Comparação da aterosclerose coronária em pacientes com infarto do miocárdio e angina do peito

OBJETIVO: Comparar a gravidade da doença coronária e a presença de fatores de risco cardiovasculares entre pacientes com angina e infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Estudaram-se 62 pacientes com IM e 129 com angina, através de cineangiocoronariografia, avaliando-se a oclusão (lesão de 99% ou 100%), a severidade (escore de 0 a 5 de acordo com o número de vasos afetados) e a extensão (3 grupos com diferentes graus de estenose). Dois observadores experientes interpretaram cegamente os angiogramas. RESULTADOS: Os pacientes com IM tiveram maior oclusão (50% vs 13,2% [p<0,01]), maior severidade (79% vs 54,3% com mais de 90% de estenose [p<0,02]) e maior extensão (2,0 vs 0,87 [p<0,001]), mesmo quando controlados para os fatores de risco coronários clássicos e para o tempo de doença. O tabagismo foi o único fator de risco independente correlacionado com IM (P<0,01). CONCLUSÃO: Entre os pacientes estudados, a doença coronária foi maior no grupo IM, bem como a prevalência de tabagismo.

Angina instável devida a comunicação entre artéria coronária e artéria pulmonar direita em paciente com arterite de Takayasu

Mulher de 63 anos com arterite de Takayasu, envolvendo arco aórtico, artérias subclávias e artéria pulmonar direita, com dor precordial progressiva. O eletrocardiograma de esforço revelou depressão do segmento ST. A cineangiocoronariografia não mostrou lesões estenóticas ostiais e nem epicárdicas e, sim, comunicação entre a artéria coronária circunflexa e o ramo do lobo superior da artéria pulmonar direita. O fluxo sangüíneo através da comunicação arterial foi considerado de grau importante, provocando, provavelmente, síndrome do roubo de fluxo coronário e, conseqüentemente, o quadro de angina de peito com caráter progressivo.

Valor preditivo da angina em detectar doença coronariana em pacientes com estenose aórtica grave a partir da quinta década de vida

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar o valor de previsão da angina de peito no diagnóstico da DAC em pacientes portadores de EA, a partir da quinta década de vida. MÉTODOS: A população estudada foi constituída por 186 pacientes consecutivos com EA e idade e" 50 anos, referidos para cirurgia de troca valvar aórtica entre junho de 1989 e setembro de 2004. Cinecoronariografia de rotina foi realizada em todos os pacientes. Cento e um eram homens (54,3%) e 85, mulheres (45,7%), com idade de 66±8 anos. Angina estava presente em 124 pacientes (66,7%). O gradiente máximo transvalvar aórtico foi de 89,4±27,6 mmHg e a área valvar aórtica de 0,59±0,17 cm2. Calculamos a sensibilidade, a especificidade, o valor de previsão positivo e negativo e a razão de verossimilhança positiva da angina na predição da presença de DAC. RESULTADOS: DAC estava presente em 93 pacientes (50%). Dos 124 pacientes com angina, 68 (54,8%) apresentavam DAC; enquanto dos 62 sem angina, 25 apresentavam DAC (40,3%). Portanto, a sensibilidade da angina para DAC foi de 73,1%, a especificidade de 39,7%, valor preditivo positivo de 54,8%, valor preditivo negativo de 59,6% e razão de verossimilhança positiva de 1,6. CONCLUSÃO: A angina de peito não é bom preditor da presença de DAC em pacientes com EA a partir da quinta década de vida.

Reabilitação cardíaca em Portugal: a intervenção que falta!

