Les facteurs influençant l’utilisation des mesures d’isolement et de contentions en milieu psychiatrique intrahospitalier

L’utilisation des mesures d’isolement et de contentions en milieu psychiatrique intrahospitalier se produit fréquemment en réponse à des comportements agressifs et continue de soulever la controverse. À cet égard, de plus en plus d’études tendent à démontrer que le personnel soignant travaillant sur ces unités est influencé par plusieurs facteurs de nature différente, notamment la perception de l’agressivité, quand vient le temps de prendre une décision quant à l’utilisation (ou non) de ces mesures coercitives. Méthodologie : Plus de trois cents membres du personnel soignant travaillant en milieu psychiatrique intrahospitalier ont été recrutés dans huit établissements psychiatriques du Québec. Dans un premier temps, un questionnaire leur a été distribué afin de mettre en relief les différents facteurs (individuels et organisationnels) ayant un impact sur l’utilisation des mesures coercitives. Simultanément, l’analyse factorielle de la version française de deux échelles permettant de mesurer la perception de l’agressivité en milieu hospitalier (le MOAS et le POAS) a été faite. Résultats : Un modèle final multivarié a démontré que le type d’unité psychiatrique, l’expression de la colère et de l’agressivité parmi les membres de l’équipe de soins, la perception de la fréquence de gestes autoagressifs et la perception de mesures de sécurité insuffisantes dans le milieu de travail étaient des prédicteurs indépendants de l’utilisation de procédures d’isolement et de contentions. L’analyse factorielle a pour sa part mis en évidence une structure à 4 facteurs pour le MOAS et à 3 facteurs pour le POAS, conformément à ce que l’on retrouvait dans la littérature scientifique. Conclusion : Ces résultats soulignent l’importance des facteurs organisationnels par rapport aux facteurs individuels dans l’utilisation des mesures coercitives en psychiatrie et la nécessité d’évaluer les perceptions quant à l’agressivité et à la sécurité chez le personnel soignant. En comprenant mieux les phénomènes qui amènent leur utilisation, il sera possible de trouver des alternatives aux mesures d’isolement et de contentions et ainsi réduire le recours à ces dernières.

L'hôpital psychiatrique: un lieu pour la formation à la psychothérapie des troubles psychotiques

Dans le contexte de prises en charge psychiatriques hospitalières complexes pour des patients souffrant de troubles psychotiques, le risque est grand que le traitement se limite à l'identification de symptômes, à la définition d'un diagnostic et à l'instauration d'un traitement médicamenteux. La prise en compte des aspects psychologiques de la crise qui conduit à l'hospitalisation et son intégration dans le contexte de l'histoire de vie du patient sont pourtant d'une importance fondamentale pour l'évolution et le succès du traitement. Dans cet article, nous rendons compte d'une démarche de réflexion, conduite dans une unité hospitalière universitaire spécialisée dans le traitement des troubles du spectre de la schizophrénie, visant à identifier les moyens qui permettraient de renforcer la place de l'approche psychologique des troubles psychotiques en milieu hospitalier et de rendre cette approche accessible aux médecins psychiatres en formation dans de telles structures.

Quelle place pour la psychothérapie dans la psychiatrie publique [What place for psychotherapy in public psychiatry?].

The question of the place of psychotherapy in psychiatric public care is posed in this article. We will address this question first by presenting two clinical and research programmes which were implemented in a clinical psychiatric unit, section Karl Jaspers (Service of General Psychiatry) of the Department of Psychiatry CHUV, in Lausanne with the collaboration of the University Institute of Psychotherapy. The first one puts forward psychodynamic psychotherapy of depressed inpatients; the clinical programme and the research questions on efficacy of this treatment are discussed. The second focuses on the early treatment of patients with Borderline Personality Disorder, in particular in its research question on the effect of the motive-oriented therapeutic relationship in this process. We conclude by underlining the convergences of the two programmes.

