Maallikon suorittama defibrillaatio sydänpysähdyspotilaan hoitoketjussa

Sudden cardiac arrest (CA) is one of the leading causes of death in Europe. It has been estimated that about 40 % of CA victims have ventricular fibrillation (VF) at the time of the first heart rhythm analysis. The treatment for VF is immediate cardiopulmonary resuscitation (CPR) and rapid defibrillation. The automated external defibrillator (AED) and the concept of public access defibrillation (PAD) may be a key to shortening defibrillation delays. Recent studies have shown that PAD programs are associated with high survival rates from VF when devices have been placed in certain risk sites and used by trained laypersons. Today many public places are equipped with AEDs. The purpose of this study was to find new ways of utilizing layperson defibrillation and promote the concept of public access defibrillation (PAD). The study explored the use of AEDs by non-medical first responders in Finland and cabin crew on board a commercial aircraft. A simulated study was performed to explore the role of dispatcher assistance in layperson CPR and defibrillation. A 15-year follow-up study of 59 one-year survivors after successful out-of-hospital resuscitation was performed to evaluate the long-term quality of life of the CA patients. Although there are many AEDs in use by non-medical first responders in Finland, the results of the study showed that there are large variations between individual first response units. This is considered to be caused by the lack of national standards and regulations that would define a full integration of first-responder programmes into the Emergency Medical Services system. The goal of rapid defibrillation in five minutes after the onset of CA is difficult to achieve in Finland due to sparse population and long distances. Local PAD programs may shorten the defibrillation delays. Dispatcher assistance in defibrillation by a layperson not trained to use an AED seems feasible and does not compromise the performance of CPR. In a simulated study, the quality of mouth-to-mouth ventilation performed by laypersons was found to be better after CPR training compared with performance with dispatcher assistance before training. Training was not found to have an influence on the quality of compressions or defibrillation compared with dispatcher assistance of untrained laypersons. The target groups for CPR and defibrillation training need further evaluation. The placements of the AEDs in public areas should be known by the emergency response center and the location should be marked with an international sign. The finding that once a good neurological outcome after CA is achieved, it can be maintained for more than 10 years, encourages further efforts to improve the survival of CA patients.

Distal anterior cerebral artery aneurysms

Objective: Distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms represent about 6% of all intracranial aneurysms. So far, only small series on treatment of these aneurysms have been published. Our aim is to evaluate the anatomic features, microneurosurgical techniques, treatment results, and long-term outcome in patients treated for DACA aneurysms. Patients and methods: We analyzed the clinical and radiological data on 517 consecutive patients diagnosed with DACA aneurysm at two neurosurgical centers serving solely the Southern (Helsinki) and Eastern (Kuopio) Finland in 1936–2007, and used a defined subgroup of the whole study population in each part of the study. Detailed anatomic analysis was performed in 101 consecutive patients from 1998 to 2007. Treatment results were analyzed in 427 patients treated between 1980 to 2005, the era of CT imaging and microneurosurgery. Long-term treatment outcome of ruptured DACA aneurysm(s) was evaluated in 280 patients with a median follow-up of 10 years; no patients were lost to follow-up. Results: DACA aneurysms, found most often (83%) at the A3 segment of the anterior cerebral artery (ACA), were smaller (median 6 mm vs. 8 mm), more frequently associated with multiple aneurysms (35% vs. 18%), and presented more often with intracerebral hematomas (ICHs) (53% vs. 26%) than ruptured aneurysms in general. They were associated with anomalies of the ACA in 23% of the patients. Microsurgical treatment showed similar complication rates (treatment morbidity 15%, treatment mortality 0.4%) as for other ruptured aneurysms. At one year after subarachnoid hemorrhage (SAH), DACA aneurysms had equally favorable outcome (GOS≥4) as other ruptured aneurysms (74% vs. 69%) but their mortality was lower (13% vs. 24%). Factors predicting unfavorable outcome for ruptured DACA aneurysms were advanced age, Hunt&Hess≥3, rebleeding before treatment, ICH, intraventricular hemorrhage, and severe preoperative hydrocephalus. The cumulative relative survival ratio showed 16% excess mortality in patients with ruptured DACA aneurysm during the first three years after SAH compared to the matched general population. From the fourth year onwards, there was no excess mortality during the follow-up. There were four episodes of recurrent SAH, only one due to treated DACA aneurysm, with a 10-year cumulative risk of 1.4%. Conclusions: The special neurovascular features and frequent association with anterior cerebral artery anomalies must be taken into account when planning occlusive treatment of DACA aneurysms. Clipping of DACA aneurysms provides a long-lasting result, with very small rates of rebleeding. After surviving three years from rupture of DACA aneurysm, the long-term survival of these patients becomes similar to that of the matched general population.

Determinants of institutional care at older ages in Finland

Väitöskirjassa selvitettiin ikäihmisten laitoshoitoon siirtymisen todennäköisyyttä ja sen taustoja kansainvälisesti ainutlaatuisen rekisteriaineiston avulla. Selvitettäviä asioita olivat eri sairauksien, sosioekonomisten tekijöiden, puolison olemassaolon ja leskeksi jäämisen yhteys laitoshoitoon siirtymiseen yli 65-vuotiailla suomalaisilla. Tutkimuksessa havaittiin, että dementia, Parkinsonin tauti, aivohalvaus, masennusoireet ja muut mielenterveysongelmat, lonkkamurtuma sekä diabetes lisäsivät ikäihmisten todennäköisyyttä siirtyä laitoshoitoon yli 50 prosentilla, kun muut sairaudet ja sosiodemografiset tekijät oli otettu huomioon. Korkeat tulot vähensivät laitoshoidon todennäköisyyttä, kun taas puutteellinen asuminen (ilman peseytymistiloja tai keskus- tai sähkölämmitystä) sekä erittäin puutteellinen asuminen (ilman lämmintä vettä, vesijohtoa, viemäriä tai vesivessaa) lisäsivät todennäkösyyttä, kun muut sosiodemografiset tekijät, sairaudet ja asuinalue oli huomioitu. Kerrostalon hissittömyys ei ollut yhteydessä laitoshoidon todennäköisyyteen. Todennäköisyys siirtyä laitoshoitoon oli jostain syystä korkeampaa niillä ikäihmisillä, jotka asuivat vuokralla ja matalampaa omakotitalossa asuvilla ja niillä, joilla oli auto. Puolison olemassaolo vähensi ja leskeksi jääminen lisäsi laitoshoidon todennäköisyyttä huomattavasti. Todennäköisyys oli erityisen suuri, yli kolminkertainen, kun puolison kuolemasta oli kulunut enintään kuukausi verrattuna niihin, joiden puoliso oli elossa. Todennäköisyys laski, kun puolison kuolemasta kului aikaa. Miesten ja naisten tulokset olivat samansuuntaisia. Korkeat tulot tai koulutus eivät suojanneet riskiltä joutua laitoshoitoon puolison kuoltua. Puolison kuolema näyttää lisäävän hoidon tarvetta, kun kotona ei ole enää puolisoa tukemassa ja huolehtimassa kodin askareista. Laitoshoidon tarve vähenee, jos ja kun lesket ajan kuluessa oppivat elämään yksin. Toisaalta tutkimustulokset saattavat viitata myös siihen, että kaikkein huonokuntoisimmat lesket, jotka eivät pärjää yksin asuessaan, siirtyvät laitoshoitoon hyvin nopeasti puolison kuoltua. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä yli 280 000 yli 65-vuotiasta henkilöä, joiden pitkäaikaiseen laitoshoitoon siirtymistä seurattiin tammikuusta 1998 syyskuuhun 2003. Laitoshoidoksi määriteltiin terveyskeskuksissa, sairaaloissa ja vanhainkodeissa tai vastaavissa yksiköissä tapahtuva pitkäaikainen hoito, joka kesti yli 90 vuorokautta tai oli vahvistettu pitkäaikaishoidon päätöksellä. Tutkimuksessa käytetty aineisto koottiin väestörekistereistä, sosiaali- ja terveydenhuollon rekistereistä ja lääkerekistereistä.