A Organização Mundial de Saúde definiu Reabilitação Cardíaca (RC), em 1964, como “… o conjunto de actividades necessárias para fornecer ao doente com cardiopatia uma condição física, mental e social tão elevadas quanto possível, que lhe permita retomar o seu lugar na vida da comunidade, pelos seus próprios meios e de uma forma tão normal quanto possível”. Os Programas de Reabilitação Cardíaca (PRC) foram lançados para promover uma recuperação física rápida após enfarte agudo do miocárdio (síndrome coronário agudo - SCA, na nomenclatura actual), orientada para reintegração social rápida e plena, nomeadamente para a retoma da actividade profissional, após SCA ou cirurgia cardíaca (coronária, valvular ou transplante). Para além dos doentes que sofreram SCA complicado ou após cirurgia cardíaca, a obtenção de uma boa capacidade física tem uma importância significativa nos trabalhadores cuja actividade exige esforço físico violento, como os agrícolas ou da construção civil, assim como nos doentes idosos e nas mulheres. Actualmente, para além da promoção da capacidade funcional, os PRC assumiram-se como programas de prevenção secundária, implementando também a adopção de um estilo de vida saudável, a observância da terapêutica farmacológica e a educação dos doentes e dos seus familiares, de forma a auxiliá-los a viver com a doença. Por este motivo, passaram a ter grande interesse e indicação, mesmo para doentes que não apresentam limitações físicas como os submetidos a angioplastia coronária e os que sofrem de angina de peito. Na última década acumulou-se evidência científica de benefício dos PRC em relação a novos grupos de doentes, como os que apresentam insuficiência cardíaca, sendo ou não portadores de pacemaker de ressincronização ou de cardioversor desfibrilhador. O estilo de vida e as medidas de prevenção secundária preconizados pelos PRC compreendem actividade física regular, nutrição saudável, controlo do stress e dos factores de risco clássicos, em particular o tabagismo e a obesidade que deverão ser objecto de programas especiais. O exercício físico adaptado, de intensidade moderada e ajustado ao gosto e à patologia dos participantes, é talvez o componente mais importante do programa pelas suas propriedades anti-ateroscleróticas, anti-trombóticas, anti-isquémicas, antiarrítmicas e benefícios psicológicos. Está indicado não só como antagonista dos efeitos nefastos do sedentarismo, mas também como promotor das outras mudanças de comportamento que se devem manter por tempo indeterminado. Duas meta-análises, publicadas no final dos anos 80 do século passado, que incluíram estudos com cerca de 9.000 doentes tratados segundo as recomendações da época, demonstraram sobrevivência 25% superior à dos doentes do grupo controlo. Apesar dos grandes avanços verificados nas últimas décadas no tratamento farmacológico da doença coronária e nas técnicas de revascularização, em particular na angioplastia, que poderiam ter reduzido a probabilidade dos programas de reabilitação demonstrarem benefícios, duas meta-análises recentes, publicadas em 2004 e 2005, voltaram a demonstrar redução da mortalidade superior ou igual a 25 % no grupo de RC relativamente ao grupo controlo. A redução de mortalidade e de hospitalizações condicionadas pela RC dos doentes com insuficiência cardíaca está demonstrada na meta-análise europeia ExTrAMATCH e no estudo americano HF-ACTION, recentemente publicado. Também há alguma evidência de que os PRC diminuem os custos para o Sistema de Saúde pela redução do número de eventos verificados no período de seguimento.

Sintomas, complicações e alterações hemodinâmicas associadas a ecocardiografia de estresse com dobutamina

OBJETIVO: Avaliar a segurança e efeitos hemodinâmicos da ecocardiografia de estresse com dobutamina. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 735 pacientes consecutivos, submetidos a ecocardiografia de estresse com dobutamina, para avaliar doença coronária e ou miocardiopatia. Inicialmente, a dobutamina foi administrada via endovenosa com doses progressivas de 5, 10, 20, 30µg/kg/min a intervalos de 3min. O protocolo foi modificado para atingir a dose máxima de 40µg/kg/min, e, finalmente, até o limite de 50µg/kg/min. RESULTADOS: A dobutamina aumentou significantemente a freqüência cardíaca (FC) (de 72±12bpm para 117±23bpm, p<0,0005), a pressão sistólica (de 133±21bpm para 157±29mmHg, p<0,0005) e o duplo produto (de 9,635±2,100 para 18,400±4,050, p<0,0001) do estado basal para o pico de infusão, respectivamente. Observou-se aumento significativo (p<0,05) da FC em cada estágio de infusão de dobutamina até dose de 40µg/kg/min, além do qual se mantém inalterado. Não ocorreram morte, infarto do miocárdio ou episódios de taquicardia ventricular. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, ansiedade, tremor, apreensão e cefaléia em 55 (7,4%) pacientes. Angina de peito ocorreu em 10 (1,4%). As arritmias mais comum foram extra-sístoles ventriculares em 138 (18,7%) pacientes e extra-sistolia supraventricular 36 (4,9%). Houve 4 pacientes que apresentaram taquicardia ventricular não sustentada, sem repercussão hemodinâmica. CONCLUSÃO: Ecocardiografia de estresse com dobutamina é um método seguro e bem tolerado. Doses de infusão de dobutamina >40µg/kg/min não provocam resposta cronotrópica adicional, o que torna questionável a validade do protocolo de ecocardiografia de estresse com doses de dobutamina >40µg/kg/min.

