Le rapport des travailleurs sociaux à la standardisation en contexte de réseau de services intégrés destinés aux personnes âgées en perte d'autonomie fonctionnelle

Problématique Les réformes du système québécois de la santé et des services sociaux débutées en 2003 visent à le transformer en profondeur. La mise en œuvre de réseaux intégrés de services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle s’inscrit dans ce mouvement de réformes. L’intégration des services nécessite toutefois des changements importants dans les modalités de régulation des systèmes sociosanitaires afin d’être en mesure d’assurer une meilleure réponse aux problèmes multidimensionnels et chroniques des personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle vivant à domicile. La standardisation des pratiques professionnelles vise ainsi à réguler l’action des multiples acteurs et organisations concernés par la prise en charge des problèmes sociosanitaires. Nous avons analysé le contexte politique dans lequel s’inscrit ce mouvement de standardisation au moyen de deux logiques de performance. La première, la logique managériale, correspond à l’adoption par l’État social de principes néolibéraux s’inscrivant dans la nouvelle gestion publique. La deuxième logique, dite clinique, est construite autour de la standardisation des pratiques professionnelles par l’entremise des pratiques fondées sur des résultats probants. L’arrimage parfois complémentaire et parfois contradictoire entre ces deux logiques rend le débat sur la standardisation des professions particulièrement complexe, particulièrement dans les métiers relationnels comme le travail social (TS). Pour ses promoteurs, la standardisation fait en sorte de rendre le travail social plus scientifique et plus rationnel ce qui constitue un gage de qualité, d’efficacité et d’efficience. Pour ses détracteurs, la standardisation se présente comme une menace à l’autonomie des TS. Elle est considérée comme une attaque contre le praticien réflexif autonome qui n’est pas conciliable avec les fondements de la profession. Ainsi la compréhension du rapport des TS à la standardisation constitue un enjeu particulièrement important non seulement pour soutenir la mise en œuvre de réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées (RSIPA), mais aussi pour comprendre l’évolution en cours du travail social. L’usage d’outils cliniques standardisés s’accompagne de plusieurs formes de standardisations, soit des standards de conception, des standards terminologiques, des standards de performance et des standards procéduraux. Objectifs L’objectif général de cette thèse est de comprendre le rapport des TS aux différentes dimensions de la standardisation de leur pratique professionnelle en contexte de RSIPA. Plus spécifiquement, nous voulons : 1) Décrire les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA; 2) Dégager les éléments de contexte et les caractéristiques perçues des outils standardisés qui influent sur leur appropriation par les TS; 3) Élucider la participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles; et 4) Repérer les composantes des outils standardisés qui agissent comme des conditions structurantes de la pratique et celles qui se caractérisent par leur adaptabilité. Cadre théorique Cette thèse s’appuie sur deux perspectives théoriques complémentaires. La première, la théorie de la régulation sociale (Reynaud, 1997) nous permet d’analyser la standardisation comme un processus de régulation, afin de mettre à jour les ensembles de règles avec lesquelles les TS doivent composer ainsi que les adaptations et la part de jeu stratégique que l’on retrouve dans l’usage de ces règles. Notre deuxième perspective théorique, la sociologie des usages (Vedel, 1994), que nous en avons adaptée en appui sur la composition technique de Nélisse (1998) s’intéresse à l’activité sociale des acteurs relativement à leur utilisation des technologies. L’analyse des usages dans un contexte donné permet de comprendre de quelle manière les formes de standardisation qui accompagnent l’usage des outils cliniques standardisés peuvent potentiellement structurer la pratique professionnelle des TS, soit en la soutenant, soit en l’entravant. Méthodologie Cette thèse s’appuie sur une méthodologie qualitative, compréhensive et exploratoire. En appuie sur les principes de l’ergonomie cognitive (Falzon, 2004), nous avons examiné les prescriptions relatives aux usages des outils cliniques avec les usages de ces outils standardisés dans l’activité des intervenantes sociales (IS) formées en travail social. Nous avons opté pour une étude de cas multiples imbriquée comportant deux cas, en l’occurrence les équipes de programme perte d’autonomie liée au vieillissement (PALV), dans deux Centres de santé et de services sociaux (CSSS) où ont été implantés des réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées. Dans le premier, la mise en œuvre des RSIPA était à ses débuts alors que dans le deuxième, l’implantation était plus ancienne. Dans chacun des cas, quatre IS ont été recrutées. Nous avons triangulé quatre collectes de données distinctes et complémentaires soit une collecte de type documentaire pour chacun des deux cas. Avec chacune des IS, nous avons effectué trois jours d’observations directes de leur activité; un entretien compréhensif sur le sens général de la standardisation dans leur pratique; un entretien de type explicitation portant sur leur usage de l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC) dans un contexte particulier et un entretien compréhensif rétrospectif. Nous avons progressivement condensé et codé nos données en nous appuyant sur une stratégie de codage mixte. Les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA Le rapport des IS aux outils standardisés comporte deux valences. La valence positive se manifeste lorsque les outils standardisés peuvent soutenir l’exercice du jugement professionnel des IS tout en préservant leur autonomie décisionnelle concernant les actions à mener dans leurs activités. Ainsi les IS ne manifestent pas de résistance particulièrement significatives par rapport aux formes de standardisation procédurales, conceptuelles et terminologiques qui accompagnent le modèle d’intégration de services implanté dans les deux CSSS à l’étude parce que globalement, ces formes de