Introduction d'un questionnaire de dépistage de l'Etat de stress post traumatique (ESPT) : quel impact sur le diagnostic dans une unité d'urgence psychiatrique ambulatoire ?

Contexte: Impression clinique que l'Etat de Stress Post-traumatique (ESPT) est sous-diagnostiqué dans la prise en charge des patients qui sont évalués dans le cadre d'une urgence psychiatrique. Objectifs: (i) identifier la prévalence de l'ESPT dans une unité d'urgence psychiatrique au moyen d'un instrument diagnostic et la comparer avec le diagnostic clinique retenu dans un échantillon historique (ii) évaluer la perception des cliniciens quant à l'utilisation systématique d'un instrument diagnostic Méthodes: la prévalence de l'ESPT a été évaluée chez des patients consécutifs (N = 403) qui ont bénéficié d'une consultation par des psychiatres de l'Unité urgence-crise du Service de Psychiatrie de Liaison (PLI) du CHUV, en utilisant le module J du Mini Mental Neuropsychologic Interview (MINI 5.0.0, version CIM-10). Ce résultat a été comparé avec la prévalence de l'ESPT mentionné comme diagnostic dans les dossiers (N = 350) d'un échantillon historique. La perception des médecins-assistants de psychiatrie quant au dépistage systématique de l'ESPT avec un instrument a été étudiée en se basant sur la conduite d'un focus group d'assistants travaillant dans l'Unité urgence-crise du PLI. Résultats: Parmi les patients (N = 316) évalués à l'aide de l'instrument diagnostic, 20,3% (n = 64) réunissaient les critères de l'ESPT. Cela constitue un taux de prévalence significativement plus élevé que la prévalence d'ESPT documentée dans les dossiers de l'échantillon historique (0,57%). Par ailleurs, la prévalence de l'ESPT est significativement plus élevée parmi les groupes socio- économiques précarisés, tels que réfugiés et sans papiers (50%), patients venant d'un pays à histoire de guerre récente (47,1%), patients avec quatre (44,4%) ou trois comorbidités psychiatriques (35,3%), migrants (29,8%) et patients sans revenus professionnels (25%). Le focus groupe composé de 8 médecins-assistants a révélé que l'utilisation systématique d'un outil- diagnostic ne convenait pas dans le setting d'urgence psychiatrique, notamment parce que l'instrument a été considéré comme non adapté à une première consultation ou jugé avoir un impact négatif sur l'entretien clinique. Toutefois, après la fin de l'étude, les médecins-assistants estimaient qu'il était important de rechercher activement l'ESPT et continuaient à intégrer les éléments principaux du questionnaire dans leur travail clinique. Conclusion et perspectives: cette étude confirme que l'ESPT est largement sous-diagnostiqué dans le contexte des urgences psychiatriques, mais que l'usage systématique d'un outil diagnostic dans ce cadre ne satisfait pas les praticiens concernés. Pour améliorer la situation et au vu du fait qu'un instrument diagnostic est considéré comme non-adapté dans ce setting, il serait peut-être bénéfique d'envisager un dépistage ciblé et/ou de mettre en place une stratégie de formation institutionnelle.

Handicap mental et psychiatrie [Mental retardation and psychiatry]

In the canton de Vaud (Switzerland) the psychiatric units devoted to mental retardation have been suppressed during the deinstitutionalization process in the 1970/80s. However, the use of psychiatric hospitalizations has increased these last years. This increase is accompanied by an interdiction of seclusion and restraint outside of the specialized psychiatric unit. A unit of liaison psychiatry has been created as an alternative to psychiatric hospitalization and to assist directly the staff of specialized institutions for people with mental retardation or the family of the patient. The article describes the challenges of liaison psychiatry in this field and the potential benefits of research for the psychiatry of mental retardation.