Radioterapia mediastínica e lesão ostial de tronco de coronária esquerda

Doença cardíaca isquêmica é uma complicação rara e, só recentemente reconhecida, de irradiação mediastínica para tratamento de tumores nesta região. É relatado caso de uma mulher de 51 anos com angina do peito, rapidamente progressiva, em que o achado angiográfico foi representado por lesão suboclusiva ostial de tronco de coronária esquerda. A história pregressa era marcada por uso de radioterapia para tratamento de linfoma Hodgkin mediastínico, com íntima relação com ventrículo direito, ressecado cirurgicamente e tratado em seqüência com irradiação e quimioterapia, dois anos antes. A indução de estenoses coronarianas nesses pacientes pode ser dependente ou não de aterosclerose focal e é mediada, principalmente, por espessamento intimal decorrente de fibrose tissular, sem que haja alteração na camada média e com predileção pelas porções proximais (ostiais) das artérias principais. O reconhecimento desta condição (radioterapia torácica), como fator isolado e independente para doença coronariana, deve ser considerada na programação de medidas para prevenção, detecção e tratamento precoce.

Lupus eritematoso sistêmico: novo fator de risco para aterosclerose?

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de eventos cardiovasculares (ECV) secundários à aterosclerose em pacientes com lupus eritematoso sistêmico (LES) e correlacioná-los aos tradicionais fatores de risco, tempo de doença e drogas utilizadas na terapia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo através da coleta e análise dos dados contidos nos prontuários de pacientes com diagnóstico confirmado há no mínimo dois anos e seguidos desde 1992. Foram considerados ECV: angina do peito (AP), IAM e acidente vascular cerebral (AVC) de causa não relacionada à atividade do LES. Foram computados os fatores de risco para aterosclerose e dados sobre tratamento. RESULTADOS: Foram analisados 71 prontuários. A média de idade dos pacientes foi de 34,2±12,7 anos; 68 mulheres e três homens; 58 caucasóides (81,6%). Dez (14,08%) apresentaram ECV. Os pacientes nos quais os eventos cardiovasculares foram observados apresentavam idade mais elevada (42,7 vs 32,8 anos p=0,0021) e maior tempo de doença (10,8 vs 7,2 anos p=0,011). Os tradicionais fatores de risco, as doses diárias e cumulativas de esteróides, imunossupressores e antimaláricos não apresentaram diferença estatística significante entre pacientes que apresentaram ou não ECV. CONCLUSÃO: A prevalência de secundários à aterosclerose no LES foi semelhante ao da literatura, 14,08%. Os tradicionais fatores de risco não mostraram associação com a ocorrência ou não de ECV no LES. Os pacientes nos quais os eventos cardiovasculares foram observados apresentavam idade mais elevada e maior tempo de doença. É precoce estabelecer-se que o LES possa ser um fator independente no desenvolvimento da aterosclerose.