standardisation laissent une marge d’autonomie suffisante pour adapter les règles afin de répondre aux contingences cliniques propres aux situations singulières avec lesquelles elles doivent composer dans leur pratique. Nous avons cependant constaté que le mouvement de standardisation qui accompagne la mise en œuvre des RSIPA a été nettement érodé par un mouvement de standardisation des résultats qui découle de la logique de performance managériale notamment en contexte de reddition de compte. Ce dernier mouvement a en effet engendré des distorsions dans le premier. En ce sens, la standardisation des résultats se présente comme une contrainte sensiblement plus forte sur activité des IS que la standardisation procédurale associée à l’usage des outils standardisés RSIPA. La participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles Nos résultats montrent une adhésion de principe des IS à la régulation de contrôle. Cette adhésion s’explique par la nature même des règles qui encadrent leur activité prudentielle. Puisque ces règles générales nécessitent d’être constamment interprétées à la lumière du jugement professionnel en jeu dans chacune des situations cliniques singulières, l’activité routinière des IS vise moins à les contourner qu’à les adapter dans les limites prévues dans l’espace de jeu autorisé. En ce sens, ce n’est que dans certaines circonstances que les IS expriment une résistance par rapport à la régulation de contrôle interne à leur organisation. C’est plutôt par rapport aux contraintes engendrées par certaines formes de régulation de contrôle externe que s’exprime cette résistance parce que ces dernières sont en mesure de peser significativement sur la régulation de l’activité des IS. Ainsi, la logique de performance managériale qui s’exerce à travers la reddition de comptes a pour effet d’entacher la portée des sources traditionnelles de régulation et de modifier les rapports de force entre les acteurs au sein des CSSS. En outre, la capacité régulatrice de certaines instances externes, comme l’hôpital, des mécanismes de plaintes utilisés par les usagers ou de certification de la qualité, est renforcée par le fait que ces instances sont médiatrices de formes de régulation de contrôle externe, comme la logique de performance managériale ou par des effets de médiatisation. Tous les acteurs de la hiérarchie en viennent ainsi à composer avec les régulations de contrôle pour répondre aux contraintes qui s’exercent sur eux ce qui se traduit dans un processus réflexif de régulation marqué par le jeu des uns et des autres, par des micro-déviances, ainsi que par des arrangements locaux. Étant donné que la régulation de contrôle autorise une marge d’autonomie importante, la régulation autonome paraît d’une certaine manière moins prégnante, voire moins nécessaire pour réguler l’activité des IS. Les formes de régulation autonome que nous avons mise à jour se déclinent en deux espaces d’autonomie distincts que les IS veulent préserver. Le premier, l’espace d’autonomie professionnelle a pour objet la capacité d’action générale des IS dans leur activité professionnelle et est donc transversal à l’ensemble de leur activité. Le second, l’espace d’autonomie de la singularité clinique, porte sur la marge d’autonomie des IS au regard de leur activité d’intervention auprès des usagers. Cet espace constitue une sorte de non-lieu normatif, non pas parce qu’aucune règle n’y régule les actions, mais bien parce que les règles qui y jouent se situent en partie en dehors du champ d’influence de l’ensemble des forces de standardisation agissant sur l’activité des IS. La régulation conjointe apparaît lorsque la négociation prend place à l’extérieur des limites de l’espace de jeu autorisé par les règles existantes ou que, au terme de la négociation, ces limites sont modifiées. La majorité des compromis observés ne se traduisent pas forcément sous une forme écrite et contractuelle. Certains d’entre eux se présentent comme une adaptation locale et circonstanciée et prennent la forme de régulations conjointes ad hoc alors que d’autres, les régulations conjointes institutionnalisées, s’inscrivent davantage dans la durée. Ces dernières se manifestent autour de situations cliniques pour lesquelles les règles existantes s’avèrent insuffisantes à réguler l’activité. Dans ces conditions, les négociations entre les acteurs visent à redéfinir les nouvelles limites de l’espace de jeu. Ce processus est alimenté par le cumul jurisprudentiel de chacune des situations singulières collectivisées. Les règles ainsi produites ne s’inscrivent jamais de manière dyschronique par rapport aux aspects de l’activité des IS qu’elles doivent réguler, ce qui tend à renforcer le caractère pérenne de leur capacité régulatrice. Le caractère habilitant et contraignant des dispositifs informatiques Il est difficile de comprendre la capacité régulatrice d’un dispositif informatique comme la plateforme RSIPA que l’on retrouve en PALV, en examinant uniquement ses paramètres de conception. L’analyse de ses usages en contexte s’avère indispensable. Des dispositifs informatiques comme le RSIPA possèdent la capacité d’inscrire l’intervention clinique dans un ensemble de procédures sous-jacentes, qui peuvent être plus ou moins explicites, mais qui ont la capacité d’engendrer une certaine standardisation des activités, qui peut être simultanément procédurale, terminologique et conceptuelle. Ces dispositifs informatiques détiennent ainsi la capacité d’opérer une médiation des régulations de contrôle dont ils sont porteurs. Bien qu’ils limitent l’espace de jeu clandestin, ces dispositifs ne sont pas en mesure d’enrayer complètement la capacité des IS à jouer avec les règles, notamment parce qu’ils se prêtent à des tricheries de leur part. Néanmoins, la capacité de ces plateformes informatiques à se comporter comme des instances de visualisation de l’activité peut réduire la capacité des IS à jouer et à déjouer les règles. Or, ces formes de déviance leur permettent de composer avec l’ensemble des contingences auxquelles elles sont confrontées dans leur pratique professionnelle. Cette bivalence dans l’usage de ces dispositifs informatiques soulève des enjeux relativement à leur conception afin de favoriser les meilleurs arrimages possible entre leurs fonctions cliniques et administratives.

