Evidências de validação de um protocolo para assistência às pessoas com úlceras venosas em serviços de alta complexidade

Venous ulcers are lesions resulting from chronic venous insufficiency, venous valvular abnormalities and venous thrombosis. Its occurrence has been growing with the increase in life expectancy of the world population. Considered as fundamental aspects in the approach to the person with venous ulcer care with the interdisciplinary approach, adoption of protocol-specific knowledge, technical skill, coordination between levels of care complexity of the Health System and active participation of patients and their families, a holistic perspective. The construction of a clinical protocol for people with venous ulcers can help professionals of high complexity services in patient assessment and the establishment of quality care in a systematic way and focused on the factors that interfere with wound healing. Thus, this study aimed to analyze the evidence of validation of a clinical protocol for people with venous ulcers treated at high-complexity services. This is a methodological study with a quantitative approach, developed in three stages: literature review, evidence of content validity and evidence of validation in the clinical context. Approved by the Federal University of Rio Grande do Norte Research Ethics Committee (Opinion: 147.452 and CAAE: 07556312.0.0000.5537). The literature review was conducted in August and September 2012, becoming the basis for the construction of the protocol. Then the evidence of content validity, which included 53 judges (experts) selected by the Lattes platform to evaluate the protocol items was performed. The judges were contacted by e-mail and rated the protocol via Google Docs . After analyzing the ratios obtained in this step, which reported kappa between 0.75 and 0.96 and between 0.80 and 0.98 IVC, and the suggestions of the judges, the protocol was adjusted and subjected to empirical evidence to validate the clinical setting at the University Hospital Onofre Lopes in Natal / RN. Evidence of validation in the clinical setting involved 4 judges who acted in pairs (paired) evaluated 32 patients with venous ulcers in the clinical context of high complexity. In both stages, we used the Kappa Index and Content Validity Index to analyze the responses of the judges. The parameters set as acceptable for these indices were: Kappa ≥ 0.61 and Content Validity Index > 0.80. Any evidence of content validity, as evidence of validation in the clinical context, the protocol items that have not reached Kappa and Content Validity Index established indices were excluded and some items were modified or added after suggestions. The process of content validation evidence and evidence of validation in the clinical setting allowed the improvement of the protocol for the care of people with venous ulcers initially proposed. The initial version of the protocol, built from the literature, contained 15 categories and 108 items; after evidence of content validity, remained the reduction to 15 categories with 91 items; the final version, clinically validated, is composed of the same 15 categories, 76 items. The protocol was validated in its content and in the clinical aspect, so we accepted the alternative hypothesis in the study. This protocol may contribute to the care system, allowing tailor behaviors and promote greater resolution in the treatment of people with venous ulcers in health services of high complexity

Implante de filtro em veia cava inferior dupla: relato de caso e revisão da literatura

Veia cava inferior dupla é uma variação anatômica rara cuja prevalência é de 0,2-3%. O implante de filtro de veia cava, quando indicado em casos com duplicidade da veia cava inferior, pode ser realizado de diferentes formas: em ambas as veias cavas; em uma delas, embolizando a anastomose entre ambas; em somente uma delas; ou por implante supra-renal. Relatamos um caso de trombose venosa profunda no pós-operatório de implante de prótese de quadril com contra-indicação para tratamento anticoagulante e cuja cavografia evidenciou duplicidade de veia cava inferior. O implante de filtro de veia cava inferior realizado em posição supra-renal mostrou-se opção adequada e segura.

Prophylaxis of deep-vein thrombosis after lower extremity amputation: Comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin

OBJETIVO: Comparar a eficácia e segurança da profilaxia com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) versus heparina não fracionada (HNF). MÉTODOS: Setenta e cinco pacientes (59 homens e 16 mulheres ), submetidos a amputação maior dos membros inferiores (30 acima do joelho e 45 abaixo do joelho ), foram tratados ao acaso com HNF subcutânea (5,000 IU -2x/dia ) ou enoxaparina subcutânea (40mg/dia ) durante a hospitalização . A profilaxia teve início 12 horas antes da cirurgia ou , em casos emergenciais , no primeiro dia de pós-operatório. RESULTADOS: Os dois grupos de tratamento foram comparáveis em termos de características gerais . A avaliação da TVP foi feita por meio de exame clínico diário e pelo mapeamento dúplex antes e 5-8 dias após a cirurgia . A TVP foi documentada no lado operado em 9,75% dos pacientes tratados com enoxaparina e em 11,76% dos pacientes tratados com HNF (p=0,92) e houve um caso de TVP bilateral em cada grupo . Sangramentos não foram verificados nos 2 grupos . CONCLUSÃO: A enoxaparina e HNF foram igualmente eficientes e seguras para a profilaxia da TVP em pacientes submetidos à amputação de membros inferiores .

