Monitoria de técnica operatória e cirurgia experimental e sua relevância na formação médica

INTRODUÇÃO: A monitoria de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental (Toce) da Faculdade de Medicina da Bahia (UFBA) é uma atividade extracurricular com a finalidade de aprofundar o aluno nos fundamentos teóricos e práticos da Toce. Em 2009, a monitoria passou por modificações em sua estrutura e dinâmica de funcionamento. OBJETIVO: Demonstrar a evolução da monitoria por intermédio da visão dos monitores que passaram pela estrutura antiga e pelas estruturas novas em curso desde 2009. METODOLOGIA: Foram aplicados questionários padronizados a todos os monitores, divididos em três grupos: aqueles que passaram pelas estruturas antiga e nova (9 estudantes); os que passaram pelo primeiro modelo de estrutura nova (20 estudantes); e os que passaram pelo segundo modelo de estrutura nova (15 estudantes). RESULTADOS: A maioria dos estudantes nos três grupos relatou alcance total ou parcial dos objetivos iniciais, tendo 81% deles considerado que os conhecimentos e experiências adquiridos foram ou serão úteis para a prática médica. CONCLUSÃO: A monitoria de Toce da FMB-UFBA tem evoluído positivamente na visão dos estudantes, consolidando-se como um instrumento válido no processo de educação médica.

Prótese total articulada de joelho utilizada no tratamento de osteossarcoma apendicular em cão

O objetivo do trabalho foi reportar o planejamento cirúrgico, a técnica operatória, a instrumentação e os resultados da substituição completa do terço médio distal do fêmur, do platô tibial e da articulação do joelho por prótese em um cão acometido por osteossarcoma no fêmur esquerdo. A prótese foi confeccionada em aço, apresentando três componentes articulados, mantendo o movimento semelhante à articulação do joelho. As porções femorais e tibiais da prótese foram cimentadas aos respectivos ossos, após ostectomia do fêmur e do platô tibial. O animal foi submetido a seis sessões de quimioterapia, com doxorrubicina e carboplatina, intercaladas mensalmente, objetivando inibir o crescimento de possíveis metástases pulmonares. Durante os seis primeiros dias, o animal apresentou neuropraxia e impotência funcional do membro. Aos 10 dias, o cão iniciou leve apoio e aos 30 dias já utilizava o membro pélvico de forma mais efetiva, porém, o ângulo de extensão da articulação foi reduzido de 150° a 100° devido à contratura muscular e à fibrose na região da fossa poplítea. Após um ano de observação, não houve melhora do ângulo de extensão do joelho, porém, o animal fazia uso do membro com claudicação. Aos 425 dias de pós-operatório, o animal veio a óbito por insuficiência renal. Nesse tempo não ocorreram metástases pulmonares ou locais visíveis radiograficamente, mas o proprietário não permitiu a realização da necropsia do paciente, sendo impossível confirmar outros dados que pudessem esclarecer melhor a causa morte. Conclui-se que a substituição total do joelho de cão é uma cirurgia factível, que permite a preservação e a utilização do membro após ressecção da neoplasia, embora outras pesquisas devam ser conduzidas para obtenção de melhores resultados pós-cirúrgicos.

Tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas com bioprótese de pericárdio bovino sem suporte: resultados imediatos