Implantation et évaluation d'un programme d'intervention de groupe destiné aux personnes âgées de plus de 60 ans présentant un trouble anxieux

Rapport d'analyse d'intervention présenté à la Faculté des arts et sciences en vue de l'obtention du grade de Maîtrise ès sciences (M. Sc.) en psychoéducation.

Quand les interactions avec les professionnels orientent le choix des sources de soutien des proches aidants accompagnant à domicile une personne âgée atteinte d’un trouble de l’humeur

Méthodologie: Théorisation ancrée, Interactionnisme symbolique

Les personnes âgées face au défi d'utilisation des nouvelles technologies : étude de l’utilisabilité des interfaces de téléphones portables

L’évolution technologique et l'accroissement de la population vieillissante sont deux tendances majeures de la dernière décennie. Durant cette période, la prolifération ubiquitaire de la téléphonie mobile a changé les habitudes de communication des gens. Le changement constant des appareils téléphoniques portatifs, l'augmentation des fonctions, la diversité iconographique, la variété des interfaces et la complexité de navigation exigent aujourd’hui non seulement plus de temps d'adaptation et d’apprentissage, mais représentent aussi un effort cognitif important. Les technologies d'information et de communication (TIC) sont devenues des outils incontournables de la vie moderne. Pour les personnes âgées, cet univers en perpétuelle mutation avec ces nouveaux appareils représente un obstacle à l’accès à l’information et contribue ainsi au gap générationnel. Le manque de référence et de soutien et les déficiences physiques ou cognitives, que certaines personnes développent en vieillissant, rendent l'usage de ce type d’objet souvent impossible. Pourtant, les produits intelligents plus accessibles, tant au niveau physique que cognitif sont une réelle nécessité au sein de notre société moderne permettant aux personnes âgées de vivre de manière plus autonome et « connectée ». Cette recherche a pour but d'exposer les défis d'usage des téléphones portables existants et d'identifier en particulier les problèmes d’usage que les personnes âgées manifestent. L’étude vise la tranche de population qui est peu habituée aux technologies de communications qui ne ciblent le plus souvent que les plus jeunes et les professionnels. C’est en regardant les habitudes d’usage, que la recherche qualitative nous permettra d’établir un profil des personnes âgées par rapport au TIC et de mieux comprendre les défis liés à la perception, compréhension et l’usage des interfaces de téléphones portables.

Influence du milieu d'évaluation sur la réalisation de tâches liées à la préparation de repas auprès de personnes âgées fragiles

Le but général de la thèse consiste à mieux connaître l’influence du milieu d’évaluation (domicile vs clinique) sur la réalisation de tâches liées à la préparation de repas auprès de personnes âgées fragiles. La thèse s'articule autour de trois objectifs spécifiques, dont les résultats sont présentés dans le cadre de cinq articles scientifiques. Le premier objectif vise à faire état des connaissances relatives au concept de fragilité en ergothérapie et à l'influence du milieu d'évaluation auprès des personnes âgées fragiles. Dans un premier temps, une analyse critique d'écrits portant sur la fragilité a été effectuée. Les résultats (article 1) démontrent la pertinence du concept de fragilité en ergothérapie, en suggérant qu'une meilleure compréhension de ce concept puisse aider les ergothérapeutes à offrir aux personnes fragiles des soins et services mieux adaptés à leurs besoins. Dans un deuxième temps, une recension des études ayant comparé la réalisation d'activités de la vie domestique (AVD) entre les milieux d'évaluation a été réalisée. Les résultats (article 2) révèlent que les personnes âgées sans déficit cognitif important tendent à offrir une meilleure performance à domicile, plutôt qu'en milieu clinique, lors de la réalisation d'AVD. Quelques facteurs, tels que la familiarité avec l’environnement, contribueraient à expliquer cette différence entre les milieux d'évaluation. Cette recension critique suggère que des résultats similaires puissent être obtenus auprès de personnes âgées fragiles. Le second objectif cherche à comparer la réalisation de tâches liées à la préparation de repas entre les milieux d’évaluation auprès de personnes âgées fragiles. Pour atteindre cet objectif, trente-sept personnes âgées répondant aux critères de fragilité (Fried et al.,2001) ont été évaluées en milieux clinique et domiciliaire suivant un devis contrebalancé au moyen du Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) et du Performance Assessment of Self-Care Skills (PASS). Les résultats (articles 3, 4 et 5) concourent, dans l'ensemble, à démontrer une meilleure performance des personnes fragiles lorsqu’elles sont évaluées à domicile. Le dernier objectif a pour but d'identifier les facteurs sociodémographiques,physiques, cognitifs, psychologiques et environnementaux susceptibles d'expliquer la différence entre les milieux d'évaluation. Les résultats de la thèse (articles 3, 4 et 5) tendent à démontrer que le déclin de certaines fonctions exécutives constitue un facteur prépondérant pour expliquer une meilleure performance à domicile. Nos analyses révèlent que d'autres facteurs cognitifs, sociodémographiques, psychologiques, physiques et environnementaux contribuent également, mais de façon moins importante, à la différence observée entre les milieux d'évaluation. Les résultats de cette thèse peuvent aider les ergothérapeutes à mieux distinguer les personnes âgées fragiles susceptibles de présenter une performance différente selon le milieu dans lequel elles sont évaluées et conséquemment, pour qui une visite à domicile devrait être préconisée. Les connaissances générées par la thèse pourraient ultimement contribuer à offrir aux personnes âgées fragiles des services mieux adaptés à leurs besoins, tout en favorisant une gestion efficiente des ressources en matière de santé.