Experiência preliminar com novo filtro de veia cava: resultados de 15 implantes

Este estudo apresenta resultados preliminares obtidos com um novo filtro permanente de veia cava, baseado no desenho de Greenfield, com três hastes prolongadas de um total de seis, para dar estabilidade central ao filtro na luz da veia cava. Neste artigo, relatamos sua avaliação clínica preliminar quanto à aplicabilidade, eficácia e segurança. de agosto de 2004 a dezembro de 2006, 15 filtros foram implantados em nove homens e seis mulheres, com idades variando de 38 a 79 anos (média de 57,8 anos). O acesso foi feito sempre por via transjugular. As indicações foram: trombose venosa proximal, com contra-indicação de anticoagulação em 12 pacientes; complicações hemorrágicas com anticoagulação em dois pacientes; e embolia pulmonar, apesar de anticoagulação adequada, em um paciente. Os filtros foram avaliados quanto à liberação, inclinação, mau posicionamento e perfuração de cava. No seguimento, avaliou-se trombose no local de acesso, tromboembolismo venoso recorrente, migração do filtro e trombose de cava pelo ultra-som. Nenhum paciente recebeu anticoagulantes no seguimento. O filtro foi liberado com sucesso em todos os casos sem mau posicionamento, inclinação, perfuração ou trombose de acesso. Os pacientes foram seguidos entre 3 e 23 meses (média de 11 meses). Nenhum paciente teve recorrência de tromboembolismo venoso. Não houve casos de trombose de veia cava ou migração do filtro. Óbito ocorreu em sete casos, todos relacionados com a moléstia de base. Os resultados preliminares indicam potencial eficácia e segurança do uso do novo filtro no período estudado.

Ximelagatran versus warfarin for prophylaxis of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: systematic review of randomized controlled trials

INTRODUÇÃO: O ximelagatrano foi recentemente estudada para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV). OBJETIVO: Avaliar se o ximelagatrano comparado com a varfarina melhora a profilaxia do TEV em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica do joelho. FONTE DE DADOS: Estudos randomizados identificados por pesquisa eletrônica na literatura médica, até 2006, cujos dados foram compilados no programa Review Manager, versão 4.2.5. RESULTADOS: Foram incluídos três estudos randomizados bem conduzidos envolvendo 4.914 participantes. Foram definidos dois sub-grupos com dosagens diferentes de ximelagatrano (24 mg and 36 mg, duas vezes ao dia). O tratamento com ximelagatrano mostrou freqüência significantemente menor de TEV que o tratamento com varfarina, mas somente na dosagem de 36-mg [risco relativo, RR 0.72 ([intervalo de confiança, IC, 95% 0.64, 0.81), p < 0.00001]. A freqüência de TEV no sub-grupo de 24-mg foi similar a da varfarina [RR 0.86 (IC 95% 0.73, 1.01), p = 0.06]. Para TEV maior, embolia pulmonar, sangramento e sangramento maior não houve diferença entre varfarina e a ximelagatrano. Ao final do tratamento, a elevação da alanino-aminotransferase (ALT) foi menos freqüente no sub-grupo de 24 mg de ximelagatrano que no grupo da varfarina [RR 0.33 (IC 95% 0.12, 0.91) p = 0.03], mas no período de acompanhamento essa elevação foi maior com 36 mg de ximelagatrano [RR 6.97 (IC 95% 1.26, 38.50) p = 0.03]. CONCLUSÃO: O ximelagatrano foi mais efetivo que a varfarina quando usado em dosagens maiores (36 mg, 2 vezes ao dia), mas às expensas de aumento de enzimas hepáticas no período de acompanhamento.