OBJETIVO: Apresentar os resultados imediatos e avaliar o desempenho clínico e hemodinâmico das biopróteses sem suporte de pericárdio bovino (stentless) em posição aórtica. MÉTODOS: Foram operados 20 pacientes com indicação de troca valvar aórtica por bioprótese, sendo 11 homens, 16 com estenose aórtica; a média de idade foi 66,3 ± 8,8 anos. A técnica operatória utilizada foi o implante subcoronariano. Cinco pacientes receberam procedimentos associados. No pós-operatório, a morbidade-mortalidade e o desempenho hemodinâmico foram avaliados por meio de ecocardiograma transtorácico. RESULTADOS: Os tempos médios de circulação extracorpórea e anóxia foram, respectivamente, 136,5 ± 24,41 min e 105,2 ± 21,62 min. A mortalidade hospitalar foi 5% (um paciente). A permanência na UTI foi, em média, 3,65 ± 3,23 dias. A média dos gradientes transvalvares no pós-operatório foi 25,39 ± 7,82 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório era 67 ± 13,49% e, no pós-operatório, foi 63,24 ± 16,06% (p = 0,45). Onze pacientes não apresentaram nenhum grau de refluxo valvar, 8 apresentaram refluxo leve, e um, refluxo leve a moderado. CONCLUSÃO: As próteses stentless podem ser utilizadas no tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas, com morbidade e mortalidade na fase hospitalar semelhante à descrita na literatura para procedimentos semelhantes, e apresentam desempenho hemodinâmico satisfatório.

Colecistectomia laparoscópica com utilização de três portos: estudo preliminar

A Colecistectomia Laparoscópica (CL) é freqüentemente realizada com quatro portos e três cirurgiões. Com o objetivo de possibilitar maior mobilidade à equipe cirúrgica e diminuir os custos do procedimento adotamos a CL por três portos. De setembro de 1994 a agosto de 1996, 169 CL por três portos foram realizadas, 133 (78,6%) no sexo feminino e 36 (21,3%) no sexo masculino. A média de idade foi de 45,6 anos. Houve a necessidade do quarto porto em três (1,8 %) e ocorreu a conversão para colecistectomia aberta em três (1,8%). Das 169 CL por três portos propostas houve sucesso em 163 (96,4%). O tempo médio do ato operatório foi de 78,4 minutos. As complicações peroperatórias ocorreram em seis casos (3,6%): lesão do ducto cístico - dois (1,2%), hemorragia do porto epigástrico - dois (1,2%), hemorragia do leito vesicular- um (0,6%), enfisema subcutâneo - um (0,6%). As complicações pós-operatórias estiveram em cinco casos (3,0%): infecção do porto umbilical - dois (1,8%), íleo prolongado - um (0,6%), coleperitôneo - um (0,6%), coledocolitíase residual- um (0,6%). Não houve óbito. Conclui-se que a CL por três portos apresenta vantagens frente à CL por quatro portos, pois propicia maior mobilidade à equipe cirúrgica, utiliza menor quantidade de instrumental laparoscópico sugerindo menor custo hospitalar e permite melhor resultado estético.

Esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial no tratamento do megaesôfago

Foram estudados, num período de vinte anos, 215 doentes com megaesôfago, predominando o chagásico, tratados com esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial, que denominamos técnica de "Girard-Toupet-Lind". Ela foi usada nos pacientes portadores de megaesôfago de graus 2, 3 e 4. Os doentes operados foram 55,6% masculinos e 44,4% femininos. A faixa etria predominante foi entre a idade de 30 e 40 anos. Os autores descrevem pormenorizadamente a sistematização da técnica operatória, salientando sua fcil execução por via abdominal, criando uma ampla passagem na região esofagogástrica através de uma esofagocardiomioplastia transversal extramucosa e a confecção de uma válvula parcial anti-refluxo. Complicações pós-operatórias mediatas e imediatas ocorreram em sete doentes (3,2%), e salientam a baixa morbidez e mortalidade transoperatória nula. Os doentes foram avaliados através de exame clínico, estudos radiográficos, endoscópicos e histopatológicos. Com os resultados clínicos, radiográficos, endoscópicos e histopatológicos, neste estudo, pareceu-nos que a operação realizada trouxe benefícios aos doentes e inclusive aos portadores de megaesôfago grau 4.