L’intervention de réseau auprès de personnes âgées aux prises avec un problème de toxicomanie : exploration de stratégies d’intervention à partir d’un service de soutien à domicile

Essai présenté à la Faculté des arts et des sciences en vue de l'obtention du grade de Maîtrise en service social

L’utilisation des services de centre de jour par les personnes âgées qui présentent des incapacités

Contexte: Les centres de jour offrent des interventions de groupe à des personnes âgées qui présentent des incapacités, dans le but de favoriser leur maintien à domicile. Des études récentes tendent à démontrer qu’une utilisation régulière du service serait nécessaire pour induire des effets bénéfiques. Objectifs: Cette recherche visait à documenter l’utilisation des centres de jour par des personnes âgées qui présentent des incapacités. Elle comportait trois principaux objectifs: 1) Caractériser les utilisateurs de centre de jour et ce qui les distingue des non-utilisateurs et analyser les déterminants de l’utilisation du centre de jour. 2) Explorer l’adéquation entre les activités offertes par les centres de jour et les caractéristiques d’autonomie et de santé des utilisateurs. 3) Définir les facteurs associés à la régularité de la participation. Méthodes: Cette recherche s’appuie sur une analyse secondaire de données recueillies auprès de 723 personnes âgées qui ont participé au projet de démonstration SIPA (Services intégrés pour personnes âgées) implanté dans deux CLSC de la région de Montréal. L’utilisation du centre de jour a été documentée pendant une période de six mois, auprès des cinq centres de jour existant sur ce même territoire. Des informations sur le fonctionnement des centres de jour ont été obtenues par des entrevues et des rencontres de groupe auprès de coordonnateurs de ces centres. Les données ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives, d’analyses en regroupement et d’analyses de régression logistique et multiple. Résultats: Les résultats sont présentés dans trois articles, soit un pour chacun des objectifs. Article 1: La proportion d’utilisateurs de centre de jour est de 18,8% (IC-0,95: 16,0 à 21,7%). Les facteurs suivants augmentent la probabilité d’utiliser le centre de jour: être plus jeune (RC: 1,12; IC-0,95: 1,06 à 1,19); ne pas avoir une éducation universitaire (RC: 1,92; IC-0,95: 1,04 à 3,57); recevoir l’aide du CLSC pour les activités de vie quotidienne plus d’une fois par semaine (RC: 1,73 et 2,48 pour aide de deux à cinq fois par semaine et aide de six à sept fois par semaine respectivement; IC-0,95: 1,06 à 2,80 et 1,22 à 5,06); faire partie du bassin de desserte d’un centre de jour dont les coûts sont moins élevés (RC: 1,054 ; IC-0,95: 1,001 à 1,108 pour chaque augmentation de 1$); et pour les hommes seulement, avoir déjà subi un accident vasculaire cérébral et présenter davantage d’incapacités fonctionnelles (interaction entre le sexe et la présence d’un AVC: RC: 0,298; IC-0,95: 0,108 à 0,825; interaction entre le sexe et les capacités fonctionnelles mesurées à l’OARS: RC: 1,096; IC-0,95: 1,019 à 1,178). De plus, on observe une plus grande probabilité d’utiliser le centre de jour chez les personnes qui cohabitent avec une personne de soutien. Toutefois, cette relation ne s’observe que chez les personnes nées au Canada (interaction entre la cohabitation avec la personne de soutien et le pays de naissance: RC: 0,417; IC-0,95: 0,185 à 0,938). Article 2: Des analyses en regroupement ont permis de distinguer quatre profils de participants ayant des caractéristiques similaires: 1) les personnes fragilisées par un âge avancé et un grand nombre de problèmes de santé; 2) les participants plus jeunes et plus autonomes que la moyenne, qui semblent des utilisateurs précoces; 3) les personnes qui présentent des incapacités d’origine cognitive; et 4) celles qui présentent des incapacités d’origine motrice. Les activités de groupe des centres de jour ont été regroupées en huit catégories: exercices physiques; groupe spécifique pour un diagnostic ou un problème fonctionnel commun; activités fonctionnelles; stimulation cognitive; activités musicales ou de réminiscence; sports et jeux physiques; intégration sociale; prévention et promotion de la santé. Les activités les plus fréquentes sont les exercices physiques et les activités d’intégration sociale auxquelles ont participé plus de 90% des utilisateurs de centre de jour, et ce en moyenne à respectivement 78% (±23%) et 72% (±24%) de leurs présences au centre de jour. Les autres catégories d’activités rejoignent de 45% à 77% des participants, et ce en moyenne à 35% (±15%) à 46% (±33%) de leurs présences. La participation aux diverses catégories d’activités a été étudiée pour chaque profil d’utilisateurs et comparée aux activités recommandées pour divers types de clientèle. On observe une concordance partielle entre les activités offertes et les besoins des utilisateurs. Cette concordance apparaît plus grande pour les participants qui présentent des problèmes de santé physique ou des incapacités d’origine motrice et plus faible pour ceux qui présentent des symptômes dépressifs ou des atteintes cognitives. Article 3: Les participants au centre de jour y sont inscrits en moyenne à raison de 1,56 (±0,74) jours par semaine mais sont réellement présents à 68,1% des jours attendus. Les facteurs suivants sont associés à une participation plus régulière au centre de jour en termes de taux de présences réelles / présences attendues: ne pas avoir travaillé dans le domaine de la santé (b: ,209; IC-0,95: ,037 à ,382); recevoir de l’aide du CLSC les jours de fréquentation du centre de jour (b: ,124; IC-0,95: ,019 à ,230); être inscrit pour la journée plutôt que la demi-journée (b: ,209: IC-0,95: ,018 à ,399); lors de ses présences au centre de jour, avoir une moins grande proportion d’activités de prévention et promotion de la santé (b: ,223; IC-0,95: ,044 à ,402); et enfin, avoir un aidant qui présente un fardeau moins élevé pour les personnes avec une atteinte cognitive et un fardeau plus élevé pour les personnes sans atteinte cognitive (interaction entre la présence d’atteinte cognitive et le fardeau de l’aidant: b: -,008; IC-0,95: -,014 à -,044). Conclusion: Conformément à leur mission, les centres de jour rejoignent une bonne proportion des personnes âgées qui présentent des incapacités. Cette étude fait ressortir les caractéristiques des personnes les plus susceptibles d’y participer. Elle suggère la nécessité de revoir la planification des activités pour assurer une offre de services qui tienne davantage compte des besoins des participants, en particulier de ceux qui présentent des atteintes cognitives et des symptômes de dépression. Elle démontre aussi que l’intensité d’exposition au service semble faible, ce qui soulève la question des seuils d’exposition nécessaires pour induire des effets favorables sur le maintien à domicile et sur la qualité de vie de la clientèle cible.

