Produ����o de res��duos hospitalares na presta����o de cuidados domicili��rios

RESUMO - Os res��duos hospitalares (RH) perigosos ��� Grupos III e IV ��� produzidos na presta����o de cuidados domicili��rios (CD), dada a sua composi����o, infecciosidade, toxicidade, mobilidade e persist��ncia, constituem um perigo relevante. A exposi����o a estes res��duos traduz-se num risco importante para os profissionais de sa��de, doentes e seus familiares. Dado que em muitas situa����es estes res��duos ficam no domic��lio dos doentes, sendo posteriormente depositados nos contentores camar��rios, o risco �� alargado ao p��blico em geral, aos catadores e aos profissionais de recolha de res��duos s��lidos urbanos dos munic��pios. Atrav��s de um estudo observacional, transversal, com componente anal��tica, da produ����o de RH pretende-se determinar e caracterizar os quantitativos dos Grupos III e IV produzidos na presta����o de CD em 2003 no concelho da Amadora, identificando tamb��m o seu destino final. Utiliza- se uma amostra aleat��ria do universo de doentes submetidos a tratamento domicili��rio em 2003 e efectua-se a an��lise da associa����o estat��stica das vari��veis peso do Grupo III e peso do Grupo IV com as vari��veis relativas ��s caracter��sticas do doente (sexo, idade e doença), do tratamento (dura����o e periodicidade) e sazonais (��poca do ano). A m��dia do peso produzido dos RH por acto prestado �� de 213,1 g para o Grupo III e de 3,8 g para o Grupo IV. Estima--se uma produ����o de RH do Grupo III na presta����o de CD, em 2003, no concelho da Amadora entre 8,8 e 11,4 t e para os RH do Grupo IV um valor de 10,2 kg. Verifica-se que, por acto prestado, a produ����o m��dia de res��duos do Grupo III �� maior nos doentes mais idosos, nas ��lceras varicosas, no p�� diab��tico, na escara de press��o, nas situa����es de maior dura����o do tratamento e nos doentes submetidos a tr��s tratamentos por semana. Tamb��m por acto prestado, a produ����o m��dia de RH do Grupo IV �� maior nos doentes mais novos, na patologia osteo-articular, na infec����o, no acidente, no p��s-operat��rio, nas situa����es de menor dura����o do tratamento e nos doentes submetidos a seis tratamentos por semana (o que est�� relacionado com as patologias em causa). As produ����es m��dias, por acto prestado, de ambos os grupos n��o apresentam rela����o com as vari��veis idade e ��poca do ano. Todos os RH produzidos nos actos prestados em CD, em 2003, no concelho da Amadora foram depositados nos contentores municipais. Recomendam-se ac����es de forma����o e de informa����o dirigidas aos profissionais de sa��de e ao p��blico em geral, a cria����o de condi����es para que os RH produzidos nos CD sejam transportados, em condi����es adequadas, para os centros de sa��de e uma articula����o entre os ��rg��os de gest��o dos centros de sa��de, a autarquia, os operadores de gest��o de RH e os servi��os de sa��de p��blica no sentido de serem encontradas solu����es apropriadas e inovadoras relativamente �� gest��o dos RH produzidos na presta����o de CD.

