Professional development programs in health promotion : tools and processes to favor new practices

Developing innovative interventions that are in sync with a health promotion paradigm often represents a challenge for professionals working in local public health organizations. Thus, it is critical to have both professional development programs that favor new practices and tools to examine these practices. In this case study, we analyze the health promotion approach used in a pilot intervention addressing children’s vulnerability that was developed and carried out by participants enrolled in a public health professional development program. More specifically, we use a modified version of Guichard and Ridde’s (Une grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé. In Potvin, L., Moquet, M.-J. and Jones, C. M. (eds), Réduire les Inégalités Sociales en Santé. INPES, Saint-Denis Cedex, pp. 297– 312, 2010) analytical grid to assess deductively the program participants’ use of health promotion practices in the analysis and planning, implementation, evaluation, sustainability and empowerment phases of the pilot intervention. We also seek evidence of practices involving (empowerment, participation, equity, holism, an ecological approach, intersectorality and sustainability) in the intervention. The results are mixed: our findings reveal evidence of the application of several dimensions of health promotion (equity, holism, an ecological approach, intersectorality and sustainability), but also a lack of integration of two key dimensions; that is, empowerment and participation, during various phases of the pilot intervention. These results show that the professional development program is associated with the adoption of a pilot intervention integrating multiple but not all dimensions of health promotion. We make recommendations to facilitate a more complete integration. This research also shows that the Guichard and Ridde grid proves to be a thorough instrument to document the practices of participants.

Perspectives croisées : les déterminants sociaux de la vulnérabilité sexuelle chez les jeunes de 18 à 25 ans

Depuis les années 1990, les indicateurs de la santé sexuelle des jeunes de 18 à 25 ans démontrent que ce groupe d’âge est sexuellement vulnérable, ce qui est observable en raison de la hausse du taux d’infections transmises sexuellement, ainsi que des lacunes de connaissances en matière de santé sexuelle. Ce mémoire propose un regard nouveau sur la santé sexuelle des jeunes à partir d’un faisceau de perspectives sociologiques axées sur les déterminants sociaux de la santé pour mieux comprendre la vulnérabilité sexuelle chez les jeunes. Nous faisons appel à trois pistes analytiques en particulier : la perspective matérialiste, la perspective bio-psycho-sociale et la perspective des parcours de vie. Notre démarche de recherche s’inscrit dans une approche issue de la théorisation ancrée, employée au sein d’une clinique jeunesse de Montréal. Nos outils d’investigation consistent en entretiens semi-dirigés réalisés avec des intervenantes de la clinique et des jeunes patients âgés de 18 à 25 ans, ainsi qu’en observations non participantes dans divers lieux de la clinique. Les résultats de cette recherche font ressortir quatre déterminants sociaux : la question des connaissances en matière de santé sexuelle, les scripts sexuels genrés, la période de la jeunesse lors du parcours sexuel et les caractéristiques du quartier du centre-ville de Montréal. En tenant compte des perspectives croisées de ceux qui voient (les intervenantes) et de ceux qui vivent (les jeunes) la vulnérabilité sexuelle, nous pouvons mieux définir ces déterminants, leurs sources et leurs effets. Nous faisons également état de nos résultats au prisme des trois cadres analytiques des déterminants sociaux de la santé. Nous espérons que ces résultats inciteront la poursuite de recherches dans le domaine des déterminants sociaux de la vulnérabilité sexuelle et qu’ils seront utiles dans la formulation des recommandations pratiques pour les interventions en santé sexuelle auprès des jeunes.

L’accès aux ressources alimentaires : facteurs prédicteurs de l’insécurité alimentaire sévère parmi les ménages bénéficiers des programmes communautaires en sécurité alimentaire à Montréal