Évolution des profils d'état de santé et utilisation des services sociosanitaires chez les personnes âgées

Réalisé en cotutelle avec l'Université de Paris-Sud

Une intervention individuelle visant à faciliter la sexualité des personnes âgées en CHSLD

Essai critique de stage présenté à la faculté des études supérieures en vue de l’obtention du grade de la maîtrise ès sciences (M.Sc.) en service social

« Utilisation des services de santé chez les personnes âgées : association avec la maladie chronique et l’incapacité »

Diverses publications soulignent l'augmentation de l'espérance de vie et avec elle, le vieillissement mondial de la population. Ce processus se poursuivra à l'avenir, ainsi que son influence sur l’incidence et la prévalence de l'incapacité. Chez les personnes âgées, l’incapacité, les maladies chroniques et leur association constituent un sujet important dans le domaine de la santé publique en raison de l'effet qu'ils ont sur la demande des services de santé. Le but de ce mémoire est d’examiner quelle est la contribution respective des maladies chroniques et de l'incapacité dans l'utilisation des services de santé chez les personnes âgées et de leur interaction. Il s’agit de savoir si l'association entre la maladie chronique et l'utilisation des services de santé est modifiée par l’incapacité prenant en compte les caractéristiques de l'individu et son environnement. Ce travail est basé sur le modèle comportemental proposé par Andersen et Newman et le modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Pour répondre à l’objectif, nous utilisons les données du projet de recherche “ FRéLE ” (Fragilité, une étude longitudinale de ses expressions), réalisé durant la période 2010 -2013 auprès d’un échantillon de 1643 personnes âgées vivant dans la communauté au Québec. L’incapacité est évaluée à l’aide de deux indicateurs : les AVQ et les AVD. Les maladies chroniques sont mesurées par l’indice fonctionnel de comorbidité (IFC). La dépression est évaluée selon les critères de l’échelle de dépression gériatrique (EDG). L’état cognitif est mesuré par l'évaluation cognitive de Montréal (MoCA). Les facteurs de prédisposition comportent l’âge, le sexe, l’ethnicité et le niveau scolaire. Les facteurs facilitateurs incluent le revenu et le réseau social, ce dernier étant mesure par la présence ou non d’une personne de soutien et son lien avec la personne âgée. Divers modèles de régression sont adoptés pour identifier les facteurs statistiquement significatifs du modèle comportemental d’Andersen et Newman et du modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Nos résultats ont montré que, si le rôle des prédicteurs de l’utilisation varie en fonction du type de services de santé utilisé, l’utilisation s’accroît principalement avec le nombre de maladies chroniques. En ce qui concerne l’interaction entre la maladie chronique et l’incapacité, nos résultats ont révélé que l’interaction n’est statistiquement significative pour aucun des services analysés. Compte tenu de la diversité et les besoins de la population âgée, caractérisée par une prévalence élevée de maladies chroniques et d'incapacités, l’étude des facteurs impliqués dans l'utilisation des services de santé sera utile pour la mise en œuvre d’une offre de services, plus conforme aux besoins de cette population

« Utilisation des services de santé chez les personnes âgées : association avec la maladie chronique et l’incapacité »

Diverses publications soulignent l'augmentation de l'espérance de vie et avec elle, le vieillissement mondial de la population. Ce processus se poursuivra à l'avenir, ainsi que son influence sur l’incidence et la prévalence de l'incapacité. Chez les personnes âgées, l’incapacité, les maladies chroniques et leur association constituent un sujet important dans le domaine de la santé publique en raison de l'effet qu'ils ont sur la demande des services de santé. Le but de ce mémoire est d’examiner quelle est la contribution respective des maladies chroniques et de l'incapacité dans l'utilisation des services de santé chez les personnes âgées et de leur interaction. Il s’agit de savoir si l'association entre la maladie chronique et l'utilisation des services de santé est modifiée par l’incapacité prenant en compte les caractéristiques de l'individu et son environnement. Ce travail est basé sur le modèle comportemental proposé par Andersen et Newman et le modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Pour répondre à l’objectif, nous utilisons les données du projet de recherche “ FRéLE ” (Fragilité, une étude longitudinale de ses expressions), réalisé durant la période 2010 -2013 auprès d’un échantillon de 1643 personnes âgées vivant dans la communauté au Québec. L’incapacité est évaluée à l’aide de deux indicateurs : les AVQ et les AVD. Les maladies chroniques sont mesurées par l’indice fonctionnel de comorbidité (IFC). La dépression est évaluée selon les critères de l’échelle de dépression gériatrique (EDG). L’état cognitif est mesuré par l'évaluation cognitive de Montréal (MoCA). Les facteurs de prédisposition comportent l’âge, le sexe, l’ethnicité et le niveau scolaire. Les facteurs facilitateurs incluent le revenu et le réseau social, ce dernier étant mesure par la présence ou non d’une personne de soutien et son lien avec la personne âgée. Divers modèles de régression sont adoptés pour identifier les facteurs statistiquement significatifs du modèle comportemental d’Andersen et Newman et du modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Nos résultats ont montré que, si le rôle des prédicteurs de l’utilisation varie en fonction du type de services de santé utilisé, l’utilisation s’accroît principalement avec le nombre de maladies chroniques. En ce qui concerne l’interaction entre la maladie chronique et l’incapacité, nos résultats ont révélé que l’interaction n’est statistiquement significative pour aucun des services analysés. Compte tenu de la diversité et les besoins de la population âgée, caractérisée par une prévalence élevée de maladies chroniques et d'incapacités, l’étude des facteurs impliqués dans l'utilisation des services de santé sera utile pour la mise en œuvre d’une offre de services, plus conforme aux besoins de cette population