Utilização do método videolaparoscopico na reconstituição do trânsito intestinal após a operação de Hartmann

O objetivo é apresentar a padronização da técnica operatória e os resultados obtidos com a utilização do acesso videolaparoscópico na reconstituição do trânsito intestinal em pacientes previamente submetidos à operação de Hartmann por causas diversas. Foram analisados prospectivamente 32 pacientes, no período de dezembro de 1991 a junho de 1997, com distribuição semelhante com relação ao sexo e com idade média de 42,4 anos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo preparo pré-operatório e à mesma técnica cirúrgica. Ocorreram três (9,3%) complicações transoperatórias. Uma (3,1 %) anastomose mecânica incompleta, necessitando de endossutura manual, uma (3,1 %) laceração do reto com o grampeador mecânico e uma (3,1 %) lesão da artéria epigástrica direita. Ocorreram ainda três (9,3%) conversões, sendo uma (3,1 %) devido à laceração do reto com o grampeador mecânico, outra (3.1 %) pela invasão tumoral na pelve e outra (3,1 %) pela presença de excessivas aderências intraperitoneais. O tempo operatório variou de 30 a 240 minutos, na média de 126,2 minutos (2,1 horas). A evolução clínica pós-operatória foi satisfatória. Nove (31,0%) pacientes não referiram dor, enquanto 13 (44,8%) a referiram em pequena intensidade, e apenas sete (24,0%) queixaram-se de dor com maior intensidade. A dieta líquida via oral foi instituída no período médio de 1,6 dias, e a primeira evacuação ocorreu na média de 3,2 dias de pós-operatório. O período médio de hospitalização foi de 4,7 dias. Ocorreram complicações pós-operatórias em oito (27,5%) pacientes. Duas (6,8%) infecções da ferida do estoma, dois pacientes (6,8%) com dor no ombro direito, uma (3,4%) deiscência de anastomose, um (3,4%) caso de peritonite por provável contaminação do material cirúrgico, uma coleção líquida pélvica e uma hérnia incisional. Em conclusão, a reconstituição do trânsito intestinal por videolaparoscopia apresentou-se segura e eficaz, podendo constituir-se no método cirúrgico de escolha, pois foi utilizada com sucesso em 90,6% dos pacientes.

Complicações biliares do transplante hepático com o emprego ou não do tubo em T

O aperfeiçoamento da técnica operatória do transplante hepático reduziu o número de complicações biliares, mas os índices de morbidade e mortalidade relacionadas a estas complicações ainda preocupam os cirurgiões. Assim, é importante avaliar novas opções terapêuticas relativamente aos procedimentos operatórios convencionais. De setembro de 1991 a setembro de 1998, foram analisadas as complicações biliares observadas em 78 pacientes submetidos ao transplante hepático; anastomose coledococoledociana com emprego do tubo em T (CCT) foi praticada em 16 pacientes ou 20,5%, anastomose coledococoledociana sem a utilização do tubo em T (CC) em 50 ou 64,1% e anastomose coledocojejunal (CJ) em 12 ou 15,4%. Foram observadas 24 (31,2%) complicações biliares sendo 12 durante o 1º mês e as demais no pós-operatório tardio. Ocorreram 12/78 (15,6%) fístulas (CCT = 5, CC = 6, CJ = 1), 9/78 (11,7%) estenose (CCT = 1, CC = 8) e 3/78 calculose (CCT = 1, CC = 2). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada em 19/78 pacientes ou 24,7% ofereceu resultados satisfatórios em 13 (61,9%). O tratamento endoscópico foi praticado em 11 casos de fístula biliar oferecendo bons resultados em quatro do grupo CCT e 5/6 do grupo CC; por outro lado, nos oito casos de estenose da anastomose (grupo CC) o tratamento endoscópico mostrou-se eficiente em 4/8 pacientes. Complicações biliares ocorreram em 7/16 casos ou 43,75% (grupo CCT) e 16/50 ou 32% do grupo CC, somente nove entre as 24 complicações biliares necessitaram de reoperações (CCT = 1, CC = 8). Além destas, entre os 78 , ocorreu trombose da artéria hepática (T.A.H.). Nesta casuística ocorreram 8/78 (10,4%) óbitos (5 T.A.H., 1 CCT e 2 CC). O tempo de seguimento médio pós-tratamento das complicações biliares foi de 14 meses variando de um a 6,8 anos. A incidência global das complicações biliares observadas nesta série consecutiva de 78 pacientes foi maior nos grupos CCT (7/16) CC (16/50) quando comparadas ao grupo CJ. Não houve diferenças significativa quanto à ocorrência de fístula e estenoses nos grupos CCT e CC, quando comparadas. A incidência de complicações biliares precoces e tardias foi semelhante em ambos os grupos CCT e CC. Estes resultados sugerem que a incidência de fístulas e estenoses biliares, não é significativamente pelo emprego do tubo em T. O tratamento endoscópico indicado em casos selecionados permite diagnóstico acurado apresentando-se como tratamento de primeira escolha frente a estas complicações.