Infliximabi-infuusioiden akuuttien haittavaikutusten esto asetyylisalisyylihapolla lapsipotilaiden IBD- ja reumasairauksien hoidossa

IBD- ja reumasairaudet ovat elämänlaatua merkittävästi heikentäviä, kroonisia tulehduksellisia sairauksia, joiden keskivaikeiden ja vakavien muotojen hoidossa suoneen annettava biologinen TNF-alfa -tulehdustekijän vasta-aine infliksimabi (Remicade®) on vankassa asemassa. Infliksimabin hyvän tehon kääntöpuolena esiintyy yleisesti haittoja, joista infuusion aikana tai pian sen jälkeen ilmenevät allergistyyppiset reaktiot ovat hoitoa hankaloittava ja jopa vaarallinen alaluokka. Infuusioreaktioiden estoon ei nykyisellään ole todistettavasti tehokkaita keinoja. Parasetamoli ja setiritsiini osoittautuivat tässä käyttötarkoituksessa tehottomiksi. HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa aloitettiin 11.3.2009 hoitokokeilu asetosalisyylihapolla (ASA, Disperin®), annosteltuna painonmukaisesti per os, päämääränä selvittää prospektiivisesti ASA:n käyttömahdollisuudet infuusioreaktioiden ehkäisyssä. Tämän tutkielman aineisto kerättiin esilääkekokeilun alun ja 24.6.2010 välisellä ajalla (yhteensä 67 viikkoa) infliksimabi-infuusiossa Lasten ja nuorten sairaalan osasto 2:lla käyneiden IBD- ja reumapotilaiden asiakirjoista. Vain 1 (0,2 %) ASA:n kanssa annetuista infuusioista johti infuusioreaktioon kun aiemmin parasetamolin ja setiritsiinin kanssa todettiin 11 (2,9 %) reaktiota. GraphPad Prism 5 -ohjelmistolla tehdyn tilastoanalyysin perusteella tulokset osoittavat ASA:n olevan erittäin lupaava infuusioreaktioiden estolääke.

Kuntien palvelutuotannon kehittäminen kustannushallinnan avulla Etelä-Pohjanmaalla

Tutkimusten mukaan kuntien palvelujen kustannuksissa on huomattavia eroja. Palvelujen kustannukset ja kustannuserot syntyvät prosessissa, jossa kuntalaiset käyttävät palveluja, joita kunnan palvelutuotannosta vastaavat yksiköt tarjoavat. Kunnan palvelutuotannon ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi tarvitaan riittävät taloudelliset resurssit. Maamme kunnissa parhaillaan meneillään olevan Paras-hankkeen puitteissa pyritään monin eri tavoin vahvistamaan kuntien kykyä tuottaa tai järjestää palvelut. Osana tähän sisältyy palvelurakenteiden uudistaminen, kunnan talouden perustan vahvistaminen ja talouden tasapainottaminen. Talouden tasapainottamisessa ja palvelujen kehittämisessä tarvitaan aiempaa täsmällisempää tietoa palvelujen kustannusrakenteesta ja konkreettisista tekijöistä, jotka aiheuttavat eroja kustannuksiin. Kuntien kannalta on erittäin tärkeää, että ne kykenevät aiempaa paremmin arvioimaan omien palvelujensa kustannuksia ja kohdentamaan mahdolliset toimenpiteet toiminnan ja talouden sopeuttamiseksi ja palvelurakenteen uudistamiseksi oikeisiin kohteisiin sekä kehittämään siten palvelutuotan-toaan. Tähän haasteeseen esillä olevassa projektissa pyritään vastaamaan. Projektin kohteena olevat palvelut ovat lasten päivähoito, perusopetus ja perusterveydenhuolto. Kohdekuntina ovat Alavus, Jalasjärvi, Kauhajoki, Kuortane ja Lappajärvi. Kun Alavuden ja Kuortaneen perusterveydenhuollon palvelut tuottaa Kuusiokuntien Terveyskuntayhtymä ja Lappajärven perusterveydenhuollon palvelut Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, projekti sivuaa myös mainittujen kuntayhtymien palveluja. Projektin aineistona on käytetty pääosin tilastokeskuksen tilastoja, kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilastoja sekä kuntien omia tilinpäätöstietoja vuodelta 2007. Kuntien ja kuntayhtymien henkilöstömäärää koskevat tiedot on saatu suoraan kunnista ja kuntayhtymistä. Rahoituksesta ovat vastanneet Etelä-Pohjanmaan Liitto, Alavuden, Jalasjärven, Kauhajoen, Kuortaneen ja Lappajärven kunnat sekä Ruralia-instituutin Seinäjoen yksikkö.