Objectif : Examiner la relation entre l’accès aux ressources alimentaires et le degré de l’insécurité alimentaire du ménage parmi les nouveaux utilisateurs des organismes communautaires d’intervention en sécurité alimentaire de Montréal. Méthode : Étude observationnelle transversale. Elle consiste en une analyse secondaire de données (n=785) qui proviennent du premier temps de mesure de l’enquête sur les effets des interventions en sécurité alimentaire à Montréal menée entre 2011 et 2012. La variable dépendante a été l’insécurité alimentaire. Les variables indépendantes ont été le mode de transport utilisé pour transporter les aliments, l’emplacement de l’épicerie la plus fréquentée par le participant, la distance entre l’organisme communautaire fréquenté par le participant et son domicile, la proximité de l’épicerie la plus fréquentée, la satisfaction quant à l’acceptabilité et le caractère abordable des aliments dans l’épicerie la plus fréquentée, et les difficultés d’accès aux aliments. Des régressions logistiques furent effectuées afin d’évaluer la relation entre les variables indépendantes et le degré de l’insécurité alimentaire, en utilisant l’insécurité sévère comme catégorie de référence. Résultats : Nos données suggèrent que la sévérité de l’insécurité alimentaire est associée à la difficulté d’accès aux aliments à cause de la cherté des aliments (pour la sécurité alimentaire, OR=0.13; CI : 0.07-0.25 et pour l’insécurité alimentaire modérée, OR=0.42; CI : 0.28-0.63), au fait de faire l’épicerie à l’extérieur du quartier ou de faire rarement l’épicerie (pour l’insécurité alimentaire modérée, OR=0.50, CI : 0.30-0.84), au fait d’avoir accès au transport collectif (pour l’insécurité alimentaire modérée, OR=1.73; CI : 1.09-2.73), au fait de résider à une distance moyenne (soit entre 1000 et 2000 mètres) d’un organisme communautaire en sécurité alimentaire (pour l’insécurité alimentaire modérée, OR=1.83; CI : 1.14-2.92), et à la difficulté d’accès aux aliments à cause de contraintes de transport (pour la sécurité alimentaire, OR=0.18, CI : 0.06-0.52). Conclusion : L’accès aux ressources alimentaires est associé au degré de l’insécurité alimentaire des nouveaux ménages participant aux interventions en sécurité alimentaire à Montréal.

L’importance de la coopération de TRAF1 et LSP1 en aval du récepteur 4-1BB(CD137) pour la survie des lymphocytes

4-1BB (CD137) est un membre de la superfamille TNFR qui est impliqué dans la transmission des signaux de survie aux lymphocytes. TRAF1 est une protéine adaptatrice qui est recrutée par 4-1BB et autres TNFRs et est caractérisée par une expression très restreinte aux lymphocytes, cellules dendritiques et certaines cellules épithéliales. TRAF1 est nécessaire pour l’expansion et la survie des cellules T mémoire en présence d'agonistes anti-4-1BB in vivo. De plus, TRAF1 est requise en aval de 4-1BB pour activer (phosphoryler) la MAP kinase Erk impliquée dans la régulation de la molécule pro-apoptotique Bim. Suite à l’activation du récepteur 4-1BB, TRAF1 et ERK sont impliqués dans la phosphorylation de Bim et la modulation de son expression. L’activation et la régulation de TRAF1 et Bim ont un rôle important dans la survie des cellules T CD8 mémoires. Dans cette étude, nous avons utilisé une approche protéomique afin de pouvoir identifier de nouveaux partenaires de liaison de TRAF1. Utilisant cette stratégie, nous avons identifié que LSP1 (Leukocyte Specific Protein 1) est recruté dans le complexe de signalisation 4-1BB de manière TRAF1 dépendante. Une caractérisation plus poussée de l’interaction entre TRAF1 et LSP1 a montré que LSP1 lie la région unique N-terminal de TRAF1 de façon indépendante de la région conservée C-terminal. À l’instar des cellules T déficientes en TRAF1, les cellules T déficientes en LSP1 ne sont pas capables d’activer ERK en aval de 4-1BB et par conséquent ne peuvent pas réguler Bim. Ainsi, TRAF1 et LSP1 coopèrent en aval de 4-1BB dans le but d’activer ERK et réguler en aval les niveaux de Bim dans les cellules T CD8. Selon la littérature, le récepteur 4-1BB n’est pas exprimé à la surface des cellules B murines, mais le récepteur 4-1BB favorise la prolifération et la survie des cellules B humaines. Cependant, il est important d'étudier l'expression du récepteur 4-1BB dans les cellules B murines afin de disposer d'un modèle murin et de prédire la réponse clinique à la manipulation de 4-1BB. En utilisant différentes stimulations de cellules B murines primaires, nous avons identifié que le récepteur 4-1BB est exprimé à la surface des cellules B de souris suite à une stimulation avec le LPS (Lipopolysaccharides). Une caractérisation plus poussée a montré que le récepteur 4-1BB est induit dans les cellules B murines d'une manière dépendante de TLR4 (Toll Like Receptor 4). Collectivement, notre travail a démontré que la stimulation avec le LPS induit l’expression du récepteur 4-1BB à la surface des cellules B murines, menant ainsi à l'induction de TRAF1. De plus, TRAF1 et LSP1 coopèrent en aval de 4-1BB pour activer la signalisation de la Map kinase ERK dans les cellules B murines de manière similaire aux cellules T. Les cellules B déficientes en TRAF1 et les cellules B déficientes en LSP1 ne sont pas en mesure d'activer la voie ERK en aval de 4-1BB et montrent un niveau d’expression du récepteur significativement diminué comparé aux cellules B d’une souris WT. Ainsi, TRAF1 et LSP1 sont nécessaires pour une expression maximale du récepteur 4-1BB à la surface cellulaire de cellules B murines et coopèrent en aval de 4-1BB afin d'activer la cascade ERK dans les cellules B murines.