Effects of aspirin on mesenteric lymph nodes of rabbits as basis for its use on lymph nodes metastases

OBJETIVO: Avaliar os efeitos do ácido acetilsalicílico a 10% e 20% em linfonodos mesentéricos de coelhos para posterior embasamento e uso em metástases linfonodais. MÉTODOS: Um total de 20 linfonodos de 20 coelhos (divididos aleatoriamente em quatro grupos) foi avaliado. As soluções de aspirina a 10% (grupos A e C) e 20% (grupos B e D) foram injetadas em linfonodos mesentéricos de coelhos sadios e seus efeitos macroscópicos e histológicos foram avaliados em 24 horas (grupos A e B) e em sete dias (grupos C e D). RESULTADOS: Nos grupos avaliados em 24 horas (A e B) foi verificada intensa necrose e hemorragia, aumento importante de apoptose em todo o linfonodo, com alargamento dos seios medulares e aumento dos centros germinativos. Nos grupos avaliados em sete dias (C e D) também houve aumento da apoptose, com maior elevação de histiócitos e diminuição importante da necrose; a hemorragia foi ausente e aumento de células gigantes foi visualizado, conferindo processo inflamatório crônico do tipo corpo estranho. Não houve diferença entre as concentrações utilizadas (10 e 20%) em nenhuma das comparações. CONCLUSÕES: A injeção de aspirina em linfonodos causou necrose e um aumento de apoptose após 24 horas e após sete dias de tratamento, houve regeneração dos gânglios linfáticos, com diminuição intensa de necrose e grande aumento de apoptose. Uma vez que o aumento de apoptose é um dos pilares dos tratamentos antineoplásicos, estes resultados experimentais embasam eventual aplicação clínica da aspirina no tratamento de metástases linfonodais.

Anticoagulação oral em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas: experiência de dez anos

INTRODUÇÃO: Dados da literatura sugerem que as taxas de tromboembolismo e sangramento em pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas podem ser muito reduzidas se a terapia anticoagulante for otimizada. OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de complicações em portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas submetidos à terapêutica anticoagulante, otimizada por meio de ambulatório especializado. MÉTODOS: Estudou-se a ocorrência de complicações ao longo de 10 anos em 261 pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas, anticoagulados e acompanhados em ambulatório especializado. Esses pacientes foram divididos em dois grupos conforme porcentual de consultas com tempo de protrombina (RNI) dentro do intervalo desejado: G1-0% a 50,00% e G2-50,01% a 100% das consultas. Foram avaliadas as ocorrências de complicações tromboembólicas e hemorrágicas na sua totalidade, ou subdivididas em maiores e menores, de acordo com a gravidade. Os resultados estão apresentados sob forma de estudo atuarial e de frequência linearizada de ocorrência de eventos. RESULTADOS: O estudo atuarial mostrou que, ao longo do tempo, no grupo G2 (com 50,01% a 100% das consultas com a RNI no intervalo desejado) maior número de pacientes esteve livre da ocorrência de qualquer tipo de evento, de eventos hemorrágicos menores ou da elevação exacerbada da RNI. As frequências linearizadas de ocorrência, em todos os tipos eventos, também foram menores nos pacientes do grupo G2. CONCLUSÕES: O tempo de permanência dentro do intervalo de anticoagulação desejado está diretamente relacionado com a ocorrência de complicações. Entretanto, mesmo com acompanhamento otimizado por meio de ambulatório especializado, apenas cerca de um terço dos pacientes apresentaram nível de anticoagulação adequado em mais da metade das consultas.

Complicações da terapia anticoagulante com warfarina em pacientes com doença vascular periférica: estudo coorte prospectivo

