Avaliação da qualidade da assistência perinatal : um exercício

A relação da qualidade da prática médica assistencial com os indicadores de saúde tem sido objeto de controvérsia. A possibilidade de avaliar o estado de saúde do recém-nascido em função do cuidado recebido, facilita o estudo desta relação, principalmente na área perinatal onde a expectativa é o nascimento de um bebê saudável ao final de uma gestação sem fatores de riscos acompanhados segundo as normas obstétricas vigentes. Neste estudo, examina-se a adequação do acompanhamento do trabalho de parto em uma maternidade pública do Estado do Rio de Janeiro, sob a ótica de avaliação de qualidade pela abordagem de processos e resultados através de critérios explícitos supondo que os fatores selecionados como componentes do processo de assistência ao trabalho de parto determinariam o resultado. Observa-se tais relações através da metodologia epidemiológica optando por um estudo caso-referente ou um estudo caso-controle, com definição primária da base. Selecionou-se como determinantes da qualidade da prática obstétrica intraparto a duração do trabalho de parto, percepção de alterações durante o trabalho de parto, prontidão para intervenção, número de exames realizados e intervalo entre o último exame e hora do parto. O resultado neonatal adverso caracterizou-se por óbito intra-útero, óbito neonatal e presença de um conjunto de sinais clínicos anormais no período neonatal imediato, com alto valor preditivo para o futuro dano neurológico. O risco de um resultado adverso foi estimado pela razão dos produtos cruzados aodds ratio (OR) numa população de 34 casos e 124 controles. A duração do trabalho de parto maior que doze horas esteve associada a um OR igual a 3,48 (1,28-9,43), idade da gestante, dilatação cervical do colo uterino à admissão e peso ao nascer modificaram o efeito desta associação, que também foi confundida pela paridade e pelo uso da ocitocina contrariando hipótese inicial. A percepção de alterações resultou num OR= 14,73 (4.24-54,27) e, à medida que o tempo de intervenção se prolongava os riscos aumentavam obedecendo a uma tendência linear. Discutem-se as dificuldades de aplicação metodologia epidemiológica ao campo da avaliação da qualidade, essencialmente no que se refere as exigências quantitativas, para garantir precisão e confiabilidade. A observação da interação e o controle do confundimento apontam o cuidado necessário nos trabalhos desta natureza para alcançar consistência e validade.

Desenvolvimento e validação de modelo preditivo e avaliação de testes de diagnóstico por classe latente para o parasitismo por L. chagasi em cães atendidos no Hospital Veterinário Universitário da UFPI, Teresina

A leishmaniose visceral americana (LVA) é uma doença em expansão no Brasil, para a qual se dispõem de poucas, e aparentemente ineficientes, estratégias de controle. Um dos grandes problemas para a contenção da leishmaniose visceral americana é a falta de um método acurado de identificação dos cães infectados, considerados os principais reservatórios da doença no meio urbano. Neste sentido, a caracterização de marcadores clínico-laboratoriais da infecção neste reservatório e a avaliação mais adequada do desempenho de testes para diagnóstico da infecção podem contribuir para aumentar a efetividade das estratégias de controle da LVA. Com isso, o presente estudo tem dois objetivos principais: (1) desenvolver e validar um modelo de predição para o parasitismo por Leishmania chagasi em cães, baseado em resultados de testes sorológicos e sinais clínicos e (2) avaliar a sensibilidade e especificidade de critérios clínicos, sorológicos e parasitológicos para detecção de infecção canina por L. chagasi mediante análise de classe latente. O primeiro objetivo foi desenvolvido a partir de estudo em que foram obtidos dados de exames clínico, sorológico e parasitológico de todos os cães, suspeitos ou não de LVA, atendidos no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal do Piauí (HVU-UFPI), em Teresina, nos anos de 2003 e 2004, totalizando 1412 animais. Modelos de regressão logística foram construídos com os animais atendidos em 2003 com a finalidade de desenvolver um modelo preditivo para o parasitismo com base nos sinais clínicos e resultados de sorologia por Imunofluorescência Indireta (IFI). Este modelo foi validado nos cães atendidos no hospital em 2004. Para a avaliação da área abaixo da curva ROC (auROC), sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo (VPP), valores preditivos negativo (VPN) e acurácia global, foram criados três modelos: um somente baseado nas variáveis clínicas, outro considerando somente o resultado sorológico e um último considerando conjuntamente a clínica e a sorologia. Dentre os três, o último modelo apresentou o melhor desempenho (auROC=90,1%, sensibilidade=82,4%, especificidade=81,6%, VPP=73,4%, VPN=88,2% e acurácia global=81,9%). Conclui-se que o uso de modelos preditivos baseados em critérios clínicos e sorológicos para o diagnóstico da leishmaniose visceral canina pode ser de utilidade no processo de avaliação da infecção canina, promovendo maior agilidade na contenção destes animais com a finalidade de reduzir os níveis de transmissão. O segundo objetivo foi desenvolvido por meio de um estudo transversal com 715 cães de idade entre 1 mês e 13 anos, com raça variada avaliados por clínicos veterinários no HVU-UFPI, no período de janeiro a dezembro de 2003. As sensibilidades e especificidades de critérios clínicos, sorológicos e parasitológicos para detecção de infecção canina por Leishmania chagasi foram estimadas por meio de análise de classe latente, considerando quatro modelos de testes e diferentes pontos de corte. As melhores sensibilidades estimadas para os critérios clínico, sorológico e parasitológico foram de 60%, 95% e 66%, respectivamente. Já as melhores especificidades estimadas para os critérios clínico, sorológico e parasitológico foram de 77%, 90% e 100%, respectivamente. Conclui-se que o uso do exame parasitológico como padrão-ouro para validação de testes diagnósticos não é apropriado e que os indicadores de acurácia dos testes avaliados são insuficientes e não justificam que eles sejam usados isoladamente para diagnóstico da infecção com a finalidade de controle da doença.

