Sopimusohjaus ohjausmenettelynä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten yksiköissä ja niiden lääkärien työssä

This study concerns the implementation of steering by contracting in health care units and in the work of the doctors employed by them. The study analyses how contracting as a process is being implemented in hospital district units, health centres and in the work of their doctors, as well as how these units carry out their operations and patient care within the restrictions set by the contracts. Based on interviews with doctors, the study analyses the realisation of operations within the units from the doctors perspective and through their work. The key result of the study is that the steering impact of contracting was not felt at the level of practical work. The contracting was implemented by assigning the related tasks to management only. The management implemented the contract by managing their resources rather than by intervening in doctors activities or the content of their tasks. The steering did not extend to improving practical care processes. This allowed the unchanged continuation of core operations in an autonomous manner and in part, protected from the impacts of contracting. In health centres, the contract concluded was viewed as merely steering the operations of the hospital district and its implementation did not receive the support of the centres. The fact that primary health care and specialised health care constitute separate contracting parties had adverse effects on the contract s implementation and the integration of care. A theoretical review unveiled several reasons for the failure of steering by contracting to alter operations within units. These included the perception steering by contracting as a weak change incentive. The doctors shunned the introduction of an economic logic and ideology into health care and viewed steering by contracting as a hindrance to delivering care to patients and a disturbance to their work and patient relationships. Contracting caused tensions between representatives of the financial administration and health care professionals. It also caused internal tensions, while it had varying impacts on different specialities, including the introduction of varying potential to influence contracts. Most factors preventing the realisation of the steering objective could have been ameliorated through positive leadership. There is a need to bridge the gap between financial steering and patient work. Key measures include encouraging the commitment of middle management, supporting leadership expertise and identifying the right methods of contributing to a mutual understanding between the cultures of financing, administration and health care. Criticism of the purchasers expertise and the view that undersized orders are due to the purchaser s financial difficulties underlines the importance of the purchaser s size. Overly detailed, product-based contracts seemed to place the focus on the quantities and costs of services rather than health impacts and efficiency of operations. Bundling contracts into larger service packages would encourage the enhancement of operations. Steering by contracting represents unexploited potential: it could function as a forum for integrated regional planning of services, and the prioritisation and integration of care, and offer an opportunity and an incentive for developing core operations.

The Structure and Short-Term Development of Finnish Industries in the 1920s and 1930s : An Input-output Approach

Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa Suomen kansantalouden rakenteesta ja lyhyen aikavälin kehityksestä 1920- ja 1930-luvulla. Tutkimus toteutettiin laatimalla kansantaloutta kuvaava panos-tuotostaulu vuodelle 1928 sekä sen laajennus, panos-tuotosmalli. Aineiston avulla kuvataan kansantalouden rakenteellisia riippuvuuksia, tuotannon avaintoimialoja sekä näiden vaikutusta kansantalouteen. Lisäksi tutkimuksessa tarkastellaan kansantalouden tuontiriippuvuutta sekä tuontitullien vaikutusta hintoihin 1930-luvun laman aikana. Tutkimuksen perusteella voitiin identifioida Suomen kansantalouden avaintoimialat vuonna 1928: maatalous, metsätalous, elintarviketeollisuus, puuteollisuus, paperiteollisuus ja rakennustoiminta. Erityisesti elintarviketeollisuuden vahva rooli kansantaloudessa oli kenties yllättävää, erityisesti kun huomioidaan kuinka vähän toimiala on saanut huomiota osakseen taloushistorian tutkimuksessa. Tutkimus osoitti, että Suomen vienti oli pääomavaltaisempaa kuin tuonti. Vaikka tämän tuloksen tulkinta on varauksellinen, tutkimus pystyi osoittamaan ja kvantifioimaan toimialojen työ- ja pääomapanoksen osuuden tuotoksesta yksityiskohtaisesti. Panos-tuotosmallilla arvioitiin puuteollisuuden, paperiteollisuuden ja rakennustoiminnan ajanjaksona 1928-32 tapahtuneen loppukäytön muutoksen vaikutusta kansantalouteen. Merkittävä havainto on, että rakennustoiminnan loppukäytön muutoksella oli erittäin suuri kasvua vähentävä vaikutus koko kansantaloudessa. Talonrakennusinvestointien romahtaminen aiheutti lähes 13 prosentin tuotannon laskun kansantaloudessa. Vaikutus oli jopa suurempi kuin puuteollisuuden viennin romahtamisen. Tulokset osoittavat toisaalta, että yksityisen kulutuksen merkitys kansantaloudelle oli erittäin vahva. Esimerkiksi puuteollisuuden viennin romahtaminen aiheutti yli 4 % tuotannon vähenemisen mutta huomioitaessa mallissa myös yksityisen kulutuksen väheneminen, oli kokonaisvaikutus yli 10 %. Yksityisen kulutuksen huomioiminen mallissa siis yli kaksinkertaisti toimialojen vaikutukset kansantalouteen. Tulokset vahvistivat aiemmissa tutkimuksissa esitettyjä johtopäätöksiä tullipolitiikasta ja osoittivat maatalouteen läheisesti liittyvän elintarviketeollisuuden olleen eniten suojeltu toimiala kansantaloudessa. Muut kotimarkkinoiden toimialat eivät kuitenkaan hyötyneet tullipolitiikasta lamakauden aikana. Panos-tuotoshintamallilla osoitettiin, ettei tullipolitiikka ollut niin onnistunutta kuin aikalaistutkimuksissa väitettiin, vaan tullit korkeintaan pystyivät hidastamaan hintojen alenemista. Tutkimuksen liitteenä esitetään kaikki keskeiset Suomen kansantaloutta vuonna 1928 kuvaavat tilastolliset taulukot, mukaan lukien käyttö- ja tarjontataulukot, panos-tuotostaulukot, panoskertoimet, Leontiefin käänteismatriisi sekä työ- ja pääomapanoskertoimet.

From environmental concerns towards sustainable food provisioning. : Material flow and food consumption scenario studies on sustainability of agri-food systems

Agriculture is an economic activity that heavily relies on the availability of natural resources. Through its role in food production agriculture is a major factor affecting public welfare and health, and its indirect contribution to gross domestic product and employment is significant. Agriculture also contributes to numerous ecosystem services through management of rural areas. However, the environmental impact of agriculture is considerable and reaches far beyond the agroecosystems. The questions related to farming for food production are, thus, manifold and of great public concern. Improving environmental performance of agriculture and sustainability of food production, sustainabilizing food production, calls for application of wide range of expertise knowledge. This study falls within the field of agro-ecology, with interphases to food systems and sustainability research and exploits the methods typical of industrial ecology. The research in these fields extends from multidisciplinary to interdisciplinary and transdisciplinary, a holistic approach being the key tenet. The methods of industrial ecology have been applied extensively to explore the interaction between human economic activity and resource use. Specifically, the material flow approach (MFA) has established its position through application of systematic environmental and economic accounting statistics. However, very few studies have applied MFA specifically to agriculture. The MFA approach was used in this thesis in such a context in Finland. The focus of this study is the ecological sustainability of primary production. The aim was to explore the possibilities of assessing ecological sustainability of agriculture by using two different approaches. In the first approach the MFA-methods from industrial ecology were applied to agriculture, whereas the other is based on the food consumption scenarios. The two approaches were used in order to capture some of the impacts of dietary changes and of changes in production mode on the environment. The methods were applied at levels ranging from national to sector and local levels. Through the supply-demand approach, the viewpoint changed between that of food production to that of food consumption. The main data sources were official statistics complemented with published research results and expertise appraisals. MFA approach was used to define the system boundaries, to quantify the material flows and to construct eco-efficiency indicators for agriculture. The results were further elaborated for an input-output model that was used to analyse the food flux in Finland and to determine its relationship to the economy-wide physical and monetary flows. The methods based on food consumption scenarios were applied at regional and local level for assessing feasibility and environmental impacts of relocalising food production. The approach was also used for quantification and source allocation of greenhouse gas (GHG) emissions of primary production. GHG assessment provided, thus, a means of crosschecking the results obtained by using the two different approaches. MFA data as such or expressed as eco-efficiency indicators, are useful in describing the overall development. However, the data are not sufficiently detailed for identifying the hot spots of environmental sustainability. Eco-efficiency indicators should not be bluntly used in environmental assessment: the carrying capacity of the nature, the potential exhaustion of non-renewable natural resources and the possible rebound effect need also to be accounted for when striving towards improved eco-efficiency. The input-output model is suitable for nationwide economy analyses and it shows the distribution of monetary and material flows among the various sectors. Environmental impact can be captured only at a very general level in terms of total material requirement, gaseous emissions, energy consumption and agricultural land use. Improving environmental performance of food production requires more detailed and more local information. The approach based on food consumption scenarios can be applied at regional or local scales. Based on various diet options the method accounts for the feasibility of re-localising food production and environmental impacts of such re-localisation in terms of nutrient balances, gaseous emissions, agricultural energy consumption, agricultural land use and diversity of crop cultivation. The approach is applicable anywhere, but the calculation parameters need to be adjusted so as to comply with the specific circumstances. The food consumption scenario approach, thus, pays attention to the variability of production circumstances, and may provide some environmental information that is locally relevant. The approaches based on the input-output model and on food consumption scenarios represent small steps towards more holistic systemic thinking. However, neither one alone nor the two together provide sufficient information for sustainabilizing food production. Environmental performance of food production should be assessed together with the other criteria of sustainable food provisioning. This requires evaluation and integration of research results from many different disciplines in the context of a specified geographic area. Foodshed area that comprises both the rural hinterlands of food production and the population centres of food consumption is suggested to represent a suitable areal extent for such research. Finding a balance between the various aspects of sustainability is a matter of optimal trade-off. The balance cannot be universally determined, but the assessment methods and the actual measures depend on what the bottlenecks of sustainability are in the area concerned. These have to be agreed upon among the actors of the area

Kolmas tehtävä ja neljäs valtiomahti. Uusi yliopistolaki ja yliopiston rooli yhteiskunnassa julkisen keskustelun kohteena 2008-2009.

Tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastellaan yliopiston yhteiskunnallista vuorovaikutusta koskevaa julkista keskustelua. Aineisto koostuu viiden levikiltään Suomen suurimpien joukkoon kuuluvan sanomalehden yliopiston yhteiskunnallista vuorovaikutusta käsittelevistä pääkirjoituksista ajalta 1.1.2008–31.12.2009. Pääkirjoituksia on aineistossa yhteensä 110. Tutkielman tarkoituksena on täydentää politiikan tutkimuksen alalla laiminlyötyä koulutuspolitiikan tutkimusta paneutuen yliopiston yhteiskunnallista roolia koskeviin merkityksiin, jotka nousivat aktiiviseen julkiseen keskusteluun yliopistolain uudistuksen myötä. Tutkimuskysymyksenä on, minkälaisia representaatioita yliopiston roolista yhteiskunnassa suomalaiset sanomalehdet välittivät pääkirjoituksissaan uuden yliopistolain säätämistä edeltäneessä uutisoinnissaan? Tutkielmassa eritellään pääkirjoituksista löytyviä yliopiston yhteiskunnallista roolia koskevia merkitysjärjestelmiä eli diskursseja käyttäen menetelmänä Teun van Dijkin diskurssianalyysia. Yliopiston roolia koskevia representaatioita tarkastellaan Jürgen Habermasin tiedon intressien teoriaan peilaten. Muita keskeisiä teoreetikkoja ovat Gerard Delanty, Henry Etzkowitz, Helga Nowotny, Jean-Francois Lyotard, Andy Green ja Marek Kwiek. Yliopiston kolmannen tehtävän korostumista pohjustetaan historiallisella kuvauksella modernin yliopiston synnystä ja yliopistoinstituution kehityksestä Euroopassa ja tarkemmin Suomessa. Työssä käydään myös läpi tutkimusta, joka pureutuu kansallisvaltion ja yliopistoinstituution historiallisen siteen purkautumiseen ja yliopiston toiminnan legitimiteetin uudelleenmäärittelyyn. Lisäksi nostetaan esiin näkemyksiä tiedon tuotannon monopolin irtautumisesta yliopistolta yhä suuremmalle joukolle toimijoita. Analyysia taustoitetaan myös uuden yliopistolain ja sen taustalla olleen ylikansallisen koulutuspolitiikan konsensuksen kautta. Pääkirjoituksissa esiintyneitä yliopiston yhteiskunnallisen roolin saamia merkityksiä tarkastellaan ensin lehtikohtaisesti, minkä jälkeen pääkirjoitusten sisältämistä representaatioista muodostetaan diskursseja. Aineistosta muodostui viisi diskurssia: globaalin selviämistaistelun diskurssi, lokaalin identiteetin diskurssi, maineenrakennuksen diskurssi, panos-tuotos-diskurssi ja myyttisen humboldtilaisuuden diskurssi. Yliopisto representoitiin alueellisen identiteetinrakennuksen ja integraation välineenä ja sellaiseksi alueen integraation välineeksi, jolle valtio on prosessin laidalla oleva tukiverkko. Alueen integraation välineeksi representoitu yliopisto esitettiin samalla globaalille huipulle tähtäämisen myötä legitimoituvaksi instituutioksi. Yliopisto representoitiin siis glokaalin huipulle nousun välineenä. Pääkirjoituksissa epäpolitisoitiin yliopiston ja alueen välinen yhteys sekä yliopiston ja elinkeinoelämän välinen yhteys. Globaalin selviämistaistelun ja myyttisen humboldtilaisuuden välinen merkityskamppailu kulki läpi aineiston. Yliopisto representoitiin teknisen tiedon intressin mukaisesti välineeksi globaalin kilpailukyvyn nostamiseksi. Toisaalta yliopisto esitettiin myös myyttisen humboldtilaiseksi puhdasta tutkimusta tekeväksi ympäröivästä yhteiskunnasta eristäytyneeksi instituutioksi. Aineistossa ei representoitu yliopistoa emansipatorista tiedon intressiä toteuttavana instituutiona vaihtoehtona teknisen tiedon intressin mukaisille representaatioille. Myöskään kommunikatiivisen tiedon intressin mukainen yliopisto ei tullut aineistossa esiin. Aineistossa annettiin vastoin tutkimuskirjallisuuden näkemyksiä yliopistolle legitiimin tiedon monopolin haltijan rooli. Pääkirjoituksissa representoitiin valtiovallan, yksityisen sektorin ja tiedeyhteisön yliopistoa koskevia intressejä. Kansalaisyhteiskunnan ja yliopiston välistä vuorovaikutusta aineisto ei nostanut esiin. Keskeisimmäksi jatkotutkimuksen aiheeksi identifioitiin tämän myötä yliopiston ja kansalaisyhteiskunnan toimijoiden välisen vuorovaikutuksen tarkastelu.

Ennalta arvaamatonta: Kehitysdiskurssin suhde suomalaisten kansalaisjärjestöjen kehitysyhteistyöhankkeisiin