Hérnia inguinal na infância

A persistência do conduto peritoniovaginal (CPV) pode se manifestar como hérnia inguinal indireta, hidrocele comunicante, cisto do cordão ou pela combinação de duas ou até três destas formas. A hérnia é muito comum na infância, seu número vem crescendo com a sobrevida cada vez maior de prematuros de baixo peso, e deve ser operada sem demora devido ao risco de encarceramento. Já o cisto e a hidrocele só serão operados após uma certa espera pela sua cura espontânea. São resumidos o quadro clínico e o diagnóstico de cada uma das três formas de apresentação. A irredutibilidade, seja o simples encarceramento ou o estrangulamento, é analisada, lembrando aspectos característicos da criança, como por exemplo o risco que corre o testículo. A técnica operatória na criança é centralizada na ligadura do conduto peritoniovaginal. A conduta a tomar em situações especiais, como o encontro de uma Síndrome de Testículos Feminizantes é descrita, assim como as variantes técnicas a serem empregadas nos casos mais difíceis. Os casos em que a operação não pode ser limitada à simples ligadura do saco são lembrados. A conduta terapêutica na hérnia irredutível é descrita. O problema de explorar ou não a região inguinal oposta, dada a freqüência com que a persistência do CPV é bilateral, é analisado, mostrando os parâmetros que podem nortear a conduta em cada caso, inclusive o uso da videolaparoscopia. Finalmente, são revistas as complicações peculiares à cirurgia da hérnia na criança, lembrando que a recidiva é muito menos freqüente que no adulto.

Tratamento cirúrgico das hérnias incisionais: experiência pessoal usando a malha de polipropileno monofilamentar-márlex

OBJETIVO: Relatar a experiência pessoal no tratamento cirúrgico de hérnias incisionais com a utilização da malha de polipropileno monofilamentar-márlex. MÉTODOS: Foram operados e seguidos 74 pacientes portadores de hérnia incisional originada de tratamento cirúrgico de diferentes afecções da cavidde abdominal, com idade entre 30 e 94 anos, sendo 39 do sexo feminino e 35 do sexo masculino. Destes 41,9% foram submetidos a hernioplastia incisional pela primeira vez e 58,1% já haviam tentado o tratamento sem sucesso. A técnica operatória usada foi a dissecção do saco herniário, ressecção da fibrose resultante de operações anteriores e fixação de tela de márlex substituindo ou reforçando a fáscia transversal por baixo dos músculos da parede abdominal. RESULTADO: 74 pacientes foram operados e seguidos de 1975 a 1995. Na última revisão, em maio de 1998, três pacientes haviam falecido, dois de doenças cardíacas e um de doença neoplasia. Apenas um paciente (1,3%) apresentou recidiva, no início da experiência. Este foi reoperado e terve sua hérnia incisional curada. CONCLUSÃO: o uso da tela de márlex tecnicamente aplicada é o método ideal para a cura definitiva das hérnias incisionais.