Consenso de especialistas (SBC/SBHCI) sobre o uso de stents farmacológicos: recomendações da sociedade brasileira de cardiologia/sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista ao sistema único de saúde

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS. A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil. A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado. Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício. No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas. Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio, angioplastia ou tratamento clínico

FUNDAMENTO: Ainda que os benefícios clínicos das intervenções coronarianas parecem confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) permanecem pouco estudados. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença multiarterial coronariana em pacientes submetidos randomicamente a cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico. MÉTODOS: Foi utilizando Short-Form Health Survey (SF36) questionnaire em 483 pacientes. Desses, 161 foram revascularizados; 166 receberam angioplastia e 153 tiveram tratamento clínico. RESULTADOS: Na internação, 86% referiam angina; 34%, infarto; e 32% fumavam. Tratamento clínico: 12 pacientes (7,7%) tiveram infarto agudo do miocárdio (IAM); 24 (15,3%) receberam cirurgia; e 19 (12,1%) morreram. Além disso, cinco (3,2%) sofreram AVC e 40 (25,6%) tinham angina. No componente mental, 64,1% melhoram e 30,8% pioram a condição. No componente físico, 70,5% melhoram e 27,6% pioram a condição. Cirurgia: 13 pacientes (8,1%) tiveram IAM, dois (1,2%) receberam cirurgia; 12 (7,4%) morreram. Em adição, nove (5,6%) sofreram AVC e 30 (18,6%) sofriam angina. No componente mental, 72,7% melhoram e 25,5% pioram a condição. No componente físico, 82,6% melhoram e 16,1% pioram a condição. Angioplastia: 18 pacientes (10,9%) tiveram IAM, 51 (30,7%) receberam intervenções e 18 (19,9%) morreram. Além disso, seis (3,6%) sofreram AVC e 35 (21%) relatavam angina. No componente mental, 66,9% melhoram e 26,5% pioram a condição No componente físico, 77,1% melhoram e 20,5% pioram a condição. CONCLUSÃO: Observou-se melhora em todos os domínios e nas três opções terapêuticas. Comparativamente, a cirurgia ofereceu melhor qualidade de vida após quatro anos de seguimento.

Valor prognóstico da cintilografia miocárdica de perfusão com tetrofosmin marcado com Tecnécio-99m sincronizada com o ciclo cardíaco (" Gated SPECT" ) na avaliação de pacientes com diabete melito e suspeita clínica de doença arterial coronariana

FUNDAMENTO: A doença cardiovascular é a principal causa de morte em diabéticos, tornando-se primordial a identificação dos indivíduos sob maior risco de eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da cintilografia miocárdica de perfusão com " gated SPECT" em pacientes com diabete melito (DM) e suspeita clínica de doença arterial coronariana. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 232 pacientes diabéticos submetidos à cintilografia miocárdica com " gated SPECT" . Foram avaliados os parâmetros da cintilografia de perfusão (escores e número de segmentos alterados) e da função ventricular (fração de ejeção, volumes e contratilidade do ventrículo esquerdo). Foram considerados eventos cardiovasculares futuros ocorrência de óbito cardíaco, síndrome coronariana isquêmica aguda, procedimentos de revascularização ou acidente vascular encefálico. Foi realizada a análise uni e multivariada pelo modelo de regressão logística múltipla (p < 0,05). RESULTADOS: Estiveram associados com desfechos futuros na análise univariada: idade (p=0,02); angina de peito (p=0,01); tratamento com insulina (p=0,02); anormalidades na perfusão miocárdica (p<0,0001); número de segmentos envolvidos (p=0,0001); escores de perfusão (p=0,0001); fração de ejeção (p=0,004); volume sistólico final (p=0,03) e achado de alteração segmentar na contratilidade do VE (p<0,0001). Na análise multivariada, o sexo masculino (p=0,007), a idade (p=0,03), a angina (p=0,001), o uso de insulina (p=0,007) e o SDS > 3 (p=0,0001) e o número de segmentos alterados > 3 (p=0,0001) foram preditores de eventos. CONCLUSÃO: A cintilografia miocárdica com " gated SPECT" adiciona informações independentes para a estratificação do risco de eventos cardiovasculares futuros em pacientes com diabete melito e suspeita de doença arterial coronariana.