Prevalência e fatores relacionados à infecção por HPV em mulheres assistidas pela Estratégia Saúde da Família em Juiz de Fora, Minas Gerais.

O câncer do colo do útero ocasiona 7% dos óbitos por câncer na população feminina brasileira, com taxa de incidência estimada em 15,33/100 mil, sendo a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) causa necessária. O rastreamento com citologia do esfregaço cervical convencional é ação escolhida no Brasil e em outros países para prevenir e controlar o câncer, através da detecção precoce das lesões pré-neoplásicas. Porém, apresenta falhas na cobertura, com desigualdade de acesso, e na qualidade, devido aos problemas nas etapas operacionais, desde a coleta na unidade até a interpretação dos resultados. O rastreamento é oportunístico, e uma alternativa organizada pode ser a utilização de cadastros populacionais, como os disponíveis pela Estratégia Saúde da Família (ESF). A efetividade do rastreamento pode ser aumentada com a incorporação de novas técnicas, destacando-se aquelas de biologia molecular, que testam o HPV nas mulheres, em acréscimo ao rastreamento com citologia ou a substituindo integralmente. O conhecimento acerca dos fatores relacionados à infecção vem sendo ampliado para compreender por que mulheres que se encontram em risco semelhante de transmissão apresentam infecção e outras, não. A inexistência de um sistema de vigilância dos tipos circulantes de HPV prejudica a avaliação do cenário atual, inclusive no que se refere à recente implantação da vacinação contra o HPV no calendário básico de vacinação. Neste estudo, o objetivo foi estimar a prevalência de infecção pelo HPV no grupo de mulheres estudadas, relacionando estes achados aos fatores relacionados à infecção, que podem auxiliar na identificação de mulheres mais vulneráveis à infecção e à presença de lesões pré-neoplásicas. 2062 mulheres da periferia de Juiz de Fora, após serem convocadas para rastreamento, participaram do estudo, desenvolvido em duas unidades com a ESF, tendo respondido a um questionário padronizado, submetidas ao exame citológico cervical convencional e testadas para o HPV com o teste cobas 4800 (Roche). A adesão das mulheres convocadas foi semelhante àquela observada em estudos de outros delineamentos, os quais podem contribuir para o seu entendimento. Foram calculadas estimativas de prevalência de infecção pelo HPV segundo características selecionadas. A prevalência global de infecção pelo HPV foi 12,61%. A análise multivariada por regressão de Poisson com variância robusta mostrou associação estatisticamente significativa para ser solteira, consumir bebida alcoólica e ter três ou mais parceiros sexuais ao longo da vida, com razões de prevalência ajustadas de 1,40, 1,44 e 1,35, respectivamente. A prevalência de lesões precursoras do câncer do colo do útero foi 7,27%. A qualidade do esfregaço, avaliada pela representatividade dos epitélios coletados, mostrou que há variação da prevalência de lesões pré-neoplásicas mediante qualidade do esfregaço, porém, não há variação nos resultados do teste HPV mediante a representatividade celular, achado que consistente com uma sensibilidade maior e possivelmente um melhor valor preditivo positivo. A testagem do HPV mostrou ser útil, especialmente entre mulheres com resultado de citologia normal.