modelos de políticas culturais e a gestão cultural na democracia. Em seguida foi feito um estudo sobre a política cultural a partir da década de 80, para então analisar a participação das instituições públicas no processo de desenvolvimento após 1988. Diante da nova constituição foi lançado um olhar analítico sobre seus reflexos no campo da cultura desde o neoliberalismo até a segunda década do século XXI, além de uma visão do MinC sobre a arte contemporânea. Só então foram pesquisadas com mais profundidade as políticas públicas de cultura no estado do Espírito Santo, considerando as atuações das instituições públicas no processo de desenvolvimento, proporcionadas pelas aplicações dos Editais e seus desdobramentos, ligados a cada área de atuação dos segmentos culturais que são beneficiários, enfocando ainda as dimensões da cultura e os dilemas e alternativas das políticas públicas culturais com relação aos excluídos. A partir daí foi feita uma abordagem dos diversos segmentos artísticos do estado, suas atuações e suas carências, tendo como ponto de apoio os Editais. Foi analisado o Plano estadual de Cultura no contexto de sua relação com os segmentos culturais, considerando sua concepção original e o estado atual. Foram ainda analisadas as implicações das ações transversais entre os diversos órgãos governamentais e a cultura tendo em vista a equalização de Políticas Públicas de Cultura para o estado.

Interação mãe-bebê e uso de chupeta no contexto do nascimento pré-termo : cultura, representações sociais e processos proximais

Objetivo: Investigar a avaliação de mães de recém-nascidos pré-termo (RNPT) egressos de unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) quanto à interação mãe-bebê e uso de chupeta nos primeiros dois anos. Método: O planejamento do estudo longitudinal foi baseado na Teoria Bioecológica do Desenvolvimento Humano, com foco nos processos proximais (PP), utilizando entrevistas gravadas com 62 mães de RNPT no contexto da UTIN e 33 aos seis, 12, 18 e 24 meses de idade do bebê, considerando Grupo-A (chupeta) e Grupo-B (não usou chupeta). Resultados: A vivência em UTIN foi considerada evento impactante na vida das mães, mas expectativas futuras para a relação mãe-bebê foram positivas. A tentativa de oferta da chupeta foi 96,2% e seu uso aos seis meses foi 50% (n=52), significativamente associado com prematuridade pela relação peso/idade-gestacional (p-valor=0,044), dificuldades para estabelecer aleitamento materno exclusivo (AME) (p=0,012) e primiparidade (p=0,02). Apresentaram relação com menor frequência de chupeta: AME ≥3 meses (p=0,026) e tempo de aleitamento materno ≥6 meses. A chupeta configurou-se como uma das representações sociais sobre objetos de bebê, elaboradas pelas participantes aos 12 meses de idade do bebê. Características de temperamento calmo/tranquilo da mãe foram mais frequentes no Grupo-A e o temperamento nervoso/agitado/irritado no Grupo-B (p-valor=0,041). No Grupo-A predominou o temperamento do bebê calmo/fácil-de-cuidar/independente, enquanto no Grupo-B as características de temperamento agitado/bagunceiro/teimoso/agressivo (p-valor=0,026), associado também à necessidade de várias tentativas de oferta da chupeta (p-valor=0,006). No Grupo-A, o número de pessoas para apoio social foi uma ou duas (77,8%), enquanto no Grupo-B foram três a sete (66,7%), p-valor=0,001. A contribuição da chupeta como auxiliar nos PP foi indiferente para mães que controlavam o hábito, enquanto o uso irrestrito facilitava a resolução do choro, liberando a mãe para outras tarefas, atuando como limitador dos PP. A análise da evolução e complexidade dos PP demonstrou não haver interferência pelo uso da chupeta, tendo sido mais efetivos quando as mães tinham maior escolaridade e nas classes econômicas A e B. Conclusão: Aspectos culturais influenciaram na oferta da chupeta, mas sua aceitação ocorreu principalmente em RNPT pequeno para idade gestacional, diante das dificuldades para AME, menor extensão do apoio social e temperamento do bebê calmo/fácil-de-cuidar/independente, também associado à aceitação mais fácil da chupeta. O uso irrestrito da chupeta demonstrou atuar como limitador dos processos proximais.