L'évaluation de l'autonomie fonctionnelle des personnes âgées : contribution de la didactique professionnelle à la formation des travailleuses et travailleurs sociaux au Québec

Résumé : Le vieillissement démographique est statistiquement indiscutable au Québec. Ce singulier trompeur masque les différentes manières de vieillir. Pour ceux qui ne parviennent pas à vieillir en santé, les solidarités familiales, comme les solidarités institutionnelles, c’est à dire publiques viennent en principe compenser ce qu’il est convenu de désigner de perte d’autonomie. Les politiques de santé publique au Québec organisent les services de soutien à domicile sous condition d’avoir estimé la situation de la personne avec l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC). Il est en usage dans l’ensemble du réseau de la santé et des services sociaux, et utilisé par les professionnels dont les travailleuses et les travailleurs sociaux (TS). Or, la gérontologie est peu soutenue dans la formation initiale des TS. Nous nous sommes interrogée sur les savoirs mobilisés par les TS quand ils évaluent. S’agissant des savoirs inscrits dans la pratique, nous avons orienté la recherche dans les théories de l’activité, la didactique professionnelle et le cadre conceptuel de la médiation. Nous avons étudié l’activité de professionnels en travail social expérimentés afin d’identifier certains des savoirs mobilisés pour les rendre disponibles à la formation des étudiant (e)s en travail social au Québec. Cent-cinquante heures d’observations et vingt-deux entretiens individuels et collectifs ont été réalisés avec des intervenants volontaires du service de soutien à domicile. Les résultats préliminaires de la recherche ont été présentés lors de groupes de discussion avec les TS ayant participé à la recherche, puis avec des enseignants en travail social. Nos résultats permettent de décrire les procédures de l’évaluation dans l’organisation du service d’aide à domicile et d’en différencier le processus de l’activité par laquelle le TS évalue l’autonomie fonctionnelle de la personne. Nous constatons que les savoirs mobilisés par les TS reposent premièrement sur une connaissance fine du territoire, de l’outil d’évaluation et des institutions. Un deuxième registre de savoir concerne la conceptualisation de l’autonomie fonctionnelle par l’outil OEMC comme objet et domaine d’intervention des TS. Enfin, un troisième registre se réfère aux savoirs mobilisés pour entrer en relation avec les personnes âgées, avec leur entourage. Or, ces trois registres de savoir n’apparaissent pas dans le discours des TS et résultent de notre propre analyse sur leur pratique. L’évaluation de l’autonomie fonctionnelle analysée par le concept de médiation est révélatrice du rapport aux savoirs du TS. S’agissant de savoirs de la pratique, nous constatons que leur classification entre les catégories usuelles de savoirs théoriques ou pratiques était inopérante. Nous empruntons le vocabulaire de la didactique professionnelle : celui des invariants opératoires reliés à l’autonomie fonctionnelle et celui des schèmes d’activité reliés à l’activité d’évaluation. C’est ainsi que nous avons identifié deux moments dans l’évaluation. Le premier assemble la collecte des informations et l’analyse des données. L’autonomie fonctionnelle se décline dans des conditions d’existence de la personne sur l’axe allant de la mobilité à la cognition avec comme balises d’intervention la sécurité et l’intégrité de la personne. Dans ce processus itératif, le TS identifie avec la personne ce qui nuit à son quotidien. L’évaluation formule comment résoudre cette incidence, comment la perte d’autonomie pourrait être compensée. La collecte d’information et le raisonnement du TS est alors un mouvement itératif, les deux éléments du processus sont liés et en continu. Le second moment de l’évaluation apparait si, dans le processus itératif, le TS perçoit une dissonance. Il est essentiel d’en identifier la nature pour la prendre en compte et maintenir la finalité de l’activité qui consiste à évaluer l’autonomie fonctionnelle à des fins compensatrices. Le TS doit identifier l’objet de la dissonance pour pouvoir cerner avec la personne le besoin inhérent à la perte d’autonomie et envisager d’y remédier. La prise en compte de cette dissonance vient ralentir le déroulement de l’activité. Le raisonnement qui, jusque-là, était relié à la collecte d’informations s’en dissocie pour analyser ce qui vient faire obstacle à l’activité d’évaluation à partir de la situation. Les composantes qui génèrent la dissonance paraissent reliées à la quotidienneté, aux conditions de vie à domicile de la personne (cohérence/incohérence, refus de services, autonégligence, maltraitance, agressivité). La dissonance génère une activité plus complexe pour évaluer la situation. L’autonomie fonctionnelle se décline toujours sur l’axe mobilité/cognition avec comme balises d’intervention la sécurité et l’intégrité de la personne. Or, pour ce faire, les TS raisonnent selon trois schèmes. Dans les situations où, pour décider de la suite du dossier, il faut en référer à une norme (de service, de profession, etc.) le raisonnement est déontologique. Il est aussi des situations où le TS agit au regard de valeurs et de représentations qui relèvent de sa sphère personnelle. Nous désignons ce raisonnement d’instinctuel. Enfin, le TS peut naviguer entre ces deux orientations et choisir la voie du raisonnement clinique que nous qualifions d’éthique et se rapproche alors des pratiques prudentielles qui sont marquées par l’incertitude.

Relations sociales et troubles dépressifs chez les personnes âgées au Québec : interactions avec le genre et la région de résidence

Chez les personnes âgées, la dépression est un problème important en santé publique, à cause de sa prévalence élevée et de son association avec les incapacités fonctionnelles, la mortalité et l’utilisation des services. La plupart des études ont montré que le manque de relations sociales était associé à la dépression, mais les résultats ne sont pas clairs. Au Québec et au Canada, on possède peu de données sur la prévalence de la dépression chez les personnes âgées et de son association avec les relations sociales. Peu d’études ont examiné le rôle des relations sociales sur l’utilisation des services de santé par les personnes âgées déprimées. Le but de cette recherche était d’examiner le rôle des relations sociales dans la présence de la dépression et dans la consultation chez un professionnel de la santé des personnes âgées déprimées, au Québec. Plus spécifiquement, ce travail visait à : 1) examiner les associations entre les relations sociales et les troubles dépressifs selon la région de résidence; 2) examiner les associations différentielles des relations sociales sur la dépression des femmes et des hommes âgés; 3) examiner le rôle des relations sociales dans la consultation auprès d’un professionnel de la santé des personnes âgées déprimées. Pour répondre à ces objectifs, nous avons utilisé les données de l’enquête ESA (Enquête sur la Santé des Aînés), réalisée en 2005 -2006 auprès d’un échantillon de 2670 personnes âgées résidant à domicile au Québec, qui nous ont permis de rédiger trois articles. Les troubles dépressifs (incluant la dépression majeure et mineure) ont été mesurés, selon les critères du DSM-IV, en excluant le critère de l’altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, à l’aide du questionnaire ESA développé par l’équipe de recherche. Les relations sociales ont été mesurées à l’aide de cinq variables : (1) le réseau social; (2) l’intégration sociale; (3) le soutien social, (4) la perception d’utilité auprès des proches et (5) la présence de relations conflictuelles avec le conjoint, les enfants, les frères et sœurs et les amis. Des modèles de régression logistique multiple ont été ajustés aux données pour estimer les rapports de cote et leur intervalle de confiance à 95 %. Nos résultats ont montré des prévalences de dépression plus élevées chez les personnes qui résident dans les régions rurales et urbaines, comparées à celles qui résident dans la région métropolitaine de Montréal. La pratique du bénévolat, le soutien social et les relations non conflictuelles avec le conjoint sont associés à une faible prévalence de dépression, indépendamment du type de résidence. Comparés aux hommes, les femmes ont une prévalence de dépression plus élevée. L’absence de confident est associée à une prévalence de dépression élevée, tant chez les hommes que chez les femmes. La probabilité de dépression est plus élevée chez les hommes veufs et chez ceux qui ne pratiquent pas d’activités de bénévolat, comparativement à ceux qui sont mariés et font du bénévolat. Chez les femmes, aucune association significative n’a été observée entre le statut marital, le bénévolat et la dépression. Cependant, la présence de relations conflictuelles avec le conjoint est associée avec la dépression, seulement chez les femmes. Les relations avec les enfants, les frères et sœurs et les amis ne sont pas associées avec la dépression dans cette population de personnes âgées du Quebec. En ce qui concerne la consultation chez un professionnel de la santé, nos résultats ont révélé que presque la moitié des personnes âgées dépressives n’ont pas consulté un professionnel de la santé, pour leurs symptômes de dépression, au cours des 12 derniers mois. Par ailleurs, notre étude a montré que les personnes âgées qui disposent de tous les types de soutien (confident, émotionnel et instrumental) consultent plus pour leurs symptômes de dépression que ceux qui ont moins de soutien. Comparativement aux hommes mariés, les femmes mariées consultent plus les professionnels de la santé, ce qui laisse supposer que le réseau de proches (épouse et enfants) semble agir comme un substitut en réduisant la fréquence de consultation chez les hommes. Vu la rareté des études canadiennes sur la prévalence de la dépression chez les personnes âgées et les facteurs psychosociaux qui y sont associés, les résultats de ce travail seront utiles pour les cliniciens et pour les responsables des politiques à l’échelle nationale, provinciale et locale. Ils pourront guider des interventions spécifiques, selon la région de résidence et pour les hommes et les femmes âgées, dans le domaine de la santé mentale.