Auto-évaluation de la qualité d'un site Internet de pharmacie hospitalière

Introduction: L'unité d'Assistance Pharmaceutique de la Pharmacie des HUG fonctionne comme centre d'information sur les médicaments et gère des informations mises à disposition sur le web. Celles-ci sont destinées prioritairement au personnel soignant des HUG et accessibles sur le site intranet/Internet (http://www.hcuge.ch/Pharmacie), mis en service en 1998. L'objectif de ce travail était d'évaluer la qualité de l'information du site intranet/Internet et d'y apporter les améliorations nécessaires. Méthode: Le site intranet/Internet de la pharmacie des HUG a été évalué en automne 2004 à l'aide de 2 outils : NetScoring : grille d'évaluation de la qualité de l'information de santé sur Internet (http://www.chu-rouen.fr/netscoring/). Elle comporte 49 critères répartis en 8 catégories. Chaque critère est noté sur une échelle de 5 occurrences puis pondéré selon son importance (multiplication par 3 si le critère est essentiel, par 2 s'il est important ou par 1 s'il est mineur). Analyse AMDEC : méthode permettant de séquencer un processus et d'en Analyser les Modes de Défaillance, leur Effet et leur Criticité (Qual Saf Health Care 2005 :14(2);93-98). Un score est attribué à chaque mode de défaillance identifié en terme de fréquence, de sévérité et de détectabilité. La multiplication des 3 scores fournit un résultat global de criticité (indice de criticité IC, max. 810), permettant de hiérarchiser les risques. Résultats: Etat des lieux NetScoring : La qualité globale du site intranet/Internet était bonne (202 pts/312). Les points forts concernaient la pertinence et l'utilité du site, la qualité du contenu, du moteur de recherche et du design, la rapidité de chargement du site, la sélection des liens externes proposés et le respect du secret médical. Les faiblesses résidaient dans l'absence de politique de mise à jour régulière, d'annotation systématique de l'état d'actualisation des documents, d'un comité éditorial et scientifique, de mots-clés en anglais et d'une liste permettant l'identification des auteurs. Analyse AMDEC : Quatre catégories (création du document, conversion, structure du site et publication du document) et 19 modes de défaillances ont été caractérisés. Trois modes de défaillance étaient associés à un IC important: erreurs lors de la création d'un document (IC 256), information inadéquate car pratique non validée ou recommandation non généralisable (IC 147) et absence de relecture après la conversion du document en format publiable (ex : PDF) (IC 144). Mesures correctives: Une procédure standard (SOP) a été élaborée pour la gestion du site intranet/Internet. Le format standard des informations (initiales de l'auteur, dates de création et de mise à jour, logo de la pharmacie), la validation et la politique de mise à jour des documents ainsi que la procédure d'archivage y sont clairement définis. Une fiche de suivi accompagnant chaque document a été créée pour la traçabilité de toutes les modifications effectuées et la fréquence de révision à respecter. Discussion et conclusion Cette étude a permis de déterminer et de quantifier les points critiques à améliorer sur le site intranet/Internet de la Pharmacie des HUG. Les mesures correctives entreprises doivent permettre d'améliorer les principales faiblesses et défaillances mises en évidence. La mise en place d'un comité éditorial et scientifique devra être évaluée à l'avenir. Le NetScoring et l'analyse AMDEC sont des outils utiles pour l'évaluation et l'amélioration continue de la qualité d'un site Internet, sous réserve d'une interprétation critique des résultats obtenus avant la mise en place de mesures correctives. Malgré une approche totalement différente, ces outils ont permis de mettre en évidence des lacunes similaires.

Infirmier en psychiatrie de liaison : développement de la supervision en milieu somatique [Liaison psychiatry nurse: The development of supervision in somatic medicine].