Esterilização tubária com adesivo cirúrgico sintético: estudo experimental

OBJETIVO: Estudar a perviedade da tuba uterina de coelhas submetidas a aplicação endotubária pela via transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato. MÉTODO: Vinte coelhas (Orictolagus cuniculus) da linhagem Nova Zelândia foram distribuídas em dois grupos, 1 (controle) e 2 (experimento). O grupo controle foi submetido a técnica operatória para esterilização pelo método proposto por Pomeroy e o grupo experimento teve a aplicação de 0,25mL do adesivo cirúrgico n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário por via transvaginal. Após quatro semanas e quatro acasalamentos e o diagnóstico clínico da presença de gestação, foram submetidos a três testes de perviedade: histerossalpingografia (in vivo), teste de perviedade com corante azul de metileno (in vitro) e teste de pressão de rompimento (in vitro). Foi realizada a morfometria computadorizada digitalizada para medir o diâmetro tubário, a mucosa e o miossalpinge. RESULTADOS: Houve vazamento em somente uma tuba uterina do grupo 2, embora o adesivo estivesse presente no lúmen tubário, o que foi não significante estatisticamente. Apresentou significância estatística a morfometria, que mostrou aumento nas medidas do diâmetro tubário, da mucosa e do miossalpinge, que consideramos ser pela presença do polímero formado pelo adesivo, não havendo danos celulares. CONCLUSÕES: Concluímos que a aplicação transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato no lúmen tubário de coelhas é tão eficaz para esterilização quanto o método de Pomeroy.

Uso do adesivo de fibrina na anastomose esôfago-esofágica cervical, em cães

OBJETIVO: Estudar os efeitos da associação do adesivo cirúrgico de fibrina à técnica operatória da invaginação submucosa, em anastomoses esofagianas. MÉTODO: Trinta e dois cães submetidos à anastomose esôfago-esofágica foram alocados em dois grupos: I com sutura em doze pontos e II com sutura em quatro pontos e vedação com adesivo de fibrina. Os animais foram avaliados no sétimo e décimo-quarto dias de pós-operatório. Foram analisados: a evolução ponderal, o índice de estenose, a incidência de deiscências e fístulas, a presença de secreções na tela subcutânea, a presença de líquido intersticial, matriz protêica, celularidade, fibroblastos, fibras de colágeno e concentração de hidroxiprolina. RESULTADOS: O índice de estenose foi menor para os animais do grupo I no sétimo dia de observação. Nos animais do grupo II a incidência de deiscências, secreção serosa e purulenta foram signitivamente maiores aos sete e quatorze dias, enquanto a presença de fístulas foi maior no sétimo dia. Quanto à concentração tecidual de hidroxiprolina não houve diferença estatística entre os grupos. Os fibroblastos e fibras de colágeno tiveram presença mais acentuada no grupo II no décimo-quarto dia. Ocorreram quatro óbitos em animais do grupo II. CONCLUSÕES: A anastomose por invaginação submucosa-mucosa com vedação com adesivo de fibrina apresentou piores resultados que a anastomose convencional de doze pontos circunferenciais.

Transgenitalização masculino / feminino: experiência do Hospital Universitário da UFRJ