Emboliza����o das art��rias prost��ticas no tratamento da hiperplasia benigna da pr��stata : estudo an��tomo-cl��nico

Resumo: A hiperplasia benigna da pr��stata (HBP) tem elevada preval��ncia nos homens entre os 50 e 79 anos de idade, sendo ubiquit��ria com o envelhecimento. Devido �� significativa morbi-mortalidade associada aos tratamentos m��dicos e cir��rgicos currentemente dispon��veis, s��o necess��rias novas tecnologias para melhorar os resultados e minimizar o desconforto dos doentes. Recentemente, estudos preliminares de experimenta����o animal e em 3 doentes tratados, sugeriram a emboliza����o arterial prost��tica selectiva (EAPS) como hip��tese terap��utica para a HBP. Decidimos investigar se a EAPS poderia ser um procedimento bem sucedido no tratamento da HBP gravemente sintom��tica. Para tal realiz��mos um estudo an��tomo-radiol��gico e cl��nico em 63 doentes com recurso a uma terap��utica inovadora minimamente invasiva guiada pela imagem. Avali��mos 126 hemip��lvis com recurso a Angio-RM, Angio-TC e Angiografia Digital de Subtrac����o, com o intuito de definir os padr��es b��sicos de bifurca����o das art��rias il��acas internas at�� agora apenas descritos em estudos cadav��ricos. Estud��mos ainda o suprimento vascular arterial prost��tico, identificando: 1 as art��rias prost��ticas; 2 origem e direc����o; 3 os ramos intra-prost��ticos; 4 anastomoses com outras art��rias. Em rela����o aos resultados anat��micos, identific��mos 181 art��rias prost��ticas, j�� que em 43.7% das hemip��lvis existiam dois ped��culos arteriais prost��ticos com origens independentes. A origem mais frequente foi a art��ria pudenda interna (39.7%), seguida do tronco comum gl��teo-pudendo (21%) e da art��ria vesical superior (18.2%). Origens menos frequentes foram a art��ria obturadora (12.1%), as art��rias gl��teas inferior (3.9%)ou superior (1.7%), ramos rectais provenientes da art��ria mesent��rica inferior (1.7%) e a art��ria pudenda acess��ria (1.7%). Identificaram-se anastomoses com as art��rias adjacentes em 57.9% dos casos: com a termina����o da art��ria pudenda interna (41.6%),art��rias prost��ticas contra-laterais (18.2%) e homo-laterais (11.7%), com ramos rectais (15.6%) e com art��rias vesicais (12.9%). Em rela����o ao estudo cl��nico trat��mos 63 doentes (idades compreendidas entre 52 - 82 anos, m��dia 69.5 anos) com HBP gravemente sintom��tica refract��ria �� terap��utica m��dica h�� mais de 6 meses. Foi poss��vel avalia����o ap��s o tratamento em 37 doentes: m��dia de seguimento de 4.7 meses (variando entre 1 e 12 meses). A EAPS unilateral foi poss��vel em todos os doentes, com emboliza����o bilateral em 73% dos casos. A emboliza����o bilateral n��o foi poss��vel em 27% dos casos devido a tortuosidade, altera����es ateroescler��ticas e pequeno calibre das art��rias il��acas e/ou prost��ticas. Em m��dia houve uma melhoria do International Prostate Symptom Score (IPSS) de 10.8 pontos, da QoL de 1.5 pontos e do Internationl Index of Erectile Function (IIEF) de 2.1 pontos. Houve uma redu����o m��dia do PSA de 30% (2.4 ng/mL), um aumento do pico de fluxo urin��rio (Qmax) de 3.1 - 3.85 mL/s e uma redu����o m��dia do volume prost��tico de 21% (18.5 mL). Registou-se uma complica����o major: pequena ��rea de isqu��mia da parede vesical tratada cirurgicamente. Em 75% dos doentes tratados obteve-se sucesso cl��nico com franca melhoria dos sintomas, enquanto 25% dos doentes foram considerados insucesso cl��nico por se ter registado uma fraca ou ausente melhoria sintom��tica ap��s a emboliza����o. Os restantes doentes tratados est��o sob controlo evolutivo, pararam toda a medica����o prost��tica, sem qualquer caso de disfun����o sexual associada com o tratamento. Este trabalho constitui o primeiro estudo anat��mico descritivo in vivo das art��rias prost��ticas, conseguido devido �� utiliza����o de t��cnicas de imagem nunca usadas para este fim. O uso cl��nico dos dados anat��micos acima referidos permitiu a implementa����o de t��cnicas de Radiologia de Interven����o no tratatamento de uma doença de elevada preval��ncia. ------------------------------- ABSTRACT: Benign prostatic hyperplasia (BPH) has high prevalence in men aged 50���79 years being ubiquitous with aging. Due to significant morbi-mortality associated with currently available medical and surgical treatments, there is the need for innovative technologies to continue to improve outcomes and minimize patient discomfort and morbidity. Recently, prostatic arterial embolization (PAE) was suggested as a treatmentoption for BPH based on preliminary results from animal studies and 3 treated patients. We decided to investigate if PAE might be a successful treatment option for severely symptomatic BPH patients. We performed a clinical and anatomical-radiological study in 63 patients with the use of an inovative image-guided minimally invasive technique. We evaluated 126 pelvic sides using Angio-MR or Angio-CT and Catheter Angiography before embolisation to treat symptomatic BPH. We aimed to define the main branching patterns of the male internal iliac arteries, so far only studied in the cadaver. We also evaluated the prostatic arterial supply, identifying: 1 the prostatic arteries; 2 origin and direction; 3 intra-prostatic branches; 4 anastomoses with surrounding arteries. Regarding the anatomical study we identified 181 prostatic arteries, because in 43.7% of pelvic sides 2 separate prostatic vascular pedicles were found. The most frequent origin was the internal pudendal artery (39.7%) with the common glutealpudendal trunk (21%) and superior vesical arteries (18.2%) the next commonest. Less frequent origins were the obturator artery (12.1%), the inferior (3.9%) or superior (1.7%) gluteal arteries, rectal