BACKGROUND: Over the years, somatic care has become increasingly specialized. Furthermore, a rising number of patients requiring somatic care also present with a psychiatric comorbidity. As a consequence, the time and resources needed to care for these patients can interfere with the course of somatic treatment and influence the patient-caregiver relationship. In the light of these observations, the Liaison Psychiatry Unit at the University Hospital in Lausanne (CHUV) has educated its nursing staff in order to strengthen its action within the general care hospital. What has been developed is a reflexive approach through supervision of somatic staff, in order to improve the efficiency of liaison psychiatry interventions with the caregivers in charge of patients. The kind of supervision we have developed is the result of a real partnership with somatic staff. Besides, in order to better understand the complexity of interactions between the two systems involved, the patient's and the caregivers', we use several theoretical references in an integrative manner. PSYCHOANALYTICAL REFERENCE: The psychoanalytical model allows us to better understand the dynamics between the supervisor and the supervised group in order to contain and give meaning to the affects arising in the supervision space. "Containing function" and "transitional phenomena" refer to the experience in which emotions can find a space where they can be taken in and processed in a secure and supportive manner. These concepts, along with that of the "psychic envelope", were initially developed to explain the psychological development of the baby in its early interactions with its mother or its surrogate. In the field of supervision, they allow us to be aware of these complex phenomena and the diverse qualities to which a supervisor needs to resort, such as attention, support and incentive, in order to offer a secure environment. SYSTEMIC REFERENCE: A new perspective of the patient's complexity is revealed by the group's dynamics. The supervisor's attention is mainly focused on the work of affects. However, these are often buried under a defensive shell, serving as a temporary protection, which prevents the caregiver from recognizing his or her own emotions, thereby enhancing the difficulties in the relationship with the patient. Whenever the work of putting emotions into words fail, we use "sculpting", a technique derived from the systemic model. Through the use of this type of analogical language, affects can emerge without constraint or feelings of danger. Through "playing" in that "transitional space", new exchanges appear between group members and allow new behaviors to be conceived. In practice, we ask the supervisee who is presenting a complex situation, to design a spatial representation of his or her understanding of the situation, through the display of characters significant to the situation: the patient, somatic staff members, relatives of the patient, etc. In silence, the supervisee shapes the characters into postures and arranges them in the room. Each sculpted character is identified, named, and positioned, with his or her gaze being set in a specific direction. Finally the sculptor shapes him or herself in his or her own role. When the sculpture is complete and after a few moments of fixation, we ask participants to express themselves about their experience. By means of this physical representation, participants to the sculpture discover perceptions and feelings that were unknown up to then. Hence from this analogical representation a reflection and hypotheses of understanding can arise and be developed within the group. CONCLUSION: Through the use of the concepts of "containing function" and "transitional space" we position ourselves in the scope of the encounter and the dialog. Through the use of the systemic technique of "sculpting" we promote the process of understanding, rather than that of explaining, which would place us in the position of experts. The experience of these encounters has shown us that what we need to focus on is indeed what happens in this transitional space in terms of dynamics and process. The encounter and the sharing of competencies both allow a new understanding of the situation at hand, which has, of course, to be verified in the reality of the patient-caregiver relationship. It is often a source of adjustment for interpersonal skills to recover its containing function in order to enable caregiver to better respond to the patient's needs.

[Place of volunteers in home care setting for taking care of individuals with Alzheimer's disease related dementia: Qualitative survey in a specialized unit] Place du bénévolat en EHPAD dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou démences apparentées : enquête qualitative dans une unité protégée.

Objectifs En EHPAD, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), la prise en charge non médicamenteuse des troubles psychocomportementaux associés à la maladie d'Alzheimer ou aux syndromes apparentés, implique une réorganisation, une formation spécifique du personnel et du temps. Se pose ici la question du rôle des bénévoles dans cette prise en charge. Matériels et méthodes Enquête descriptive à partir de questionnaires distribués aux différents intervenants (bénévoles, professionnels de santé et aidants familiaux) d'une unité protégée de l'EHPAD de la clinique du Diaconat (Colmar, France) et spécifiquement élaborés pour évaluer leur vécu de l'expérience de bénévolat dans la prise en charge des résidents souffrant d'une maladie d'Alzheimer ou d'un syndrome apparenté. Résultats Sur les 101 questionnaires qui ont été remplis, 85,7 % des aidants, 60 % des bénévoles et 42,1 % des professionnels constataient des bénéfices pour eux-mêmes. Les professionnels et les aidants avaient confiance dans l'intervention des bénévoles. Cependant, les bénévoles semblaient manquer de compétence pour le soutien des aidants et dans les techniques de communication avec les résidents. Les points essentiels pour permettre un fonctionnement harmonieux entre les différents intervenants étaient de bien définir préalablement le rôle de bénévoles et d'en informer les autres intervenants, de former les bénévoles à ce rôle et de favoriser la communication entre les bénévoles et les professionnels. Conclusion Cette enquête montre que les bénévoles ont une place aux côtés des équipes soignantes pour participer à la prise en charge non médicamenteuse des personnes atteintes de maladie d'Alzheimer ou syndromes apparentés. Ils ont une position singulière et jouent un rôle complémentaire de celui des soignants et des aidants. Objectives According to the recommendation of the French High Authority of Health (HAS), the non-pharmaceutical management of psycho-behavioural disorders associated with Alzheimer's disease or related disorders in a nursing home, involves reorganization an specific training for staff members and time. This raises the question of the role of volunteering in this approach. Materials and methods A descriptive survey using questionnaires distributed to various stakeholders (volunteers, healthcare professionals and caregivers) of a protected unit of the nursing home of the Diaconat clinic (Colmar, France) and specifically designed to assess their experience of the volunteering in supporting residents suffering from Alzheimer's diseases or related disorders. Results Of the 101 questionnaires that were filled in, 85.7% of caregivers, 60% of volunteers and 42.1% of professionals recorded benefits for themselves. Professionals and informal carers had confidence in the intervention of volunteers. However, volunteers seemed to lack skills to support informal caregivers and specific knowledge about the technique of communicating with residents. The key points to favor harmonious collaborations between the different stakeholders were: to properly define the role of volunteers and to inform other stakeholders about this role previously, and to specifically educate themselves in this task and to promote communication between volunteers and all other professionals. Conclusion This study shows that volunteers have a place alongside medical teams to participate in the non-pharmaceutical treatment for people with Alzheimer's disease or related syndromes. They have a unique position and play a complementary role to that of carers and informal caregivers.

Dahlia : unité d'investigation - évaluation

Depuis deux années et demie, l'équipe de Dahlia participe d'un projet, élaboré par le Dr Ch. Bryois, dont les objectifs principaux d'accueil des premiers séjours et pour une durée moyenne de 15 jours, contredisaient les habitudes institutionnelles. Ses porte-parole nous expliquent comment l'équipe a vécu la mise en place de ce modèle, les problèmes rencontrés, les avancées qu'il a introduites dans sa pratique et son élaboration théorique. L'initiateur de cette unité nous a donné, dans une interview, sa propre interprétation de cette expérience.

Le rationnement implicite en Suisse : aperçu de la situation en psychiatrie

L'objectif de ce travail est de chercher à savoir si la question du rationnement, plus particulièrement implicite, se pose dans le domaine de la psychiatrie. Comment ce phénomène est-il appréhendé et quelles formes peut-il prendre dans les faits? Nous avons souhaité établir quels facteurs pouvaient constituer les indicateurs les plus pertinents pour mettre en évidence un rationnement implicite dans le contexte suisse actuel. Méthode: Notre premier instrument de recherche a été une série d'entretiens semi-structurés avec principalement des médecins psychiatres et accessoirement des représentants d'associations de patients et de leurs proches.* Nous avons rencontré des psychiatres généralistes et spécialistes (n= 12 + 2 contacts téléphoniques), travaillant en institution et/ou installés en privé ainsi que des informateurs exprimant les perspectives des patients et de leur entourage (n=2 + 2 contacts téléphoniques). L'analyse intermédiaire des entretiens a permis d'identifier les clés de compréhension des enjeux principaux entrant dans l'identification de processus de rationnement et guider la recherche de données factuelles pertinentes. Notre deuxième source d'information a constitué en rapports de commission, bulletins d'activité ainsi que d'articles de la presse nationale hebdomadaire et quotidienne consultés via internet selon les mots-clé de « rationnement » et de « psychiatrie ».