Painehaavapotilaille tehtyjen hoitointerventioiden määrä ja tulokset HYKS:n plastiikkakirurgian klinikassa

Keräsimme ICD-10 koodilla L89 HYKS:n plastiikkakirurgian klinikassa hoidetuista 401:stä potilaasta hoitotiedot vuosilta 2000-2008. Plastiikkakirurgiseen leikkaukseen ja hoidon arvioon päätyneiden potilaiden keski-ikä oli 60,3 (18-97v.). Painehaavan riskitekijät selvitettiin. Yksittäisistä riskitekijöistä yleisimpiä olivat paraplegia ( n=77; 17% ) ja diabetes/ASO tauti ( n=53; 12 % ). Yhteensä painehaavaleikkauksia tehtiin 347 , joista revisioleikkauksia 108 ja varsinaisia sulkuleikkauksia oli 239. Keskimäärin potilaat tarvitsivat 1.7 operaatiota. Leikatuista painehaavoista gradus III- haavoja oli 35,1% ; n= 84 ja gradus IV 25,5% ; n= 61, pinta-ala haavoilla oli keskimäärin 30,5 cm2. Istuinkyhmyjen ja sacrumin painehaavat olivat potilasaineistossamme yleisiä (20% ja 27% operoiduista painehaavoista). Gradus III haavoja leikattiin keskimäärin 1,6 kertaa ja gradus IV haavoja keskimäärin 2,0 kertaa. Postoperatiivisia poliklinikkakäyntejä tarvittiin keskimäärin 2,3, gradus III painehaavapotilailla 2,0 ja gradus IV potilailla 2,6 käyntiä. Leikkausmenetelmistä eri kielekerekonstruktiot olivat selkeästi eniten käytetty leikkausmenetelmä painehaavaleikkauksissa: 58 % rekonstruktioleikkauksista suoritettiin käyttäen jonkinlaista iho- lihaskielekettä. (134 sanaa)

Henkilökunnan päihdeongelmat leikkaus- ja teho-osastoilla Suomessa

Anestesiahenkilökunnalla on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa todettu esiintyvän enemmän päihteiden väärinkäyttöä kuin muilla erikoisaloilla. Tämän on arveltu johtuvan lääkkeiden helposta saatavuudesta, työn stressaavuudesta tai tahattomasta altistumisesta leikkaussalissa höyrystyneille lääkeaineille. Suomalaisia tutkimuksia aiheesta ei ole julkaistu. Tutkielman tarkoituksena on selvittää sähköpostikyselyiden ja asiantuntijahaastatteluiden avulla henkilökunnan päihdeongelmien yleisyyttä Suomen leikkaus- ja teho-osastoilla. Tavoitteena on myös saada tietoa muun muassa väärinkäytetyistä aineista, ovatko väärinkäyttäjät saaneet hoitoa ongelmaansa ja ovatko he myöhemmin pystyneet palaamaan entiseen työhönsä. Saatujen tulosten mukaan Suomen leikkaus- ja teho-osastojen henkilökunnalla ei näyttäisi esiintyvän sen enempää päihdeongelmia kuin väestössä keskimäärin. Alkoholi on selvästi yleisimmin väärinkäytetty aine, mutta myös opioidien ja bentsodiatsepiinien väärinkäyttöä esiintyy. Huolestuttavaa on, että vaikka suurin osa väärinkäyttäjistä sai hoitoa ongelmaansa, heistä vain kolmasosa pystyi palaamaan entiseen työhönsä ongelmitta. Tutkielmaa käytetään hyväksi Huume- ja päihdetyöryhmän työskentelyssä ja loppuraportissa. Alkuvuodesta 2011 ilmestyvässä loppuraportissa on toimenpide-ehdotuksia, joiden avulla leikkaus- ja teho-osastoilla voidaan ennaltaehkäistä henkilökunnan päihdeongelmia sekä lääkeainevarkauksia.

Työ- ja pääomapanokset maidontuotannon kannattavuustekijöinä - asema- ja automaattilypsytilojen vertailu

Maatalousyrittäjä toimii muuttuvassa toimintaympäristössä, jonka muutokset asettavat yrittäjälle ja yritykselle haasteita ja vaatimuksia. Tuotantoteorian mukaisesti maatalousyrittäjän oletetaan maksimoivan voittoa ja/tai minimoimaan kustannuksia. Tavoitteen saavuttamiseksi yrittäjä sopeuttaa tuotosmääriään ja panoskäyttöään vallitsevien olosuhteiden mukaan. Tuotantoteknologialla voidaan puolestaan vaikuttaa siihen, millaisia panoksia tuotoksen aikaansaamiseksi tarvitaan. Maidontuotannossa lypsyjärjestelmä on yksi keskeinen teknologiavalinta. Kannattavuus on Suomessa kriittinen tekijä maataloustuotannon kilpailukykyä ja pitkän ajan toimintaedellytyksiä ajatellen. Yhtenä merkittävänä tuotantokustannuksiin vaikuttavana tekijänä maidontuotannossa voidaan pitää keskimäärin korkeaa työkustannusta tuoteyksikköä kohden. Rakennekehityksellä tavoitellaan suurtuotannon etuja ja yksikkökustannusten alentamista. Yrityskoon kasvattamisen yhteyteen liittyy usein uuden tuotantoteknologian käyttöönotto. Uudella teknologialla ja siihen sijoitetulla pääomalla korvataan yhä kallistuvaa työpanosta. Uutta teknologiaa edustavat mm. automaattinen lypsyjärjestelmä. Keskeisintä kehityksessä on, että viljelijöiden on ollut mahdollista vähentää työn määrää tuotettua yksikköä kohti. Tämä on helpottanut tilakoon kasvua ja samalla on ollut mahdollista kasvattaa työmenekin silti olennaisesti kasvamatta. Ensimmäiset automaattilypsyjärjestelmät otettiin Suomessa käyttöön vuonna 2000 ja vuoden 2009 lopussa niitä oli jo 563 laitetta yhteensä 465 maidontuotantotilalla. Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia asema- ja automaattilypsyä käyttävien tilojen tuottavuus- ja kannattavuuseroja ja miten investoinneilla pystytään korvaamaan työtä. Aineistona käytettiin maatalouden kannattavuuskirjanpitoaineistoa vuosilta 2005- 2008. Tutkimusaineistossa olivat mukana kaikki tilat, joilla tutkimusjakson alussa oli automaattinen lypsyjärjestelmä tai jotka siirtyivät siihen ajanjakson aikana. Automaattilypsytilojen vertailuryhmänä olivat maidontuotantoon keskittyneet samaan kokoluokkaan kuuluvat asemalypsytilat. Lypsyjärjestelmän valinnan maidontuottaja tekee omista lähtökohdistaan. Tässä tutkimuksessa tehty lypsyjärjestelmän taloudellinen valintaperusteiden tarkastelu osoittaa, että uuden teknologian käyttöönotto on haasteellista. Valinnan taustalla olevat odotukset eivät välttämättä toteudu ainakaan heti investoinnin jälkeisinä vuosina. Työn tuottavuus, määriteltynä työtuntia kohden tuotettuina maitokiloina, oli automaattilypsytiloilla parempi kuin asematiloilla. Pääoman tuottavuus, määriteltynä lypsykarjatalouden pääomaa (1000 €) kohti tuotettuina maitokiloina oli puolestaan asemalypsytiloilla parempi kuin automaattilypsytiloilla. Asemalypsytiloilla nettotuottavuus, työn sekä pääoman nettotuottavuudet olivat parempia kuin automaattitiloilla. Automaattitilojen kokonaistuottavuuden muutos oli 7,49 %, kun asematiloilla se oli vain 2,30 % tutkimusajanjakson aikana. Lehmää kohti työkustannukset pienenivät ja maksettujen korkojen määrät kasvoivat kummallakin lypsytavalla. Verrattaessa työkustannusten ja maksettujen korkomenojen muutosta voitiin havaita, että työkustannukset eivät automaattilypsytiloilla kuitenkaan pienentyneet niin paljon, että ne olisivat kattaneet maksettujen korkomenojen lisäyksen. Kannattavuuskertoimen perusteella kumpikaan tilaryhmä ei saavuttanut asettamiaan tavoitteita oman työn palkkavaatimuksen eikä oman pääoman korkovaatimuksen suhteen. Asemalypsytiloilla kannattavuus oli parempi ja yrittäjäntappio oli alhaisempi kuin automaattitiloilla.