branches from the inferior mesenteric artery (1.7%) and the accessory pudendal artery (1.7%). There were anastomoses with the surrounding arteries in 57.9% of cases: termination of the internal pudendal artery (41.6%), contralateral prostatic arteries (18.2%), same-side prostatic arteries (11.7%), rectal branches (15.6%), and vesical arteries (12.9%).Regarding the clinical study, we treated 63 patients aged 52���82 years (mean 69.5 years) who presented with symptomatic BPH refractory to medical treatment for at least 6 months. Follow-up evaluation (mean 4.7 months, range 1-12 months) was possible in 37 patients. PAE was achieved in all patients with bilateral embolization in 73%. In 27% PAE was performed unilaterally due to tortuosity, atherosclerotic changes and small size of iliac and prostatic arteries. There was a mean decrease in the IPSS of 10.8 points, a mean improvement in QoL of 1.5 points, and a mean increase in the sexual function score of 2.1 points. There was a mean PSA reduction of 30% (2.4 ng/mL), a Qmax increase of 3.1 to 3.85 mL/sec, and a mean prostate volume decrease of 21% (18.5 mL). There was one major complication: a small area of bladder wall ischemia treated by surgery. Overall, 75% of patients were considered clinical success with major improvement after PAE, while 25% of patients were considered clinical failure with little or no improvement after PAE. All remaining patients are under follow-up, stopped all prostatic medication, and reported no sexual dysfunction. This study is the first one to describe the radiological anatomy of the prostatic arteries, with the use of imaging techniques never used for this purpose before. The clinical use of the anatomical findings allowed the implementation of Interventional Radiology tehniques in the treatment of a disease with a high prevalence.

An��lise de uma pol��tica p��blica de sa��de: Gest��o Integrada da Doença

Os sistemas de sa��de deparam-se, atualmente, com cen��rios epidemiol��gicos caraterizados pelo envelhecimento da popula����o e predom��nio de doenças cr��nicas; com novos paradigmas de garantia da qualidade e da seguran��a da presta����o de cuidados de sa��de; com necessidade de controlo dos custos no setor da sa��de, obrigando, assim, as organiza����es a adaptarem-se ��s crescentes necessidades da popula����o. O reconhecimento desta realidade mut��vel, tem levado os governos a definirem pol��ticas orientadas para problemas de sa��de espec��ficos e a adotar estrat��gias de interven����o que privilegiam uma abordagem integrada, com o objetivo de melhorar progressivamente a sa��de das popula����es, a qualidade dos cuidados prestados e a efici��ncia na utiliza����o de recursos. Em Portugal, a orienta����o desses princ��pios basilares, deram origem a um modelo designado de ���Gest��o Integrada da Doença���, cujo principal objetivo �� promover uma a����o concertada de diferentes prestadores de cuidados de sa��de, atrav��s da mobiliza����o de recursos adequados, que permitam uma melhoria do estado de sa��de, da qualidade de vida e do bem-estar global dos doentes. Esta abordagem passa pela colabora����o e coordena����o dos diferentes n��veis de presta����o de cuidados, no sentido de oferecerem cuidados integrados de sa��de, com qualidade elevada em termos de preven����o, diagn��stico, tratamento, reabilita����o e acompanhamento. A primeira patologia a ser considerada neste modelo foi a doença renal cr��nica, por motivos de oportunidade e de resposta a uma crise pol��tica instalada em 2007 entre o Minist��rio da Sa��de e os prestadores privados de hemodi��lise. Neste sentido, a presente tese visa contribuir para o aperfei��oamento da pol��tica p��blica de sa��de de gest��o integrada da doença, dirigida �� doença renal cr��nica, atrav��s de uma s��ntese anal��tica de conhecimento, suportada em quatro estudos. No primeiro estudo, descreve-se a pol��tica de gest��o integrada da doença renal cr��nica, particularizando-se a sua implementa����o, bem como os resultados monitorizados numa s��rie temporal de tr��s anos. No segundo estudo, apresenta-se o modelo l��gico de an��lise da gest��o integrada da doença, bem como a pol��tica que, na sua g��nese, incorpora a gest��o cl��nica da doença,centrada no doente, com especial enfoque na autogest��o e na clarifica����o das melhores pr��ticas profissionais; a reorganiza����o dos servi��os de presta����o de cuidados, com a cria����o de centros de elevada diferencia����o e centros de tratamento, com especiais preocupa����es de orienta����o do doente no sistema, para que os cuidados lhe sejam prestados no n��vel mais adequado; um modelo de financiamento espec��fico, indexado aos resultados, que reflita a ado����o das melhores pr��ticas e um sistema de informa����o que permita a monitoriza����o e avalia����o constante deste processo. No terceiro estudo, atrav��s da revis��o de literatura sobre a gest��o integrada da doença, procura-se identificar o grau de integra����o de cuidados e as interven����es de gest��o de doença predominantes, bem como os resultados observados em doentes. Neste estudo faz-se ainda a contextualiza����o dos resultados obtidos naquilo que �� realidade do modelo em Portugal. No quarto e ��ltimo estudo, faz-se a contextualiza����o da pol��tica de gest��o integrada da doença renal cr��nica procurando-se, atrav��s do modelo te��rico de Walt e Gilson, contribuir para a compreens��o do fen��meno pol��tico e para o planeamento de novas interven����es. A presente tese conclui que a implementa����o da pol��tica p��blica de gest��o integrada da doença renal cr��nica parece revelar-se uma estrat��gia inovadora como ferramenta de monitoriza����o da presta����o de cuidados de sa��de, bem como de promo����o da efetividade e efici��ncia.

Gest��o integrada da doença renal cr��nica em Portugal : o panorama atual e o papel do profissional de nutri����o na obten����o de melhores resultados em sa��de

RESUMO - A doença renal cr��nica (DRC) resulta da perda de fun����o renal, sendo necess��rio a terap��utica de substitui����o, no est��dio terminal. Em Portugal est�� atualmente em vigor o modelo de Gest��o Integrada da Doença, que tem inerente o cumprimento de objetivos e metas pelas unidades de di��lise. Uma alimenta����o adequada �� um pilar fundamental ao sucesso do tratamento desta doença, o que torna o profissional de nutri����o indispens��vel. Este trabalho pretendeu avaliar o cumprimento das metas e objetivos estabelecidos no modelo referido, e relacionar os resultados obtidos com a exist��ncia de contacto entre o profissional de nutri����o e os pacientes. Para a persecu����o dos objetivos, foram analisadas duas bases de dados disponibilizadas pela Dire����o Geral da Sa��de: a base de dados da Plataforma de Gest��o Integrada da Doença Renal Cr��nica em 2012 e a do Question��rio de Avalia����o da Satisfa����o dos Doentes em Hemodi��lise em 2013. Verificou-se uma melhoria cont��nua ao longo dos anos do cumprimento das metas e objetivos preconizados em Portugal para o tratamento da DRC, com um cumprimento da maioria no ano de 2012. No entanto, os par��metros ferritina e albumina s��rica ficaram aqu��m da recomenda����o. Observou-se um n��vel elevado de satisfa����o do paciente quanto ao trabalho do profissional de nutri����o, apesar de ser frequente a inexist��ncia de contacto entre ambas as partes. Os resultados obtidos demonstram tamb��m que o profissional de nutri����o tem um papel importante para a obten����o de melhores resultados de sa��de nos pacientes em tratamento por hemodi��lise, pelo que se sugere um acompanhamento da totalidade deste tipo de popula����o por este profissional.

Estigma e percep����es dos m��dicos de Cl��nica Geral sobre a doença mental e o suic��dio

RESUMO: INTRODU����O: A OMS (2001) revela que cerca de 450 milh��es de pessoas sofrem de perturba����es mentais ou comportamentais em todo o mundo, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar. Transformam-se em v��timas por causa da sua doença e convertem-se em alvos de estigma e discrimina����o. O suic��dio �� considerado como um grande problema de sa��de p��blica em todo o mundo, �� uma das principais causas de morte de jovens adultos e situa-se entre as tr��s maiores causas de morte na popula����o entre 15-34 anos (OMS, 2001). As perturba����es mentais aumentam o risco de suic��dio. A depress��o, esquizofrenia, e a utiliza����o de subst��ncias incrementam o risco de suic��dio. Estudos (Sartorius, 2002; Magliano et al., 2012) mostram que os profissionais de sa��de, tal como o p��blico em geral, podem ter atitudes negativas e estigma em rela����o ��s pessoas com perturba����es mentais, podendo agir em conformidade, uma vez feito e conhecido o diagn��stico psiqui��trico. Os cl��nicos gerais s��o os receptores das perturba����es mentais e tentativas de suic��dio nas principais portas de entrada no acesso a cuidados de sa��de. As cren��as, conhecimentos e contacto com a doença mental e o suic��dio, podem influenciar a aten����o cl��nica. OBJECTIVOS: Avaliar o estigma e as percep����es dos m��dicos de cl��nica geral em rela����o ��s tentativas de suic��dio, o suic��dio e perturba����es mentais bem como os poss��veis factores associados a estes fen��menos. MATERIAIS E M��TODOS: Estudo do tipo transversal, combinando m��todos quantitativos e qualitativos. A amostra �� constitu��da por 125 sujeitos, m��dicos de cl��nica geral. Utilizaram-se as vers��es adaptadas dos seguintes instrumentos: Question��rio sobre Percep����es e Estigma em Rela����o �� Sa��de Mental e ao Suic��dio (Liz Macmin e SOQ, Domino, 2005) e a Escala de Atitudes sobre a Doença Mental (Amanha Hahn, 2002). Para o tratamento estat��stico dos dados usou-se a estat��stica 1) descritiva e 2) An��lise estat��stica das hip��teses formuladas (Qui Quadrado - ���2) a correla����o entre vari��veis (Spearman: ��, rho). Os dados conectados foram limpos de inconsist��ncias com base no pacote inform��tico e estat��stico SPSS vers��o 20. Para a aferi����o da consist��ncia interna foi usado o teste de Alfa de Cronbach. RESULTADOS: Uma boa parte da amostra (46.4%) refere que n��o teve forma����o formal ou informal em sa��de mental e (69.35%) rejeitam a ideia de que ���grupos profissionais como m��dicos, dentistas e psic��logos s��o mais suscept��veis a cometer o suic��dio���. J�� (28.0%) t��m uma perspectiva pessimista quanto a possibilidade de recupera����o total dos sujeitos com perturba����o mental. Sessenta e oito(54.4%) associa sujeitos com perturba����o mental, a comportamentos estranhos e imprevis��veis, 115 (92.0%) a um baixo QI e 35 (26.7%) a poderem ser violentas e e perigosas. Os dados mostram uma associa����o estatisticamente significativa (p���0.001) entre as vari��veis: tempo de servi��o no SNS, recear estar perto de sujeitos com doença mental e achar que os sujeitos com doença mental s��o mais perigosos que outros. Em termos estat��sticos, existe uma associa����o estatitisticamente significativa entre as duas vari��veis(X2=9,522; p���0.05): percep����o de que ����� vergonhoso ter uma doença mental��� e os conhecimentos em rela����o �� doença mental. Existe uma correla����o positiva, fraca e estatisticamente significativa entre os conhecimentos dos cl��nicos gerais(beneficiar-se de forma����o em sa��de mental) e a percep����o sobre os factores de risco (������0,187; P���0,039). DISCUSS��O E CONCLUS��ES: A falta de conhecimento sobre as causas e factores de risco para os comportamentos suicid��rios, op����es de interven����o e tratamento, particularmente no ��mbito da doença mental, podem limitar a procura de ajuda individual ou dos pr��ximos. Percep����es negativas como o facto de n��o merecerem prioridade nos servi��os, mitos (fr��geis e cobarde, sempre impulsivo, chamadas de aten����o, problemas espirituais) podem constituir-se como um indicador de que os cl��nicos gerais podem sofrer do mesmo sistema de estigma e cren��as, de que sofre o p��blico em geral, podendo agir em conformidade (atitudes de afastamento ereceio). As atitudes s��o influenciadas por factores como a forma����o, cultura e sistema de cren��as. Sujeitos com boa forma����o na ��rea da sa��de mental t��m uma percep����o positiva e optimista sobre os factores de risco e uma atitude positiva em rela����o aos sujeitos com doença mental e comportamentos suicid��rios.-------------ABSTRACT: INTRODUCTION: The WHO (2001) reveals that about 450 million people suffer from mental or behavioral disorders worldwide, but only a small minority have access to treatment, though elementary. They become victims because of their disease and they become the targets of stigma and discrimination. Suicide is seen as a major public health problem worldwide, is a leading cause of death for young adults and is included among the three major causes of death in the population aged 15-34 years (WHO, 2001). Mental disorders increase the risk of suicide. Depression, schizophrenia, and the substances misuse increase the risk of suicide. Studies (Sartorius, 2002; Magliano et al, 2012) show that health professionals, such as the general public, may have negative attitudes and stigma towards people with mental disorders, and can act accordingly after psychiatric diagnosis is known. General practitioners are the main entry points of mental disorders and suicide attempts in the health sistem. Beliefs, knowledge and contact with mental illness and suicide, may influence clinical care. OBJECTIVES: To assess stigma and perceptions of general practitioners in relation to suicide attempts, suicide and mental disorders as well as possible factors associated with these phenomena. MATERIAL AND METHODS: This was a descriptive cross-sectional study, combining quantitative and qualitative methods. The sample consisted of 125 subjects, general practitioners. We used adapted versions of the following instruments: Questionnaire of Perceptions and Stigma in Relation to Mental Health and Suicide (Liz Macmin and SOQ, Domino, 2005) and the Scale of Attitudes on Mental Illness (Tomorrow Hahn, 2002). For the statistical treatment of the data we used: 1) descriptive (Data distribution by absolute and relative frequencies for each of the variables under study (including mean and standard deviation measures of central tendency and deviation), 2) statistical analysis of hypotheses using (Chi Square - ���2, a hypothesis test that is intended to find a value of dispersion for two nominal variables, evaluating the association between qualitative variables) and the correlation between variables (Spearman ��, rho), a measure of non-parametric correlation, which evaluates an arbitrary monotonic function can be the description of the relationship between two variables, without making any assumptions about the frequency distribution of the variables). For statistical analysis of the correlations were eliminated subjects who did not respond to questions. The collected data were cleaned for inconsistencies based on computer and statistical package SPSS version 20. To measure the internal consistency was used the Cronbach's alpha test. RESULTS: A significant part of the sample 64 (46.4%) reported no formal or informal training in mental health and 86 (69.35%) reject the idea that "professional groups such as doctors, dentists and psychologists are more likely to commit suicide." On the other hand, 42 (28.0%) have a pessimistic view of the possibility of full recovery of individuals with mental disorder. Sixty-eight ( 54.4 % ) of them associates subjects with mental disorder to strange and unpredictable behavior, 115 ( 92.0 % ), to low IQ, 35 ( 26.7 % ) and even to violent and dangerous behavior, 78 ( 62.4 % ) The data show a statistically significant (p = 0.001) relationship between the following variables: length of service in the NHS, fear of being close to individuals with mental illness and considering individuals with mental illness more dangerous than others. In statistical terms, there is a dependency between the two variables (X2 = 9.522, p> 0.05): the perception that "it is shameful to have a mental illness" and knowledge regarding mental illness. There is a positive and statistically significant weak correlation between knowledge of general practitioners (benefit from mental health training) and the perception of the risk factors (������0,187; P���0,039). DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The lack of knowledge about the causes and risk factors for suicidal behavior, intervention and treatment, particularly in the context of mental illness options, may decreaseseeking for help by individual and their relatives. Negative perceptions such as considering that they dont deserve priority in services, myths (weak and cowards, always impulsive, seeking for attentions, spirituals problems) may indicate that general practitioners, may suffer the same stigma and beliefs systems as the general public, and can act accordingly (withdrawal and fear attitudes). Attitudes are influenced by factors such as education, culture and belief system. Subjects with good training in mental health have a positive and optimistic perception of the risk factors and a positiveattitude towards individuals with mental illness and suicidal behaviour.

A doença pulmonar obstrutiva cr��nica e o exerc��cio: impacto da doença no decl��nio funcional e import��ncia do treino de exerc��cio nos benef��cios para a sa��de

RESUMO: A reabilita����o respirat��ria (RR) �� uma interven����o abrangente e interdisciplinar dirigida aos doentes respirat��rios cr��nicos e inclui o treino de exerc��cio, programas de educa����o e de modifica����o comportamental, entre outros, desenhados individualmente para melhorar o desempenho f��sico e psicossocial e promover a ades��o a longo prazo a comportamentos promotores de sa��de. A doença pulmonar obstrutiva cr��nica (DPOC) �� uma doença comum, afetando cerca de 210 milh��es de pessoas em todo o mundo, com elevada mortalidade e com custos econ��micos significativos decorrentes do agravamento progressivo da doença, das hospitaliza����es e de reinternamentos frequentes. Apesar do crescente conhecimento da DPOC e do papel da RR nos benef��cios para a sa��de, existem aspetos ainda n��o esclarecidos que t��m impacto na pr��tica cl��nica e de investiga����o e nas decis��es das autoridades de sa��de. A primeira parte desta tese focou a DPOC e o seu impacto negativo e incluiu: o estudo da preval��ncia da DPOC em Portugal; os fatores cl��nicos e funcionais que se associam �� mortalidade em doentes com DPOC avan��ada; a morbilidade, impacto funcional e risco dos doentes se tornarem dependentes para as atividades di��rias e a influ��ncia da inflama����o sist��mica. A preval��ncia estimada da DPOC de 14,2% indica que esta �� uma doença comum em Portugal e alerta para a necessidade de uma maior sensibiliza����o da popula����o, dos profissionais de sa��de e autoridades de sa��de com vista a um diagn��stico precoce e �� aloca����o dos recursos terap��uticos adequados. A elevada taxa de mortalidade em doentes com DPOC avan��ada - 36,6% em 3 anos - associou-se a insufici��ncia respirat��ria, a elevado n��mero de exacerba����es, ao cancro do pulm��o e a reduzida capacidade funcional para a marcha, salientando a import��ncia da referencia����o precoce para RR, a identifica����o e o tratamento das comorbilidades e a preven����o das exacerba����es. A aplica����o de um question��rio que avaliou as atividades da vida di��ria b��sicas e instrumentais, permitiu identificar um marcador cl��nico do risco de depend��ncia, complementando as avalia����es funcionais e associando-se a outros marcadores de mau progn��stico, como as exacerba����es. Em doentes com DPOC, com FEV1 m��dio de 46,76% (desvio padr��o: 20,90%), 67% da categoria D do GOLD, verificou-se uma associa����o positiva entre a express��o de genes inflamat��rios avaliada pela rea����o em cadeia da polimerase (ARN mensageiro de IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS) e o ��ndice de massa corporal em repouso, acentuando-se ap��s o exerc��cio. Este estudo aponta a inflama����o como o potencial elo de liga����o entre a obesidade e a inflama����o sist��mica em doentes com DPOC. A segunda parte da tese focou a RR, nomeadamente os seus efeitos em doentes das categorias GOLD A, B, C e D; o impacto das comorbilidades nos resultados da RR e os resultados de diferentes intensidades de treino aer��bio. Ap��s o programa de RR, verificaram-se melhorias significativas na capacidade de exerc��cio funcional e de endurance e no estado geral de sa��de dos doentes de todas as categorias GOLD. Esta classifica����o n��o distingue os doentes que melhor poder��o beneficiar desta interven����o, indicando que devem ser referenciados para RR, os doentes sintom��ticos ou com repercuss��o na qualidade de vida, independentemente da categoria da DPOC a que perten��am. A preval��ncia das comorbilidades no grupo de doentes com DPOC que �� referenciado para RR, �� elevada, sendo as mais frequentes, as cardiovasculares, as respirat��rias e as psicol��gicas. Apesar de poderem diminuir o impacto da RR, os resultados desta foram semelhantes independentemente do n��mero de comorbilidades. A identifica����o e o tratamento sistem��ticos das comorbilidades conferem maior seguran��a cl��nica a esta interven����o terap��utica a qual, por apresentar bons resultados, n��o deve limitar a referencia����o dos doentes. Com o programa de RR, verificou-se melhoria significativa em todos os resultados centrados no doente para ambas as intensidades de treino aer��bio, a 60% e a 80% da pot��ncia aer��bica m��xima (Wmax), com melhoria do estado geral de sa��de, nos sintomas e na capacidade para o exerc��cio, o que questiona a indica����o sistem��tica de elevadas intensidades de treino em doentes com DPOC para a obten����o de benef��cios a curto prazo. Na terceira e ��ltima parte da tese foi estudado o papel da atividade f��sica na DPOC, focando os fatores que influenciam a atividade f��sica di��ria; a evolu����o da capacidade funcional e o estado de sa��de 2 anos ap��s um programa de RR e o papel da telemonitoriza����o na quantifica����o e monitoriza����o da atividade f��sica. Confirm��mos que os doentes com DPOC s��o marcadamente sedent��rios e os fatores que se associaram ao sedentarismo nestes doentes foram a dispneia e a dist��ncia percorrida na prova de marcha de seis minutos. Este estudo sublinha a import��ncia do controlo sintom��tico, nomeadamente da dispneia, bem como, mais uma vez, o potencial papel da reabilita����o respirat��ria no aumento da capacidade funcional para o exerc��cio e na aquisi����o de h��bitos de vida fisicamente ativa. Verific��mos que, apesar de os doentes com DPOC apresentarem benef��cios clinicamente significativos na capacidade funcional para o exerc��cio e no estado geral de sa��de com o programa de RR, apenas os que se mant��m ativos, podem, no final dos dois anos de seguimento, manter os efeitos ben��ficos desse programa. O sistema de telemonitoriza����o que combina a oximetria e a quantifica����o da atividade f��sica provou ser clinicamente ��til na avalia����o da necessidade de oxigenoterapia de longa dura����o (OLD) e na aferi����o do d��bito de oxig��nio em repouso, no esfor��o e no sono, podendo contribuir para uma melhor adequa����o da prescri����o da OLD. A monitoriza����o dos n��veis de atividade f��sica regular �� um importante instrumento de avalia����o dos programas de RR e o seu uso potencial na telereabilita����o permitir�� prolongar a efic��cia dos programas e reduzir os custos associados aos cuidados de sa��de.