OBJETIVO: Mostrar a experiência do tratamento cirúrgico do transgenitalismo (masculino/feminino) realizado no Programa de Transgenitalização do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, - UFRJ. MÉTODOS: A seleção dos pacientes para operação de transgenitalismo obedeceu à avaliação de equipe multidisciplinar, atendendo aos critérios definidos, após dois anos de acompanhamento conjunto: diagnóstico médico de transexualismo; paciente maior de 21 anos; ausência de características físicas inapropriadas para a mudança; apoio de pelo menos um familiar próximo. RESULTADOS: De 1997 a 2004 foram atendidas dezessete, pessoas quinze confirmaram a condição transexual, uma foi afastada por ter trazido exames falsos. Do total de dezesseis transexuais, foram realizadas seis operações. As pacientes operadas situavam-se na faixa de 25 a 40 anos com média de 31 anos. O procedimento cirúrgico foi concluído sem dificuldades técnicas em todas as pacientes . Uma paciente apresentou estenose do neo meato e em outra foi necessário encurtar um pouco mais a uretra. CONCLUSÃO: A técnica operatória não oferece maiores dificuldades em sua execução, mas pode depender das condições locais e da criatividade do cirurgião. A dificuldade maior está em preparar estes pacientes para que não haja frustrações ou expectativas demasiadas.

Gastrostomia cirúrgica: indicações atuais e complicações em pacientes de um hospital universitário

OBJETIVO: revizar as indicações e as complicações observadas após a realização de gastrostomias cirúrgicas em pacientes internados em um hospital universitário público de ensino. MÉTODOS:estudo retrospectivo não randomizado de revisão dos prontuários médicos dos pacientes submetidos à gastrostomia cirúrgica nos últimos cinco anos, sobre as indicações e complicações. RESULTADOS: no período de 2007 a 2011, 86 pacientes foram submetidos à gastrostomias cirúrgicas para nutrição enteral. A técnica operatória utilizada foi a de Stamm na totalidade dos casos. Os homens constituíram 76 (88%) dos casos e a média de idade foi 58,4 anos, a idade máxima 87 anos e a mínima de 19 anos. Foram observadas 16 (18,60%) complicações consideradas menores, 17 (19,76%) complicações graves e oito (9,3%) óbitos peri-operatórios. CONCLUSÃO: as gastrostomias cirúrgicas, embora consideradas procedimentos de menor porte, não são isentas de complicações e mortalidade. A técnica operatória de Stamm, apesar das complicações relatadas, é de fácil execução, manuseio e oferece segurança.

Tratamento cirúrgico das rupturas ureterais por ureterocoloanastomose

A implantação do ureter no cólon descendente advém da impossibilidade de reimplantá-lo na vesícula urinária, devido a perdas substanciais do tecido ureteral. O presente trabalho avaliou as alterações macroscópicas, microscópicas e laboratoriais em cães submetidos à ureterocoloanastomose esquerda. Foram utilizados 8 cães adultos, hígidos, de ambos os sexos. A técnica operatória consistiu na ligadura do coto distal do ureter próximo à bexiga e na implantação de um curto seg- mento do coto proximal, através de um túnel submucoso, na face antimesentérica do cólon. Realizou-se dosagens séricas de uréia, creatinina, sódio e potássio no pré-operatório, 2, 7, 15 e 30 dias após a cirurgia. Um total de 6 animais foram observados por 30 dias, e outros dois foram observados durante 7 e 180 dias, res- pectivamente. Todos apresentaram fezes moles durante o decorrer do experimento. Ao exame macroscópico, todos os animais apresentaram dilatação ureteral e pielonefrites. Azotemia transitória e hidronefrose foram observadas no animal mantido por 7 dias, e em mais quatro animais, mantidos por 30 dias, também se observou hidronefrose. O animal mantido por 180 dias demonstrou hidronefrose ao exame ultrasono gráfico aos 30 dias de evolução, mas a mesma não foi observada quando se realizou a necropsia. em um animal, mantido por 30 dias , houve um aumento nos níveis de creatinina nos dias 7, 15 e 30, entretanto estes permaneceram dentro dos limites fisiológicos. Nenhuma alteração foi observada no exame histológico da mucosa intestinal exposta à drenagem de urina. As poucas alterações encontradas nas análises laboratoriais não comprometeram a saúde dos animais, e, considerando que não foram encontradas lesões na mucosa intestinal analisada, é possível concluir que a ureterocoloanastomose é um procedimento viável para ser usada por um curto período de tempo.