OBJETIVO: Estudar prospectivamente a freqüência de complicações em pacientes tratados com warfarina e acompanhados no Ambulatório de Anticoagulação da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. MÉTODOS: Pacientes sorteados entre os agendados para consulta de junho de 2002 a fevereiro de 2004. Na primeira consulta, foi preenchida ficha com dados de identificação e clínicos. A cada retorno, ou quando o paciente procurou o hospital por intercorrência, foi preenchida ficha com a razão normatizada internacional, existência e tipo de intercorrência e condições de uso dos antagonistas da vitamina K. RESULTADOS: Foram acompanhados 136 pacientes (61 homens e 75 mulheres), 99 com tromboembolismo venoso e 37 com doença arterial; 59 pacientes eram de Botucatu, e 77, de outros municípios. Foram registradas 30 intercorrências: nove não relacionadas ao uso da warfarina e 21 complicações hemorrágicas (38,8 por 100 pacientes/ano). Uma hematêmese foi considerada grave (1,9 por 100 pacientes/ano). As demais foram consideradas moderadas ou leves. Não houve óbitos, hemorragia intracraniana ou necrose cutânea. A única associação significante foi da freqüência de hemorragia com nível médio de razão normatizada internacional. CONCLUSÃO: Nossos resultados mostram a viabilidade desse tratamento em pacientes vasculares em nosso meio, mesmo em população de baixo nível socioeconômico, quando tratados em ambulatório especializado.

Condroma de sela turca associado a hipopituitarismo: relato de um caso

Os condromas intracranianos são raros, sendo mais comumente encontrados na base do crânio e na região esfenoetmoidal. Nesta localização podem ser confundidos com meningiomas, neurinomas e craniofaringiomas. Os autores apresentam a evolução clínica e as características pela imagem de um paciente portador de condroma da sela turca submetido a excisão tumoral.

Trombectomia na angioplastia primária em ponte de safena

O emprego da trombectomia na angioplastia primária demonstra bons resultados clínicos e angiográficos imediatos, por meio de redução da embolização distal e do fenômeno do no-reflow e otimização da perfusão miocárdica. Essa técnica, principalmente usada em artérias coronárias, em raras oportunidades é descrita quando empregada em pontes de safena aortocoronarianas. Relatamos o caso de um paciente de 67 anos com infarto agudo do miocárdio relacionado a oclusão de ponte de safena e submetido a trombectomia com bons resultados.

Osteoma do etmóide com invasão orbitária: relato de três casos e revisão da literatura

São apresentados três raros casos de osteoma do etmóide, com extensão para o quadrante medial da órbita e que apresentavam algumas particularidades que os tornavam ainda mais inusitados, como terem acontecido em mulheres, em faixa etária não usual e com queixa de epífora. Os achados radiográficos foram típicos da afecção e os casos foram operados, com resolução do problema.

Massa paranasal: dacrioestenose congênita? Relato de caso

O objetivo deste é descrever uma criança portadora de massa paranasal, atentando para a importância dos diagnósticos diferenciais. RELATO do CASO: ACS, 6 meses, sexo feminino, desde o nascimento apresentando abaulamento não inflamatório, no canto medial do olho esquerdo, lacrimejamento e hiperemia no olho direito. Ao exame apresentava fenômeno de Bell negativo bilateral, lagoftalmo à direita, ulceração e opacidade corneana à direita; presença de lesão arredondada, de superfície lisa no canto medial do olho esquerdo, sem sinais inflamatórios, medindo aproximadamente 2 cm de diâmetro, não pulsátil. À palpação, a lesão era elevada, de consistência fibroelástica, imóvel, indolor, irredutível. À propedêutica das vias lacrimais, não havia refluxo à compressão, o teste de Milder foi negativo em ambos olhos e as vias apresentavam-se pérvias à dacriocistografia. O exame tomográfico revelou tratar-se de meningocele fronto-etmoidal. COMENTÁRIOS: Os autores chamam a atenção para a adequada semiologia para a investigação das massas paranasais, a fim de se instituir o adequado tratamento.

Lipoma do cerebelo: relato de caso

Lipomas intracranianos são raros, geralmente sendo achado de autópsia. Situam-se na linha média, mais frequentemente de localização central. Podem ocorrer desde a infância até a vida adulta. Muitos dos lipomas, na verdade são associados a lesões hamartomatosas ou, mesmo, a neoplasias como os meduloblastomas do cerebelo. Relatamos e discutimos um caso de lipoma de cerebelo, achado de autópsia de um recém-nascido prematuro.

Trombectomia com cateter de Fogarty no tratamento da tromboflebite jugular experimental em eqüinos

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Aspectos clínicos, ultra-sonográficos e venográficos da tromboflebite jugular experimental em equinos

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)