Efeito de Ácidos Fúlvicos e Nitrato na Fotode-Gradação do Metoprolol

O metoprolol é um beta-bloqueador utilizado no tratamento de várias doenças como hipertensão, arritmias, angina do peito, glaucoma e outros distúrbios rela-cionados com o sistema cardiovascular. Devido ao seu elevado consumo e baixa biodegradabilidade em particular nas estações de tratamento de águas residuais, (ETARs) torna-se importante conhecer o seu comportamento no meio ambiente. Uma das principais vias de degradação de contaminantes em águas naturais é a fotodegradação pela luz solar, a qual pode ser fortemente influenciada pelas subs-tâncias húmicas e os iões nitrato. Assim, o objetivo deste trabalho é o estudo da fotodegradação do metoprolol em água e na presença de sensibilizadores, nomeadamente ácidos fúlvicos, e iões nitrato. Para este estudo foram utilizados ácidos fúlvicos extraídos do Rio Vouga. Após uma primeira etapa para a escolha das melhores condições de análise do metoprolol por HPLC-UV, foram efetuados estudos de fotodegradação do meto-prolol em solução aquosa, usando um simulador de luz solar. A seguir, estudou-se o efeito da presença de ácidos fúlvicos e iões nitrato nas soluções. Verificou-se que a fotodegradação direta do metoprolol é praticamente nula ao fim de 48 horas de irradiação, no entanto as substâncias húmicas funcionam como fotossensibili-zadores acelerando a degradação. Os resultados experimentais ajustaram-se satisfatoriamente a uma cinética de pseudo - primeira ordem. Foi possível detetar por HPLC-UV a formação de três produtos de degradação do metoprolol. A fim de identificar a via pela qual as substâncias húmicas promovem a degrada-ção do metoprolol em soluções aquosas, foram utilizados sequestradores especí-ficos de 1O2 e radicais ·OH, verificando-se que a principal via de ação das subs-tâncias húmicas envolve o 1O2, formado na presença das mesmas, sob ação da luz solar. No entanto, os radicais ·OH estão também envolvidos. No que diz respeito à influência do nitrato, verificou-se que acelerava a fotodegra-dação do metoprolol, mas o seu efeito é muito menos acentuado do que o efeito das substâncias húmicas.

Lupus eritematoso sistêmico: novo fator de risco para aterosclerose?

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de eventos cardiovasculares (ECV) secundários à aterosclerose em pacientes com lupus eritematoso sistêmico (LES) e correlacioná-los aos tradicionais fatores de risco, tempo de doença e drogas utilizadas na terapia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo através da coleta e análise dos dados contidos nos prontuários de pacientes com diagnóstico confirmado há no mínimo dois anos e seguidos desde 1992. Foram considerados ECV: angina do peito (AP), IAM e acidente vascular cerebral (AVC) de causa não relacionada à atividade do LES. Foram computados os fatores de risco para aterosclerose e dados sobre tratamento. RESULTADOS: Foram analisados 71 prontuários. A média de idade dos pacientes foi de 34,2±12,7 anos; 68 mulheres e três homens; 58 caucasóides (81,6%). Dez (14,08%) apresentaram ECV. Os pacientes nos quais os eventos cardiovasculares foram observados apresentavam idade mais elevada (42,7 vs 32,8 anos p=0,0021) e maior tempo de doença (10,8 vs 7,2 anos p=0,011). Os tradicionais fatores de risco, as doses diárias e cumulativas de esteróides, imunossupressores e antimaláricos não apresentaram diferença estatística significante entre pacientes que apresentaram ou não ECV. CONCLUSÃO: A prevalência de secundários à aterosclerose no LES foi semelhante ao da literatura, 14,08%. Os tradicionais fatores de risco não mostraram associação com a ocorrência ou não de ECV no LES. Os pacientes nos quais os eventos cardiovasculares foram observados apresentavam idade mais elevada e maior tempo de doença. É precoce estabelecer-se que o LES possa ser um fator independente no desenvolvimento da aterosclerose.

Emergências médicas no consultório dentário: análise dos conhecimentos e atuação do médico dentista e futuro médico dentista

Dissertação para obtenção do grau de Mestre no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz