Sopimusohjaus ohjausmenettelynä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten yksiköissä ja niiden lääkärien työssä

This study concerns the implementation of steering by contracting in health care units and in the work of the doctors employed by them. The study analyses how contracting as a process is being implemented in hospital district units, health centres and in the work of their doctors, as well as how these units carry out their operations and patient care within the restrictions set by the contracts. Based on interviews with doctors, the study analyses the realisation of operations within the units from the doctors perspective and through their work. The key result of the study is that the steering impact of contracting was not felt at the level of practical work. The contracting was implemented by assigning the related tasks to management only. The management implemented the contract by managing their resources rather than by intervening in doctors activities or the content of their tasks. The steering did not extend to improving practical care processes. This allowed the unchanged continuation of core operations in an autonomous manner and in part, protected from the impacts of contracting. In health centres, the contract concluded was viewed as merely steering the operations of the hospital district and its implementation did not receive the support of the centres. The fact that primary health care and specialised health care constitute separate contracting parties had adverse effects on the contract s implementation and the integration of care. A theoretical review unveiled several reasons for the failure of steering by contracting to alter operations within units. These included the perception steering by contracting as a weak change incentive. The doctors shunned the introduction of an economic logic and ideology into health care and viewed steering by contracting as a hindrance to delivering care to patients and a disturbance to their work and patient relationships. Contracting caused tensions between representatives of the financial administration and health care professionals. It also caused internal tensions, while it had varying impacts on different specialities, including the introduction of varying potential to influence contracts. Most factors preventing the realisation of the steering objective could have been ameliorated through positive leadership. There is a need to bridge the gap between financial steering and patient work. Key measures include encouraging the commitment of middle management, supporting leadership expertise and identifying the right methods of contributing to a mutual understanding between the cultures of financing, administration and health care. Criticism of the purchasers expertise and the view that undersized orders are due to the purchaser s financial difficulties underlines the importance of the purchaser s size. Overly detailed, product-based contracts seemed to place the focus on the quantities and costs of services rather than health impacts and efficiency of operations. Bundling contracts into larger service packages would encourage the enhancement of operations. Steering by contracting represents unexploited potential: it could function as a forum for integrated regional planning of services, and the prioritisation and integration of care, and offer an opportunity and an incentive for developing core operations.

Terveydenhuollon sopimusohjaus on menettely, jossa terveyspalvelujen järjestäjä solmii sitovan sopimuksen palvelujen tuottajien kanssa niistä terveyspalveluista, joita katsoo vastuullaan olevan väestön tarvitsevan. Tutkimuksessa selvitetään, miten sopimusohjaus toteutuu sairaanhoitopiirin yksiköissä ja terveyskeskuksissa ja niiden lääkärien työssä, ja miten yksiköissä ratkaistaan toiminnan ja potilaiden hoidon toteutus sopimuksen rajoitusten puitteissa. Tutkimus pohjautuu lääkärien haastatteluihin ja tarkastelee toiminnan toteutumista yksiköissä lääkärien näkökulmasta ja heidän työnsä kautta. Tutkimuksen keskeinen havainto on, että sopimusohjauksen ohjausvaikutus ei välittynyt käytännön työn tasolle. Sopimusohjaus toteutuu johdon tehtävissä ja ohjaa voimavaroja. Kustannusten muodostumisen kannalta keskeisen ydintoiminta saattoi jatkua ennallaan itseohjautuvana, ammatillisten periaatteiden ohjaamana ja osittain tarkoituksellisesti suojattuna sopimusohjauksen vaikutuksilta. Sopimuksen katsottiin koskevan vain erikoissairaanhoidon toimintaa ja terveyskeskusten panos sopimuksen toteuttamisessa puuttui. Lääkärit tunsivat sopimusohjausta hunosti eikä sitä koettu vaatimuksena toiminnan kehittämiseksi. Lääkärit vierastivat talouden logiikan tuomista terveydenhuoltoon ja katsoivat sopimusohjauksen vaikeuttavan potilaiden hoidon saantia ja tuovan häiritseviä piirteitä työhön ja potilassuhteisiin. Sopimusohjaus aiheutti jännitteitä taloushallintoa edustavien ja terveydenhuollon ammattilaisten välille, mutta myös sairaanhoitopiirin yksiköiden sisällä erikoisalojen välille, koska sopimusohjaus vaikutti erikoisaloihin eri tavoin ja antoi niille erilaiset mahdollisuudet ja valtaa vaikuttaa sopimukseen. Useimmat sopimusohjauksen ohjaustavoitteen toteutumista haittaavat tekijät olivat sellaisia, joihin hyvän johtajuuden avulla voitaisiin vaikuttaa. Keskijohdon sitouttaminen sopimusohjaukseen, johtamisosaamisen tukeminen ja oikeiden keinojen löytäminen yhteisymmärryksen rakentamiseksi talouden, hallinnon ja professionaalisen kulttuurin välille ovat avainseikkoja. Haastatteluissa esiin noussut epäily tilaajan osaamisen riittämättömyydestä ja epäily siitä, että tilaajan taloudelliset vaikeudet ovat alimitoitettujen tilausten taustalla, viittaavat tilaajan pienen koon haittoihin. Liian yksityiskohtaisesti tuotteisiin perustuva sopimus näytti myös ohjaavan painottamaan palvelujen määriä ja kustannuksia terveyshyötyjen ja toiminnan tehokkuuden seurannan kustannuksella. Tulevaisuudessa sopimus tulisikin sitoa laajempiin palvelukokonaisuuksiin. Sopimusohjaus menetelmänä sisältää mahdollisuuksia, joita ei vielä ole täysin käytetty hyväksi. Sopimusohjaus voisi toimia foorumina yhteiselle alueellisten palvelujen suunnittelulle, priorisoinnille ja hoidon yhteensovittamiselle ja impulssina ydintoiminnan kehittämiselle.