Mesure de la performance dans les organisations de réadaptation en déficience physique

La présente thèse vise à évaluer le degré d’implantation et d’utilisation de systèmes de mesure de la performance (SMP) par les décideurs des organisations de réadaptation et à comprendre les facteurs contextuels ayant influencé leur implantation. Pour ce faire, une étude de cas multiples a été réalisée comprenant deux sources de données: des entrevues individuelles avec des cadres supérieurs des organisations de réadaptation du Québec et des documents organisationnels. Le cadre conceptuel Consolidated Framework for Implementation Research a été utilisé pour guider la collecte et l’analyse des données. Une analyse intra-cas ainsi qu’une analyse inter-cas ont été réalisées. Nos résultats montrent que le niveau de préparation organisationnelle à l’implantation d’un SMP était élevé et que les SMP ont été implantés avec succès et utilisés de plusieurs façons. Les organisations les ont utilisés de façon passive (comme outil d’information), de façon ciblée (pour tenter d’améliorer des domaines sous-performants) et de façon politique (comme outil de négociation auprès des autorités gouvernementales). Cette utilisation diversifiée des SMP est suscitée par l’interaction complexe de facteurs provenant du contexte interne propre à chaque organisation, des caractéristiques du SMP, du processus d’implantation appliqué et du contexte externe dans lequel évoluent ces organisations. Au niveau du contexte interne, l’engagement continu et le leadership de la haute direction ont été décisifs dans l’implantation du SMP de par leur influence sur l’identification du besoin d’un SMP, l’engagement des utilisateurs visés dans le projet, la priorité organisationnelle accordée au SMP ainsi que les ressources octroyées à son implantation, la qualité des communications et le climat d’apprentissage organisationnel. Toutefois, même si certains de ces facteurs, comme les ressources octroyées à l’implantation, la priorité organisationnelle du SMP et le climat d’apprentissage se sont révélés être des barrières à l’implantation, ultimement, ces barrières n’étaient pas suffisamment importantes pour entraver l’utilisation du SMP. Cette étude a également confirmé l’importance des caractéristiques du SMP, particulièrement la perception de qualité et d’utilité de l’information. Cependant, à elles seules, ces caractéristiques sont insuffisantes pour assurer le succès d’implantation. Cette analyse d’implantation a également révélé que, même si le processus d’implantation ne suit pas des étapes formelles, un plan de développement du SMP, la participation et l’engagement des décideurs ainsi que la désignation d’un responsable de projet ont tous facilité son implantation. Cependant, l’absence d’évaluation et de réflexion collective sur le processus d’implantation a limité le potentiel d’apprentissage organisationnel, un prérequis à l’amélioration de la performance. Quant au contexte externe, le soutien d’un organisme externe s’est avéré un facilitateur indispensable pour favoriser l’implantation de SMP par les organisations de réadaptation malgré l’absence de politiques et incitatifs gouvernementaux à cet effet. Cette étude contribue à accroître les connaissances sur les facteurs contextuels ainsi que sur leurs interactions dans l’utilisation d’innovations tels les SMP et confirme l’importance d’aborder l’analyse de l’implantation avec une perspective systémique.