---------------------------------------------------------------------------------------------------ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) is a comprehensive interdisciplinary intervention that includes, but is not limited to, exercise training, education, and behavior change, individually designed to improve physical and psychological conditions of people with chronic respiratory disease and to promote long-term adherence to health-enhancing behaviors. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common disease, affecting about 210 million people worldwide, with high mortality and significant health-related costs due to disease progression, hospitalizations and frequent hospital readmissions. Although the increasing knowledge about COPD and benefitial outcomes of PR, some aspects with impact in clinical practice, research and health authorities��� decisions, remain to be clarified. The first part of this thesis focused on COPD and its negative impact, including the study of COPD prevalence in Portugal; clinical and functional factors associated with mortality in advanced COPD patients; morbidity, functional impact and risk of others��� dependance to perform activities of daily living; and the role of systemic inflammation. The evidence of 14.2% estimated COPD prevalence as a common disease in Portugal raises the need of an increasing awareness of population, health care professionals and health authorities towards an earlier diagnosis and apropriate treatment resources allocation. High mortality in patients with advanced COPD ��� 36.6% in 3 years - was associated with respiratory failure, high frequency of exacerbations, lung cancer and a low functional capacity in walking. This highlightens the importance of an earlier referral to PR, comorbidity identification and treatment, and prevention of exacerbations. A questionnaire evaluated basic and instrumental activities of daily living, and identified a clinical marker of the risk of becoming dependent. This clinical marker complemented other functional evaluations and was associated with prognosis markers such as the number of exacerbations. In COPD patients with a mean FEV1 46.76% (SD 20.90%), 67% belonging to GOLD grade D, we found a positive association between inflammatory gene expression evaluated by polymerase chain reaction (IFNg, IL1b, IL6, IL8, TNFa, TGFb1, iNOS RNA messenger) and body mass index at rest, and a further increase with exercise. This study evidenced obesity as one potential link between COPD and systemic inflammation. The second part of this thesis focused PR, namely its outcomes in patients of GOLD categories A, B, C and D; comorbidities impact in PR outcomes, and the impact of different exercise training intensities in patient related outcomes. xviii With PR intervention, we found significant improvement in functional exercise capacity, endurance exercise capacity and health status in patients of all GOLD categories. This classification did not differentiate which patients would benefit more from PR, hence all symptomatic patients with a negative impact in health status should be referred to PR, regardless of the GOLD category they belong to. There is a high prevalence of comorbidities in COPD patients referred to PR, being cardiovascular, respiratory and psychological, the most prevalent. Although some comorbidities might reduce PR impact, the results were similar regardless of the number of comorbidities. Systematic comorbidities identification and treatment provides safety to PR intervention, and its good results should not preclude patients referral. With PR intervention we found a significant improvement in all patient reported outcomes for exercise training intensities at 60% and 80% maximum work rate (Wmax), namely in health status, symptoms and exercise capacity. These findings challenge the current systematic indication of high exercise training intensities to achieve PR short-term benefits. In the third and last part of the thesis, the role of physical activity in COPD was studied, focusing factors that may influence daily physical activity; the evolution of functional capacity and health status two years after a PR program, and the role of a telemonitoring system in physical activity quantification and monitoring. We confirmed that COPD patients are markedly inactive and factors associated with a sedentary lifestyle are dyspnea and 6 minute walking distance. This study emphasized the importance of symptom control, namely of dyspnea, as well as, once again, the potential role of PR in functional exercise improvement and in integrating physically active habits in daily life. We verified that, although COPD patients improve functional exercise capacity and health status after a PR program, only those who kept physical activity habits were able to maintain those effects after 2 years of follow-up. A telemonitoring system that combines oximetry and physical activity quantification proved to be clinically useful in the evaluation of long-term oxygen therapy (LTOT) indication, as well as in the titration of oxygen levels at rest, exertion, and sleeping, which might contribute to a more adequate LTOT prescription. Monitoring of daily physical activity levels is an important PR evaluation instrument and its potential use in telerehabilitation might allow lengthening programs efficacy, while reducing health-care costs.