A religião e os limites da técnica : aproximações e distanciamentos a partir do pensamento de Jürgen Habermas

Religião e técnica, ainda que em momentos e pesos distintos na arquitetônica do pensamento de Jürgen Habermas, acabam por se constituir como temas dialogais referenciais na obra de tal autor, a partir dos quais estrutura seu pensamento em um crescendo teórico que se estende desde seus primeiros ensaios até seus mais recentes escritos. O objetivo desta dissertação é, a partir de uma revisão bibliográfica, analisar as aproximações encetadas por Habermas acerca destes pólos dialogais explicitando movimentos e aportes teóricos elaborados em cada etapa. Propomo-nos a trabalhar em um primeiro momento o conceito de técnica explicitando a influência herdada da Escola de Frankfurt, bem como suas reconstruções e propostas aos impactos de uma razão instrumentalizada na sociedade. O ponto culminante da análise habermasiana acerca do conhecimento tecnocientífico será o delineamento dos limites ético-normativos de tais conhecimentos e ao mesmo tempo a exposição das patologias e insuficiências de uma razão estratégica, ou unicamente relacionada a fins, o que culmina com sua proposta de um “naturalismo mitigado”. A partir deste horizonte teórico trabalharemos o conceito de religião e sua importância no marco teórico hodierno de Habermas. Por fim, analisamos sua aproximação ao conceito de religião e a importância deste movimento na guinada interpretativa acerca desta, culminando com sua reposição no interior do pensamento de tal autor.

Distribuição espacial de atributos de solo e de plantas na cultura do mamoeiro no norte capixaba

No Brasil, as lavouras de mamoeiro das planícies dos tabuleiros costeiros são as que melhor desenvolvem e aplicam tecnologias para a produção de mamão no mundo. O objetivo foi aplicar a estatística clássica e a geoestatística no mapeamento e na correlação da variabilidade espacial de atributos químicos e físicos de solo e de plantas de mamoeiro (Carica papaya L.) de uma lavoura comercial do norte capixaba cultivada em um Argissolo típico dos tabuleiros costeiros. O solo de textura arenosa de caráter coeso foi preparado convencionalmente e cultivado com mamoeiro variedade Golden THB. Após a sexagem, procederam-se as amostragens de solo, amostrado na projeção da copa (0-0,20 e 0,20-0,40 m) para a determinação dos atributos químicos e físicos, e de atributos biométricos das plantas em uma área de 1,2 ha (114 x 110 m) totalizando 129 pontos amostrais georreferenciados. Ao nono mês após o transplantio, registrou-se a altura da colheita dos primeiros frutos, o número e a massa dos frutos colhidos para estimativa da produtividade, amostrando três plantas por ponto amostral durante três meses. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva e à correlação de Pearson. A dependência espacial das variáveis foi analisada através da ferramenta geoestatística, com obtenção de semivariograma e os mapas de distribuição das variáveis. A maior parte dos atributos de solo e de plantas de mamoeiro apresenta dependência espacial e é mapeada adequadamente. Há correlação de dependência vertical para densidade do solo, argila, silte, resistência do solo à penetração na linha de plantio e na rua e volume total de poros. Dos atributos químicos não ocorre este comportamento apenas para K, Al e Sat K. As frações areia e argila foram os principais atributos a constituírem correlação com os demais. Há poucas correlações dos atributos do solo com os atributos biométricos e a produtividade do mamoeiro. Ocorre correlação positiva entre a produtividade inicial do mamoeiro com características biométricas ideias para as plantas de mamoeiro. A fertilidade e o preparo do solo são expressivos para o desenvolvimento do mamoeiro e para a variabilidade espacial dos atributos avaliados.

Adequação e verificação de procedimentos para determinação de mercúrio em amostras de fígado e rim de rato utilizando a técnica CV-GF AAS

O mercúrio é um elemento que ainda necessita constante monitoramento devido sua capacidade tóxica em concentrações em níveis de traço com possibilidade de contaminação e exposição por uma variedade de formas e compostos presentes no ambiente. Esse estudo possuiu como objetivo a obtenção de um procedimento simplificado e eficiente para a determinação de teores de mercúrio em tecidos de rato Wistar a partir da otimização de um método de determinação, utilizando um sistema de geração de vapor frio acoplado a espectrometria de absorção atômica com forno de grafite (CV-GF AAS). Houve a comparação entre métodos de digestão, comparação de métodos de amalgamação, otimização, verificação do método a partir da obtenção de figuras de mérito e análise de amostras de fígado e rins de ratos tratados com exposição crônica ao mercúrio. Os resultados comprovaram que o método de digestão em bloco digestor, a utilização de amalgamação por recobrimento de tubo em ouro em conjunto com rede de ouro e adição pré-análise à solução de simeticona e isopropanol apresentou os melhores resultados, com teores de recuperação médios entre 92 e 114 %, viabilizando a utilização do procedimento proposto.

Análise da eficiência técnica dos Institutos Federais de Educação, Ciência e Tecnologia

Este trabalho tem por objetivo identificar a eficiência técnica e as mudanças quanto à produtividade dos Institutos Federais de Educação, Ciência e Tecnologia (IF) no período de 2012 e 2013, perfazendo uma amostra formada por 19 unidades. Paralelamente a isso, procedeu-se a uma análise sobre a expansão da Rede Federal e os gastos correntes por aluno envolvido no processo de interiorização do ensino profissional e tecnológico. Como vertente teórica, discutiu-se a teoria do capital humano (SCHULTZ, 1960, 1961, 1962; BECKER, 1960; MINCER, 1958) junto às formas de investimentos em educação no Brasil e a sua política de prestação de contas. Para operacionalizar a pesquisa, verificou-se a eficiência técnica por meio da metodologia Análise Envoltória de Dados (DEA) utilizando os indicadores elaborados pela Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica (SETEC) instituídos pelo Tribunal de Contas da União (TCU) e apresentados anualmente no Relatório de Prestação de Contas Anual. O resultado referente à eficiência demonstra que apenas 31% dos institutos federais analisados atingiram o escore de eficiência em 2012 e também em 2013. Porém, quando analisada a produtividade através do tempo com o Índice de Malmquist, é possível notar que 63% dos institutos federais estão se deslocando para a fronteira de eficiência demonstrando aumento do produto educação dentro das unidades. Adicionalmente, com o teste de diferença de médias (teste t), ocorreram evidências de que os institutos federais considerados eficientes apresentaram melhores resultados médios de concluintes e menores gastos correntes por aluno matriculado indicando que a obtenção do resultado pode não estar condicionada a maiores dispêndios financeiros.

Gira Mundos : a Educação Ambiental no mito e o mito na Educação Ambiental

A Educação Ambiental constitui-se na relação entre a natureza e a cultura de modo indissociável das relações de poder e de saber. A pesquisa enreda-se na tendência da Educação Ambiental complexa, analisa os modos de fabricação das subjetividades impostas pelo discurso neocapitalista, investiga a racionalidade herdada da sociedade moderna e explora a lógica dos referenciais afrodescendentes, em específico as lógicas presentes nos Terreiros da Umbanda. Problematiza o mito na Educação Ambiental e a Educação Ambiental no mito a partir das orixalidades umbandistas. Adota a pesquisa narrativa dialogando com Tristão (2012), problematiza os processos de subjetivação a partir de Foucault (1996) e busca capturar os saberes sustentáveis da noosfera umbandista (MORIN, 2005c) influenciada por Deleuze e Guattari (1996-1997). Através das Giras, seu principal ritual, evidencia como essas lógicas são acionadas para a fabricação de novos modos de percepção da relação entre a cultura e a natureza. Contribuem, no processo de investigação para a produção dos dados, a realização de entrevistas abertas e semiestruturadas, o registro em cadernos de bordo, gravações em áudio e vídeo, fotografias e rodas de conversas em encontros com professores e alunos de uma escola pública, próxima aos Terreiros, onde problematiza os processos e mecanismos de exclusão e violência materializados em posturas discriminatórias e de negação da cultura afro-brasileira e o modo como essas experiências são partilhadas pelos professores e alunos no contexto de suas práticas. A aposta metodológica consiste em criar estratégias de narrar experiências da Educação Ambiental em espaços não formais, como os espaços dos Terreiros da Umbanda, e em espaços formais, como a escola, através das orixalidades em narrativas, na busca de zonas de confiança e na invenção de encontros mais solidários, por escutas mais sutis e híbridas, e de novos sentidos de alianças que dissolvam pontos de vistas e desestabilizem discursos do eixo dominante, como forma de exercício do pensamento para abertura de lógicas silenciadas historicamente. Conclui que lógicas complexas incluem as existências infames e obscurecidas pela lógica oficial e que lógicas complexas buscam ver os efeitos dos modos como nós próprios fomos constituídos. A fé-eco-lógica presente nas orixalidades em narrativas potencializa a desconstrução dos regimes de verdade e subverte a monocultura de lógicas.

Avaliação da reatividade de anticorpos anti-Toxoplasma gondii pela técnica de citometria de fluxo como indicadores de lesão ocular em soros de recém-nascidos com toxoplasmose congênita

A retinocoroidite é a manifestação mais comum causada pela infecção congênita por Toxoplasma gondii. Devido a gravidade das lesões oculares que podem até levar à perda completa da visão, a detecção precoce da toxoplasmose congênita e da lesão ocular são essenciais para o tratamento. Este trabalho possuiu o objetivo de avaliar a aplicabilidade da pesquisa de anticorpos IgG e das subclasses IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 anti-T. gondii por citometria de fluxo como marcador laboratorial das diferentes formas de lesões retinocoroidais na toxoplasmose congênita. Foram analisadas 88 amostras de soro de recém-nascidos com toxoplasmose congênita, sendo 25 sem lesão ocular (SL), 10 com lesão ocular ativa (RA), 26 com lesão ocular ativa e cicatricial (RAC) e 27 com lesão ocular cicatricial (RC). Foram também utilizadas 19 amostras de soro de recém-nascidos não infectados que apresentaram IgG positivo após o nascimento (NI). Essas amostras foram obtidas a partir de soros de recémnascidos participantes de um programa de triagem neonatal realizado em Minas Gerais realizado nos anos de 2006 e 2007. Os resultados demonstraram que os recém-nascidos com toxoplasmose congênita apresentam maior reatividade de anticorpos IgG total e subclasses IgG1, IgG2 e IgG3 do que indivíduos não infectados. No grupo não infectado, o único anticorpo com mais de 50% de indivíduos com alta reatividade de anticorpos foi IgG4. Ao comparar os grupos de indivíduos com toxoplasmose congênita, foi observado que o grupo RAC, seguido de RC, apresentou maior reatividade principalmente para os anticorpos IgG1 e IgG3 comparado aos recém-nascidos dos grupos RA e SL, enquanto que pacientes do grupo RA apresentaram maior reatividade para IgG4 do que indivíduos dos outros grupos. IgG1 foi a única subclasse capaz de diferenciar os grupos NI, SL dos grupos RAC e RC. Também foi avaliado o índice de avidez de IgG total, que não permitiu estabelecer nenhum critério de diferenciação das formas de lesão ocular causadas pelo T. gondii. Portanto, a citometria de fluxo demonstrou que pode ser um método laboratorial complementar para ser utilizado como indicador das diferentes lesões oculares causadas pela toxoplasmose congênita.

Desenvolvimento de metodologia para determinação de Co, Cr, Fe, Mn, Ni, Se e V em amostras de água produzida da indústria do petróleo através da técnica ICP OES utilizando digestão por micro-ondas