Ampleur, coûts, facteurs personnels et occupationnels de l’absentéisme dans la fonction publique hospitalière au Cameroun

L'absentéisme parmi le personnel soignant prend de plus en plus d'ampleur dans les institutions sanitaires publiques au Cameroun. Il représente à l'heure actuelle l'une des principales causes de l'effondrement du système de soins de santé. Ce phénomène se doit d'être réduit à des proportions raisonnables; cependant, les informations nationales sur les niveaux d’absentéisme parmi ce personnel, les coûts associés, ainsi que sur les facteurs qui le déterminent restent encore très faibles. Cette recherche avait pour objectifs de mesurer le niveau d’absentéisme parmi les prestataires de soins de santé des hôpitaux publics du Cameroun ; de déterminer l’influence des caractéristiques personnelles et des facteurs occupationnels sur le comportement d’absence parmi ces professionnels ; et d’évaluer les répercussions économiques de l’absentéisme en termes de coûts associés à la perte de productivité pour les employeurs. Elle portait sur du personnel soignant, notamment les médecins, les infirmiers et les aides-soignants exerçant dans les formations sanitaires publiques (hôpitaux) du Cameroun au mois d’octobre 2008. L’absentéisme était mesuré par le nombre d’heures et d’épisodes (fréquence) d’absences et concernait les retards et les absences de trois jours consécutifs et moins. Les facteurs personnels et occupationnels étudiés étaient l’âge, le sexe, le statut civil, les responsabilités familiales (nombre d’enfants), le niveau d’éducation, l’unité de soins, le type d’emploi, le régime d’emploi, l’horaire de travail, le temps supplémentaire, l’ancienneté dans l’hôpital, la taille de l’hôpital et le revenu de l’employé. Les données ont été recueillies dans 15 formations sanitaires publiques réparties dans six régions du Cameroun, sur la période allant du 1er au 31 octobre 2008, à partir des documents officiels émanant du gouvernement et des hôpitaux. Les analyses statistiques comportaient des analyses descriptives, des analyses bivariées et des analyses multivariées. Le taux de participation moyen des employés a été de 50,7%. Sur les 516 personnes qui composaient l’échantillon, 93,4% avaient eu au moins une absence au travail au mois d’octobre 2008. Le taux d’absentéisme global était de 7,2%, et variait entre 2% et 37% dans les hôpitaux. Chaque participant avait en moyenne 12 épisodes d’absences pendant cette période et la durée moyenne d’absences par participant était d’environ 13 heures et 21 minutes. La durée de l’horaire de travail, le fait de travailler dans un hôpital régional, de travailler selon un horaire fixe, d’être un personnel PPTE et de ne pas effectuer du temps supplémentaire, sont associés significativement à une plus grande fréquence des absences. La durée de l’horaire de travail, le fait d’être médecin, de travailler dans un service d’accueil et des urgences, de travailler selon un horaire fixe et d’être une femme, ont un lien significativement positif avec la durée des absences. Cet absentéisme a absorbé environ 8% de la masse salariale d’octobre 2008. On estime à environ 4 088 568 dollars US courants (2008), les dépenses consacrées par le secteur public de la santé du Cameroun à cet absentéisme en 2008, ce qui représentait approximativement 2,1% des dépenses publiques de santé. La réduction de l’absentéisme de courte durée parmi les professionnels de la santé du secteur public au Cameroun passe par l’amélioration du style de gestion des hôpitaux et l’approfondissement des recherches sur le comportement d’absence parmi ces professionnels.