Challenges of minimizing heat loss at birth: A narrative overview of evidence-based thermal care interventions

Evidence-based thermal care recommendations designed to minimize heat loss immediately at birth are readily available however, hypothermia still persists as a global challenge especially when caring for the most immature and smallest preterm infants. In this narrative overview we aim to provide the reader with a succinct summary of the causes and consequences of hypothermia, the extent of the problem (rates of hypothermia), principles of good thermal care, delivery room preventative measures, the research evidence underpinning existing interventions, current issues in practice, and the way forward. Due to the plethora of research literature available in this subject area, our article will focus primarily on evidence derived from systematic reviews and randomized or quasi-randomized controlled trials assessing the effectiveness of interventions to prevent hypothermia in the most vulnerable (preterm/low birth weight) infants where the intervention or combination of interventions is applied immediately at birth. © 2014.

Management of refractory status epilepticus in adults: still more questions than answers.

Refractory status epilepticus (RSE) is defined as status epilepticus that continues despite treatment with benzodiazepines and one antiepileptic drug. RSE should be treated promptly to prevent morbidity and mortality; however, scarce evidence is available to support the choice of specific treatments. Major independent outcome predictors are age (not modifiable) and cause (which should be actively targeted). Recent recommendations for adults suggest that the aggressiveness of treatment for RSE should be tailored to the clinical situation. To minimise intensive care unit-related complications, focal RSE without impairment of consciousness might initially be approached conservatively; conversely, early induction of pharmacological coma is advisable in generalised convulsive forms of the disorder. At this stage, midazolam, propofol, or barbiturates are the most commonly used drugs. Several other treatments, such as additional anaesthetics, other antiepileptic or immunomodulatory compounds, or non-pharmacological approaches (eg, electroconvulsive treatment or hypothermia), have been used in protracted RSE. Treatment lasting weeks or months can sometimes result in a good outcome, as in selected patients after encephalitis or autoimmune disorders. Well designed prospective studies of RSE are urgently needed.

Survey on current practices for neurological prognostication after cardiac arrest.

PURPOSE: To investigate current practices and timing of neurological prognostication in comatose cardiac arrest patients. METHODS: An anonymous questionnaire was distributed to the 8000 members of the European Society of Intensive Care Medicine during September and October 2012. The survey had 27 questions divided into three categories: background data, clinical data, decision-making and consequences. RESULTS: A total of 1025 respondents (13%) answered the survey with complete forms in more than 90%. Twenty per cent of respondents practiced outside of Europe. Overall, 22% answered that they had national recommendations, with the highest percentage in the Netherlands (>80%). Eighty-nine per cent used induced hypothermia (32-34 °C) for comatose cardiac arrest patients, while 11% did not. Twenty per cent had separate prognostication protocols for hypothermia patients. Seventy-nine per cent recognized that neurological examination alone is not enough to predict outcome and a similar number (76%) used additional methods. Intermittent electroencephalography (EEG), brain computed tomography (CT) scan and evoked potentials (EP) were considered most useful. Poor prognosis was defined as cerebral performance category (CPC) 3-5 (58%) or CPC 4-5 (39%) or other (3%). When prognosis was considered poor, 73% would actively withdraw intensive care while 20% would not and 7% were uncertain. CONCLUSION: National recommendations for neurological prognostication after cardiac arrest are uncommon and only one physician out of five uses a separate protocol for hypothermia treated patients. A neurological examination alone was considered insufficient to predict outcome in comatose patients and most respondents advocated a multimodal approach: EEG, brain CT and EP were considered most useful. Uncertainty regarding neurological prognostication and decisions on level of care was substantial.