Viime vuosina Suomessa on puhuttu yhä painokkaammin laadusta julkisella sektorilla. Ajan henkeen kuuluu tarkkailla panosten ja tuotosten suhdetta ja vaatia mitattavia tuloksia. Myös Suomen kehitysyhteistyöhallintoa ohjaavat tuottavuusohjelmat. Kehitysavun tavoite on ollut tehdä itsensä tarpeettomaksi, mutta koska näin ei ole käynyt, on kritiikki kehitysapua kohtaan lisääntynyt. Tämä Pro Gradu -tutkielma käsitelee kysymystä, miksei kehitysyhteistyö näytä toimivan. Tutkielman tutkimuskohteena on Suomen Ulkoasiainministeriön kansalaisjärjestöhankkeiden hanketukijärjestelmä. Esimerkkitapauksena tutkielmassa käytetään Suomen ja Indonesian WWF:n yhteistyönä toteuttamaa Borneon sydän -hanketta, jonka ensimmäinen tukikausi oli 2008–2010. Tutkielman ote on diskursiivinen ja siinä analysoidaan ensisijaisesti Borneon sydän -hankkeen hankehakemusta ja Suomen kehityspoliittista linjausta vuodelta 2007. Lisäksi aineistona käytetään haastatteluja ja nauhoituksia eri tilaisuuksista vuodelta 2011. Teoreettisen pohjan tutkielmaan luo Arturo Escobarin ajatus, jonka mukaan kehitys tulisi ymmärtää historiallisesti tuotettuna diskurssina. Tutkielmassa tuodaankin esille, että Antropologia voi korostaa kehitysdiskurssin tutkimisessa kulttuurin merkitystä. Tutkielmassa tuodaan esille, että Suomen kehityspolitiikassa kansalaisjärjestöhankkeilla nähdään olevan tärkeä rooli kehitysavun kokonaisuudessa ja niiden ensisijaiseksi tavoitteeksi asetetaan kehitysmaan kansalaisyhteiskunnan vahvistaminen. Hankkeiden laadun takaamiseksi korostetaan suunnittelun tärkeyttä. Tutkielmassa otetaan kuitenkin esille, että Ulkoasiainministeriö tarjoaa suunnittelutukea minimaalisesti. Tästä syystä on mahdollista, että paikallista ongelmakenttää ei huomioida hankkeissa tarpeeksi hyvin. Tutkielmassa myös kyseenalaistetaan, kuinka on mahdollista vahvistaa kehitysmaan kansalaisyhteiskuntaa järjestelmän, joka rajoittaa yhteistyön kolmeen vuoteen, puitteissa. Tutkielmassa esitetäänkin että paljolti rahoitusjärjestelmän takia, voidaan pikemminkin puhua suomalaisten järjestöjen työstä kehitysmaissa kuin kehitysyhteistyöstä. Tutkielmassa tulee myös esille, että sekä Ulkoasiainministeriössä että kansalaisjärjestökentällä on huomioitu riskit, jotka liittyvät tuottavuusnäkökulmaan. Ensinnäkin, jos mitattavuudesta puhutaan liikaa, voi toiminta suuntautua pelkästään sinne, mistä saadaan mitattavia tuloksia. Toiseksi, kun Suomessa puhutaan laadusta, vedetään usein suoraan yhtäläisyysmerkit laadun ja hyvin hoidetun hallinnon välille, mikä suosii suuria järjestöjä. Kolmanneksi yksittäisten kehitystoimien vaikutusten osoittaminen on vaikeaa koska toimintakenttä on hyvin monimutkainen. Tutkielmassa esitetäänkin, että on aiheellista kysyä, onko koko panos-tuotos -ketjun mielekkyys kehitysyhteistyössä kyseenalaista. Historia on osoittanut, että ei voida tietää, onko kulloinenkin kehitysinterventio toimiva vai ei. Pääväitteenä tutkielmassa onkin, että pohja kehitysajattelulle on syvällä eurooppalaisessa ajatteluperinteessä. Näin ollen kehitys ei tarkoita vain arvoa, vaan tavallaan ruudukkoa, jonka kautta tieto maailmasta jäsennetään. Ruudukko ohjaa myös sitä, mikä määritellään kehityksen tavoitteeksi ja mitkä keinoiksi. Kehitysyhteistyön keinot näyttävätkin toimivilta vain niin kauan kuin niiden suhteesta tavoitteeseen ollaan yksimielisiä. Tutkielmassa esitetäänkin, että kehitysyhteistyö ei näytä toimivan koska tavoitteiden, keinojen ja tulosten mitattavuuden välillä vallitsee jatkuva ristiriita. Lopulta tutkielmassa kysytäänkin, tulisiko kehitykseen suhtautua uudella tavalla, ja kansalaisjärjestöhankkeiden kohdalla korostaa tavoitteena kehitysyhteistyön jälkimmäistä sanaa: yhteistyötä. Näin myös siinä mielessä, että motiivi kansalaisjärjestöjen kehitysyhteistyöhankkeisiin on tutkielman mukaan usein vaikuttamishalu virallisista tavoitteista riippumatta.