Asiakastietojärjestelmän muutos lakisääteisessä lastensuojelun sosiaalityössä - jännitteistä toimijuutta

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on ollut tavoittaa niitä vaikutuksia, joita tietojärjestelmien käytöllä on sosiaali- ja terveysalalla. Tarkastelu sijoittuu lastensuojelun sosiaalityöhön. Yhden toimintayksikön tapahtumien kuvaus ja analyysi on puheenvuoro, jolla olen pyrkinyt tavoittamaan yhteyksiä tietojärjestelmien käyttöön liittyviin yleisiin ilmiöihin. Tutkielma on tiheä kuvaus lastensuojelun sosiaalityöstä asiakastietojärjestelmän muutosvaiheessa. Tapahtumia on jäsennetty toimijuuden käsitteen kautta (Archer 2003, Heiskala, 2000). Sosiaalityöntekijän toimijuus on ollut keskiössä tutkimussuunnitelman mukaisesti. Asiakastietojärjestelmä työntyi muutosvaiheessa toimijan rooliin vaikuttaen muun muassa lastensuojelun sosiaalityön työprosesseihin. Tietojärjestelmän toimijuus vaikuttaa sosiaalityöntekijään toimijana ja työntekijän toimijan asemaan. Aineistosta nousi teoretisoinnin (Layder, 1998) kautta esille jännitteisyys näiden keskeisten toimijoiden välillä. Jännite jäsentyi kolmelle kentälle. Lainsäädännön kenttä sulkee sisäänsä organisaatiota ja sosiaalityöntekijän perustehtävää kuvaavat kentät. Kenttien sisällöissä havaitsin yhtäläisyyttä Heiskalan (2000) yhteiskunnallisia pakkoja koskevaan jaotteluun. Pakot välittyvät semioottisesti tarkastellen merkkien eli lakimerkkien, rahamerkkien ja rituaalisesti vahvistettujen symbolien välityksellä. Tutkielman aineiston pohjalta on analysoitavaksi noussut kysymys uuden julkisjohtamisen (NPM) (Harvey, 2006, Julkunen, 2006) vaikutuksista lastensuojelun sosiaalityössä. Uuden julkisjohtamisen elementit tuottavat toimintaan jännitteitä edellä kuvatuilla kolmella kentällä. Yhtä toimintayksikköä koskeva aineisto antaa viitteitä siitä, että NPM toimii lastensuojelun sosiaalityössä toimintaa ohjaavana käyttöteoriana. Käyttöteorian (Argyris & Schön, 1996) käsitteellä ymmärretään yksilön tai organisaation todellista toimintaa ohjaavaa teoriaa, mikä voi olla ristiriidassa julkilausuttujen toiminnan teorioiden kanssa. Yksilö tai organisaatio ei välttämättä ole tietoinen käyttöteorian ja julkilausutun teorian välisestä kuilusta, minkä esiin saaminen edellyttäisi reflektiota. Tutkimuskohteena on ollut Helsingin kaupungin sosiaaliviraston ruotsinkielisiä lastensuojelun palveluja tuottava yksikkö. Tutkimuksen aineisto on kerätty uuden asiakastietojärjestelmän käyttöönottovaiheessa 1.11.2008–28.2.2009. Menetelmällisesti tutkimus sijoittuu toimintatutkimukselliseen kehykseen (Carr & Kemmis, 1986). Kenttävaiheen aikana yhdistin tutkijan ja toimijan roolit työskennellen sosiaalityöntekijänä tutkimukseni kohteena olleessa yksikössä. Kirjallinen aineisto koostuu järjestelmämuutosta koskevista päätöksistä, tiedotteista ja ohjeista. Järjestelmän muutosvaiheessa kokosin aineistoa osallistuvan havainnoinnin menetelmällä. Aineistossa on mukana myös yksikön työntekijöiden kanssa tuotettua materiaalia muutosvaiheen aikaisten sisältöjen haltuun ottamiseksi, esimerkiksi työn prosessikuvauksia. Aineisto on analysoitu sisällönanalyysillä. Analyysin edetessä kävin jäsennyksistäni keskustelua toimintayksikön työntekijöiden kanssa. Tapaamisten jälkeen jatkoin analyysiä ja teoretisointia käyttäen semioottista sosiologiaa metateoriana ja aktanttimallia muutosvaihetta kuvaavien kertomusten koostamisessa. Kertomusten pohjalta jatkoin toimijuuden analyysiä subjektiaseman (Törrönen, 2000) ja toimijan aseman (Alasuutari 2007) käsitteitä käyttäen.

Perinatal mortality and maternal health in rural China

Background and context Since the economic reforms of 1978, China has been acclaimed as a remarkable economy, achieving 9% annual growth per head for more than 25 years. However, China's health sector has not fared well. The population health gains slowed down and health disparities increased. In the field of health and health care, significant progress in maternal care has been achieved. However, there still remain important disparities between the urban and rural areas and among the rural areas in terms of economic development. The excess female infant deaths and the rapidly increasing sex ratio at birth in the last decade aroused serious concerns among policy makers and scholars. Decentralization of the government administration and health sector reform impacts maternal care. Many studies using census data have been conducted to explore the determinants of a high sex ratio at birth, but no agreement has been so far reached on the possible contributing factors. No study using family planning system data has been conducted to explore perinatal mortality and sex ratio at birth and only few studies have examined the impact of the decentralization of government and health sector reforms on the provision and organization of maternal care in rural China. Objectives The general objective of this study was to investigate the state of perinatal health and maternal care and their determinants in rural China under the historic context of major socioeconomic reforms and the one child family planning policy. The specific objectives of the study included: 1) to study pregnancy outcomes and perinatal health and their correlates in a rural Chinese county; 2) to examine the issue of sex ratio at birth and its determinants in a rural Chinese county; 3) to explore the patterns of provision, utilization, and content of maternal care in a rural Chinese county; 4) to investigate the changes in the use of maternal care in China from 1991 to 2003. Materials and Methods This study is based on a project for evaluating the prenatal care programme in Dingyuan county in 1999-2003, Anhui province, China and a nationwide household health survey to describe the changes in maternal care utilization. The approaches used included a retrospective cohort study, cross sectional interview surveys, informant interviews, observations and the use of statistical data. The data sources included the following: 1) A cohort of pregnant women followed from pregnancy up to 7 days after birth in 20 townships in the study county, collecting information on pregnancy outcomes using family planning records; 2) A questionnaire interview survey given to women who gave birth between 2001 and 2003; 3) Various statistical and informant surveys data collected from the study county; 4) Three national household health interview survey data sets (1993-2003) were utilized, and reanalyzed to described the changes in maternity care utilization. Relative risks (RR) and their confidence intervals (CI) were calculated for comparison between parity, approval status, infant sex and township groups. The chi-square test was used to analyse the disparity of use of maternal care between and within urban and rural areas and its trend across the years in China. Logistic regression was used to analyse the factors associated with hospital delivery in rural areas. Results There were 3697 pregnancies in the study cohort, resulting in 3092 live births in a total population of 299463 in the 20 study townships during 1999-2000. The average age at pregnancy in the cohort was 25.9 years. Of the women, 61% were childless, 38% already had one child and 0.3% had two children before the current pregnancy. About 90% of approved pregnancies ended in a live birth while 73% of the unapproved ones were aborted. The perinatal mortality rate was 69 per thousand births. If the 30 induced abortions in which the gestational age was more than 28 weeks had been counted as perinatal deaths, the perinatal mortality rate would have been as high as 78 per thousand. The perinatal mortality rate was negatively associated with the wealth of the township. Approximately two thirds of the perinatal deaths occurred in the early neonatal period. Both the still birth rate and the early neonatal death rate increased with parity. The risk of a stillbirth in a second pregnancy was almost four times that for a first pregnancy, while the risk of early neonatal deaths doubled. The early neonatal mortality rate was twice as high for female as for male infants. The sex difference in the early neonatal mortality rate was mainly attributable to mortality in second births. The male early neonatal mortality rate was not affected by parity, while the female early neonatal mortality rate increased dramatically with parity: it was about six times higher for second births than for first births. About 82% early neonatal deaths happened within 24 hours after birth, and during that time, girls were almost three times more likely to die than boys. The death rate of females on the day of birth increased much more sharply with parity than that of males. The total sex ratio at birth of 3697 registered pregnancies was 152 males to 100 females, with 118 and 287 in first and second pregnancies, respectively. Among unapproved pregnancies, there were almost 5 live-born boys for each girl. Most prenatal and delivery care was to be taken care of in township hospitals. At the village level, there were small private clinics. There was no limitation period for the provision of prenatal and postnatal care by private practitioners. They were not permitted to provide delivery care by the county health bureau, but as some 12% of all births occurred either at home or at private clinics; some village health workers might have been involved. The county level hospitals served as the referral centers for the township hospitals in the county. However, there was no formal regulation or guideline on how the referral system should work. Whether or not a woman was referred to a higher level hospital depended on the individual midwife's professional judgment and on the clients' compliance. The county health bureau had little power over township hospitals, because township hospitals had in the decentralization process become directly accountable to the township government. In the township and county hospitals only 10-20% of the recurrent costs were funded by local government (the township hospital was funded by the township government and the county hospital was funded by the county government) and the hospitals collected user fees to balance their budgets. Also the staff salaries depended on fee incomes by the hospital. The hospitals could define the user charges themselves. Prenatal care consultations were however free in most township hospitals. None of the midwives made postnatal home visits, because of low profit of these services. The three national household health survey data showed that the proportion of women receiving their first prenatal visit within 12 weeks increased greatly from the early to middle 1990s in all areas except for large cities. The increase was much larger in the rural areas, reducing the urban-rural difference from more than 4 times to about 1.4 times. The proportion of women that received antenatal care visits meeting the Ministry of Health s standard (at least 5 times) in the rural areas increased sharply from 12% in 1991-1993 to 36% in 2001-2003. In rural areas, the proportion increase was much faster in less developed areas than in developed areas. The hospital delivery rate increased slightly from 90% to 94% in urban areas while the proportion increased from 27% to 69% in rural areas. The fastest change was found to be in type 4 rural areas, where the utilization even quadrupled. The overall difference between rural and urban areas was substantially narrowed over the period. Multiple logistic regression analysis shows that time periods, residency in rural or urban areas, income levels, age group, education levels, delivery history, occupation, health insurance and distance from the nearest health care facilities were significantly associated with hospital delivery rates. Conclusions 1. Perinatal mortality in this study was much higher than that for urban areas as well as any reported rate from specific studies in rural areas of China. Previous studies in which calculations of infant mortality were not based on epidemiological surveys have been shown to underestimate the rates by more than 50%. 2. Routine statistics collected by the Chinese family planning system proved to be a reliable data source for studying perinatal health, including still births, neonatal deaths, sex ratio at birth and among newborns. National Household Health Survey data proved to be a useful and reliable data source for studying population health and health services. Prior to this research there were few studies in these areas available to international audiences. 3.Though perinatal mortality rate was negatively associated with the level of township economic development, the excess female early neonatal mortality rate contributed much more to high perinatal mortality rate than economic factors. This was likely a result of the role of the family planning policy and the traditional preferences for sons, which leads to lethal neglect of female newborns and high perinatal mortality. 4. The selective abortions of female foetuses were likely to contribute most to the high sex ratio at birth. The underreporting of female births seemed to have played a secondary role. The higher early neonatal mortality rate in second-born as compared to first-born children, particularly in females, may indicate that neglect or poorer care of female newborn infants also contributes to the high sex ratio at birth or among newborns. Existing family planning policy proved not to effectively control the steadily increased birth sex ratio. 5. The rural-urban gap in service utilization was on average significantly narrowed in terms of maternal healthcare in China from 1991 to 2003. This demonstrates that significant achievements in reducing inequities can be made through a combination of socio-economic development and targeted investments in improving health services, including infrastructure, staff capacities, and subsidies to reduce the costs of service utilization for the poorest. However, the huge gap which persisted among cities of different size and within different types of rural areas indicated the need for further efforts to support the poorest areas. 6. Hospital delivery care in the study county was better accepted by women because most of women think delivery care was very important while prenatal and postnatal care were not. Hospital delivery care was more systematically provided and promoted than prenatal and postnatal care by township hospital in the study area. The reliance of hospital staff income on user fees gave the hospitals an incentive to put more emphasis on revenue generating activities such as delivery care instead of prenatal and postnatal care, since delivery care generated much profits than prenatal and postnatal care . Recommendations 1. It is essential for the central government to re-assess and modify existing family planning policies. In order to keep national sex balance, the existing practice of one couple one child in urban areas and at-least-one-son a couple in rural areas should be gradually changed to a two-children-a-couple policy throughout the country. The government should establish a favourable social security policy for couples, especially for rural couples who have only daughters, with particular emphasis on their pension and medical care insurance, combined with an educational campaign for equal rights for boys and girls in society. 2. There is currently no routine vital-statistics registration system in rural China. Using the findings of this study, the central government could set up a routine vital-statistics registration system using family planning routine work records, which could be used by policy makers and researchers. 3. It is possible for the central and provincial government to invest more in the less developed and poor rural areas to increase the access of pregnant women in these areas to maternal care services. Central government together with local government should gradually provide free maternal care including prenatal and postnatal as well as delivery care to the women in poor and less developed rural areas. 4. Future research could be done to explore if county and the township level health care sector and the family planning system could be merged to increase the effectiveness and efficiency of maternal and child care. 5. Future research could be done to explore the relative contribution of maternal care, economic development and family planning policy on perinatal and child health using prospective cohort studies and community based randomized trials. Key words: perinatal health, perinatal mortality, stillbirth, neonatal death, sex selective abortion, sex ratio at birth, family planning, son preference, maternal care, prenatal care, postnatal care, equity, China

Preterm birth and risk factors for chronic disease : Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults

Background: The improved prognosis of early preterm birth has created a generation of surviving very low birth weight (< 1500 g, VLBW) infants whose health risks in adulthood are poorly known. Of every 1000 live-born infants in Finland, about 8 are born at VLBW. Variation in birth weight, even within the normal range, relates to considerable variation in the risk for several common adult disorders, including cardiovascular disease and osteoporosis. Small preterm infants frequently exhibit severe postnatal or prenatal growth retardation, or both. Much reason for concern thus exists, regarding adverse health effects in surviving small preterm infants later lives. We studied young adults, aiming at exploring whether VLBW birth and postnatal events after such a birth are associated with higher levels of risk factors for cardiovascular disease or osteoporosis. Subjects and Methods: A follow-up study for VLBW infants began in 1978; by the end of 1985, 335 VLBW survivors at Helsinki University Central Hospital participated in the follow-up. Their gestational ages ranged from 24 to 35 weeks, mean 29.2 and standard deviation 2.2 weeks. In 2004, we invited for a clinic visit 255 subjects, aged 18 to 27, who still lived in the greater Helsinki area. From the same birth hospitals, we also invited 314 term-born controls of similar age and sex. These two study groups underwent measurements of body size and composition, function of brachial arterial endothelium (flow-mediated dilatation, FMD) and carotid artery intima-media thickness (cIMT) by ultrasound. In addition, we measured plasma lipid concentrations, ambulatory blood pressure, fasting insulin, glucose tolerance and, by dual-energy x-ray densitometry, bone-mineral density. Results: 172 control and 166 VLBW participants underwent lipid measurements and a glucose tolerance test. VLBW adults fasting insulin (adjusted for body mass index) was 12.6% (95% confidence interval, 0.8 to 25.8) higher than that of the controls. The glucose and insulin concentrations 120 minutes after 75 g glucose ingestion showed similar differences (N=332) (I). VLBW adults had 3.9 mmHg (1.3 to 6.4) higher office systolic blood pressure, 3.5 mmHg (1.7 to 5.2) higher office diastolic blood pressure (I), and, when adjusted for body mass index and height, 3.1 mmHg (0.5 to 5.5) higher 24-hour mean systolic blood pressure (N=238) (II). VLBW birth was associated neither with HDL- or total cholesterol nor triglyceride concentrations (N=332) (I), nor was it associated with a low FMD or a high cIMT (N=160) (III). VLBW adults had 0.51-unit (0.28 to 0.75) lower lumbar spine Z scores and 0.56-unit (0.34 to 0.78) lower femoral neck Z scores (N=283). Adjustments for size attenuated the differences, but only partially (IV). Conclusions: These results imply that those born at VLBW, although mostly healthy as young adults, already bear several risk factors for chronic adult disease. The significantly higher fasting insulin level in adults with VLBW suggests increased insulin resistance. The higher blood pressure in young adults born at VLBW may indicate they later are at risk for hypertension, although their unaffected endothelial function may be evidence for some form of protection from cardiovascular disease. Lower bone mineral density around the age of peak bone mass may suggest increased risk for later osteoporotic fractures. Because cardiovascular disease and osteoporosis are frequent, and their prevention is relatively cheap and safe, one should focus on prevention now. When initiated early, preventive measures are likely to have sufficient time to be effective in preventing or postponing the onset of chronic disease.

Preterm birth and risk factors for chronic disease : Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults

Background: The improved prognosis of early preterm birth has created a generation of surviving very low birth weight (PIENEMPI KUIN 1500 g, VLBW) infants whose health risks in adulthood are poorly known. Of every 1000 live-born infants in Finland, about 8 are born at VLBW. Variation in birth weight, even within the normal range, relates to considerable variation in the risk for several common adult disorders, including cardiovascular disease and osteoporosis. Small preterm infants frequently exhibit severe postnatal or prenatal growth retardation, or both. Much reason for concern thus exists, regarding adverse health effects in surviving small preterm infants later lives. We studied young adults, aiming at exploring whether VLBW birth and postnatal events after such a birth are associated with higher levels of risk factors for cardiovascular disease or osteoporosis. Subjects and Methods: A follow-up study for VLBW infants began in 1978; by the end of 1985, 335 VLBW survivors at Helsinki University Central Hospital participated in the follow-up. Their gestational ages ranged from 24 to 35 weeks, mean 29.2 and standard deviation 2.2 weeks. In 2004, we invited for a clinic visit 255 subjects, aged 18 to 27, who still lived in the greater Helsinki area. From the same birth hospitals, we also invited 314 term-born controls of similar age and sex. These two study groups underwent measurements of body size and composition, function of brachial arterial endothelium (flow-mediated dilatation, FMD) and carotid artery intima-media thickness (cIMT) by ultrasound. In addition, we measured plasma lipid concentrations, ambulatory blood pressure, fasting insulin, glucose tolerance and, by dual-energy x-ray densitometry, bone-mineral density. Results: 172 control and 166 VLBW participants underwent lipid measurements and a glucose tolerance test. VLBW adults fasting insulin (adjusted for body mass index) was 12.6% (95% confidence interval, 0.8 to 25.8) higher than that of the controls. The glucose and insulin concentrations 120 minutes after 75 g glucose ingestion showed similar differences (N=332) (I). VLBW adults had 3.9 mmHg (1.3 to 6.4) higher office systolic blood pressure, 3.5 mmHg (1.7 to 5.2) higher office diastolic blood pressure (I), and, when adjusted for body mass index and height, 3.1 mmHg (0.5 to 5.5) higher 24-hour mean systolic blood pressure (N=238) (II). VLBW birth was associated neither with HDL- or total cholesterol nor triglyceride concentrations (N=332) (I), nor was it associated with a low FMD or a high cIMT (N=160) (III). VLBW adults had 0.51-unit (0.28 to 0.75) lower lumbar spine Z scores and 0.56-unit (0.34 to 0.78) lower femoral neck Z scores (N=283). Adjustments for size attenuated the differences, but only partially (IV). Conclusions: These results imply that those born at VLBW, although mostly healthy as young adults, already bear several risk factors for chronic adult disease. The significantly higher fasting insulin level in adults with VLBW suggests increased insulin resistance. The higher blood pressure in young adults born at VLBW may indicate they later are at risk for hypertension, although their unaffected endothelial function may be evidence for some form of protection from cardiovascular disease. Lower bone mineral density around the age of peak bone mass may suggest increased risk for later osteoporotic fractures. Because cardiovascular disease and osteoporosis are frequent, and their prevention is relatively cheap and safe, one should focus on prevention now. When initiated early, preventive measures are likely to have sufficient time to be effective in preventing or postponing the onset of chronic disease.

Hammasröntgentutkimusten termoluminesenssidosimetria

Tavanomaisten hammasröntgenlaitteiden säteilyannoksia valvotaan postitettavien testipakettien ja paikan päällä tehtävien tarkastusten avulla. Säteilyannoksen valvontaan käytetään termoluminesenssidosimetrejä (Thermoluminescence Dosimetry, TLD). Dosimetreissä on TL-materiaalista valmistettuja loistekiteitä, joihin absorboitunut säteilyenergia vapautuu valona materiaalia lämmitettäessä. Prosessissa vapautuvan valon intensiteetti on suoraan verrannollinen absorboituneeseen säteilyannokseen. TLD:llä mitataan rekisteröityjen intraoraalilaitteiden tuottamaa säteilyannosta potilaan posken kohdalla. Säteilyturvakeskus (STUK) ylläpitää rekisteriä ilmoitusvelvollisuuden alaisista hammasröntgenlaitteista. Nyt hammaslaiterekisteriä ollaan uudistamassa siten, että TLD-mittaustulosten käsittely ja annoslaskenta siirtyvät rekisteristä WinTLD-laskentaohjelmaan, jossa on kaikki tarvittavat parametrit annoksen laskemiseksi. Tässä työssä TLD-mittausjärjestelmän kalibrointituloksia analysoitiin vuosilta 1996-2011 ja määritettiin uudelleen laskennassa käytetty energiakorjauskerroin, joka on osa tulevaa WinTLD-konfigurointia. Mittauksissa tarvittavat standardisäteilylaadut (ISO H-laadut) pystytettiin osana työtä. Henkilödosimetrien suorituskykytestauksessa käytetään ISO N-säteilylaatuja. Mirion Technologies (RADOS) käyttää TLD-systeemiä henkilödosimetriassa, ja hammas-TLD on tämän järjestelmän sovellus potilasdosimetriaan. ISO H-laadut otettiin käyttöön, jotta dosimetrien vastetta voitiin ISO N-laatujen tapaan tutkia jatkuvana fotonienergian funktiona Cs-137 ja Co-60 gammasäteilylaatuihin asti ja koska niillä voitiin jäljitellä todellista kliinistä suodatusta. Energiakorjauskerroin kalibroinnissa käytettävän Co-gammasäteilyn ja intraoraalikuvauksissa käytettävän röntgensäteilyn välillä määritettiin uudelleen. Sen arvoksi (yksikkö mGy/mGy) saatiin ISO N-60-laadulla 0,671 ja ISO H-60-laadulla 0,677, jotka ovat numeerisesti hyvin lähellä aikaisemmin määritettyä kerrointa 0,679. Energiakorjauskertoimen epävarmuudeksi saatiin 3,5 % (2std) ja annosmittauksen epävarmuudeksi 7,8 %. Energiavasteiden perusteella dosimetreissä käytetty materiaali on kahdesta vaihtoehdosta MTS-N (LiF:Mg,Ti) eikä MCP-N (LiF:Mg,Cu,P). TLD-järjestelmää voidaan kehittää ja konfiguroida uusien tulosten perusteella, jolloin otetaan käyttöön muun muassa uudelleenmääritetty energiakorjauskerroin. ISO H-säteilylaadut otettiin 22.3.2011 virallisesti käyttöön STUKissa ja niitä käytetään dosimetritestauksessa tarvittaessa suuria annosnopeuksia ja annoksia.