O descarte ou reutilização da água produzida da indústria do petróleo é difícil por causa dos impactos ambientais causados devido à presença de alta salinidade e componentes tóxicos, ou pelo risco de obstrução nas colunas de produção devido à formação de incrustações que causam redução na produção de petróleo e enormes perdas no processo de extração. Assim, o conhecimento da composição química da água produzida é muito importante. O método proposto por este trabalho visa a determinação de elementos traço (Co, Cr, Fe, Mn, Ni, Se e V) em amostras de água produzida de petróleo por espectrometria de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado (ICP OES) utilizando a digestão ácida assistida por micro-ondas para o preparo das amostras (15 g de amostra e 2 mL de HNO3 concentrado). A curva analítica construída em HNO3 2% v v-1 foi adotada para o método após verificar que não é necessário o uso de salinidade para equiparação de matriz. Para o elemento Ni, não há necessidade do uso de padrão interno, para os elementos Co, Cr, Fe, Mn e V os melhores resultados foram obtidos usando Sc como padrão interno. Para o elemento Se é recomendado o uso de Y como padrão interno. Os limites de detecção obtidos foram Co 0,67, Cr 1,2, Fe 2,3, Mn 0,49, Ni 1,9, Se 3,7 e V 5,5 μg L-1; e os limites de quantificação foram Co 2,2, Cr 4,0, Fe 7,7, Mn 1,6, Ni 6,5, Se 12,4 e V 18,3 μg L-1. A exatidão do procedimento foi verificada através de testes de recuperação em dois níveis de concentração (40 e 80 μg L-1) e análise dos materiais certificados de referência de água estuarina SLEW-2 e de água do mar NASS-5. Bons valores de recuperação foram obtidos e não houve diferença significativa (95% de confiança) entre os resultados obtidos e os valores certificados dos materiais de referência.

Práticas corporais na comunidade tradicional Alto Santa Maria : continuidades e descontinuidades

O objetivo do estudo foi identificar jogos, danças, brincadeiras e outras práticas corporais para analisar o processo de sua apreensão pelos sujeitos nas dinâmicas de relações sociais das comunidades. Em menor instância, os objetivos foram listados para analisar os momentos de continuidade, descontinuidade e/ou ruptura das tradições que ocorrem ao se desenvolver as práticas corporais e identificar e analisar as relações registradas nos espaços de “entrega” e “recepção” dessas tradições. Para tanto, ao propor a investigação das práticas corporais de comunidades tradicionais como nosso objeto de estudo, decidimos analisar Alto Santa Maria, do estado do Espírito Santo, localizada no município de Santa Maria de Jetibá, elegendo como sujeitos deste estudo crianças e adultos da comunidade pomerana. A partir de uma abordagem qualitativa, num primeiro momento foi realizado um levantamento bibliográfico e, posteriormente, o trabalho em campo para a coleta de dados por meio de entrevistas abertas e da técnica de observação assistemática de campo. A análise das entrevistas foi realizada de forma interpretativa, buscando apreender nas falas dos sujeitos, e de forma qualitativamente satisfatória,as categorias previamente selecionadas. A análise dos dados permitiu reconhecer, dentre os vários elementos da identidade cultural, a cultura corporal com relaçãoàspráticas corporais locais. Em Alto Santa Maria, elas se inscrevem em um contexto dinâmico, no qual se registram tanto tradicionais quanto não-tradicionais. Desta forma, concluímos que as práticas corporais, como jogos, brincadeiras e danças, materializam-se, nos contextos descritos, simultaneamente como práticas pomeranas ou externas à comunidade, mas que hoje fazem parte das práticas culturais do Alto Santa Maria, conduzindo a um diálogo entre elas.

Cultura Organizacional e Relações de Poder : Uma análise de caso do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo Vitória 2014

Esta dissertação analisa, por meio de um estudo de caso, a Cultura Organizacional do Centro de Ciências da Saúde - CCS - da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - e as relações de Poder dentro da universidade e do próprio CCS, no período de agosto de 2013 a janeiro de 2014. Para tanto, foi utilizado o método de Análise de Discurso Crítica, em entrevistas e documentos, visando compreender a influência interna da cultura organizacional, bem como sua influência junto à administração central. A partir da análise, percebe-se que o CCS possui uma dinâmica própria de funcionamento, que apesar de discordante dos princípios burocráticos buscados pela administração pública, basta para o funcionamento interno e permite influenciar, mesmo que tangencialmente, a estrutura de poder central da instituição. Além disso, percebe-se a força da influência cultural do curso de medicina dentro da própria organização do centro.