Effects of intracerebroventricular bombesin administration on local cerebral glucose utilization in the restrained and unrestrained rat

Intracerebroventricular (ICV) administration of bombesin (BN) induces a syndrome characterized by stereotypic locomotion and grooming, hyperactivity and sleep elimination, hyperglycemia and hypothermia, hyperhemodynamics, feeding inhibition, and gastrointestinal function changes. Mammalian BN-like peptides (MBNs), e.g. gastrin-releasing peptide (GRP), Neuromedin C (NMC), and Neuromedin B (NMB), have been detected in the central nervous system. Radio-labeled BN binds to specific sites in discrete cerebral regions. Two specific BN receptor subtypes (GRP receptor and NMB receptor) have been identified in numerous brain regions. The quantitative 2-[14C]deoxyglucose ([14C]20G) autoradiographic method was used to map local cerebral glucose utilization (LCGU) in the rat brain following ICV injection of BN (vehicle, BN O.1Jlg, O.5Jlg). At each dose, experiments were conducted in freely moving or restrained conditions to determine whether alterations in cerebral function were the result of BN central administration, or were the result of BN-induced motor stereotypy. The anteroventral thalamic nucleus (AV) (p=O.029), especially its ventrolateral portion (AVVL) (p

Évaluation neurobiologique des souris spontanément hypertendues : Du vieillissement à la génomique comparative

Le but de cette thèse est premièrement d’évaluer l’effet du vieillissement sur les fonctions psychomotrices des souches de souris sélectionnées génétiquement en fonction de leur tension artérielle (TA); deuxièmement, de localiser les déterminants génétiques des phénotypes psychophysiologiques à partir de souches recombinantes congéniques (RCS). Ces travaux ont mené à la publication de 4 articles. Le premier article décrit l’évaluation des fonctions psychomotrices des souches avec une tension artérielle élevée (HBP), basse (LBP) et normale (NBP). La performance aux épreuves d’exploration, d’habiletés motrices et d’apprentissage spatial, a été mesurée sur deux cohortes âgées respectivement de 12 mois et de trois mois. Indépendamment de l’âge, les HBPs sont hyperactives dans l’open-field (OF), mais pas dans le test d’exploration de trous. Inversement, les LBP explorent moins d’espaces que les NBP et, à trois mois seulement, sont hypoactives dans l’OF. Par ailleurs, les HBPs et les LBP présentent des déficits précoces de coordination motrice et des fonctions visuo-motrices. Le second article concerne l’évaluation longitudinale de la coordination motrice, de l’anxiété et de l’apprentissage spatial des souches HBP, LBP et NBP, à l’âge de deux mois et de 12 mois. Le vieillissement accentue l’hyperactivité des HBPs dans l’OF. Par contre, l’hypoactivité des souris LBP est détectable seulement à l’âge de deux mois. Indépendamment de l’âge, les souris HBP et LBP montrent une perception réduite du danger dans l’épreuve d’anxiété et des dysfonctions visuo-motrices au labyrinthe aquatique. Enfin, des déficits précoces de coordination motrice se manifestent seulement chez les HBPs. Il reste à déterminer si les déficits observés sont liés à des déterminants génétiques indépendants ou secondaires aux altérations de la tension artérielle. Le troisième article présente la comparaison entre les souches consanguines A/J et C57Bl/6J (B6) aux épreuves de l’OF, de la planche à trous, du labyrinthe aquatique et du cintre (coordination motrice). Les B6 explore d’avantage l’OF et la planche à trous. Les B6 sont moins rapides sur le cintre, mais supérieurs aux A/J dans le labyrinthe aquatique, avec une plate-forme invisible ou visible. Ces résultats démontrent l’implication de déterminants génétiques. Cette thèse se termine par un quatrième article sur la localisation des déterminants génétiques de la susceptibilité au stress dans les RCS, dérivées de A/J et B6, et présentant un agencement spécifique de 12.5% du génome. La réactivité émotionnelle est évaluée dans l’OF et le plus-maze; la réponse de stress est mesurée par radio télémétrie de la température interne pendant le stress d’immobilisation (SI) sous diète régulière et riche en sel; l’excrétion des électrolytes urinaires est dosée après 24 heures de diète salée. Les loci les plus significatifs sont situés dans les régions suivantes: de l’émotionalité dans l’OF (Emo1) sur le chr. 1 (LOD=4.6) correspondant à la région homologue impliquée dans la cohorte d’hypertension familiale du Saguenay; de la dopa décarboxylase (ddc) sur le chr. 11 pour l’émergence du plus-maze (LOD=4.7); de la protéine liant l’endotoxine (lbp) sur le chr. 2 pour l’hypothermie initiale en réponse au SI (LOD=4); et de HSP90 sur le chr. 12 pour l’excrétion de Ca++ (LOD=4.6). Des banques de données sont ensuite interrogées pour recenser les polymorphismes des régions régulatrices ou codantes des gènes candidats chez les souches ancestrales A/J et B6, dont les séquences sont disponibles pour le génome entier. Des utilitaires web permettent de dévoiler les changements dans la structure secondaire de l’ARNm, l’interférence avec des microARN ou avec d’autres motifs de liaison. Plusieurs SNPs fonctionnels ont été identifiés pour le QTL du chr. 1, particulièrement dans les éléments de régulation; ceux-ci impliquant des gènes reliés avec les réponses inflammatoire/immunitaire ou avec le système cardiovasculaire. La quantification par la PCR confirme une régulation à la baisse d’atp1a2 dans le cœur et le cerveau des souches susceptibles à l’anxiété. Ces résultats confirment l’intrication des altérations de la susceptibilité au stress et de la régulation de la TA.

Cerebral edema and acute liver failure : pathophysiological mechanisms and new therapeutic approaches

L’encéphalopathie hépatique (EH) se développe chez les patients atteints d’une maladie du foie et se caractérise par de nombreuses anomalies neuropsychiatriques. L’insuffisance hépatique aiguë (IHA) se caractérise par une perte progressive de l’état de conscience, par une augmentation rapide de l’œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne entraînant une herniation cérébrale et la mort. Plusieurs facteurs sont responsables du développement de l’EH mais depuis une centaine d’années, l’hyperammonémie qui peut atteindre des concentrations de l’ordre de plusieurs millimolaires chez les patients atteints d’IHA aux stades de coma est considérée comme un facteur crucial dans la pathogenèse de l’EH. La présente thèse comprend 4 articles suggérant l’implication de nouveaux mécanismes pathogéniques dans le développement de l’EH et de l’œdème cérébral associés à l’IHA et tente d’expliquer l’effet thérapeutique de l’hypothermie et de la minocycline dans la prévention de l’EH et de l’œdème cérébral: 1. L’IHA induite par dévascularisation hépatique chez le rat se caractérise par une augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires cérébrales (IL-6, IL-1, TNF-). Cette observation constitue la première évidence directe que des mécanismes neuro-inflammatoires jouent une rôle dans la pathogenèse de l’EH et de l’œdème cérébral associés à l’IHA (Chapitre 2.1, articles 1 et 2). 2. L’activation de la microglie telle que mesurée par l’expression de marqueurs spécifiques (OX42, OX-6) coïncide avec le développement de l’encéphalopathie (stade coma) et de l’œdème cérébral et s’accompagne d’une production accrue de cytokines pro-inflammatoires cérébrales (Chapitre 2.1, article 1 et 2). 3. Un stress oxydatif/nitrosatif causé par une augmentation de l’expression de l’oxyde nitrique synthétase et une augmentation de la synthèse d’oxyde nitrique cérébral participe à la pathogénèse des complications neurologiques de l’IHA (Chapitre 2.3, articles 3 et 4). 4. Des traitements anti-inflammatoires tels que l’hypothermie et la minocycline peuvent constituer de nouvelles approches thérapeutiques chez les patients atteints d’IHA (Chapitre 2.1, article 1; Chapitre 2.2, article 2). 5. Les effets bénéfiques de l’hypothermie et de la minocycline sur les complications neurologiques de l’IHA expérimentale s’expliquent, en partie, par une diminution du stress oxydatif/nitrosatif (Chapitre 2.3, article 3; Chapitre 2.4, article 4).

Canulacion arterial axilar versus femoral para cirugía del arco aórtico

Objetivo: Determinar si la canulación arterial axilar para perfusión selectiva anterograda cerebral (PSAC) con hipotermia moderada reduce la morbilidad, mortalidad y el pronóstico neurológico en pacientes llevados a cirugía del arco aórtico. Pacientes y métodos: Se hace una revisión retrospectiva de 2 cohortes de pacientes a quienes se les realizo cirugía del arco aórtico urgente o electiva, para comparar dos técnicas de canulación arterial diferente; la canulación axilar para perfusión selectiva anterograda cerebral con hipotermia moderada y la canulación femoral con hipotermia profunda, en un periodo de tiempo comprendido entre Diciembre del 2002 y Agosto del 2008 en el servicio de cirugía cardiovascular de la Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología. Resultados: 68 pacientes, 50 hombres y 18 mujeres fueron llevados a cirugía de arco aórtico 19 pacientes (27%) con diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente y arco aórtico y 49 pacientes (72%) con disección aortica tipo A aguda o crónica. A 55 pacientes (80.9%) se les hizo canulación axilar y a 13 pacientes (19,1%) se les hizo canulación femoral. No se encontraron diferencias en las variables preoperatorias entre los dos grupos. La mortalidad global fue de 13,2% (9 pacientes), todas las muertes se presentaron en pacientes con diagnóstico de disección aortica tipo A. El 55% de los pacientes (38/68) se operaron de urgencia. No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre el grupo de canulación axilar, 8 muertes (14,5%) y el grupo de canulación femoral 1 muerte (7,7%) con (p=0.5). No se encontraron diferencias en la incidencia de déficit neurológico permanente entre los dos grupos, presentándose solamente dos pacientes con accidente cerebrovascular ambos en el grupo de canulación axilar (P=0.48). Conclusiones: la canulación axilar con perfusión cerebral selectiva anterograda en hipotermia moderada representa un método seguro de protección cerebral, con una mortalidad aceptable y una incidencia baja de complicaciones neurológicas permanentes, no encontramos diferencias en la mortalidad o la aparición de eventos neurológicos, cuando se comparo con la técnica de canulación arterial femoral. No se presentaron complicaciones asociadas al sitio de canulación en ninguno de los dos grupos.

Correlación entre saturación venosa, ruptura de anastomosis y formación de fístulas en pacientes con trauma abdominal en el Hospital Occidente de Kennedy

El manejo del trauma abdominal supone el reto de realizar una anastomosis o sutura intestinal en pacientes comprometidos hemodinámicamente. La decisión de cirugía de control de daños ante la presencia de acidosis, hipotermia y coagulopatía es evidente, sin embargo la situación no siempre es tan clara. En individuos con trauma se desarrollan cambios moleculares e inflamatorios por inadecuado balance entre aporte y demanda de oxígeno, que afectan el proceso de reparación de los tejidos con el riesgo de aparición de fístulas. Una forma rápida y práctica de detectar esta hipoperfusión es midiendo la saturación venosa de oxígeno (SVO2) y el Lactato Sérico. OBJETIVOS: Establecer correlación entre los valores de SVO2 transoperatorio y la aparición de fístulas intestinales en pacientes intervenidos por trauma abdominal. MATERIALES Y METODOS: Estudio de cohorte prospectivo que analiza diferentes variables en relación con la aparición de fistulas en pacientes con trauma abdominal que requieren suturas en el tracto gastrointestinal, haciendo énfasis en los niveles de SVO2. RESULTADOS: Los pacientes con falla anastomótica, presentaron un promedio de SVO2 más baja (60.0% ± 2.94%), versus los no fistulizados (69.89% ± 7.21%) (p =0.010). Todos los pacientes de la cohorte expuesta (SVO2<65%), presentaron dehiscencia de la anastomosis (RR =39.8, IC95%: 2.35,659.91, p<0.001, Test exacto de Fisher). El valor predictivo positivo de la saturación (<65%) fue de 57.14% (IC 95%: 13.34%, 100%) y el valor predictivo negativo fue de 100% (IC 95%:81.75%, 100%). La sensibilidad fue de 100% (IC 95%:87.50%, 100%) y especificidad de 91.89% (IC 95%: 81.75%, 100%). En el análisis bivariante determinó que el índice de trauma abdominal, el nivel de hemoglobina y el requerimiento de transfusión de glóbulos rojos, son factores de riesgo directamente relacionados con la falla de la anastomosis en pacientes con trauma abdominal CONCLUSIONES: - Hay una fuerte relación entre la falla en la reparación intestinal y SVO2 < 65%. - El pronóstico de una anastomosis intestinal está directamente relacionada con el estado hemodinámico y la perfusión tisular al momento de la intervención quirúrgica. - El nivel de SVO2 puede apoyar al cirujano en la decisión de realizar o no una reparación en víscera hueca al momento de intervención quirúrgica en un paciente con trauma abdominal.

Proporción de pacientes que presentan hipotermia peri operatoria durante un reemplazo articular de cadera, rodilla u hombro

Introducción: La hipotermia perioperatoria se ha documentado como factor de riesgo para el aumento de la morbimortalidad de los pacientes aumentando morbilidad miocárdica, riesgo de infección, pérdidas sanguíneas y tiempo de hospitalización. La aplicación de anestésicos toma relevancia ya que causa la pérdida de control central de la temperatura. Nuestro objetivo con este estudio fue describir la proporción de casos de hipotermia en la población sometida a un reemplazo articular durante un periodo de cuatro meses. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo. La población a estudio fueron los pacientes que fueron sometidos a un reemplazo total de cadera, rodilla u hombro. Se registró la temperatura central en el momento previo a la inducción anestésica, 30, 60 y 90 minutos después, al finalizar el procedimiento y al ingresar a recuperación. Se reportó el porcentaje de pacientes con hipotermia en cada tiempo. Resultados: Se analizaron en total 88 pacientes, el 55,7% fue llevado a cirugía de cadera, 39,7% de rodilla y 4,5% de hombro. El tipo de anestesia más utilizado fue general y la duración promedio de anestesia fue 164 minutos. La medición de la temperatura central se realizó en nasofaringe, esófago o tímpano. La proporción de pacientes que presentaron hipotermia en la inducción fue 21,6%, a 30 minutos 83%, a 60 minutos 73,9%, a 90 minutos 68,2%, al finalizar 59,1% y en recuperación 58%. Se realizó una prueba Chi cuadrado comparando las proporciones entre la inducción y los cinco periodos posteriores, se encontró que la proporción de pacientes con hipotermia en los cinco tiempos posteriores tuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,00) comparada con la proporción de pacientes con hipotermia durante la inducción. Conclusión: En los pacientes sometidos a un reemplazo articular la hipotermia fue una condición prevalente posterior a la aplicación de los anestésicos sistémicos. Los dispositivos de calentamiento intraoperatorio usados actualmente son insuficientes para evitar la hipotermia, lo que indica concordancia con la literatura en cuanto a las recomendaciones de calentamiento perioperatorio, con énfasis en el precalentamiento, para prevenir la caída significativa de la temperatura y la morbimortalidad asociada.

The haemodynamic status of cardiac surgical patients in the initial 2-h recovery period

Background
Critical care nurses caring for cardiac patients in the immediate postoperative period continually make decisions about the implications and treatment of their patients' haemodynamic status.

Aim
The aim of this study was to describe the haemodynamic status of patients on admission to critical care and over the 2-h period following cardiac surgery.

Methods
A quantitative, descriptive design was used. Data were collected using non-participant observation and an observation tool. The sample consisted of 38 patients.

Results
Analysis of data revealed the dynamic nature of the haemodynamic status of postoperative cardiac patients. On admission, 60% of patients (n = 23) were haemodynamically unstable. The instability in these patients (n = 23) was due to hypotension (34%), bleeding (21%) and hypoxaemia (18%). During the 2-h recovery period, 55% of patients were hypotensive, 16% of patients had low cardiac output syndrome and 16% of patients had low systemic vascular resistance (SVR) syndrome. Twenty-one percent of patients experienced bleeding complications. Shivering was a clinically significant problem in terms of occurrence (23%) and duration (X = 45, S.D. = 30 min). Twenty-nine percent of patients (n = 11) had a profound deterioration in haemodynamic status, necessitating urgent interventions.

Conclusion
Haemodynamic parameters indicate that 95% of patients in this study were haemodynamically unstable at some time during the initial 2-h recovery period. These findings inform resourcing decisions by organisations and have implications for nurses' assessment and interventional haemodynamic decision making.

Characteristics and outcomes of patients requiring unplanned transfer from subacute to acute care

The study aims to identify the reasons for, and outcomes from, unplanned transfers from subacute care to acute care. A retrospective patient record review of patients requiring unplanned transfer from subacute to an acute care emergency department (ED) from 1 July 2008 to 30 June 2009 was undertaken. Data collected included patient demographics, clinical characteristics in preceding transfer, and on ED arrival and outcome data. There were 136 patients included in the study with a median age of 81 years. The most common reasons for transfer were respiratory problems and altered conscious state. In the 24 h preceding transfer, 92.6% of patients had ≥ 1 physiological abnormality and 10.3% of patients had no physiological parameters documented. On ED arrival, 75% of patients had physiological abnormalities. Hospital admission occurred in 75% of patients and the inpatient mortality rate was 14.7%. Factors associated with inpatient mortality were tachypnoea and severe hypoxaemia in 24 h preceding transfer and tachypnoea, hypoxaemia, hypoxaemia, severe hypoxaemia and hypothermia on ED arrival. Patients requiring unplanned transfer had higher inpatient mortality than older hospital users. Reasons for unplanned transfer reflect known predictors of in-hospital adverse events so predictive use of physiological data and patient characteristics might optimize patient safety.

Extreme poverty and development: the role of state in the assurance of minimal existence conditions

This paper follows the idea of Amartya Sen, Nobel Prize of economic, about the role of State in the assurance of minimal existence condition, and aim to answer how countries of Latin America (specifically Brazil) and countries of Europe (specifically United Kingdom) deal with the assurance of this minimal existence conditions. According to Amartya Sen’s view, development must be seen as a process of expanding substantive freedoms, such expansion being the primary purpose of each society and the main mean of development. Substantive freedoms can be considered as basic capabilities allocated to individuals whereby they are entitled to be architects of their own lives, providing them conditions to “live as they wish”. These basic capabilities are divided by Amartya Sen in 5 (five) kinds of substantive freedoms, but for this article’s purpose, we will consider just one of this 5 (five) kinds, specifically the Protective Safety capability. Protective Safety capability may be defined as the assurance of basic means of survival for individuals who are in extreme poverty, at risk of starvation or hypothermia, or even impending famine. Among the means available that could be used to avoid such situations are the possibility of supplemental income to the needy, distributing food and clothing to the needy, supply of energy and water, among others. But how countries deal whit this protective safety? Aiming to answer this question, we selected the problem of “fuel poverty” and how Brazil and United Kingdom solve it (if they solve), in order to assess how the solution found impacts development. The analysis and the comparison between these countries will allow an answer to the question proposed.

Serotoninergic receptors in the anteroventral preoptic region modulate the hypoxic ventilatory response

Hypothalamus is a site of integration of the hypoxic and thermal stimuli on breathing and there is evidence that serotonin (5-HT) receptors in the anteroventral preoptic region (AVPO) mediate hypoxic hypothermia. Once 5-HT is involved in the hypoxic ventilatory response (HVR), we investigated the participation of the 5-HT receptors (5-HT1, 5-HT2 and 5-HT7) in the AVPO in the HVR. To this end, pulmonary ventilation (V-E) of rats was measured before and after intra-AVPO microinjection of methysergide (a 5-HT1 and 5-HT2 receptor antagonist), WAY-100635 (a 5-HT1A receptor antagonist) and SB-269970 (a 5-HT7 receptor antagonist), followed by 60 min of hypoxia exposure (7% O-2). Intra-AVPO microinjection of vehicles or 5-HT antagonists did not change VE during normoxic conditions. Exposure of rats to 7% O-2 evoked typical hypoxia-induced hyperpnea after vehicle microinjection, which was not affected by methysergide. WAY-100635 and SB-269970 treatment caused an increased HVR, due to a higher tidal volume. Therefore, the current data provide the evidence that 5-HT acting on 5-HT1A and 5-HT7 receptors in the AVPO exert an inhibitory modulation on the HVR. (c) 2005 Elsevier B.V. All rights reserved.

Anapyrexia during hypoxia

Reducing body temperature has been found to improve survival not only due to hypoxia (the main focus of this review) but also to ischemia, shock, and many other types of insults. Under these conditions, there is a reduced oxygen delivery to the brain. To compensate the hypoxia, a regulated hypothermia (anapyrexia-Glossary of terms for Thermal Physiology, Commission for Thermal Physiology, 2001) takes place, which has been reported as a beneficial response since the drop in body temperature causes a reduced oxygen demand. The objective of the present article is to review the current knowledge of the mechanisms of hypoxia-induced anapyrexia, focusing on its neurochemical control mainly at the preoptic region of the anterior hypothalamus. (c) 2005 Elsevier Ltd. All rights reserved.