Kronisk njursjukdom hos typ 1 diabetiker utan albuminuri

Inledning Diabetisk nefropati är den mest fruktade diabeteskomplikationen. Utvecklingen av nefropati har redan länge undersökts genom mätning av mängden albuminutsöndring i urinen. Nyligen har man upptäckt att njurfunktionen kan vara nedsatt oberoende av albuminuri. Mål Att undersöka prevalensen samt associationer av kronisk njursvikt utan albuminuri (nonalbuminuric renal disease eller NARD) hos typ 1 diabetiker. Betydelsen av blodtrycksmedicinering, speciellt ACE-/AT2-inhibitorer, behandlas också. Material och metoder Studien ingår i den nationella multicenterstudien FinnDiane. En population på ca. 4000 typ 1 diabetiker har analyserats. Patienter med nefropati utan albuminuri identifierades. Statistiska analyser gjordes med SPSS 19.0. Njurfunktionen (eGFR) estimerades med CKD-EPI ekvationen. Resultat Prevalensen av NARD inom den normoalbuminura gruppen var 3,5%, prevalensen hos män 1,0% samt hos kvinnor 5,4%. Sammanlagt 79 patienter med NARD (12 män och 67 kvinnor) identifierades. ACE-/AT2-inhibitorer kan påverka prevalensen av NARD men inte statistiskt signifikant (p=0,067). Risken för progression av NARD till mikroalbuminuri var betydligt större hos denna grupp (p=0,006) i jämförelse med den normoalbuminura gruppen med normal njurfunktion. I en överlevnadsanalys framkom att mortaliteten var högre inom mikroalbuminuri-gruppen än inom NARD-gruppen (p<0,001, ålders- samt könskorrigerat). Diskussion Prevalensen av NARD var lägre än i motsvarande studier utomlands på typ 2 diabetiker. NARD patienterna hade en ökad risk för progression till mikroalbuminuri men inte en ökad mortalitet. ACE-/AT2-inhibitorerna kan delvis förklara NARD fenomenet. Nya studier med ett större antal NARD patienter behövs för en noggrannare utredning.

Asiakastietojärjestelmän muutos lakisääteisessä lastensuojelun sosiaalityössä - jännitteistä toimijuutta

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on ollut tavoittaa niitä vaikutuksia, joita tietojärjestelmien käytöllä on sosiaali- ja terveysalalla. Tarkastelu sijoittuu lastensuojelun sosiaalityöhön. Yhden toimintayksikön tapahtumien kuvaus ja analyysi on puheenvuoro, jolla olen pyrkinyt tavoittamaan yhteyksiä tietojärjestelmien käyttöön liittyviin yleisiin ilmiöihin. Tutkielma on tiheä kuvaus lastensuojelun sosiaalityöstä asiakastietojärjestelmän muutosvaiheessa. Tapahtumia on jäsennetty toimijuuden käsitteen kautta (Archer 2003, Heiskala, 2000). Sosiaalityöntekijän toimijuus on ollut keskiössä tutkimussuunnitelman mukaisesti. Asiakastietojärjestelmä työntyi muutosvaiheessa toimijan rooliin vaikuttaen muun muassa lastensuojelun sosiaalityön työprosesseihin. Tietojärjestelmän toimijuus vaikuttaa sosiaalityöntekijään toimijana ja työntekijän toimijan asemaan. Aineistosta nousi teoretisoinnin (Layder, 1998) kautta esille jännitteisyys näiden keskeisten toimijoiden välillä. Jännite jäsentyi kolmelle kentälle. Lainsäädännön kenttä sulkee sisäänsä organisaatiota ja sosiaalityöntekijän perustehtävää kuvaavat kentät. Kenttien sisällöissä havaitsin yhtäläisyyttä Heiskalan (2000) yhteiskunnallisia pakkoja koskevaan jaotteluun. Pakot välittyvät semioottisesti tarkastellen merkkien eli lakimerkkien, rahamerkkien ja rituaalisesti vahvistettujen symbolien välityksellä. Tutkielman aineiston pohjalta on analysoitavaksi noussut kysymys uuden julkisjohtamisen (NPM) (Harvey, 2006, Julkunen, 2006) vaikutuksista lastensuojelun sosiaalityössä. Uuden julkisjohtamisen elementit tuottavat toimintaan jännitteitä edellä kuvatuilla kolmella kentällä. Yhtä toimintayksikköä koskeva aineisto antaa viitteitä siitä, että NPM toimii lastensuojelun sosiaalityössä toimintaa ohjaavana käyttöteoriana. Käyttöteorian (Argyris ja Schön, 1996) käsitteellä ymmärretään yksilön tai organisaation todellista toimintaa ohjaavaa teoriaa, mikä voi olla ristiriidassa julkilausuttujen toiminnan teorioiden kanssa. Yksilö tai organisaatio ei välttämättä ole tietoinen käyttöteorian ja julkilausutun teorian välisestä kuilusta, minkä esiin saaminen edellyttäisi reflektiota. Tutkimuskohteena on ollut Helsingin kaupungin sosiaaliviraston ruotsinkielisiä lastensuojelun palveluja tuottava yksikkö. Tutkimuksen aineisto on kerätty uuden asiakastietojärjestelmän käyttöönottovaiheessa 1.11.2008 28.2.2009. Menetelmällisesti tutkimus sijoittuu toimintatutkimukselliseen kehykseen (Carr ja Kemmis, 1986). Kenttävaiheen aikana yhdistin tutkijan ja toimijan roolit työskennellen sosiaalityöntekijänä tutkimukseni kohteena olleessa yksikössä. Kirjallinen aineisto koostuu järjestelmämuutosta koskevista päätöksistä, tiedotteista ja ohjeista. Järjestelmän muutosvaiheessa kokosin aineistoa osallistuvan havainnoinnin menetelmällä. Aineistossa on mukana myös yksikön työntekijöiden kanssa tuotettua materiaalia muutosvaiheen aikaisten sisältöjen haltuun ottamiseksi, esimerkiksi työn prosessikuvauksia. Aineisto on analysoitu sisällönanalyysillä. Analyysin edetessä kävin jäsennyksistäni keskustelua toimintayksikön työntekijöiden kanssa. Tapaamisten jälkeen jatkoin analyysiä ja teoretisointia käyttäen semioottista sosiologiaa metateoriana ja aktanttimallia muutosvaihetta kuvaavien kertomusten koostamisessa. Kertomusten pohjalta jatkoin toimijuuden analyysiä subjektiaseman (Törrönen, 2000) ja toimijan aseman (Alasuutari 2007) käsitteitä käyttäen.