Les Réseaux de la Pénombre:Typologie de l'aide reçue par les Personnes Âgées

Nous nous sommes intéressés à l’analyse et à la mise à jour d’une typologie de l’aide reçue par les personnes âgées de 65 ans et plus vivant à domicile. Cette étude secondaire s’est basée sur les données recueuillies dans deux milieux francophones, Hochelaga-Maisonneuve (HM) et Moncton (MCT). La collecte de données avait été faite par l’entremise d’un questionnaire administré par entrevue face à face. Les deux objectifs, de cette thèse sont : 1) Établir une typologie des réseaux d’aide, résultant de la combinaison des sources d’aide et des tâches accomplies ; 2) Identifier les principaux déterminants d’appartenance aux réseaux. La typologie obtenue met en relation les ressources, formelles ou informelles, utilisées par les personnes âgées et l’aide instrumentale reçue. La capacité ou l’incapacité à effectuer neuf activités de la vie quotidienne et huit de la vie domestique ont servi à évaluer l’aide reçue. Six ressources formelles et dix informelles ont été examinées selon qu’elles étaient les 1ères, 2ièmes ou 3ièmes sources d’aide utilisées par les personnes âgées. L’approche privilégiée s’est inspirée de celle des réseaux sociaux et du modèle de Pescosolido. C’est l’influence des caractéristiques sociodémographiques des personnes âgées, de leurs états de santé, de leurs habitudes de vie sur leurs réseaux qui nous ont intéressés. Les résultats sont présentés à chaque fois pour nos deux milieux séparément. Nous commençons par un descriptif des sources d’aide utilisées et des aides reçues. Puis les profils des sources d’aide utilisées et des activités accomplies sont exposés pour l’ensemble des personnes âgées. Ces profils servent de base pour obtenir notre typologie. Elle comprend cinq catégories. Ces catégories sont toutes composées de personnes âgées faisant appel à de l’aide formelle, informelle ou mixte pour accomplir des tâches uniques ou multiples. La première catégorie « Transitoire », comprend 39% (HM) et 46% (MCT) des personnes âgées qui débute un processus d’incapacité. Elles font appel à des ressources informelles pour accomplir une tâche unique. La deuxième catégorie « Personnes âgées seules » en rassemble 14% (HM et MCT), majoritairement des femmes, avec peu d’incapacités. Ces dernières utilisent de l’aide formelle pour une tâche unique. La troisième catégorie « Familiale » regroupe 12% (HM et MCT) des personnes âgées bien entourées qui ont plusieurs incapacités. Ces gens font appel à des sources d’aide informelles pour réaliser des tâches multiples. La quatrième catégorie « Très fragile » rassemble 30% (HM) et 25% (MCT) des personnes âgées peu entourées ayant beaucoup d’incapacités. Elles utilisent des ressources d’aide mixtes pour effectuer des tâches multiples. La cinquième catégorie « Pré institutionnel » comprend 4% (HM et MCT) des personnes âgées qui ont le plus d’incapacités et qui sont seules. Ces gens font appel à de l’aide formelle pour des tâches multiples. Les déterminants d’appartenance à ces catégories proviennent des blocs sociodémographiques, état de santé et réseaux sociaux de notre modèle théorique. Une des contributions importantes de cette thèse a été de pouvoir identifier cinq catégories bien distinctes composant une typologie de l’aide reçue, indépendamment du milieu, par des personnes âgées vivant à domicile. MOTS CLÉS : Typologie, réseaux sociaux, personnes âgées, services de soins, formels, informels, aides reçues, sources d’aide, incapacités, déterminants d’appartenance, fragilité

Les facteurs ayant une influence négative sur la qualité alimentaire chez les personnes âgées vivant dans la communauté au Québec

Au Canada, la proportion de la population âgée de 65 ans et plus a augmenté depuis 1980. Bien que la dénutrition ne soit pas inévitable avec le vieillissement, certains changements et facteurs physiopathologiques, environnementaux et psycho socio-économiques peuvent entraîner une détérioration des choix alimentaires et donc, de la qualité de vie des aînés [1]. Plusieurs études font le lien entre l’état nutritionnel et la morbidité ainsi qu’avec les capacités fonctionnelles [2]. Ces observations expliquent l'intérêt de la prévention et du traitement de la dénutrition afin d’optimiser la prise alimentaire et un meilleur état de santé de cette population. Objectifs :1) Explorer les barrières individuelles et socio-environnementales, réelles et perçues, qui peuvent mener à la détérioration des choix et de la qualité alimentaires et entraîner une dénutrition chez les personnes âgées vivant à domicile. 2) Examiner la distribution de ces facteurs dans la population à l’étude. 3) Étudier la relation entre ces facteurs afin de dresser un portrait plus éclairé des déterminants négatifs de l’alimentation chez les adultes âgés pour mieux comprendre les barrières à la prise alimentaire saine. Méthodologie : Il s'agit d'une analyse secondaire réalisée à partir des données recueillies auprès des participants (n=1 602), âgés entre 67 et 84 ans,de l’Étude longitudinale québécoise sur la nutrition et le vieillissement réussi (NuAge) débutée en 2003 et dont le suivi était prévu sur cinq ans [3]. Le but principal de NuAge était de déterminer le rôle de la nutrition dans l’accomplissement d’un vieillissement réussi. Les données comprennent des mesures socio-démographiques, nutritionnelles, fonctionnelles, sociales de même que biologiques et médicales. À partir d'un modèle théorique des déterminants de la prise alimentaire chez la population âgée, ces données ont été mises en lien avec la qualité alimentaire. Cette dernière a été déterminée selon l’adaptation canadienne de l’indice d’alimentation saine (C-HEI), calculé à partir des données alimentaires et nutritionnelles obtenues par le questionnaire de fréquence alimentaire administré aux participants au T1, soit à leur entrée dans l'étude. Résultats : Les barrières qui pourraient freiner la qualité alimentaire des femmes incluent un statut affectif fragile et un fonctionnement social limité. Ce qui ressort, comme étant des barrières au C-HEI chez les hommes, est un revenu perçu comme étant insuffisant pour satisfaire les besoins, le port de prothèses dentaires et le fait de manger souvent au restaurant. Étonnamment, le nombre d’attitudes positives relatives à l’alimentation et un score plus élevé de la composante mentale du SF-36 prédisent un C-HEI plus faible. La nature des réponses auto rapportées pourrait expliquer ces résultats. Conclusion : Les résultats de cette recherche permettent de mieux comprendre les barrières d’une saine alimentation au sein d’une population bien-portante. Il est souhaité que les résultats contribueront au développement d’interventions efficaces ciblant les personnes âgées pour favoriser un apport nutritionnel et un état de santé optimal.