L'évaluation de l'implantation de la politique du recouvrement des coûts des actes de santé en Côte d'Ivoire

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La recherche internationale en génétique et l’utilisation secondaire des données : entre dissociation et harmonisation

L’étude des polymorphismes et des aspects multifactoriels des déterminants de la santé suscite un engouement majeur envers la recherche populationnelle en génétique et génomique. Cette méthode de recherche requiert cependant la collecte et l’analyse d’un nombre élevé d’échantillons biologiques et de données associées, ce qui stimule le développement des biobanques. Ces biobanques, composées des données personnelles et de santé de milliers de participants, constituent désormais une ressource essentielle permettant l’étude de l’étiologie des maladies complexes et multifactorielles, tout en augmentant la rapidité et la fiabilité des résultats de recherche. Afin d’optimiser l’utilisation de ces ressources, les chercheurs combinent maintenant les informations contenues dans différentes biobanques de manière à créer virtuellement des mégacohortes de sujets. Cependant, tout partage de données à des fins de recherche internationale est dépendant de la possibilité, à la fois légale et éthique, d’utiliser ces données aux fins pressenties. Le droit d’utiliser les données personnelles, médicales et génétiques de participants dans le cadre de recherches internationales est soumis à un ensemble complexe et exhaustif d’exigences légales et éthiques. Cette complexité est exacerbée lorsque les participants sont décédés. Fondée sur une révision de l’interprétation individualiste du concept de consentement éclairé, ainsi qu’une perspective constructiviste des concepts de confiance et d’autonomie, cette thèse se situe au carrefour de la recherche, du droit et de l’éthique, et a pour objectif de proposer un modèle promouvant l’harmonisation éthique et juridique des données aux fins de recherches internationales en génétique.

Identification des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de la douleur chronique non cancéreuse et suivis en soins de première ligne

Contexte: La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) génère des retombées économiques et sociétales importantes. L’identification des patients à risque élevé d’être de grands utilisateurs de soins de santé pourrait être d’une grande utilité; en améliorant leur prise en charge, il serait éventuellement possible de réduire leurs coûts de soins de santé. Objectif: Identifier les facteurs prédictifs bio-psycho-sociaux des grands utilisateurs de soins de santé chez les patients souffrant de DCNC et suivis en soins de première ligne. Méthodologie: Des patients souffrant d’une DCNC modérée à sévère depuis au moins six mois et bénéficiant une ordonnance valide d’un analgésique par un médecin de famille ont été recrutés dans des pharmacies communautaires du territoire du Réseau universitaire intégré de santé (RUIS), de l’Université de Montréal entre Mai 2009 et Janvier 2010. Ce dernier est composé des six régions suivantes : Mauricie et centre du Québec, Laval, Montréal, Laurentides, Lanaudière et Montérégie. Les caractéristiques bio-psycho-sociales des participants ont été documentées à l’aide d’un questionnaire écrit et d’une entrevue téléphonique au moment du recrutement. Les coûts directs de santé ont été estimés à partir des soins et des services de santé reçus au cours de l’année précédant et suivant le recrutement et identifiés à partir de la base de données de la Régie d’Assurance maladie du Québec, RAMQ (assureur publique de la province du Québec). Ces coûts incluaient ceux des hospitalisations reliées à la douleur, des visites à l’urgence, des soins ambulatoires et de la médication prescrite pour le traitement de la douleur et la gestion des effets secondaires des analgésiques. Les grands utilisateurs des soins de santé ont été définis comme étant ceux faisant partie du quartile le plus élevé de coûts directs annuels en soins de santé dans l’année suivant le recrutement. Des modèles de régression logistique multivariés et le critère d’information d’Akaike ont permis d’identifier les facteurs prédictifs des coûts directs élevés en soins de santé. Résultats: Le coût direct annuel médian en soins de santé chez les grands utilisateurs de soins de santé (63 patients) était de 7 627 CAD et de 1 554 CAD pour les utilisateurs réguliers (188 patients). Le modèle prédictif final du risque d’être un grand utilisateur de soins de santé incluait la douleur localisée au niveau des membres inférieurs (OR = 3,03; 95% CI: 1,20 - 7,65), la réduction de la capacité fonctionnelle liée à la douleur (OR = 1,24; 95% CI: 1,03 - 1,48) et les coûts directs en soins de santé dans l’année précédente (OR = 17,67; 95% CI: 7,90 - 39,48). Les variables «sexe», «comorbidité», «dépression» et «attitude envers la guérison médicale» étaient également retenues dans le modèle prédictif final. Conclusion: Les patients souffrant d’une DCNC au niveau des membres inférieurs et présentant une détérioration de la capacité fonctionnelle liée à la douleur comptent parmi ceux les plus susceptibles d’être de grands utilisateurs de soins et de services. Le coût direct en soins de santé dans l’année précédente était également un facteur prédictif important. Améliorer la prise en charge chez cette catégorie de patients pourrait influencer favorablement leur état de santé et par conséquent les coûts assumés par le système de santé.

Pratiques parentales coercitives, anxiété et traitement de la peur chez les jeunes en bonne santé: corrélats neuronaux, biologiques, physiologiques et comportementaux

L’adversité tôt dans la vie est associée au développement de symptômes anxieux pouvant perdurer jusqu’à l’âge adulte (Casey et el, 2010, Pine 2003). Des études chez l’adulte suggèrent que ces liens pourraient être associés à des altérations du « circuit de la peur » qui inclut l’amygdale, l’hippocampe antérieur, l’insula et le cortex préfrontal (Marek, 2013, Etkin & Wager, 2007). Ceci a cependant peu été étudié chez les jeunes. L’objectif principal de cette thèse était de définir les corrélats comportementaux, physiologiques, biologiques et neuronaux du traitement de la peur chez les jeunes en bonne santé, en lien ou non avec un historique d’adversité -- sous la forme de pratiques parentales coercitives -- et d’anxiété. D’abord, puisque nous nous intéressions aux pratiques parentales coercitives chroniques, nous avons examiné leur évolution et facteurs de risque, en nous concentrant sur la période de 17 à 72 mois. Un total de 2045 dyades mère-enfant ont été incluses dans une analyse de courbe de croissance latente. Nous avons démontré que la coercition maternelle suit une évolution non linéaire durant cette période et atteint un sommet à 42 mois. Les facteurs de risque relatifs à l’enfant et à la mère, mesurés à 17 mois, permettent de prédire les niveaux de coercition à 42 mois. Finalement, les prédicteurs relatifs à l’enfant et l’efficacité maternelle prédisent l’évolution des pratiques parentales coercitives entre 17 et 72 mois. Ensuite, afin de définir une méthodologie solide pour étudier le traitement de la peur chez des jeunes, nous avons adapté une tâche développée par Lau et ses collaborateurs (2008), employant des visages féminins comme stimuli. Le sexe des participants et des visages employés comme stimuli pouvant potentiellement moduler le traitement de la peur (Kret & de Gelder, 2012; McClure, 2000), nous avons étudié leurs influences respectives sur les réponses électrodermales et subjectives de peur durant le conditionnement et l’extinction de la peur chez 117 jeunes. Nous avons démontré que les stimuli féminins suscitent des réponses davantage comparables entre les garçons et les filles que les stimuli masculins. De plus, nous avons observé un effet du « même sexe », caractérisé par un conditionnement différentiel uniquement face aux stimuli du même sexe que le participant. Finalement, nous avons exploré les différences individuelles et conjointes associées aux différents niveaux de pratiques parentales coercitives et d’anxiété en termes de réponses de peur et d’activité cérébrale, durant le conditionnement et l’extinction de la peur chez 84 jeunes. Nous avons démontré que la coercition est spécifiquement associée au fonctionnement du lobe temporal médian et aux interactions entre l’amygdale et l’insula, durant le conditionnement. Durant l’extinction, les niveaux d’anxiété étaient associés à des différences spécifiques d’activation du gyrus cingulaire antérieur (GCA) dorsal. Enfin, les pratiques parentales coercitives et l’anxiété interagissent et viennent moduler la connectivité fonctionnelle amygdale - GCA rostral, l’activation d’une sous-région du GCA dorsal et les réponses subjectives de peur. Ces résultats ajoutent une pièce au casse-tête des neurosciences développementales et fournissent des pistes intéressantes pour le développement d’interventions futures.